Таблица 4
Коэффициенты выносливости пародонта (за В. Ю. Курляндским)
| | Зубы | ||||||||||||||||
| Верхняя челюсть | 1 | 1 | 2 | 2 | 3 | 3 | 54 | 45 | 76 | 67 | 8 | 8 | |||||
| Нижняя челюсть | | | 21 | 12 | 3 | 3 | 54 | 45 | 76 | 67 | 8 | 8 | |||||
| Норма (исходные данные) | 1,25 | 1,0 | 1,5 | 1,75 | 3,0 | 2,0 | |||||||||||
| Первая степень атрофии (1/4) | 0,9 | 0,75 | 1,1 | 1,3 | 2,25 | 1,5 | |||||||||||
| Вторая степень атрофии (1/2) | 0,6 | | 0,5 | | 0,75 | | 0,9 | | 1,51 | | 1,0 | | |||||
| Третья степень атрофии (3/4) | 0,3 | | 0,25 | | 0,4 | | 0,45 | | 0,75 | | 0,5 | | |||||
Поскольку атрофия лунки зуба проходит неравномерно, степень разрушения ее определяется по участку наиболее выраженной атрофии. В клинике это делается путем зондирования патологического кармана обычным зондом, конец которого притупляют или на него напаивают тонкий металлический шарик. Это делается для предубеждения повреждения слизистой оболочки десенного кармана. На рентгеновских снимках определяется атрофия лунок возле каждого зуба.
Выделяют четыре степени атрофии. При первой степени имеет место атрофия лунки на 1/4 ее длины, при второму - наполовину, при третьему -на 3/4, при четвертой степени - полная атрофия лунки (табл. 5).
Таблица 5
Заполненная пародонтограмма
| 9,3 | 6,7 | 9,3 | ||||||||||||||
| 2,0 | 3,0 | 3,0 | 1,3 | - | 1,1 | 1,0 | 1,25 | 1,25 | 1,0 | 1,1 | - | 1,3 | 3,0 | 3,0 | 2,0 | 25,3 |
| N | N | N | 1/4 | 0 | 1,4 | N | N | N | N | 1/4 | 0 | 1/4 | N | N | N | |
| 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |
| 1/4 | 0 | 0 | 1/4 | N | N | 1/2 | 1/4 | 1/4 | 0 | 1/4 | 1/4 | 0/4 | 1/4 | N | N | |
| 1/5 | - | - | 1/3 | 1,75 | 1,5 | 0,5 | 0,77 | 0,75 | - | 1,1 | 1,3 | - | 1,25 | 3,0 | 2,0 | 17,7 |
| 4,55 | 4,6 | 8,55 | ||||||||||||||
В приведенном примере заполненной пародонтограммы в средней графе по горизонтали записанная зубная формула. В графах, расположенных выше и ниже зубной формулы, показана степень атрофии лунок соответствующих зубов. Буква N означает, что атрофия лунки не оказывается, а цифра 0 — отсутствие зуба, или атрофию четвертой степени. В следующие графы внесены соответствующие коэффициенты выносливости опорного аппарата каждого зуба. По правую сторону эти данные просуммированые. На верхней челюсти выносливость пародонта зубов, которые сохранились, равная 25,3, на нижний - 17,7 единице. Соответственно, верхняя челюсть имеет более сохраненный пародонт. И, наконец, сверху и внизу таблицы есть еще по три графы, в которых указанная выносливость пародонта одинаково функционирующих групп зубов. Так, выносливость пародонта жевательных зубов верхней челюсти равная слева 9,3 единице, а нижних одноименных - 8,5. Некоторые другие отношения составляются в передней группе зубов: на верхней челюсти суммарная выносливость пародонта равняется 6,7, а на нижний - 4,5 единиц. Произошло это за счет атрофии альвеолярного отростка и потери части зубьев.
По мнению автора, пародонтограмма не только отражает развернутую картину поражения пародонта, но и позволяет наметить план протезирования и профилактику дальнейшего разрушения зубощелепного аппарата. Однако такое толкование роли пародонтограммы встретило справедливые возражения многих клиницистов нашей страны (А. І. Бетельман, Е. И, Гаврилов, І. С. Рубинов), которые в основном сводятся к следующему:
1. Коэффициенты выносливости пародонта выведены по данным Габера, полученными свыше 50 лет тому. Как известно, этот метод учитывает выносливость пародонта лишь к вертикальной нагрузке, которая совсем недостаточно для характеристики амортизирующие способности пародонта. Данные Габера, кроме того, вызывают сомнение, поскольку наделяют опорный аппарат зубьев очень большой суммарной выносливостью (1408 кг).
2. Коэффициенты выносливости пародонта, как любые биологические характеристики имеют значительную вариабельность, их нельзя характеризовать опосредствованными величинами, полученными из незначительного числа измерений. Таким образом, исходные данные, которые послужили основой для вывода коэффициентов выносливости пародонта при составлении пародонтограммы, неверные. Ошибочным есть также положения, что снижение выносливости пародонта прямо пропорциональное величине атрофии лунки. Одной из характеристик участия зуба в восприятии жевательной давки, как известно, есть величина поверхности корня и ширина периодонтальной щели. Исследованиями (В. А. Наумов) было доказано, что самую большую площадь имеет пришеечная треть корня, наименьшую - приверхушечная. Исключением из этого правила есть коренные зубы, в которых большую поверхность имеет средняя треть, а за ней следует пришеечная, а потом и верхушечная. Таким образом, способность пародонта к восприятию жевательной давления на разных уровнях корня неодинаковая. Нужно также помнить, что по мере атрофии альвеолярного отростка увеличивается внешняя часть зуба, чем снова увеличивается нагрузки на остаточную часть альвеолы. Все указанные недостатки пародонтограммы не позволяют считать ее достаточно точным методом, которым можно было бы заменить тщательное клиническое обследование больного. Статические методы оказались малопринятными для определения степени нарушения жевательной эффективности, и не только потому, что они недостаточно точно определяют роль каждого зуба в жевании и восприятии жевательного давления, но еще и потому, что не учитывают вид прикуса, интенсивность жевания, силу жевательного давления, влияния слюны и роли языка в механизме формирования пищевого кома. Поэтому, чтобы учесть влияние всех названных факторов, были предложенные функциональные (жевательные) пробы, которые позволяют получить верней представление о нарушении функции жевания.
Первая функциональная проба была разработана Христиансеном. Он предложил определять жевательную эффективность путем исследования степени размалывания пищи соответствующей консистенции и соответствующего веса. Исследуемому давали жевать 5 г лесного или кокосового ореха. После 50 жевательных движений пищевая масса выплевывалась, высушивалась и просеивалась через сито для определения степени измельчения. Жевательная способность высчитывалась по остатку на сите.
С. Е. Гельман разработал и упростил методику жевательной пробы. Вместо лесного ореха он взял миндаль весом 5 г и предлагал больному жевать на протяжении 50 секунд. К продукту, который может быть использованный для жевательной пробы, были выдвинуты определенные требования. Частицы, которые образовались после разжевывания, не должны растворяться в слюне, уменьшаться в объеме после высушивания на водяной бане и склеиваться. Этим требованиям в значительной степени отвечал миндаль, который и был предложен для этой цели С. Е. Гельманом.
Техника функциональной жевательной пробы
При массовой работе желательно иметь заранее заготовленные порции. Исследуемый садится за стол, перед ним ставят почковидный таз и стакан кипяченной воды комнатной температуры. Ему предлагают взять в рот всю порцию (5 г) миндаля и приступить к разжевыванию только после сигнала: "Начинайте". Услышав приказ, исследуемый равномерно, обычным для него методом разжевывает миндаль. Начало жевания отмечается на секундомере. Через 50 секунд дается команда: "Стоп", после чего вся масса выплевывается в таз. Потом предлагают прополоскать рот и выплюнуть в таз еще раз, еще раз прополоскать рот и выплюнуть воду в тот же таз. Если жевание проходило со съемными протезами, то их вынимают из рта и прополаскивают водой над тем же тазом.
Очень важно, чтобы во время проведения пробы в лаборатории, кроме лаборанта и больного, никого не было. Необходимо коротко объяснить больному суть пробы и ее продолжительность. Для полоскания нужно брать кипяченную воду. Обязательно провести обеззараживание пробы, выплюнутой в таз, путем добавления к нее 5-10 капля 5 % раствора сулемы.
Обработку полученной пробы проводится следующим путем. Массу процеживают через марлю над идеально пустым, чистым сосудом. После того как жидкость стечет, марлю с остаточным осадком разворачивают на плоской ванночке. Высушивание разжеванной массы проводят на водяной бане. Нельзя этого делать в сухожаровом шкафу, потому что горячий воздух вызывает изменение формы частичек и их сморщивание.
Масса высушена, если при разминании между пальцами она вызывает ощущение сухости и легко рассыпается. Во время высушивания необходимо следить, чтобы в водяной бане не выкипала вода, потому что это может привести к пересушиванию пробы. Потом массу просеивают через металлическое сито с овальными отверстиями диаметром 2, 4 мм. Часть массы, которая осталась в сите, осторожно пересыпают на чистое стеклышко и взвешивают с точностью до 0,01 г.
Пример.
Остаток на сите равняется 0,5 г, что отвечает некоторой потере жевательной эффективности (X). Величина потери жевательной эффективности определяется путем решения простого уравнения:
Х-0.5г
100 %5.0г
Х = (0.5 х 100)/5.0= 10%
Дальнейшая разработка функциональной жевательной пробы выполнялась І. С. Рубиновым. Он считал, что разжевывание 5 г миндаля ставит перед жевательным аппаратом задачи, которой выходит за рамки нормы. Поэтому он предлагает больному 0,8 г лесного ореха, который приблизительно равняется объему одного ядра миндаля. Проба проводится следующим чином. Исследуемому дают 0,8 г лесного ореха и предлагают его разжевывать к появления рефлекса глотания. Как только у исследуемого появляется желания проглотить разжевываемый орех, ему предлагают сплюнуть содержимое полости рта в почковидный таз. Дальнейшую обработку проводят, как и при пробе Гельмана. Время жевания ореха отсчитывают за секундомером. В результате функциональной пробы получают два показателя: процент разжевывания пищи (жевательная эффективность) и время разжевывания.
Исследование показали, что при ортогнатическому прикусу и интактных зубных рядах ядро ореха полностью пережевывается за 14 секунд. По мере потери зубов время жевания длится и одновременно увеличивается остаток на сите.
При анализе результата пробы всегда нужно учитывать время жевания и процент разжевываемой пищи. Оценка лишь за одним показателем может привести к ошибочным выводам. Например, при жевательной пробе, проведенной в больных с полной потерей зубов сразу же после наложения протезов, пища окажется разжеванной на 80 %. Казалось бы, с помощью протезирования удается почти полностью компенсировать потерю своих зубов. Однако, если измерить время жевания, то он окажется в 2-3 раза больше нормального.
Гнатодинамометрические методы исследования жевательной эффективности зубов
1 2 3 4