1   2   3   4
Ім'я файлу: Невідкладна допомога.doc
Розширення: doc
Розмір: 137кб.
Дата: 16.02.2021
скачати
Пов'язані файли:
Етика і деонтологія медичного працівника.doc
Переливання крові.doc
Гепатити.doc
Малярія.doc
Грип.doc
Сифіліс.doc
Діабет цукровий.doc
Туберкульоз.doc

ТРАВМИ грудної клітки

(13)

Ліна М. Наполітано

Введення:


Оцінка та лікування з приводу травм грудної клітини, включаючи діагностику ушкоджень стінки грудної порожнини, що загрожують життю потерпілого

I. Патофізіологія

Пошкодження стінки грудної порожнини супроводжуються порушеннями оксигенації (гіпоксією), причинами яких можуть бути:

  1. Зменшений об'єм крові

  2. Знижена вентиляція легенів

  3. Удар легенів

  4. Колапс легенів

  5. Зміщення середостіння структур

Тому теоретично всім постраждалим з підозрою на пошкодження грудної клітини показана вентиляція киснем через маску за допомогою дихального мішка, при цьому бажано доведення концентрації кисню у вдихається суміші до 100%

II. Принципи лікування

А. Первинний огляд - якнайшвидше прийняття заходів з приводу ушкоджень грудної клітини, що представляють безпосередню загрозу для життя

Б. Реанімаційні заходи

В. Вторинний огляд

Г. Цілеспрямоване лікування

III. Первинний огляд

А. Дихальні шляхи

Оцініть стан дихальних шляхів, розгляньте можливість ранньої інтубації у постраждалих з пошкодженої грудної клітиною зважаючи гіпоксії, яка може прогресувати

Б. Дихання

Постарайтеся не пропустити прискорене або поверхневе дихання. Оцініть функцію дихання шляхом спостереження, пальпації та аускультації

В. Циркуляція

Виміряйте пульс і артеріальний тиск. Визначте наявність розширення яремної вени. Підключіть монітор або зніміть ЕКГ

Г. Відкрита торакотомія

Показана постраждалим з виниклою в результаті травми зупинкою серця, оскільки закритий масаж серця при гіповолемії може виявитися неефективним. Почніть виконання СЛР на місці події, потім у відділенні швидкої допомоги виконайте торакотомія з відкритим масажем серця.

IV. Пошкодження грудної клітки, небезпечні для життя (виявлені під час первинного огляду)

А. Напружений пневмоторакс

1. Розвивається у разі, коли повітря, що потрапило з легких або через рану грудної стінки в грудну порожнину, затримується всередині, викликає колапс легені на стороні травми. При цьому в результаті зсуву середостіння і трахеї в протилежну сторону і супутнього зменшення венозного повернення погіршується серцева діяльність

2. Напружений пневмоторакс - клінічний діагноз

а) Респіраторний дистрес

б) Зсув трахеї до протилежної сторони

в) Одностороннє відсутність дихальних шумів

г) Розширені шийні вени

д) Ціаноз

3. Лікувальним втручанням з приводу напруженого пневмотораксу є пункція грудної клітини, коли потрібна негайна декомпресія шляхом введення голки / катетера або тільки голки в другому міжреберному проміжку по середній ключичній лінії. Подібна маніпуляція перетворює напружений пневмоторакс у відкритий пневмоторакс

4. Цілеспрямоване лікування передбачає після пункції грудної клітини плевральний дренаж з допомогою трубки, що зазвичай виконується у відділенні невідкладної допомоги

Б. Відкритий пневмоторакс

1. Великі дефекти грудної стінки створюють "аспіраційну рану грудної клітини" і викликають порушення вентиляції в результаті колапсу легень

2. Лікування полягає у закритті дефекту стерильною оклюзуючих пов'язкою, закріпленої пластиром з трьох сторін, щоб забезпечити ефект односпрямованого клапана. Завдяки цьому повітря отримує можливість виходити назовні з-під незакріпленої боку пов'язки, яка не допускає зворотного його потрапляння всередину грудної порожнини

3. Цілеспрямоване лікування включає дренаж грудної порожнини і хірургічне закриття дефекту

В. Масивний гемоторакс

1. Визначається як скупчення понад 1500 мл крові в грудній порожнині внаслідок ушкодження міжреберних судин або системних / легеневих торакальних судин

2. Клінічні прояви

а) Гіпотензія, шок в результаті втрати крові

б) Відсутність дихальних шумів на пошкодженій стороні

в) Тупий звук при перкусії на пошкодженій стороні

3. Лікування

а) Швидке відшкодування обсягу рідини

б) Дренаж грудної клітини (38 Fr) через 4-е або 5-е міжреберні простір, спереду від середньо-пахвовій лінії, приблизно на рівні соска

в) У разі триваючого кровотечі зі швидкістю 200 мл / год, ймовірно, буде потрібно торакотомія

Г. Рухома грудна клітка

1. Визначається як сегмент грудної стінки, що не має кісткового з'єднання з іншою частиною грудної клітки, зазвичай в результаті множинних переломів ребер

2. У результаті травми даного типу виникають парадоксальні рухи грудної стінки в фазі вдиху і фазі видиху, що може викликати гіпоксію. Як правило, під рухомим сегментом розташовується область забиття легені, що також сприяє прогресуванню гіпоксії

3. Первинні лікувальні заходи передбачають вентиляцію зволоженим киснем і при необхідності вентиляційну підтримку за допомогою маски і дихального мішка

4. Цілеспрямоване лікування передбачає ендотрахеальну інтубацію і вентиляцію з позитивним тиском в кінці фази видиху з метою розділення "бовтається" сегменту та попередження парадоксальних рухів

Д. Тампонада перикарда

1. Може бути результатом проникаючої (ножовий / вогнепальної рани) або травми тупим предметом. Для пригнічення нормальної серцевої діяльності і зниження наповнення серця досить потрапляння невеликої кількості крові в порожнину перикарда. Видалення всього 10-20 мл крові за допомогою пункції перикарда може врятувати життя потерпілого

2. Клінічна картина (тріада Бека)

а) Знижений артеріальний тиск

б) Приглушені глухі тони серця

в) Розширення яремної вени

3. Первинне лікування

а) Відшкодування обсягу

б) Подмечевідная пункція перикарда через доступ нижче мечоподібного відростка

4. Цілеспрямоване лікування

а) Відкрита торакотомія, серединна стернотомія чи мала торакотомія через доступ нижче кінця мечоподібного відростка для огляду серця з метою виявлення причини тампонади серця

V. Загрозливі для життя ушкодження грудної клітини (які виявлені при вторинному огляді)

А. Забій легкого

  1. Найбільш часто спостерігається травматичне пошкодження грудної клітини (крововилив)

  2. Призводить до розвитку гіпоксії

  3. Може знадобитися інтубація і механічна вентиляція

Б. Забій міокарда

  1. Крововилив в серцевий м'яз, зазвичай при ударі об рульове колесо

  2. Діагностується на підставі змін показників ЕКГ, рівнів серцевих ферментів, даних ехокардіографії

  3. У наявності ризик порушень серцевого ритму (шлуночкова екстрасистолія, синусова тахікардія, мерехтіння передсердь, зміни сегмента ST)

  4. Постраждалого до госпіталізації бажано підключити до кардіомонітори

В. Травматичний розрив аорти

  1. Найбільш часта причина раптової смерті при автокатастрофі або падінні з висоти

  2. Всього 10% постраждалих доживають до госпіталізації, 90% гинуть на місці події

  3. Розрив найчастіше відбувається на місці артеріальної зв'язки, трохи далі підключичної артерії

  4. Необхідна висока ступінь настороженості щодо механізму травматизації, а також постановка цілеспрямованого діагнозу на підставі результатів ангіографії

  5. Для виявлення ознак можливого пошкодження аорти ефективна рентгеноскопія грудної клітки

а) Розширена тінь середостіння

б) Переломи 1-го і 2-го ребер

в) Зсув трахеї вправо

г) Зсув стравоходу вправо (назогастральним трубка)

д) Лівосторонній гемоторакс

е) Симптом "шапки" у верхніх відділах легені

ж) Розмитість тіні аортальної дуги

  1. Лікування передбачає торакотомія з ушиванням стінки або протезуванням пошкодженої аорти

Г. Травматична діафрагмальна грижа

  1. Найбільш часта причина - травма тупим предметом

  2. Найчастіше лівостороння, тому що з правого боку діафрагма захищена печінкою

  3. Діагноз встановлюється за:

а) Вислуховування кишкових шумів у грудній клітці

б) Візуалізації кишкових петель або назогастральний трубки при просвічуванні грудної клітини

в) Необхідно підтвердження результатами контрастного дослідження, торакоскопії, лапароскопії або лапаротомії

  1. Цілеспрямоване лікування полягає в хірургічному відновленні діафрагми

Д. Пошкодження трахеобронхіального дерева

  1. Перелом гортані - прояви

а) Захриплість

б) Підшкірна емфізема

в) Пальпуються перелом

  1. Можлива спроба інтубації, однак у випадку її безуспішності необхідна трахеостомія

  2. Пошкодження трахеї - прояви

а) Респіраторний дистрес, можливо крепітація

б) Потрібно невідкладна інтубація

в) Може знадобитися хірургічне відновлення пошкодженої ділянки

  1. Пошкодження бронхів - прояви

а) Підшкірна емфізема

б) Пневмоторакс (можливо, напружений)

в) Кровохаркання

г) Діагноз, підтверджений результатами бронхоскопії

д) Чи може статися самостійне загоєння, або буде потрібно хірургічне відновлення

  1. Травма стравоходу

а) Найбільш часта причина - відкрита (проникаюча) травма

б) Клінічна картина - лівобічний пневмоторакс або лівобічний гемоторакс, матеріальні частки в торакальному дренажі, повітря в середостінні (дані рентгеноскопії)

в) Підтвердження діагнозу результатами контрастного дослідження та / або езофагоскопії

г) Цілеспрямоване лікування включає дренаж плевральної порожнини і реконструктивно-відновне втручання торакального хірурга

VI. Інші травми грудної клітини

А. Підшкірна емфізема

Повітря потрапляє в м'які тканини, в основному в результаті пневмотораксу - може зникнути мимовільно

Б. Простий пневмоторакс

1. Результат тупий або відкритої травми, звичайно внаслідок переломів ребер

2. Клінічна картина - дихальні шуми слабо виражені або відсутні, посилений звук при перкусії, для встановлення диференційного діагнозу необхідна рентгеноскопія грудної клітки

3. Лікування - дренаж грудної порожнини, виконаний у відділенні невідкладної допомоги

В. Гемоторакс

1. Зазвичай в результаті розриву міжреберних судин або розриву легень внаслідок перелому ребер

2. Клінічна картина - дихальні шуми слабо виражені або відсутні, ослаблений звук при перкусії, для точної діагностики потрібно рентгеноскопія грудної клітки

3. Лікування - дренаж грудної клітини (крупнопросветний дренаж N 38 або 40)

Г. Переломи ребер

1. Найбільш часто ушкоджують структуру грудної клітини

2. Клінічна картина - локальний біль, хворобливість або крепітація, видима деформація ребер, рентгеноскопія виявляє перелом ребер

3. Лікування - стимуляція кашлю, глибокого дихання, рухливості потерпілого, туалет легенів для профілактики ателектазу / пневмонії.

ТРАВМИ ЖИВОТА і сечостатевої системи

(14)

Ліна М. Наполітано

Введення:

Діагностика та лікування травм живота і сечостатевої системи

I. Історія хвороби

  1. Тупа травма

  2. Проникаюча травма

II. Фізичне обстеження

  1. Огляд

  2. Аускультація

  3. Перкусія

  4. Пальпація

  5. Ректальне дослідження

  6. Вагінальне дослідження

III. Первинні медична допомога

  1. Дихальні шляхи, дихання, кровообіг

  2. Дослідження крові: гематокрит, клінічний аналіз крові, амілаза

  3. Назогастральним інтубація

  4. Катетеризація сечового міхура

  5. Рентгенограми: грудна клітка і таз, KUB у разі проникаючої травми

  6. Можливо вимір внутрішньовенного тиску

IV. Показання до хірургічного втручання

  1. Шок при наявності болю / здуття живота

  2. Позитивний результат при діагностичному лаважі черевної порожнини

  3. Проникаюча (відкрита) травма

  4. Гемоперитонеум, виявляється методом КТ

V. Діагностичний лаваж черевної порожнини (ДЛБП)

  1. 100 000 еритроцитів / мл в промивної рідини

  2. 500 лейкоцитів / мл в промивної рідини

  3. Амілаза 175 од / мл в промивної рідини

  4. Поворотний відтік рідини через дренаж грудної порожнини або катетер Фолі

  5. Рясна кров у калових масах або затримка дефекації

VI. Первинні заходи - інфузійно-трансфузійна терапія

  1. Ізотонічний розчин електролітів

  2. Струминне вливання рідини

а) у дорослих: 1-2 л

б) у дітей: 20 мл / кг

  1. Повторюйте залежно від відповідної реакції

VII. Селезінка

  1. IV ступінь пошкодження селезінки

  2. Нехірургічне лікування з приводу ушкоджень I-II ступеня

  3. Можлива спленектомія у разі пошкодження III-V ступеня

  4. Якщо необхідно хірургічне втручання, постарайтеся зберегти селезінку

  5. КТ-дослідження черевної порожнини або ДЛБП для уточнення діагнозу

  6. "Ключем" до діагностики є лівостороння травма грудної клітки або живота

VIII. Печінка

  1. Ступеня пошкодження печінки (I-VI)

  2. Може знадобитися хірургічне втручання з приводу кровотечі

  3. Можливо нехірургічне лікування за умови гемодинамічної стабільності потерпілого

  4. КТ-дослідження або ДЛБП для уточнення діагнозу

  5. Область гемоперитонеума, виявлена ​​методом КТ, допомагає прийняти правильне рішення

  6. "Ключем" до діагностики є правобічна травма грудної клітки або живота

IX. Тонкий кишечник

  1. Зазвичай при здавленні ременем безпеки, поразку в результаті вибуху або проникаючої травмі

  2. При прориві / розриві потрібно невідкладне хірургічне втручання

  3. Хірургічне втручання не потрібна при ударі або гематомі брижі

  4. ДЛБП сприяє більш точній діагностиці пошкодження

X. Товста кишка

  1. Зазвичай при здавленні ременем безпеки, ураженні вибухом або проникаючої травмі

  2. Потрібно якнайшвидша хірургічна операція

  3. Зазвичай розвивається інфекція як наслідок зараження вмістом кишечника

XI. Пряма кишка

  1. Найчастіше при проникаючих травмах

  2. Вкрай складно діагностувати

  3. Як правило, потрібно колостоми

  4. Висока частота інфекцій як наслідок зараження стільцем

XII. Дванадцятипала кишка

  1. Вкрай складно діагностувати - КТ або барієвий тест

  2. Гематома дванадцятипалої кишки або прорив / забій

  3. Зазвичай потрібна хірургічна операція відновна

XIII. Підшлункова залоза

  1. Складно діагностувати - ефективний метод КТ

  2. Може супроводжуватися багатьма ускладненнями, наприклад, виникненням псевдокісти або нориці підшлункової залози

XIV. Травми нирок

  1. Розрив чи удар, судинне пошкодження нирки - на підставі показника внутрівенозного тиску або КТ

  2. Гематурія - типове явище при значному пошкодженні нирок

  3. Як правило, хірургічне втручання не потрібна, за винятком випадків пошкодження судинної ніжки (одночасно артерії та вени)

XV. Травми сечостатевої системи

  1. У 94% постраждалих з розривом сечового міхура відзначається гематурія

  2. Класифікація типів травм сечового міхура

а) Забій сечового міхура

б) Екстраперітонеальний розрив сечового міхура

в) Інтраперітонеальная розрив сечового міхура

г) Екстра / інтраперитонеальної розрив сечового міхура

  1. Для оцінки ступеня пошкодження сечового міхура необхідно отримати Цістограмма

  2. У випадках, коли в області зовнішнього отвору сечівника присутня кров або при ректальному дослідженні можна знайти високо розташована передміхурова залоза, для діагностики ступеня пошкодження сечівника необхідно отримати уретрограмму

  3. Травми мошонки або піхви спостерігаються рідко, зазвичай є результатом проникаючої травми.


//ua-referat.com
1   2   3   4

скачати

© Усі права захищені
написати до нас