1   2   3   4
Ім'я файлу: Невідкладна допомога.doc
Розширення: doc
Розмір: 137кб.
Дата: 16.02.2021
скачати
Пов'язані файли:
Етика і деонтологія медичного працівника.doc
Переливання крові.doc
Гепатити.doc
Малярія.doc
Грип.doc
Сифіліс.doc
Діабет цукровий.doc
Туберкульоз.doc

ТРАВМИ СКЕЛЕТА І МЕТОДИ ШИНУВАННЯ

(9)

Грегорі Сіоттон

Введення:


Накладення шин при травматичних ушкодженнях скелета в польових умовах.

I. Основні принципи

А. Прохідність дихальних шляхів, дихання, кровообіг

  1. При всіх типах травм іммобілізуюча хребет за допомогою корсета для фіксації шийних хребців і дошки.

  2. Всі пошкодження кістково-м'язової системи повинні бути виявлені при вторинному огляді.

  3. До накладення шин зупините кровотечу.

  4. Виявите деформації, порівнюючи форму обох кінцівок.

  5. Перевірте цілість нервово-судинних пучків вище місця травми.

  6. Ставтеся до всіх підозрілим розтяганням і деформацій як до переломів, поки не буде підтверджено зворотне.

II. Переломи

А. Закриті - цілість шкірного покриву не порушена

Б. Відкриті - порушена цілість шкірного покриву над місцем деформації або поблизу нього

В. Діагностика:

  1. Деформація

  2. Пухлина

  3. Локальна болючість

Г. Лікувальні заходи:

  1. При переломі підберіть відповідну за розміром шину

  2. Якщо різко виражено кутовий зсув, не захоплююче суглоб, спробуйте випрямити кінцівку шляхом витягнення. Не застосовуйте силу!

  3. Шина повинна знерухомлювати один суглоб вище і один суглоб нижче місця передбачуваного перелому.

  4. Якщо область травми включає суглоб, зашініруйте кінцівку в тому положенні, в якому вона була виявлена

  5. Помістіть перелом стегна у фіксуючу шину

  6. Після накладення шин знову перевірте цілісність нервово-судинних пучків

  7. Підніміть травмовану кінцівку

  8. Якщо дозволяє час, до переміщення постраждалого мобілізують всі переломи.

III. Зміщення

А. Зміщення кістки відносно суглобової поверхні іншої кістки.

Б. Діагностика:

  1. Деформація навколо суглоба

  2. Біль

  3. Неможливість руху

В. Лікувальні заходи:

  1. Вирішальне значення має цілісність нервово-судинних пучків.

  2. Шинирующих кінцівки в тих положеннях, в яких вони були виявлені. За винятком випадків ампутації на рівні колінного суглоба (див. нижче), не робіть спроб вправляння на місці події!

  3. Зробіть спробу репозиції гомілки і колінного суглоба, якщо ви знаходитесь більш ніж в п'яти хвилинах їзди від лікарні, з огляду на можливе пошкодження підколінної артерії. У більшості випадків, зсув колінного суглоба спрямоване вперед. Для вправляння зміщення необхідна участь двох осіб. Один з них здійснює поздовжнє натяг гомілки, в той час як другий накладає кисть однієї руки на велику гомілкову кістку, а кисть іншого - на стегнову кістку, забезпечуючи досить сильний, але не надмірне тиск ззаду на велику гомілкову кістку.

IV. Ампутації

А. Зупиніть кровотечу - методом прямого здавлення пов'язками, застосовуючи палять лише в крайньому випадку.

Б. Накладіть надійну пов'язку на куксу.

В. Адекватно обробіть ампутовану кінцівку

  1. Обмийте ампутаційних рану фізіологічним розчином.

  2. Оберніть кінцівку марлею, змоченою фізіологічним розчином.

  3. Помістіть в контейнер, що містить суміш льоду і води.

  4. Транспортуйте ампутовану кінцівку разом з потерпілим!

Гостра дихальна недостатність

(10)

Грегорі Сіоттон

Введення:

Виявлення причин і методи лікування гострої дихальної недостатності.

I. Теорія:

А. Визначення:
Всі типи клінічних ситуацій, коли у хворого порушена здатність самостійно підтримувати функцію дихання і потрібна додаткова вентиляція легенів.

Б. Анатомія та фізіологія

  1. Особливості анатомії та зони ризику

  2. Поза, що забезпечує оптимальну прохідність дихальних шляхів

  3. Поза, що забезпечує оптимальну візуалізацію під час інтубірованія

  4. Фізіологічні особливості, що визначають функцію дихання: життєва ємність легенів, дихальні проби, фізіологічні механізми дихання

В. Етіологія респіраторних порушень:

Обструкція верхніх дихальних шляхів:

  1. аспірація чужорідного тіла,

  2. потерпілий подавився їжею,

  3. набряк гортані,

  4. епіглоттіт,

  5. супраглоттіт,

  6. ретрофарінгеальний абсцес.

Рестриктивні / обструктивні захворювання:

  1. напад астми,

  2. хронічне обструктивне захворювання легенів.

Інфекційні захворювання:

  1. пневмонія,

  2. трахеобронхіт,

  3. епіглоттіт.

Кардіогенний захворювання:

  1. серцева недостатність з застійними явищами.

Травма

Г. Виявлення постраждалих з респіраторним дистресом (типи проявів)

  1. Тахіпное - раннє

  2. Профузное потовиділення - раннє

  3. Поза: сидить з прямою спиною, спираючись на руки - раннє / пізніше

  4. Участь шийних м'язів в акті дихання - пізніше

  5. Парадоксальне дихання - пізніше

  6. Порушення і дезорієнтація - пізніше

  7. Пригнічений свідомість - пізніше

Д. Заходи на дихальних шляхах:

  1. Киснева

  2. Введення воздуховода через ротову або носову порожнину

  3. Вентиляція за допомогою маски і дихального мішка / клапана

  4. Назотрахеальной і оротрахеальная інтубація

  5. Крікотіреотомія

II. Практика

А. Демонстраційні заняття

Б. Відпрацювання практичних навичок

  1. Введення воздуховода через ротову і носову порожнину

  2. Штучна вентиляція за допомогою маски і дихального мішка / клапана

  3. Оротрахеальная інтубація

  4. Назотрахеальной інтубація

  5. Інтубація по пальцю

  6. Крікотіреотомія

ТРАВМИ ГОЛОВИ І ШИЙНОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТА

(11)

Патриція А. Хьюз

Введення:

Виявлення та лікування травм голови і шийного відділу хребта.

I. Травми голови

А. Етіологія / механізм отримання травми

Травми голови і шиї - основні причини смертельного результату при нещасних випадках
70% постраждалих з травмами голови гинуть протягом першої доби
Травма головного мозку - тип ураження органу з найменш успішним результатом лікування
Тупа травма голови виникає внаслідок двох причин: внаслідок удару / здавлення і прискорення / гальмування транспортного засобу
Летальність при проникаючих травмах черепа висока (80%)

Підкресліть, що всі травми голови розцінюються як виникають одночасно з травмами шиї, а в 30% випадків супроводжуються і іншими типами травм

Б. Анатомія та фізіологія

  1. Рівні мозку: мозок, мозочок, довгастий мозок, намет мозочка

  2. Два основних джерела енергії: кисень, глюкоза

  3. Патофізіологія внутрішньочерепного тиску (ВЧТ) (ознаки і симптоми)

В. Оцінка стану

  1. Історія хвороби / з'ясування механізму отримання травми

  2. Життєві ознаки, оцінка за коматозної шкалою Глазго

  3. Фізичний огляд

Г. Невідкладні заходи

  1. Лікування з приводу ВЧД

  2. Інтубація / штучне дихання

  3. Внутрішньовенне вливання рідин

  4. Іммобілізація

Д. Додаткові заходи

  1. Манітол

  2. Катетер Фолі, назогастральним інтубація

  3. Стероїдні гормони

  4. Діагностика

Є. Подальша оцінка стану (неврологічний огляд)

Ж. Типи пошкоджень голови

  1. Скальпована рани

  2. Забій

  3. Переломи черепа

а) Вдавлення зводу черепа

б) Перелом основи черепа

  1. Контузія

  2. Епідуральний, субдуральний, внутрішньомозковий крововилив, субарахноїдальний крововилив

3. Виявлення показань до хірургічного втручання

Три фактори:

а) Хворий в стані коми або у свідомості

б) Транспортна або нетранспортних травма

в) Наявність ушкоджень бічних стовбурів спинного мозку

І. Лікування травм черепа на догоспітальному етапі

1. Оцінка стану

а) Механізм

б) Рівень свідомості

в) Прояви / симптоми

г) Алкоголь / лікарські препарати

д) Анамнез, фармакотерапія, алергічні реакції

2. Лікування

а) Забезпечення прохідності дихальних шляхів / цілісності шийного відділу хребта

б) Відновлення дихання

в) Подача кисню (25 вдихів / хв)

г) Зупинка кровотечі (зовнішнього)

д) Накладення пов'язок на рани

е) Внутрішньовенне вливання (фізіологічний розчин і т.д.)

ж) Безперервне спостереження за ритмом серця і життєвими ознаками, часті повторні неврологічні огляди

з) Швидка транспортування

II. Пошкодження хребта

A. Етіологія / механізм

  1. Аварії моторизованих транспортних засобів - найбільш високий відсоток травм хребта; крім того - проникаючі травми, пірнання, падіння з висоти

  2. Гіперрастяженіе / пересгібаніе (пересгібаніе - найбільш часта причина)

  3. Пошкодження хребта підозрюється при всіх типах травм

Б. Анатомія та фізіологія

  1. Хребці

  2. Спинний мозок

  3. Фізіологія пошкоджень спинного мозку

а) Верхніх або нижніх відділів (функція дихання)

б) тетраплегія, параплегія

в) Прояви / симптоми нейрогенного або гіповолемічного шоку

В. Оцінка стану

  1. Анамнез

  2. Фізичне обстеження

Г. Невідкладні заходи

  1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів / іммобілізація

  2. Кисень

  3. Внутрішньовенна катетеризація

  4. Назогастральним інтубація

  5. Катетер Фолі

  6. Кімнатна температура

  7. Метилпреднізолон / стероїдні гормони

  8. Кільцевий витягування

Д. Повторна оцінка стану (неврологічний огляд)

Є. Діагностика

  1. Рентгенограма шийного відділу хребта

  2. КТ-дослідження

Ж. Повний розрив спинного мозку (див. "Нейрогенний шок")

З. Переломи шийного відділу хребта (перелом 2-го хребця)

І. Лікування на догоспітальному етапі

  1. Первинний огляд

  2. Неврологічний огляд

  3. Іммобілізація шийного відділу хребта / всього хребта

  4. Обробка ран

  5. Заходи щодо усунення гіпер-і гіпотермії

  6. Повторна оцінка життєвих ознак і неврологічного статусу

  7. Документація спостережень

К. Черговість заходів, що вживаються при травмах спинного мозку

  1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів; корекція ушкоджень, що загрожують життю

  2. Забезпечення і суворе дотримання повної іммобілізації хребта

  3. Виконання неврологічного огляду, перевірка наявності сенсорних і моторних реакцій на місці події і в лікарні

  4. Отримання рентгенограми шийного відділу хребта в бічній проекції відразу ж по завершенні заходів з травмами, небезпечними для життя

  5. Огляд і обмацування хребта; питання про наявність болю в області шиї

  6. Документація механізму травматизму; в якості вихідних використовуються дані, отримані при неврологічному огляді на місці події й після прибуття в лікарню

  7. Консультація нейрохірурга з приводу оперізують симптомів до рівня Т10, хірургічна декомпресія

  8. Внутрішньовенне введення високих доз стероїдних гормонів

  9. Безперервний контроль змін неврологічного статусу

ОБРОБКА РАН І ЗУПИНКА КРОВОТЕЧІ

(12)

Патриція А. Хьюз

Введення:

При огляді і обробці травматичних ран і зупинки кровотечі стежте за тим, щоб лікування травматичних ушкоджень м'яких тканин не відволікало вас від проведення повного первинного огляду потерпілого.

I. Кінцівки

Переломи

1. Закрита травма

Закриті травми кінцівок можуть служити причиною крововтрати, достатньої для розвитку гіповолемічного шоку. Випадки множинних закритих переломів, особливо кісток тазу і стегнової кістки, пов'язані з більш високим ризиком. Кровотеча може залишитися непоміченим, якщо кров скупчується в кінцівки або в заочеревинному просторі. Переломи кісток тазу можуть супроводжуватися втратою шести і більше одиниць крові. При закритому переломі стегнової кістки можливо крововилив в обсязі двох-трьох одиниць у внутрішні тканини стегна. Ніколи не приймайте в якості причин гіповолемічного шоку лише вже відомі фактори. Завжди слід підозрювати високу вірогідність травми черевної порожнини.

2. Відкрита травма

У цьому випадку кровотеча починається на місці події в момент отримання травми, тим самим ускладнюючи точну оцінку обсягу втраченої крові. Як правило, в дійсності обсяг втраченої крові значно більше, ніж передбачається на підставі первинної оцінки. Уточнити цей параметр можна шляхом ретельного вивчення історії хвороби та уважного спостереження за динамікою життєво важливих показників.

II. Травми шкірного покриву голови і обличчя

Шкірний покрив голови рясно забезпечується кров'ю, тому в разі травми починається масивна кровотеча. Зокрема, у дітей обсяг втраченої крові може бути достатнім для того, щоб викликати гіповолемічний шок. Подібні явища у дорослих відзначаються рідше, і травма такого типу не повинна розцінюватися як єдина причина виникнення шоку. Тим не менш, слід вжити термінових заходів щодо припинення сильної кровотечі з скальпованою рани голови. Рекомендується терміново закрити рану шляхом накладення безперервного шва. Перебуваючи в польових умовах, при відсутності вдавлення на зведенні черепа (що визначаються методом пальпації), міцно притисніть пальцями рану на шкірному покриві голови на кілька хвилин, потім накладіть пов'язку, що давить. Якщо кістки черепа рухливі, область здавлення повинна обмежуватися місцем поранення. У цьому випадку накладати пов'язку, що давить не можна.

Пошкодження м'яких тканин обличчя зазвичай не представляє загрози для життя потерпілого, проте змушує думати про порушення прохідності дихальних шляхів або про травму головного мозку / шийного відділу хребта.

- При рваних ранах і кровотечах в області особи застосовується таке ж лікування, як і при інших типах травм - шляхом прямого тиску і накладення стерильних пов'язок. На область гематоми накладають пакет з льодом, щоб не допустити незворотних деформацій і / або пошкоджень нервово-судинних пучків.

- При кровотечі з носа підтримуйте прохідність дихальних шляхів шляхом відсмоктування крові (перевернувши потерпілого); якщо прохідність забезпечена, використовуйте притиснення.

III. Припинення зовнішньої кровотечі

А. Артеріальний / венозна кровотеча

- Артеріальна кров "фонтанує", вона яскраво-червоного кольору

- Венозна кров витікає повільно, рівномірно; вона більш темного відтінку

* Для більшості ран характерно кровотеча обох типів.

Б. Пряме здавлення

Припиняє приплив крові в пошкоджені судини, дозволяючи тромбоцитам закрити отвори в стінках судин. При можливості, для накладення пов'язки, що давить використовуйте стерильний перев'язувальний матеріал (або чисту тканину і т.п.), накладайте її безпосередньо на рану (за винятком травм очей і вдавлення зводу черепа). Для забезпечення рівномірного тиску на кінцівках використовуйте шини і / або надувні брюки (для нижніх кінцівок). Зберігайте тиск до тих пір, поки не буде зупинено кровотеча або аж до прибуття в лікарню. Метод дуже ефективний!

В. Підняття кінцівок

Інтенсивність венозного кровотечі можна значно знизити шляхом підняття кінцівки вище рівня серця. Ефективно в поєднанні з прямим натисканням.

Г. Локальне притиснення

У тих випадках, коли накладення пов'язки, що давить на місце рани не забезпечує надійного припинення кровотечі, або є кілька джерел кровотечі, постачає однієї артерією, локальне притиснення може бути ефективним засобом. Артерія повинна бути розташована досить поверхнево, над твердою структурою, до якої її можна притиснути (тобто кістки).

Приклади:
1. При кровотечі в області шкірного покриву голови притиснути скроневу артерію до поверхні скроневої кістки.
2. Плечову артерію - до поверхні плечової кістки при травмі передпліччя.
3. Стегнову артерію - до тазової або стегнової кістки при травмі нижньої кінцівки.

Д. Шинування

Будь-який рух кінцівки стимулює в ній кровообіг. Крім того, при пошкодженні судин порушуються процеси згортання крові. Рухи можуть викликати додаткові пошкодження судин. Шинування кінцівок сприяє зменшенню кровотечі. У цьому випадку ідеальні повітряні шини, проте шини будь-якого типу будуть також корисні.

Є. Джгути

Накладення джгутів необхідно використовувати лише в крайніх випадках, коли всі інші заходи не дали очікуваного ефекту. Джгут може пошкодити нерви і кровоносні судини, а також привести до втрати кінцівки. При цьому слабо накладений джгут може стимулювати більш інтенсивну кровотечу за рахунок припинення лише венозного кровотоку, але не артеріального. Застосовуйте джгути як останній засіб при загрозливих життю станах.

IV. Шкіра

А. Анатомія / фізіологія

1. Функції:

а) Захист тіла від пошкоджень (температурних впливів, ультрафіолетових променів, хімічних речовин, механічного впливу, мікроорганізмів).

б) Терморегуляція (захист від перегріву і переохолодження).

в) Запобігання втрати води та зневоднення тканин.

г) Сенсорні функції (чутливість до змін температури, дотиків, змін положення тіла, болю).

Значні пошкодження шкірного покриву залишають організм незахищеним від проникнення бактерій, коливань температури і порушень рідинного балансу.

2. Структура шкірного покриву:

а) Епідерміс - зовнішній шар

б) Дерма - містить нервові закінчення, кровоносні судини, потові залози, волосяні фолікули

в) Підшкірна жирова клітковина - складається з жирових клітин; виконує ізолюючу і амортизуючу функцію.

V. Оцінка рани

А. Оцінка нервової і судинної систем

Повинна виконуватися до початку будь-яких лікувальних заходів.

  1. Збереження сенсорної / моторної функції
    Велика амплітуда рухів, розрізнення тупих / гострих дотиків. Використовуйте друкарську ручку (тест на наявність пошкоджень нервів).

  2. Колір
    Порівняйте пошкоджені і не пошкоджені зони; блідість, синці, еритема.

  3. Циркуляція
    Швидкість наповнення капілярів дистальніше місця травми (<або> 2 сек).

  4. Температура
    Перевірте симетричність; не холодніше чи кисть однієї руки?

  5. Пульсація
    Визначте пульсацію проксимальніше і дистальніше місця травми; документуйте за шкалою 0-3 +

  6. Набряк
    Розтягнута глянцева шкіра; може викликати порушення функції.

Б. Втрата тканин і глибина пошкодження

Впливає на терморегуляцію організму, цілісність бар'єру, що захищає від інфекції, і обсяг втрати рідини. Ступінь втрати тканини безпосередньо впливає на характер подальшого цілеспрямованого лікування (тобто протезування, накладення швів і грануляція).

В. Ступінь зараження

Всі пошкодження характеризуються певним типом зараження. Приклад: Травми фермерів - клостридіальна інфекція, правець. Огляньте на наявність сторонніх тіл, не робіть спроб витягти їх у польових умовах.

Г. Локалізація рани

Опишіть правильно і точно.

VI. Принципи лікування ран

А. Цілі:

  1. Відновлення функцій з мінімальною деформацією

  2. Забезпечення прийнятного косметичного результату

  3. Для досягнення зазначених цілей необхідно дбайливе поводження з ранами та застосування методів асептики

Б. Пріоритети лікування ран

Низькі в період первинної реанімації - просто промийте (і більше нічого!) Звичайним фізіологічним розчином, накладіть стерильну пов'язку і підніміть кінцівку.

VII. Первинне лікування (в польових умовах)

А. Відкриті рани

Зупиніть основне кровотеча; зберігайте рану максимально чистою. Обріжте одяг, що закриває місце поранення; видаліть бруд, осколки і уламки шляхом зрошення рани стерильною (або хоча б чистою) водою. Накладіть суху стерильну пов'язку.

1. Садна

а) Первинно - не витрачайте час на промивання; злегка прикрийте стерильною пов'язкою

б) Цілеспрямоване лікування - місцеве знеболювання, рясна іригація, ретельне промивання (за допомогою губки або щітки), видалення застрягли (вдавлених) часток; покриття шаром мазі, що містить антибіотик, залишення рани відкритої або накладення непріліпающей пов'язки.

2. Рвані рани

а) Поверхневі; включають

1. епідерміс

2. субепідермальний шар

3. всю товщу шкіри

б) Глибокі: захоплюють нижележащие тканини і структури

Первинне лікування - зупините кровотечу шляхом прямого здавлювання, підніміть кінцівку, шинирующих за показаннями.

Цілеспрямоване лікування - ретельна іригація, з'єднання країв рани швом чи шкірним пластиром, накладення шару мазі, що містить антибіотик, і непріліпающей пов'язки (на 24-48 годин) або шини / гіпсу.

3. Колоті рани

Гострий предмет, куля; зазвичай не супроводжуються масивним зовнішнім кровотечею, проте уважно поставтеся до можливості внутрішньої кровотечі або пошкодження тканин.

Лікування: Обмийте рану фізіологічним розчином, огляньте рановий канал, видаліть чужорідні тіла і промийте. Може знадобитися тампонада.

Глибоко застряглі предмети
Первинно - не видаляйте! Зупиніть кровотеча шляхом прідавліванія навколо стороннього тіла, зберігаючи його по можливості цілим. Стабілізуйте чужорідне тіло за допомогою об'ємної пов'язки і в міру необхідності мобілізують шинами.

4. Авульзіі

Відрив, що приводить до полнослойний втрати тканин; краї рани не можна зблизити. Приклад: скальпована рана голови, кінцівки. Важливо з'ясувати ступінь втрати тканин, від цього залежить характер лікування (тобто пересадки шкірних трансплантатів) на більш пізньому етапі.

Первинно - найбільш серйозну небезпеку представляють зовнішня кровотеча або припинення кровопостачання відірваного клаптя. Швидко промийте рану, потім акуратно накладіть на місце відірваний клапоть тканини. Зафіксуйте сухий стерильною гнітючої пов'язкою.

Ампутації

Авульзіонная травма, при якій кінцівку повністю відокремлена від кукси. Не відноситься до першочергових завдань! Лікування: обмийте ампутовану кінцівку і оберніть її шматком стерильної марлі, змоченою охолодженим фізіологічним розчином, упакуйте в герметичний пластиковий мішок і зберігайте в прохолодному / холодному місці. Не можна зігрівати ампутовану кінцівку; зберігайте безпосередньо на льоду; використовуйте сухий лід.

Б. Закриті рани

Пошкодження м'яких тканин під шкіряним покривом без порушення цілісності епідермісу. Перевірте наявність закритих переломів.

Забій: припухлість, біль, синець / почервоніння.

Лікування: Холодні компреси; прідавліваніе; шина.

В. Профілактика правця

До теперішнього часу смертність складає 50%. Ретельне промивання рани - настільки ж важливий компонент профілактики, як та імунізація. Рішення про доцільність вакцинації приймається на підставі характеру рани та обставин виникнення травми.

Загальні заходи:

Для дорослих - для імунізації потрібно не менше трьох ін'єкцій правцевого анатоксину з рутинної додаткової імунізацією через кожні десять років шляхом ін'єкції адсорбованого анатоксину.

Для дітей (у віці до 7 років) - для імунізації потрібні чотири ін'єкції анатоксину; у віці 4-6 років можна ввести п'ятого дозу. Далі рутинна додаткова імунізація шляхом протиправцевим ін'єкцій через кожні десять років.

Специфічні заходи:

а) Наявність попередньої імунізації = 5 років після останньої ін'єкції, у разі ран з високим ризиком зараження правцем введіть адсорбований анатоксин (5 сс).

б) Імунізація неадекватна або відомостей немає
У разі рани без високого ризику зараження правцем - 5 сс анатоксину (адсорбованого), 250 од людського. Можна призначити антибиотиковой терапію, хоча ефективність сумнівна.

+ Вводьте кінську сироватку лише за відсутності людської.
+ Інші протипоказання - НХ неврологічної або гіперчутливою реакції після введення останньої дози.

"Рани з ризиком зараження правцем" 6 годин:
- Зіркоподібні рвані рани, авульзія, садно (абразія) 1 см
- Осколкове поранення, розчавлювання, опік, відмороження + ознаки інфікування; - нежиттєздатна тканина, забруднення, ішемізовані тканини.

1   2   3   4

скачати

© Усі права захищені
написати до нас