Ім'я файлу: гинекология.docx
Розширення: docx
Розмір: 106кб.
Дата: 28.02.2021
скачати
Пов'язані файли:
ПЕДИАТРИЯ РЕФЕРАТ.docx
Розширення: docx
Розмір: 106кб.
Дата: 28.02.2021
скачати
Пов'язані файли:
ПЕДИАТРИЯ РЕФЕРАТ.docx
Допоміжні репродуктивні технології
Питання про застосування допоміжних репродуктивних технологій вирішується кваліфікованим компетентним фахівцем на прохання подружньої пари після відповідного обстеження. При виявленні відхилень у репродуктивній функції подружжя і за наявності показань до застосування допоміжних репродуктивних технологій проводять відповідне лікування. Більшість сучасних методик допоміжних репродуктивних технологій ґрунтуються на базисній біотехнології запліднення invitro. Поширеною є також інсемінація спермою чоловіка (донора) — шляхом інструментального введення сперми у внутрішні статеві органи жінки.
Показаннями до застосування ІСЧ та ІСД для жінки є:
• аномалії репродуктивного апарату (старі розриви промежини, які є причиною витікання сперми назовні відразу після статевого акту, анкілозні пошкодження кульшових суглобів, різні деформації кісток таза, внаслідок чого не може відбутися статевий акт, анатомічні порушення піхви чи матки через вроджені аномалії чи набуті стенози);
• важкі форми вагінізму;
• імунологічні та шийкові фактори;
• безплідність нез'ясованої етіології.
Для чоловіка:
• сексуальні дисфункції різної етіології;
• великі розміри гідроцеле або пахово-калиткової грижі, що унеможливлює статевий акт;
• ретроградна еякуляція;
• виражена гіпоспадія, деякі форми олігоастеноспермії, азооспермія, аспермія.
Для подружжя:
• несприятливий медико-генетичний прогноз стосовно потомства.
Наявність запальних, пухлинних та гіперпластичних процесів маткита придатків, соматичні та психічні захворювання, непрохідність маткових труб, вік жінки більше 40 років є протипоказаннями до застосування інсемінації спермою чоловіка (донора).
Інсемінацію проводять протягом одного менструального циклу в періовуляторний період. Для жінок з нормальною менструальною функцією і повноцінною овуляцією достатньо однієї інсемінації. Однак через труднощі з точним встановленням часу овуляції роблять 2-3 процедури. У цьому випадку завдяки тривалій функціональній здатності сперматозоїдів (72 год) імовірність запліднення зростає.Період для інсемінації визначається за допомогою ультразвукового контролю домінантного фолікула і товщини ендометрія. Після інсимінації рекомендується залишатися в лежачому положенні 2 години. Залежно від методики введення сперми, розрізняють піхвовий, цервікальний, матковий та перитонеальний способи інсемінації. Найефективнішою є внутрішньоматкова інсемінація. Вона передбачає введення спеціально обробленої сперми катетером безпосередньо в порожнину матки.Методика інсемінації передбачає наявність у пацієнтки функціонально повноцінних маткових труб та повноцінної овуляції. Процедурі має передувати якісна діагностика стану репродуктивної сфери, нормалізація менструального циклу і медикаментозна стимуляція овуляції та підготовка ендометрія до сприйняття заплідненої яйцеклітини.Лікування по даній методиці проводиться протягом 3 менструальних циклів. Частота виникнення вагітності 20-50%.
Програму екстракорпорального запліднення з переносом ембріона в матку (invitrofertilization - IVF) рекомендують у тих випадках, коли консервативні методи є неефективними. Абсолютнимпоказанням до застосування цього методу лікування є трубне безпліддя при втраті функції чи відсутності маткових труб. Відносними — попередні пластичні операції на трубах (вік жінки — менше 30 років, інтервал часу після операції — небільше одного року), безрезультатний сальпінголізис (оваріолізис) у жінок віком понад 35 років, деякі форми ендометріозу та синдрому полікістозних яєчників, безпліддя неясного генезу, імунологічне безпліддя у жінок з постійно високим титром антиспермальних антитіл протягом одного року, деякі форми чоловічого безпліддя.
Методика проведення екстракорпорального запліднення з переносом ембріона в матку матері включає декілька етапів:
• відбір і підготовка пацієнтів до програми;
• стимуляція суперовуляції;
• моніторинг росту та дозрівання фолікулів з наступною їх пункцією та аспірацією;
• підготовка сперміїв;
• заплідненняinvitro, культивування (кріоконсервація);
• трасплантація ембріона в матку;
• контроль розвитку вагітності.
Перенесення ембріона в матку здійснюється на 3-4 добу з моменту запліднення, що повинно відповідати стадії 8 чи 16 клітин. Для цього використовується спеціальний катетер, за допомогою якого ембріон з невеликою кількістю культурального середовища через канал шийки матки проводять до ділянки дна матки.
Найновіше досягнення сучасної репродуктології — інтрацитоплазматична ін'єкціяєдиного сперматозоїда (intracytoplasmaticinjectionsperm - ICSI). Ця програма дає змогу отримати вагітність у тих випадках чоловічого безпліддя, які раніше вважалися безнадійними. У виділену яйцеклітину вводять сперматозоїд. Отриманий у такий спосіб ембріон переносять у порожнину матки.
У програму сурогатного материнства включають жінок, які через патологію репродуктивної сфери не можуть виносити дитину (матка відсутня внаслідок оперативних втручань чи не може бути плодовмістилищем). Генетично рідний ембріон переносять у порожнину матки жінки, яка дала згоду виносити дитину.
Ускладнення, пов’язані зі штучним заплідненням:інфекції, гіперстимуляція яєчників
(пов’язана з індукованою овуляцією), пов’язані зі спробою імплантації ембріона.
Частота настання вагітностей внаслідок застосування методів допоміжних репродуктивних технологій складає не більше 50 %, багатоплідних вагітностей – близько 12 %. Загалом, частота настання вагітностей при лікуванні безпліддя (в цілому) становить, в середньому, 40 %. Тому велике значення має профілактика безпліддя, зокрема робота лікарів серед жінок репродуктичного віку по шкідливості аборту, особливо першого. Не треба забувати про те, що дійсно знизити число абортів можливо лише застосовуючи методи контрацепції. В цьому питанні велику роль повинні відігравати кабінети планування сім”ї.
Планування сім׳ї
Планування сім׳ї є важливим етапом у житті жінки, який передбачає народження лише бажаних дітей. За визначенням ВООЗ, термін "планування сім'ї" (ПС) передбачає види діяльності, які допомагають окремим особам та шлюбним парам досягти певних репродуктивних результатів:
- запобігти небажаній вагітності;
- народити бажаних дітей;
-регулювати перерви між вагітностями;
контролювати вибір часу норадження дитини залежно від віку батьків та інших факторів;
- визначати кількість дітей в сім”ї.
В умовах різкого зниження народжуваності в Україні проблема планування сім”ї набуває великого медико-соціального значення.
Аборт в Україні продовжує залишатися основним методом регулювання народжуваності. При цьому ускладнення після аборту спостерігаються у кожної третьої жінки, а серед першовагітних частота їх складає 40 %. Основними ускладненнями аборту є: безпліддя, невиношування, запалення геніталій, ендокринні порушення, ускладнення послідуючих вагітностей та пологів. Використання контрацепції в нашій країні ще є недостатнім, що пов”язано з недосконалою системою інформування населення з проблем планування сім”ї і низьким рівнем сексуальної культури.
Враховуючи державну спрямованість даної проблеми в Україні прийнята і діє Національна програма “Планування сім”ї”.
Планування сім”ї як суттєвий елемент первинної медичної допомоги в Україні, включає такі види діяльності:
- інформація і консультування населення з питань планування сім”ї;
- організація служб планування сім”ї;
- забезпечення населення засобами контрацепції;
- лікування безпліддя та сексуальних розладів;
-підвищення рівня знань та кваліфікації з даної проблеми акушерів-гінекологів, лікарів інших спеціальностей, а також медичних працівників середньої ланки;
-поглиблення і розширення роботи щодо статевого виховання дітей та підлітків, підготовки вчителів і батьків по питанням сексуального розвитку дітей;
- підвищення якості медичних послуг в службі планування сім”ї.
Організована служба планування сім׳ї, яка включає:
Український Державний Центр планування сім׳ї
Обласний центр планування сім׳ї
3. Кабінет планування сім׳ї в центральних районних лікарнях
4. Міські центри планування сім׳ї (кабінети контрацепції)
5. Робота з питань ПС на ФАПах, дільничих лікарнях, лікарських амбулаторіях (у сільській місцевості).
Вибір методів контрацепції проводиться з урахуванням багатьох факторів: неконтрацептивних властивостей, які можна використати для покращення здоров׳я жінки і профілактики низки захворювань, ефективності методу, його безпеки. Жінку слід детально проінформувати про переваги того чи іншого контрацептиву, про показання та протипоказання до застосування тих чи інших контрацептивів. Ефективність будь-якого контрацептиву виражають індексом Перля, який визначається кількістю вагітностей у 100 жінок, що використовували цей метод протягом року. Його можна розрахувати за формулою:
R = кількість зачать 1200/час спостереження, де R – коефіцієнт вагітності.
Оцінюється даний показник таким чином: чим нижчий коефіцієнт вагітності (R), тим вища контрацептивна ефективність тобто надійність засобу.Перед початком використання будь-якого контрацептиву необхідно виключити наявність вагітності.
Принципи призначення контрацепції:
Надання вичерпної інформації щодо методів та засобів контрацепції
Поінформоване бажання жінки застосовувати метод контрацепції
Вибір контрацептиву відповідно до стану здоров׳я жінки
Вибір контрацептиву відповідно до віку жінки
Вибір контрацептиву з урахуванням можливостей жінки.
При наданні інформації дотримуються правил консультування «ЗРАДІЙ» - це спосіб запам’ятати основні елементи процесу консультування.
З = зустріти: дружелюбно, з повагою, готовністю допомогти.
Р = розпитати: про потреби в ПС, занепокоєність, досвід використання контрацепції.
А = адаптувати інформацію згідно з потребами та обставинами пацієнтки.
Д = допомогти прийняти рішення та обрати метод контрацепції, якому вона надає перевагу.
І = інструктувати так, щоб пацієнтка запам’ятала.
Й= йдіть до нас знову: пацієнтка, що приходить ще раз, заслуговує на увагу.
Контрацепція поділяється на:
- гормональну;
- внутрішньоматкові засоби;
- бар'єрний метод та сперміциди;
- метод лактаційної аменореї;
- природнє планування сім”ї, метод перерваного статевого акту;
- невідкладну;
- хірургічний метод - стерилізацію.
Гормональна контрацепція
Використовуються:
А) комбіновані (естроген-гестагенні) оральні контрацептиви – КОК
Б) комбіновані пластир (Євра) та вагінальне кільце (Нова-ринг)
В) чисто прогестинові оральні контрацептиви(міні-пілі) -ЧПОК
В) пролонговані ін׳єкцйні контрацептиви – прогестинові (ДМПА) і комбіновані - КІК
Г) імплантаційні контрацептиви – Норплант
Таким чином, гормональні контрацептиви поділяються на комбіновані, які містять естрогеновий та прогестиновий компоненти, та чисті прогестинові.
Молоді жінки здебільшого застосовують оральні контрацептиви (ОК), а жінки більш старшого віку - інші методи контрацепції. Після довгих років досліджень виявили, що естрон пригнічує овуляцію і може використовуватися для контролю за фертильністю. Спочатку були отримані перші орально активні прогестагени (норестерон). Природний гормон прогестерон має невеликий оральний протизаплідний ефект. Тому в подальшому були створені комбіновані оральні контрацептиви(КОК), до складу яких входили естрогени та гестагени(синтетичний прогестин). Перші комбіновані ОК включали у вигляді естрогенів етиніл-естрадіол в великих дозах, що в більшості випадків негативно впливало на соматичний стан жінок. Це були препарати першого покоління. Основні дослідження останніх років були спрямовані на зниження дози естрогенів. Зараз у багатьох випадках використовують ОК, які містять не більше 30 мкг естрогену. Що стосується прогестерону, то метою досліджень є не тільки зменшення дози препарату, але і зміна його якості.
СередКОКрозрізняють: моно, - дво-, і трифазні. У монофазних препаратах (мерсилон, логест, ярина, джаз, новінет, діане 35, жанін та ін.) усі таблетки мають однаковий склад гормонів у кожній таблетці. Широко застосовуються у сучасному світі. Двофазні (антеовін) мають постійну дозу естрогену та різні дози гестагенового компонента – згідно фазам менструального циклу. Застосовують переважно з лікувальною метою. Трифазні (триквілар, три-регол, тризистон) містять таблетки трьох різних складів гормональних компонентів.
Механізм дії всіх КОК:
- пригнічують овуляцію щляхом гальмування ситезу ФСГ та ЛГ;
- змінюють ендометрій, зменшуючи вірогідність імплантації (дія прогестагенового та естрогенового компоненту);
- сповільнюють рух сперматозоїдів у фалопієвих трубах (дія прогестагенового компоненту);
- змінюють густину цервікального слизу, перешкоджаючи проникненню сперматозоїдів(дія прогестагенового компоненту).
Контрацептивні переваги:
- висока ефективність при регулярному прийманні;
- метод не пов׳язаний із статевим актом;
- мало побічної дії;
- метод зручний і легкий в застосуванні;
- пацієнтка може сама припинити прийом;
- термін застосування низькодозних КОК необмежений.
Неконтрацептивні:
- сприяють зменшенню менструальної кровотечі;
- послаблюють менструальний біль;
- сприяють регуляції менструального циклу;
- знижують ризик виникнення раку ендометрію та яєчників;
- знижують ризик розвитку доброякісних пухлин молочної залози і кіст яєчників;
- знижують ризик виникнення ектопічних вагітностей.
Недоліки: побічні дії – незначна нудота, зміна психоемоційної сфери (головний біль, погіршення настрою) та маси тіла (пов׳язано з затримкою рідини в організмі), незначні кров`янисто-мажучі виділення зі статевих шляхів у середині менструального циклу; не захищають від ЗПСШ.
Протипоказання до застосування КОК:
- вагітні жінки;
- жінки, які годують грудьми;
- жінки, які мають безпричинні кровотечі зі статевих шляхів (до з'ясування причин кровотеч);
- жінки з захворюваннями печінки в активній фазі;
- жінки, які зловживають тютюнопалінням, особливо у віці після 35 років;
- жінки, які мають інфаркт, інсульт або підвищення АТ в анамнезі (180/100 мм рт.ст.);
- жінки, у яких є порушення згортальної системи крові;
- жінки з ускладненим перебігом цукрового діабету;
- жінки з раком молочної залози;
- жінки з мігренями, що супроводжується неврологічною симптоматикою.
Початок прийому: в перші 5 днів менструального циклу (краще – з першого дня), якщо нема вагітності (якщо прийом почати після 5 дня, рекомендовано допоміжний метод протягом 7 днів).
Правила прийому: по одній таблетці щоденно в один і той самий час. Якщо в упаковці 21 таблетка (таких більшість), то робиться перерва на 7 днів перед початком прийому з нової упаковки,якщо в упаковці 28 таблеток, то починати наступну упаковку без перерви.При порушенні правил приймання таблеток знижується їх контрацептивний ефект.
Монофазними препаратами, якщо їх приймати без перерви, можна відстрочити менструацію на 3 тижні. Оглядати жінку, що приймає КОК, слід через 3 міс., потім – через півроку, надалі – 1 раз на рік.
Індекс Перля КОК становить 0-0,9 вагітностей на 100 жінок/рік. Невдачі обумовлені погрішностями в прийомі препарату. Вірне використання КОК дає практично 100% ефективність.
Трансдермальний гормональний пластир «Евра» призначений для використання 1 раз на тиждень. У складі – етінілестрадіол та норелгнстромін. Використовують перший пластир – з першого дня менструації і змінюється на наступний (другий) раз на тиждень. Після закінчення третього тижня третій пластир знімається й робиться перерва на тиждень, щоб відбулася менструалоподібна кровотеча. Переваги: менше побічних дій, не потребує щоденного вживання, як таблетки.
Гормональне кільце «Нова Ринг» - гнучке, у складі – комбінація естрогену і прогестагену, вводиться жінкою самостійно в піхву (навколо шийки матки) 1 раз на 3 тижні, після 3 тижнів жінка самостійно виймає його і робить перерву на 7 днів, після перерви можна вводити нове. Переваги: менше побічних дій (на вагу тіла, згортальну систему, печінку).
ЧПОК – до складу входить прогестин у мінімальній кількості (ексклютон, чазоретта).
Переваги:
єдиний надійний гормональний контрацептивний засіб для жінок, що годують груддю;
придатні до використання при станах та захворюваннях, коли не можна рекомендувати КОК (протипоказані естрогени): паління, вік понад 40 років, серцево-судинні захворювання.
Механізм дії: як у всіх гормональних котрацептивах.
Покази до застосуваннячистопрогестинових оральних контрацептивів
- неродивші жінки;
- жінки, що годують грудьми і мають потребу в контрацепції;
- жінки, які перенесли аборт;
- жінки, що курять (незалежно від віку і кількості сигарет, що палять в день);
- жінки, у яких АТ -180/100 ммрт.ст;
- жінки, у яких є порушення згортальної системи крові;
- жінки, яким протипоказані контрацептиви, що містять естрогени (цукровий діабет та ін.).
Протипокази до застосування ЧПОК
- вагітні жінки;
- жінки, з безпричинними вагінальними кровотечами;
- жінки, що мали рак молочної залози в минулому;
- жінки, що приймають протисудомні або протитуберкульозні препарати;
стан після міхуркового занеску;
тяжкі захворювання серцево-судинної системи.
Правила приймання:з 1–го дня менструального циклу у безперервному режимі, затримка у прийомі чергової таблетки всього на декілька годин підвищує ризик небажаної вагітності.Жінка, що годує грудьми та використовує ЧПОК в якості додаткового методу, буде захищена від вагітності, навіть якщо вона пропускає прийом таблеток.
У випадку, коли жінка, що не годує грудьми, або годує, але в неї досі відсутні місячні, запізнилась з прийомом чергової таблетки більше, ніж на 3 години, необхідно протягом наступних 48 годин утримуватись від статевих стосунків, або використовувати бар’єрні засоби.Ефективність використання “міні-пілі” становить 0,5-10 вагітностей на 100 жінок/рік.
Побічні дії: кровотечі.
1 2 3 4 5