Ім'я файлу: гинекология.docx
Розширення: docx
Розмір: 106кб.
Дата: 28.02.2021
скачати
Пов'язані файли:
ПЕДИАТРИЯ РЕФЕРАТ.docx
Розширення: docx
Розмір: 106кб.
Дата: 28.02.2021
скачати
Пов'язані файли:
ПЕДИАТРИЯ РЕФЕРАТ.docx
Діагностика безпліддя
Успіх лікування залежить від виявлення причин даної аномалії генеративної функції.Точневизначення причин безпліддя є необхідною передумовою для вибору найбільш ефективного методу лікування. В зв’язку з тим, що безплідний шлюб може бути наслідком не тільки жіночого, але і чоловічого безпліддя, то потрібно обстежувати шлюбну пару. Вважається аксіомою, що пари повинні обстежуватися одночасно. При цьому необхідно провести аналіз сперми чоловіка, визначити овуляцію та трубну прохідність у жінок.
Обстеження подружніх пар, хворих на непліддя (алгоритм)
Обстеження жінок:
- збір соматичного, гінекологічного та репродуктивного анамнезу, загальний і гінекологічний огляд (при постановці на облік);
- RW, ВІЛ (при постановці на облік);
- графік базальної температури за 2 місяці (при постановці на облік);
- кольпоскопія (при постановці на облік);
- аналіз виділень, обстеження на урогенітальну інфекцію, цитологічне обстеження (з 7 по 28 день менстр. цикла);
- УЗД органів малого тазу (1 – 14 день менстр. циклу);
- гістеросальпінгоскопія(7 - 11 день менстр. циклу);
Гормональне обстеження:
ФСГ, ЛГ, пролактин, естрадіол, тестостерон (3-7 день менстр. циклу);
прогестерон(20 - 22 день менстр. цикла);
. + АМГ(антимюллерів гормон).
Імунологічні тести (Шуварського-Хунера, Курцрокка-Міллера, Мар-тест(MAR)) - 12 - 16 день менстр. циклу;
Гістероскопія, лапароскопія (7 - 14 день менстр. циклу);
Додаткові дослідження за показаннями:
гормональне обстеження (кортізол, ДГЕА-с, інсулін, Т3, Т4, ТТГ, СТГ, антитіла до тіреоглобуліну), та проби– на 7 - 28 день менстр. циклу;
обстеження мамолога, мамографія (7 - 10 день менстр. циклу);
R – графія турецького сідла, ЯМР (7 - 10 день менстр. циклу).
Обстеження чоловіків (проводиться спільно і одночасно з обстеженням жінки):
RW, ВІЛ (при постановці на облік);
обстеження на урогенітальну інфекцію (при постановці на облік);
обстеження еякуляту (після 3-4 днів статевого спокою);
При наявності патології у спермограмі додатково проводиться:
бак. посів сперми на стерильність;
гормональне обстеження (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон);
пробна капацитація;
УЗД передміхурової залози та мошонки.
Для визначення генеративної функції у чоловіків проводять мікроскопічне обстеження свіжозібраної сперми. Сперму для дослідження збирають в пробірку після перерваного статевого акту. Сперму доставляють не пізніше, ніж через 30-40 хвилин після отримання (1 – 1,5 год. після еякуляції) і оглядають під мікроскопом.
Краплю сперми наносять на предметне скло, вивчають в препараті рухливість сперматозоїдів, їх кількість, наявність дегенеративних, малорухомих і нерухомих клітин. В нормі спермограма: об’єм - 3 мл (від 2 до 5), кількість сперматозоїдів в 1 мл - 20-50 млн, у всьому еякуляті - 60-120 млн., рухливих - 75 % ( не менше 50 %), мертвих - 25 %, лейкоцитів 0-1 в полі зору, аглютинація від’ємна.
Причини жіночого безпліддя в деяких випадках виявляють легко і швидко (інфантилізм, аномалії розвитку), іноді діагностика їх ускладнюється. Як правило, для виявлення причин безпліддя потрібно систематичне і всебічне обстеження організму жінки. При безплідді опитування та об’єктивне обстеження проводять за загальним планом, який прийнято для обстеження гінекологічних хворих.
І.Анамнез.
Насамперед потрібно з'ясувати вік жінки. Відомо, що вагітність може настати протягом всього періоду статевої активності жінки - від першої менструації до менопаузи, але найсприятливіший вік - від 18 до 35 років. До 18, як і після 40років, не рекомендується проводити обстеження з метою з'ясування причин безпліддя.
Професія жінки деякою мірою впливає на виникнення безпліддя. Так у жінок, що працюють в рентгенологічних кабінетах, або мають контакт з токсичними речовинами, такими як сірководень, свинець, тютюн та ін., можуть виникати проблеми з наступленням вагітностей. Найчастіше дія цих речовин пов’язана з токсичним впливом їх на процес дозрівання яйцеклітини.
Важливо встановити, чи не хворіла жінка на загальні захворювання, такі, як туберкульоз, сифіліс, хронічний пієлонефрит, діабет та ін., які можуть бути причиною безпліддя, або інколи протипоказаннями до запліднення. Якщо мова йде про жінку з первинним безпліддям, то її слід спитати, скільки часу вона знаходиться в шлюбі, чи були у неї до вступлення в шлюб статеві зносини, чи приймала вона запобіжні заходи, щоб попередити вагітність. Відомо, що в перший рік вагітність настає в 75 % випадків. Якщо протягом 3-х років вагітність не настає, то ймовірність запліднення знижується до 50 %.
Ознайомлення з дітородною функцією нерідко дозволяє передбачити причину безпліддя. Первинне безпліддя часто залежить від інфантилізму, вторинне - від запальних процесів геніталій. Наявність в анамнезі абортів, патологічних пологів, ускладнень після абортів і пологів можуть бути підставою, щоб зробити висновок про запальну природу безпліддя.
ІІ. Об’єктивне обстеження. При гінекологічному обстеженні враховують всі особливості, які можуть призвести до безпліддя. Особлива увага приділяється виявленню запальних процесів (уретриту, бартолініту, кольпіту, ендоцервіциту, сальпінгоофориту) генітального інфантилізму (недорозвитку зовнішніх статевих органів, короткої, вузької вагіни, вкороченого заднього склепіння, конічної довгої шийки). Оглядають промежину (наявність розривів промежини, опущення стінок вагіни), шийку матки (ектропіон, старі розриви), положення матки, аномалії її розвитку.
Тести функціональної діагностики використовують для визначення гормональної активності яєчників і з метою виявлення овуляції.
1. Базальна температура (ректальна). Якщо різниця між показниками температури в І і ІІ фази циклу становить понад 0,50, то базальну температуру вважають двофазною.
Вкорочення тривалості ІІ фази, повільний підйом температури, сходинкоподібний характер кривої свідчать про недостатність функції жовтого тіла. При відсутності овуляції базальна температура монофазна.
2. Феномен "зіниці" - збільшення діаметра зовнішнього вічка за рахунок підсиленої секреції слизу по мірі насичення організму естрогенами, позначається +, ++, +++, ++++. Найбільш виражений феномен “зіниці” в період овуляції.
3. Цервікальне число оцінюється сумою балів по п’яти параметрам, що характеризують властивості цервікального слизу:
а) кількість слизу (вимірюється за допомогою туберкулінового шприца) 0-0,1-0,2-0,3 мл, кількість балів - 0-1-2-3;
б) в’язкість слизу - густий, в’язкий, малов’язкий, водянистий -0-1-2-3.
в) кристалізація слизу - відсутня кристалізація, атиповий малюнок, симптом "папороті", первинні і вторинні гілки "папороті", добре виражені листки "папороті", кількість балів - 0-1-2-3;
г) розтягнення слизу (розтягується між предметним та покривним склом) менше 1 см, 1-4 см, 5-8 см, 9 см і більше, кількість балів - 0-1-2-3;
д) клітинний склад - (лейкоцити) більше 11 клітин в полі зору, 6-10 клітин в полі зору, 1-5 клітин в полі зору, немає клітин. Кількість балів - 0-1-2-3.
Показники цервікального числа від 0 до 8 балів вказують на низьку естрогенну насиченість, від 9 до 11 балів - на помірну і від 12 до 15 балів - на високу.
4.Рентгенограма черепа і турецького сідла- обов’язково проводиться всім жінкам з порушенням ритму менструацій.
5.Гістеросальпінгографія (ГСГ)– для визначення прохідності маткових труб, також дозволяє виявити вади розвитку і гіпоплазію матки, гіперпластичні процеси ендометрію, субмукозну міому, внутрішній ендометріоз, внутрішньоматкові синехії, істміко-цервікальну недостатність, спайковий процес в малому тазу.
Вводится контрастна речовина (водорозчинна) в матку. Рентгенівські знімки роблять одразу після введення контрасту і через 15 хв. Наразі використовують відеогістеросальпінгографію (чи –скопію). В нормі немає дефекту наповнення матки та труб і при прохідності їх контрастна речовина виливається в черевну порожнину. ГСГ краще проводити в І фазу менструального циклу (через 3-6 днів після закінчення менструації).
ГСГ протипоказана при гострих захворюваннях (грипі, ангіні, тромбофлебіті), захворюваннях нирок, печінки, ендометриті, сальпінгоофориті, параметриті, патологічних змінах в крові, сечі, ІІІ-ІVступ. чистоти піхви. Обов׳язково за 5-7 днів до обстеження роблять аналіз крові, сечі, виділень на флору.
6.Кімографічна пертубація– наразі рідко застосовується. Проводиться на 10-11 день менструального циклу для визначення функціональної активності маткових труб і стану трубно-маткових та істміко-ампулярних зрощень у пацієнток з регулярним ритмом менструацій і при відсутності інших видимих причин безпліддя у шлюбі.
Протипоказання - ті ж самі, що і при гістеросальпінгографії. Нормальні покази КП:
Р трубне - 50-80 мм рт.ст., Р максимальне - 90-100 мм рт.ст.Якщо Р максимальне - 200 мм рт.ст. на протязі 3-5 хвилин, це свідчить про непрохідність маткових труб. Порушення ритму коливань кривої розцінюється як дискоординація, а зменьшення амплітуди коливань - як зниження скоротливої активності маткових труб. Наразі рідко застосовується через ризик поширення запального процесу у трубах.
7. Імунологічні тести спрямовані на виявлення імунологічної несумісності сперматозоїдів чоловіка і цервікального слизу жінки. Крім цервікального слизу аналогічним імунним бар”єром може бути вміст порожнини матки, маткової труби і блискуча оболонка яйцеклітини. Для виявлення імунологічної несумісності можна провести посткоїтальний тест
a). Посткоїтальний тест (ПКТ)- визначення кількості й рухливості сперматозоїдів у слизу шийки матки жінки (цервікального слизу) через деякий час після статевого акту. Класичний посткоітальний тест (проба Шуварского) рекомендується проводити через 4-6 годин після статевого акту. За рекомендаціями ВООЗ для проведення тесту рекомендується проміжок часу від 9 до 24 годин. Виконується напередодні овуляції, коли цервікальний слиз має найменшу в׳язкість, найбільше розтягнення і властивість кристалізуватися.
Перед проведенням тесту шлюбна пара повинна відмовитись від статевих зносин протягом 2-3 днів. При виконанні ПКТ шийку матки оголюють в дзеркалах і туберкуліновим шприцом або корнцангом беруть вміст (слиз зі сперматозоїдами) із заднього склепіння, цервікального каналу. Отриманий вміст переносять на предметне скло і розглядають під мікроскопом. Наявність в полі зору до 10 і більше сперматозоїдів, що рухаються, свідчить про задовільні властивості сперми та цервікального слизу. Виявлення в полі зору меньше 10 сперматозоїдів, особливо з кволою або маятникоподібною рухливістю, вказує на патологію з боку сперми і цервікального слизу. Крім того, результати ПКТ можуть бути незадовільними, якщо тест виконано занадто рано або пізно стосовно овуляції, або при інфікуванні цервікального слизу.
При 2 від’ємних пробах Шуварського—Гунера (-Хунера) проводиться імунологічний тест — проба Курцрок— Міллера.
b). Проба Курцрока-Міллеразастосовуєтьсязметоювиявлення, укогозподружжяєпорушення. Методиказасновананатому, що в норміслизшийкиматкизабезпечуєпропущеннярухливихіморфологічнонормальнихсперматозоїдіву цервікальний канал, зберігає їхню рухливість протягом декількохгодин або навіть днів.Є дані про те, що устатевихшляхах жінки сперматозоїди залишаються життєздатними й рухливими кілька діб.Розрізняють два варіанти цього тесту.Першийваріантпроби: вденьовуляціїпроводитьсязабірцервікальногослизувжінки. Матеріалміститьсянапредметнескло, наносятькраплюдонорськоїсперми (звірогіднодоведениминормальнимипоказниками) із'єднуютьїїзіслизом, далі накритийпокривним скломпрепаратпротягом 6 годинвитримується в термостатіпритемпературі37градусів. Прицьомучасвідчасупроводятьмікроскопіюпрепарату. Можливінаступніваріантидослідження: А - сперматозоїдинепроникаютьуцервікальнийслиз. Данаситуаціяможебутипов'язаназнесприйнятливістюцервікальногослизудосперматозоїдів. Б - сперматозоїдипроникають, алевтрачаютьрухливістьішвидкогинуть. Уцьомувипадкутакожбезпліднийшлюбпов'язанийзпорушеннямужінки.
В - сперматозоїди проникають у цервікальний слиз, і більша їхня частина зберігає рухливість протягом 6 годин після початку проби.У цьомувипадку причина безпліддяшлюбу, швидше за все, пов'язана із захворюванням чоловіка.
Другийваріантпроби: вцьомувипадкудосліджуютьсясперматозоїдиобстежуваногочоловікайдонорськийслизздоровоїжінки, що народжувала,звірогіднодоведенимиданимипро те,щовонамаєнормальнусприйнятливістьдо сперматозоїдів.Якщо сперматозоїди не проникають у донорськийцервікальний слиз, то можна припустити, що причина безпліддяполягає в патології чоловіка.
c). Мар-Тест(MAR) - реакціязмішуванняімуноглобулінів,являєсобоюметодвизначеннястану антиспермального імунітету. Данедослідженняполягає в проведенніпідрахункувідсоткасперматозоїдів, якіпокритіантиспермальними антитілами (АСАТ).Крім того, під час тесту відбувається виявлення їх локалізації (на голівці, шийці або хвості) шляхом проведення мікроскопії.Тест може бути прямим і непрямим.Якщо тест вважаєтьсяпозитивним, то це вказує про можливе імунологічне безпліддя.У нормі це значення менше 50%.Непрямий тест проводиться у випадках, якщо є значне зниження рухливості сперматозоїдів обстежуваного чоловіка.Визначення антиспермальних антитіл проводиться за участю донорської сперми.
8. Лапароскопія - найбільш інформативний метод діагностики причин жіночого безпліддя. Показами до проведення лапароскопії є підозра на зовнішній ендометріоз, склерополікістоз яєчників, аномалії розвитку внутрішніх геніталій, при неясному генезі безпліддя, безрезультативному лікуванні безпліддя. Під час лапароскопії можна провести біопсію яєчників, термокаутеризацію полікістозних яєчників, роз’єднання спайок, коагуляцію ендометріоїдних гетеротопій, виявлення кіст яєчників, міоматозних вузлів невеликих розмірів. Лапароскопію також застосовують для екстракорпорального запліднення – взяття яйцеклітини. Крім того, можна перевірити прохідність маткових труб.
Хворих готують, як на черевну лапаротомію. Знеболення - загальний наркоз.
9.Гістероскопія - огляд порожнини і стінок матки, початку маткових труб. Покази до проведення гістероскопії - підозра на гіперплазію, поліпоз ендометрію, субмукозну міому матки, аномалії розвитку матки, внутрішньоматкові сінехії, внутрішній ендометріоз, безпліддя невиясного генезу. Проводиться видалення поліпів, невеликих субмукозних фіброматозних вузлів, роз׳єднання злукових зрощень матки.
10. Гормональні обстеження показані пацієнткам з порушеним ритмом менструацій, при наявності галактореї.
Першим обов’язковим гормональним тестом є визначення пролактину в плазмі крові, 17-кетостероїдів (17-КС) в сечі. При виявленні підвищеного вмісту пролактину в крові виникає підозра на аденому гіпофіза, 17-КС - на патологію кори надниркових залоз. Крім того, гормональним скринінгом визначаєть рівень тестостерону (маркер яєчникової андрогенії), в лютеїновій фазі менструального циклу - рівень прогестерону (повноцінність овуляції і функції жовтого тіла),ФСГ, ЛГ, естрадіол.Додаткові дослідження за ознаками:
кортізол, ДГЕА-с, інсулін, Т3, Т4, ТТГ, СТГ, антитіла до тіреоглобуліну та проби.
11. УЗД.
12. Медико-генетичне консультування.
Лікування
Питання терапії безпліддя в шлюбі вирішується тільки після остаточного обстеження чоловіка та жінки та вияснення причини.
Лікування ендокринного безпліддя (пов׳язаного з порушенням овуляції)
Лікування ендокринних форм безпліддя повинно бути диференційоване і залежати від причини і тривалості безпліддя. Для визначення тактики лікування використовують розподіл пацієнток на наступні групи:
І - Гіпоталамо-гіпофізарна недостатність (ГГН).
1 етап лікування: підготовча, замісна, циклічна терапія естрогенами і гестагенами.Термін такого лікування 3-12 міс.
2 етап: індукція овуляції з використанням прямих стимуляторів яєчників — менопаузальних і рекомбінантних гонадотропинів (пурегон або гонал F, профазі або прегніл). На даний етап відводиться 6 – 12 міс. лікування.Якщо індукція моноовуляції без ефекту, то проводиться ЕКО з ПЕ (переносом ембріонів) на фоні індукції суперовуляції.
Группа II. Гіпоталамо- гіпофізарна дисфункція (ГГД).
Яєчникова форма: підготовча терапія комбінованими синтетичними прогестинами (Діане–35, марвелон та ін.).3–6 міс.
Надниркова форма - підготовча терапія глюкокортикоїдами (преднізолон та ін.). При нормалізації рівня андрогенів - стимуляція овуляції за допомогою кломіфен-цитрата (клостильбегіт) під контролем УЗД і рівня Е2 у крові. Далі - профазі (прегніл).
При відсутності ефекту від використання кломіфен-цитрата — стимуляція овуляції гонадотропінами (гонал F, пурегон). Якщо є неефективність гормональної терапії при яєчниковій формі — оперативна лапароскопія.При відсутності ефекту від операції протягом 3–6 міс. — ЕКО з ПЕ.
Группа III.Яєчникова недостатність, пов’язана з гіперфункцією аденогіпофізу (гіпергонадотропний гіпогонадизм).
Показане ЕКО з донацією ооцитів або усиновлення. Термін такого лікування – 6 міс.
Группа IV. Порушення функції статевих органів.
Показане проведення хірургічної корекції – протягом 1 менстр. циклу.
Группа V-VII.Гіперпролактинемія.
При відсутності показань до нейрохірургічного лікування — препарати бромкріптину у залежності від рівня пролактину під контролем пролактину, базальної температури та рівня прогестерону на 21 день менструального циклу. Курс лікування - 6-24 міс.
При нормалізації рівня пролактину - стимуляція овуляції кломіфен-цитратом. Курс -3 міс.
За відсутності ефекту — використання гонадотропинів (гонал F, пурегон).Курс -до 6 міс.
Якщо у жінки безпліддя при регулярному ритмі менструації і олігоменореї, то лікування починається з циклічної гормональної терапії або комбінованих естроген-гестагенних препаратів. Циклічна гормональна терапія проводиться естрогенами (мікрофоліном) у першу фазу менструального циклу, а у другу фазу циклу призначають прогестерон – розчин внутрішньом׳язево, чи таблетований (дуфастон, утрожестан), або у інтравагінальних супозиторіях (утрожестан). Комбіновані естроген - гестагенні препарати призначаються по 1 таблетці на день, за схемою прийому оральних контрацептивів. Лікування призначається не менше 3 місяців. При наявності менструального циклу можна починати лікування одразу з приймання оральних комбінованих контрацептивів строком на 3 —4 місяці. Розраховують при такому методі на «ребаунд-синдром» — синдром відміни препарату. В подальшому проводиться стимуляція овуляції кломіфен - цитратом, клостільбегітом. Лікування ним призначається з 5 дня від початку менструації або менструальноподібної кровотечі після застосування прогестерону. В І циклі призначають 50 мг клостілбегіту на добу (1 таблетка) на протязі 5 днів. На протязі всього циклу лікування обов’язкове вимірювання базальної температури. При затримці менструації і підвищенні температури до 370 С і вище на протязі 16-18 днів необхідно провести обстеження сечі на вміст ХГ для діагностики вагітності.
Якщо доза 150 мг кломіфену не викликала овуляцію, проводиться комбіноване лікування – кломіфен,пурегон (фолікулостимулюючий гормон) та хоріогонічний гонадотропін (прегніл, профазі, прималют) внутрішньом’язево. Максимально таких циклів можна провести три.
При підвищеному вмісті пролактину в крові порушуються процеси овуляції, що супроводжується галактореєю. Для стимуляції овуляції при галактореї використовують препарати, що подавляють синтез пролактину в гіпофізі: бромкриптін, парлодел, норпролак та ін. У випадку відсутності ефекту від терапіїї парлоделом до проведеного лікування додатково назначають кломіфен цитрат по загальній схемі.
На сучасному етапі при гіпоталамо-гіпофізарній недостатності стимуляцію овуляції проводять препаратом хумігон, який містить ФСГ і ЛГ. При дисфункції ФСГ і нормальному ЛГ (чи навіть збільшеному) приміняють препарат метро-дін ВЧ, який містить високоочищений ФСГ. Прийом препаратів контролюється УЗД (визначають появу домінантних фолікулів), а з 14 — 15 дня також призначають ХГК, профазі, прегніл.
При склеро- чи полікістозних яєчниках використовується клостільбегід, кломіфен, а при необхідності — лапароскопічна операція в об’ємі клиновидної резекції чи декапсуляції (фенестрації) яєчників з наступним застосуванням антиестрогенів (кломід, кломіфен). При безплідді, зумовленому наднирниковим генезом, за наявності гірсутизму, лікують призначенням дексаметазону 6 місяців, в сполученні з кломіфеном.
Поряд з гормональною і вітамінотерапією, можна проводити фізіотерапевтичний метод, що активує функцію гіпоталамуса і гіпофізу: 10-12 сеансів гальванізації з цинком (шийно-лицеве накладання електродів), або вітаміном В1 (назальна і трансабдомінальна локалізація електродів), а також електростимуляція шийки монополярними прямокутніми імпульсами струму низької частити, з допомогою електростимулятора “Утеротон-1”.
Лікування жіночого безпліддя трубного генезу
Показана оперативна лапароскопія для відновлення прохідності маткових труб. Якщо вагітність після операції протягом 6-12 міс. не наступає, показано ЕКО з ПЕ (переносом ембріонів). При відсутності маткових труб або неможливості відновлення їх проходження- ЕКО з ПЕ (6-12 менстр. циклів).
Так як одним із основних етіологічних факторів жіночого безпліддя, у тому числі трубного, є запалення геніталій різної тривалості, тому лікування необхідно спрямувати на ліквідацію запального процесу від урогенітальної інфекціїі його наслідків. Проводиться антибактеріальна терапія відповідно до виявленого збудника інфекції у чоловіка та жінки, курс лікування - до 3 міс.. Широко застосовують фізіотерапевтичні методи (діатермія, озокеритотерапія, грязелікування, магнітотерапія, лазеротерапія), біостимулятори, протизапальні препарати.
Якщо запальний процес задавнений, використовують етапний метод консервативного лікування:
І етап - викликається загострення запального процесу додатків матки в умовах жіночої консультації. Для цього внутрішньом’язово вводять пірогенал по схемі до підвищення температури до 37,8-390 С, в подальшому дозу зменьшують в зворотному порядку. Курс лікування 10-15 ін’єкцій. Інколи з метою стимуляції неспецифічної резистентності організму застосовується продигіозан. Після кожної ін’єкції проводиться бактеріологічне і бактеріоскопічне обстеження вмісту із цервікального каналу і визначення чутливості флори до антибіотиків. Після другої ін’єкції на фоні підвищення температури призначається антибактеріальна терапія - 2 антибіотики, які діють на грам-позитивну і грам-негативну флору, антигістамінні препарати, аскорутін, вітамін Е, вітаміни групи В. Після прийому антибіотиків - фізіотерапевтичні методи лікування: електрофорез з сульфатом цинку 1 % розчин, сульфат міді 2 % розчин, при гіпофункції яєчників саліцилат натрію 2%. Всього призначається 12-15 процедур.
ІІ етап -бальнеогрязелікування, яке проводять в амбулаторних умовах або місцевих санаторіях-профілакторіях. Призначають родонові ванни при гіпоестрогенії, при незмінній гормональній функції яєчників -озокерит, сірководневі ванни. Грязелікування та бальнеотерапію проводять за загальноприйнятою методикою: відповідно “труси” і вагінальні тампони, загальні ванни і вагінальні зрошення. При наявності екстрагенітальної патології доцільно направляти на курорт відповідного профілю.
ІІІ етап -проводиться гістеросальпінгографія через 6 місяців після ІІ етапу. Якщо прохідність маткових труб не вдалося відновити, то повторюють І і ІІ етапи.
При відсутності прохідності маткових труб після повторного І та ІІ етапів рекомендують наступний етап - хірургічну або ендоскопічнукорекцію прохідності маткових труб, яка проводиться в спеціалізованих кабінетах. Протипоказами євиражений злуковий процес в малому тазу, ендометріоз маткових труб, гострий і підгострий сальпінгоофорит, туберкульоз геніталій. Хірургічну корекцію проводять в I фазу менструального циклу з метою забезпечення оптимальних умов для регенерації тканин і можливості проведення реабілітаційних заходів. До операцій на маткових трубах відносяться:
1. Фімбріолізис- звільнення фімбрій із спайок - може проводитися як під час лапароскопії, так і при лапаротомії.
2.Сальпінголізис або туболізис - звільнення маткової труби від спайок, викривлень гострим шляхом, перитонізація раневої поверхні.
3.Сальпінгопластика(сальпінгостоматопластика) - створення нового отвору в трубі при його зарощенні в ампулярній частині. При цьому проводиться дистальна сальпінгопластика - робиться хрестоподібний утвір на кінці маткової труби, латеральний отвір робиться збоку у вигляді овального вікна, трансверзальна - неосальпінгопластика з висіченням частини труби. При цьому слизову оболонку труби вивертають, підшивають до очеревини, яка покриває трубу.
4. Сальпінго-сальпінгоанастомоз - резекція труби, при якій висікають звужену або облітеровану трубу. Трубу на поліетиленовій трубці зшивають "кінець в кінець".
5. Імплантація труби в матку проводиться при непрохідності труби в інтрамуральній частині. Через отвір, зроблений в розі матки, вставляють із зондом відсічений кінець труби. Край труби фіксується на поверхні матки. Протектор, проведений через трубу, вводиться в порожнину матки, другий кінець підшивається кетгутом до ребра матки і витягується через 6-8 тижнів. Через 1-1,5 місяця після хірургічного лікування призначаються біостимулятори (фібс, алоє і інші), фізметоди (електрофорез 1 % розчином цинку, або хімотрипсином 10-14 процедур на курс). Після операції через 3 місяці визначають прохідність маткових труб гістеросальпінгографією, або лапароскопією. Завершаючим етапом реабілітаційної терапії є санаторно-курортне лікування.
Лікування жіночого безпліддя маткового генезу
а) привідсутності матки - показане сурогатне материнство, або всиновлення.
б) аномалії розвитку матки та синехії у порожнині матки: за умови наявних можливостей – оперативне, реконструктивне лікування, яке включає руйнування сінехій в матці гістероскопічно, з наступним призначенням розсмоктуючої терапії, а також гормональних препаратів для відновлення менструальної функції; гістероскопічну резекцію перетинки в порожнині матки; маткову метропластику.
Якщо безпліддя пов׳язане з недорозвиненням статевих органів – призначають загальнозміцнювальну терапію, фізіотерапевтичні процедури (переважно теплові- озокерит, грязі), гінекологічний масаж у поєднанні з гормонотерапією (комбіновані препарати, кломіфен, пурегон, прегніл).
Лікуванняжіночого безпліддя шийкового генезу
Показана ІСЧ (інсемінація спермою чоловіка) у фізіологічному або індукованому циклі. Термін такого лікування - до 6 міс.
При відсутності ефекту - ЕКО з ПЕ(до 6 менстр. циклів).
У літературі розглядається також можливість лікування хворих з патологічним цервікальним слизом кон׳югованими естрогенами з 3 по 12 день циклу. Це викликає розрідження слизу. Але необхідно виключити й факт імунологічного безпліддя.
Лікування імунологічного безпліддя
а) з наявністю антиспермових антитіл тільки у цервікальному слизі – показана внутрішньоматкова інсемінація спермою чоловіка (до 4 менстр. циклів).
б) з наявністю антиспермальних антитіл у крові жінки, яйцеклітині, фолікулярній рідині - внутрішньоматкова інсемінація спермою донора на фоні стимуляції овуляції (до 4-6 менстр. циклів).
Крім того, також рекомендують механічний (бар׳єрний) метод контрацепції впродовж 6 місяців – використання подружньою парою презервативів для усунення контакту сперми зі статевими органами жінки. При виявленні прихованої інфекції – відповідне лікування, оскільки інфекційні агенти сприяють утворенню антиспермальних антитіл.
Лікуванняінших форм жіночого безпліддя
при ендометріозі і безплідді: показана оперативна лапароскопія, гормональна терапія, у післяопераційному періоді ГнРГ або антигонадотропні препарати (даназол).Термін лікування - до 6 міс.
Лапароскопічно видаляють ендометриоїдні перитонеальні гетеротопії шляхом ексцизії, електрокаутеризації, лазерної вапоризації; роз׳єднуть зрощення, видаляють ендометріоїдні кісти з коагуляцією капсули.
Гормональне лікування – комбіновані оральні контрацептиви, прогестини, даназол (данокрин), аналоги гонадоліберинів (золадекс, декапептил та ін.).
при міомі матки і безплідді: у залежності від розмірів та розташування фіброматозних вузлів — оперативне лікування (консервативна міомектомія шляхом лапаротомії, чи лапароскопії, чи гістероскопічно), або консервативна терапія з використанням агоністів ГнРГ рилізінг-гормонів (золадекс, диферелін), прогестагенів. Термін лікування – 3-6 міс. Далі – індукція овуляції у залежності від гормонального фону.При відсутності ефекту від лікування — сурогатне материнство.
«психогенне» безпліддя – призначають консультацію психоневролога. Фахівець може застосувати транквілізатори, седативні препарати, а також психотерапевтичні методики.
Лікування перитонеальної форми безпліддя – протизапальне і хірургічне.
Лікування безпліддя, обумовлене чоловічим фактором
При олігоастеноспермії 1–2 ступеня - лікування у андролога та ІСЧ (інсемінація спермою чоловіка). 3-4 міс.
При олігоастеноспермії 3 ступеня та азооспермії - ІСД (інсемінація спермою донора) або ICSI. Термін лікування - до 6 менстр. циклів.
При відсутності ефекту - ЕКО з ПЕ з донорською спермою.
Лікуваннябезпліддя неясного генезу
(при використанні всіх попередніх тестів) – ІСЧ. Термін лікування - 3 місяці.
При відсутності ефекту – ЕКО з ПЕ (до 6 менстр. циклів).
1 2 3 4 5