| | | | | | | | | |
Вінницький державний медичний університет
КАФЕДРА ХІРУРГІЧНИХ ХВОРОБ № 2
Зав. кафедрою:
професор, д. м. н. Черкасов М. Ф.
Викладач:
к. м. н. Харагезов А. Д.
Куратор:
студентка 4 курсу ЛПФ
14 групи Кирилова О. М.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Бугрименко Миколи Миколайовича
Основний діагноз: Жовчнокам'яна хвороба. Хронічний калькульозний холецистит.
Початок курації 19.10.99
Закінчення 1.11.99
Паспортні дані.
П. І. Б. хворого:
Стать:
Вік:
Національність:
Місце проживання:
Професія:
Клінічний діагноз.
Основний: Жовчнокамянна хвороба. Хронічний холецистит.
Ускладнення основного: Холангіт.
Супутні захворювання: Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки.
Вихід хвороби: поліпшення стану.
Скарги.
На інтенсивні розпираючий біль у правому підребер'ї, що поширюються в епігастральній ділянці, що з'являються після прийому жирної їжі і фізичного навантаження, купирующиеся після ін'єкції но-шпи і в положенні лежачи на лівому боці; нудоту, що проходить після штучно викликаної блювоти; відчуття гіркоти, сухості в роті ; слабкість, швидку стомлюваність.
Анамнез захворювання.
Вважає себе хворим з 1993 року, коли вперше після фізичного навантаження з'явилися аналогічні болю у правому підребер'ї і після УЗД був поставлений діагноз калькульозного холециститу. Надалі спостерігалося рецидивуючий перебіг захворювання із загостреннями 1 раз на 1-2 роки, змінюються періодами повної відсутності симптомів. У 1999 році відзначалося почастішання загострень. Справжнє загострення почалося 7 жовтня 1999 року, коли з'явилися постійні інтенсивні болі в правому підребер'ї, що супроводжувалися підйомом температури тіла до 39 ° С з 10 по 13 жовтня 1999 року, у зв'язку з чим хворий був госпіталізований в клініку РГМУ.
Анамнез життя.
Народився в строк. Вигодовувався молоком матері. Ріс і розвивався відповідно до віку. Дитячих хвороб не пам'ятає. Апендектомія в 1966 році.
У зрілому віці - ГРВІ 1-2 рази на рік. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, що ускладнилася проривом в 1976 році, з приводу чого було вироблено ушивання перфоративної виразки. Психічні захворювання, вірусний гепатит, захворювання, що передаються статевим шляхом, туберкульоз заперечує.
Спадковість не обтяжена.
Умови праці та побуту нормальні.
Гемотрансфузій не було.
Алергічних реакцій немає.
Шкідливих звичок немає.
Контакти з інфекційними хворими, перебування в районах, ендемічним з інфекційних захворювань, кишкові інфекції протягом попередніх 40 днів заперечує.
Дані об'єктивного дослідження.
Стан хворого задовільний, свідомість ясна, положення активне. Статура нормостеніческое, підшкірна жирова клітковина розвинена помірно, зріст 176 см, вага 95 кг. Спостерігається субіктерічность шкіри та склер, тургор шкіри збережений, є післяопераційні рубці по білій лінії живота вище пупка (12 см, не спаяний з навколишніми тканинами, безболісний, рухливий) і в правій здухвинній ділянці (7 см, не спаяний з навколишніми тканинами, безболісний, рухливий). Набряків не спостерігається. Лімфатичні вузли, доступні пальпації, не збільшені, плотноеластіческой консистенції, безболісні, рухомі, не спаяні між собою і з навколишньою клітковиною, шкіра над ними не змінена. Кістки і суглоби не деформовані. М'язи добре розвинені, тонус нормальний.
Дихальна система.
Дихання нормальне, задишки не спостерігається, ЧДД 8 в хвилину, тип дихання черевний. Грудна клітина нормостеніческая, обидві половини беруть участь в акті дихання однаково, еластична, болючість при пальпації не спостерігається. Голосове тремтіння проводиться однаково в симетричних ділянках. Перкуторно ясний легеневий звук. Топографічна перкусія: висота стояння верхівок ліворуч і праворуч 3см над ключицею, ширина полів Креніга зліва і праворуч 5см.
Нижні межі легень
Топографічні лінії
|
Ліва легеня
|
Права легеня
|
Окологрудінная
|
-
|
5 міжребер'ї
|
Среднеключичной
|
-
|
6 ребро
|
Передня пахвова
|
7 ребро
|
7 ребро
|
Середня пахвова
|
8 ребро
|
8 ребро
|
Задня пахвова
|
9 ребро
|
9 ребро
|
МПРБФПЮОБС
|
10 ребро
|
10 ребро
|
Навколохребцеві
|
Th XI
|
Th XI
|
Активна рухливість нижнього краю легень
Топографічні лінії
|
Ліва легеня
|
Права легеня
|
Среднеключичной
|
-
|
4 см
|
Середня пахвова
|
6 см
|
6 см
|
МПРБФПЮОБС
|
4 см
|
4 см
|
Аускультативно везикулярне дихання над усією поверхнею легень.
Серцево-судинна система.
При огляді області серця і судин патологічних пульсацій не виявлено. Верхівковий поштовх у 5 міжребер'ї на 1 см досередини від лівої среднеключичнойлінії, нормальної висоти, сили, резистентності, площею 1 см 2. Симптом «котячого муркотіння» відсутня. Пульс на променевих артеріях однаковий, ритмічний, задовільного наповнення і напруги, дефіциту пульсу немає, ЧСС = PS = 72 уд / хв. Перкусія меж відносної тупості серця: права межа в 4 міжребер'ї на 1 см назовні від правого краю грудини, ліва межа в 5 міжребер'ї на 1 см досередини від лівої среднеключичнойлінії, верхня межа на рівні 3 ребра. Конфігурація серця нормальна. Розмір поперечника серця 12 см. Розмір судинного пучка в 2 міжребер'ї 6 см. Перкусія меж абсолютної тупості серця: права в 4 міжребер'ї по лівому краю грудини, ліва в 5 міжребер'ї на 1,5 см досередини від лівої межі відносної тупості, верхня - 4 ребро . При аускультації тони серця ясні, ритмічні, патологічних тонів і шумів немає. Артеріальний тиск 130/90 мм рт. ст. Проба Штанге 50 секунд.
Органи травлення.
Слизова оболонка ротової порожнини звичайного забарвлення, без дефектів і висипань, язик вологий, біля кореня обкладений жовтуватим нальотом. Живіт правильної форми, бере участь в акті дихання. Перкуторно тимпаніт, притуплення в пологих місцях немає. Перкусія печінки:
Топографічні лінії
|
Верхня межа
|
Нижня межа
|
Розмір печінкової тупості
|
Окологрудінная
|
5 міжребер'ї
|
2 см нижче реберної дуги
|
9 см
|
Среднеключичной
|
6 ребро
|
по краю реберної дуги
|
10 см
|
Передня пахвова
|
7 ребро
|
10 ребро
|
11 см
|
Розміри печінки по Курлову 10 см, 8 см, 10 см
Перкусія селезінки:
Верхня межа 9 ребро
Нижня 11 ребро
Розміри селезінки: верхненіжній 6 см
переднезадній 8 см
При пальпації живіт м'який, спостерігається болючість в епігастральній ділянці та правому підребер'ї. При глибокій пальпації: сигмовидна кишка - гладка, безболісна, плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр 2,5 см, рухливість 4 см; спадний відділ товстої кишки - гладкий, безболісний, плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр 2 см, сліпа кишка - гладка , безболісна, плотноеластіческой консистенції, бурчить, діаметр 2,5 см, рухливість 4 см; висхідний відділ товстої кишки - гладкий, безболісний, плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр 2 см; термінальний відрізок клубової кишки, велика кривизна шлунка, пілоричний відділ шлунку не пальпуються; поперечно-ободова кишка - гладка, безболісна, плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр 2,5 см; нижній край печінки на рівні нижнього краю реберної дуги, м'який, закруглений, при пальпації спостерігається болючість; селезінка, підшлункова залоза, жовчний міхур не пальпуються. Перитонеальні симптоми відсутні. Симптом Мерфі, симптоми Ортнера, Кера, Мюссе-Георгієвського - негативні.
При аускультації - перистальтичні шуми.
Сечостатеві органи.
При огляді поперекової області почервонінь, випинань не виявлено. При перкусії нирки і сечовий міхур не визначаються. Симптомпоколачивания негативний. Нирки не пальпуються. Сечовипускання вільне, безболісне, діурез адекватний.
Нервово-психічний статус.
Свідомість ясна, хворий легко вступає в контакт, правильно відповідає на питання, лабільності емоцій не спостерігається. Дермографізм рожевий, обмежений, швидко з'являється, швидко зникає. Рефлекс зіниць на світло D = S. Сухожильні рефлекси живі, симетричні. У позі Ромберга стійкий.
Місцевий статус.
Слизова оболонка ротової порожнини звичайного забарвлення, без дефектів і висипань, язик вологий, біля кореня обкладений жовтуватим нальотом. Живіт правильної форми, бере участь в акті дихання. Перкуторно тимпаніт, притуплення в пологих місцях немає. Перкусія печінки:
Топографічні лінії
|
Верхня межа
|
Нижня межа
|
Розмір печінкової тупості
|
Окологрудінная
|
5 міжребер'ї
|
2 см нижче реберної дуги
|
9 см
|
Среднеключичной
|
6 ребро
|
по краю реберної дуги
|
10 см
|
Передня пахвова
|
7 ребро
|
10 ребро
|
11 см
|
Розміри печінки по Курлову 10 см, 8 см, 10 см
Перкусія селезінки: верхня межа 9 ребро
нижня 11 ребро
Розміри селезінки: верхненіжній 6 см
переднезадній 8 см
При пальпації живіт м'який, спостерігається болючість в епігастральній ділянці та правому підребер'ї. При глибокій пальпації: сигмовидна кишка - гладка, безболісна, плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр 2,5 см, рухливість 4 см; спадний відділ товстої кишки - гладкий, безболісний, плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр 2 см, сліпа кишка - гладка , безболісна, плотноеластіческой консистенції, бурчить, діаметр 2,5 см, рухливість 4 см; висхідний відділ товстої кишки - гладкий, безболісний, плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр 2 см; термінальний відрізок клубової кишки, велика кривизна шлунка, пілоричний відділ шлунку не пальпуються; поперечно-ободова кишка - гладка, безболісна, плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр 2,5 см; нижній край печінки на рівні нижнього краю реберної дуги, м'який, закруглений, при пальпації спостерігається болючість; селезінка, підшлункова залоза, жовчний міхур не пальпуються. Перитонеальні симптоми відсутні. Симптом Мерфі, симптоми Ортнера, Кера, Мюссе-Георгієвського - негативні.
При аускультації - перистальтичні шуми.
Попередній діагноз і його обгрунтування.
На підставі скарг хворого на інтенсивні розпираючий біль у правому підребер'ї, що поширюються в епігастральній ділянці, що з'являються після прийому жирної їжі і фізичного навантаження і купирующиеся після ін'єкції но-шпи і в положенні лежачи на лівому боці; нудоту, що проходить після штучно викликаної блювоти; відчуття гіркоти , сухості в роті; анамнезу захворювання: поява подібних болів близько 6 років тому після фізичного навантаження, після чого діагноз калькульозного холециститу був встановлений при УЗД, рецидивуючий перебіг захворювання із загостреннями 1 раз на 1-2 роки, змінюються періодами повної відсутності симптомів; почастішання загострень в 1999 році, поява постійних інтенсивних болів у правому підребер'ї з 7.10.99, супроводжувалися підйомом температури тіла до 39 ° С з 10.10.99 по 13.10.99, у зв'язку з чим хворий був госпіталізований в клініку РГМУ; даних об'єктивного обстеження: субіктерічность шкіри і склер, болючість при пальпації в епігастрії та правому підребер'ї, позитивний симптом Мерфі можна припустити у хворого хронічний холецистит в стадії загострення, ускладниться холангітом, однак, враховуючи наявність скарг на нудоту, блювоту, що приносить полегшення, наявність в анамнезі виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, протікає з сезонними загостреннями навесні і восени, що ускладнилася в 1976 році проривом, з приводу якого було вироблено ушивання перфоративної виразки можна думати, що симптоматика обумовлена загостренням виразкової хвороби та рубцеві зміни в ділянці великого дуоденального сосочка.
План обстеження.
ОАК
ОАМ
RW
Флюорографія грудної клітки
Група крові, резус фактор
HbS
Згортання, ПТІ
Глюкоза, сечовина, білірубін, амілаза, АСТ, АЛТ
ЕФГДС
УЗД черевної порожнини
ЕКГ
План лікування.
Планується виконання лапароскопічної холецистектомії під етно.
Ненаркотичні анальгетики (анальгін, баралгін) при болях.
Спазмолітики (платифілін, но-шпа).
Інфузійна терапія 2 л / добу (гемодез, 0,9% розчин хлориду натрію, 5% розчин глюкози).
Азитроміцин.
Місцево на область жовчного міхура міхур з льодом.
Обмежити прийом їжі, лужне питво.
Дані лабораторних та інструментальних досліджень.
ЕФГДС
Езофагіт I ступеня. Хронічний гастрит. Виразка цибулини дванадцятипалої кишки. Рубцева деформація цибулини дванадцятипалої кишки I I-III ступеня. Є незначна загроза кровотечі.
УЗД черевної порожнини. 12.10.99.
Дифузні зміни структури печінки. Гепатомегалія (права частка до 19 см, ліва частка до 9 см). Загострення хронічного калькульозного холециститу. Холангіт. Дифузні зміни структури підшлункової залози. МКБ нирок. Гідрокалікоз лівої нирки.
ЕКГ.
Горизонтальна електрична позиція серця. Ритм синусовий. Зміна передсердного компонента за типом "p mitrale". Ознаки зміни міокарда, можливо, внаслідок метаболічних зрушень.
15.10.99; 18.10.99
Резус-фактор позитивний
12.10.99
Білірубін загальний 22,2 мкмоль / л
прямий 11,0 мкмоль / л
непрямий 11,2 мкмоль / л
15.10.99
Білірубін загальний 10,0 ммоль / л
прямий -
непрямий 10,0 ммоль / л
Амілаза 16 мг / (ч.мл)
18.10.99
Білірубін загальний 5,0 ммоль / л
прямий -
непрямий 5,0 ммоль / л
АСТ 0,28 мкмоль / (ч.мл); АЛТ 0,32 мкмоль / (ч.мл)
Амілаза 26 мг / (ч.мл)
27.10.99
Білірубін загальний 7,5 мкмоль / л
прямий -
непрямий 7,5 мкмоль / л
АСТ 0,16 мкмоль / (ч.мл); АЛТ 0,20 мкмоль / (ч.мл)
ОАМ 19.10.99
Кількість 120 мл
Колір солом'яно-жовтий
Прозорість неповна
Питома вага 1006
Реакція кисла
Мікроскопія осаду:
Лейкоцити 3-5 в полі зору
Епітелій сечових шляхів 1-2 в полі зору
ОАМ 27.10.99
Кількість 120 мл
Колір солом'яно-жовтий
Прозорість неповна
Питома вага 1015
Реакція кисла
Білок 0,025 г / л
Мікроскопія осаду:
Циліндри гіалінові
Лейкоцити 2 в полі зору
Епітелій сечових шляхів 1-2 в полі зору
ОАК 12.10.99
Гемоглобін 124 г / л
Еритроцити 4,13 x 10 12 / л
Лейкоцити 10,9 x 10 9 / л
Еозинофіли 2%, паличкоядерних нейтрофілів 16%, сегментоядерние нейтрофіли 67%, лімфоцити 6%, моноцити 9%.
ШОЕ 58 мм / год
ОАК 18.10.99
Гемоглобін 153 г / л
Еритроцити 5,0 x 10 12 / л
ЦП 0,92
Лейкоцити 7,1 x 10 9 / л
Еозинофіли 2%, базофіли 1%, міелоціти 1%, юні -, паличкоядерних нейтрофілів 6%, сегментоядерние нейтрофіли 65%, лімфоцити 19%, моноцити 6%.
ШОЕ 46 мм / год
ОАК 27.10.99
Гемоглобін 146 г / л
Еритроцити 4,8 x 10 12 / л
ЦП 0,91
Лейкоцити 11,5 x 10 9 / л
Еозинофіли 1%, паличкоядерних нейтрофілів 4%, сегментоядерние нейтрофіли 76%, лімфоцити 15%, моноцити 5%.
ШОЕ 31 мм / год
18.10.99
Згортання по Сухарева: початок 3ґ 5ґґ, кінець 4ґ 20ґґ
ПТИ 90%
Щоденник.
20.10.99
Хворий пред'являє скарги на постійні болі в правому підребер'ї. Об'єктивно: субіктерічность склер і шкірних покривів, ЧДД = 8 у хв, при аускультації легень - везикулярне дихання, тони серця ясні, ритмічні, ЧСС = PS = 76 уд / хв, при пальпації живіт м'який, болючий в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, симптом Мерфі, стілець оформлений, гази відходять, сечовипускання вільне, діурез адекватний. Температура 36,7 ° С.
21.10.99
Скарги колишні. Об'єктивно: субіктерічность склер і шкірних покривів, ЧДД = 12 в хв, при аускультації легень - везикулярне дихання, тони серця ясні, ритмічні, ЧСС = PS = 70 уд / хв, при пальпації живіт м'який, болючий в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, симптом Мерфі, стілець оформлений, гази відходять, сечовипускання вільне, діурез адекватний. Температура 36,8 ° С.
Диференціальний діагноз.
Наявність у хворого скарг на болі в правому підребер'ї, що поширюються в епігастральній ділянці, купирующиеся після ін'єкції но-шпи; нудоту, що проходить після штучно викликаної блювоти; хворобливості при пальпації в епігастрії та правому підребер'ї; дані анамнезу захворювання: наявність виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, що протікає з сезонними загостреннями навесні і восени, що ускладнилася в 1976 році проривом, з приводу якого було вироблено ушивання перфоративної виразки; дані ЕФГДС - езофагіт I ступеня, хронічний гастрит, виразка цибулини дванадцятипалої кишки, рубцева деформація цибулини дванадцятипалої кишки I I-III ступеня, незначна загроза кровотечі дозволяють припустити, що симптоматика обумовлена загостренням виразкової хвороби дванадцятипалої кишки і рубцеві зміни в ділянці великого дуоденального сосочка, однак поява болю після прийому жирної їжі і фізичного навантаження, наявність відчуття почуття гіркоти, сухості в роті; дані анамнезу - наявність ЖКБ з 1993 року; наявність субіктерічності шкіри та склер, позитивного симптому Мерфі, підвищення температури тіла до 39 ° С з 10.10.99 по 13.10.99; дані УЗД - дифузні зміни структури печінки, гепатомегалія, загострення хронічного калькульозного холециститу, холангіт; підвищення рівня білірубіну в крові, в більшою мірою за рахунок прямого; наявність лейкоцитозу, різкого зсуву лейкоцитарної формули вліво, значного збільшення ШОЕ дозволяють поставити діагноз: жовчнокам'яна хвороба, хронічний холецистит в стадії загострення, холангіт.
Болі в епігастрії, наявність дифузних змін в підшлунковій залозі, виявлених при УЗД дозволяють думати про гострий панкреатит, але оскільки відсутня болючість при пальпації в області проекції підшлункової залози, рівень амілази крові не підвищений діагноз гострого панкреатиту може бути відкинутий.
Виключити рак головки підшлункової залози дозволяє швидкий розвиток захворювання, зв'язок субіктерічності з клінічною картиною жовчної кольки, наявність в анамнезі ЖКБ, відсутність синдрому малих ознак, відносно молодий вік хворого, відсутність ознак осередкових змін підшлункової залози при УЗД, відсутність підвищення рівня амілази в крові.
Основний клінічний діагноз, його обгрунтування, показання до операції.
На підставі скарг хворого на інтенсивні розпираючий біль у правому підребер'ї, що поширюються в епігастральній ділянці, що з'являються після прийому жирної їжі і фізичного навантаження і купирующиеся після ін'єкції но-шпи і в положенні лежачи на лівому боці; нудоту, що проходить після штучно викликаної блювоти; відчуття гіркоти , сухості в роті; анамнезу захворювання: поява подібних болів близько 6 років тому після фізичного навантаження, після чого діагноз калькульозного холециститу був встановлений при УЗД, рецидивуючий перебіг захворювання із загостреннями 1 раз на 1-2 роки, змінюються періодами повної відсутності симптомів; почастішання загострень в 1999 році, поява постійних інтенсивних болів у правому підребер'ї з 7.10.99, супроводжувалися підйомом температури тіла до 39 ° С з 10.10.99 по 13.10.99, у зв'язку з чим хворий був госпіталізований в клініку РГМУ; даних об'єктивного обстеження: субіктерічность шкіри і склер, болючість при пальпації в епігастрії та правому підребер'ї, позитивний симптом Мерфі; даних лабораторних та інструментальних досліджень: дані УЗД - дифузні зміни структури печінки, гепатомегалія, загострення хронічного калькульозного холециститу, холангіт; підвищення рівня білірубіну в крові, більшою мірою за рахунок прямого; наявність лейкоцитозу, різкого зсуву лейкоцитарної формули вліво, значного збільшення ШОЕ можна поставити діагноз: жовчнокам'яна хвороба, хронічний холецистит в стадії загострення, холангіт. Наявність калькульозного холециститу є показанням до хірургічного лікування (холецистектомії).
Проведене лікування.
26.10.99 виконана лапароскопічна холецистектомія,
дренування черевної порожнини під ЕНТ.
Протокол операції.
Під ЕНТ, в положенні хворого лежачи на спині через мікролапаротомний розріз у параумбілікальной області, в черевну порожнину введений троакар та накладено карбоксіперітонеум до 14 мм рт. ст. У черевну порожнину введений троакар і лапароскоп. При ревізії жовчний міхур 7 x 4 см, спаяний площинними спайками з сальником. Електрокаутером жовчний міхур виділений з спайок. Холедоха до 0,6 см. Пузирний протока до 0,3 см. Пузирний проток і однойменна артерія роздільно виділені, кліпіровани і пересічені. Холецистектомія. Гемостаз. Черевна порожнина промита розчином фурациліну. Осушена. Підпечінкової простір дренирована ПВХ трубкою. Операційні рани пошарово вшиті. Асептичні пов'язки. Макропрепарат: жовчний пузирь7 x 4 см, стінки до 0,3 см, в просвіті конкремент 1,5 см у діаметрі. Виражений спайковий процес в області жовчного міхура.
Епікриз.
Хворий Бугрименко Микола Миколайович 14.10.99 поступив в клініку хірургічних хвороб РГМУ зі скаргами на інтенсивні розпираючий біль у правому підребер'ї, що поширюються в епігастральній ділянці, що з'являються після прийому жирної їжі і фізичного навантаження і купирующиеся після ін'єкції но-шпи і в положенні лежачи на лівому боці ; нудоту, що проходить після штучно викликаної блювоти; відчуття гіркоти, сухості в роті, слабкість, швидку стомлюваність. З анамнезу захворювання: подібні болі з'явилися близько 6 років тому після фізичного навантаження, після чого діагноз калькульозного холециститу був встановлений при УЗД, захворювання носило рецидивуючий характер із загостреннями 1 раз на 1-2 роки, змінюються періодами повної відсутності симптомів; спостерігалося почастішання загострень у 1999 році, поява постійних інтенсивних болів у правому підребер'ї з 7.10.99, супроводжувалися підйомом температури тіла до 39 ° С з 10.10.99 по 13.10.99, у зв'язку з чим хворий був госпіталізований. Об'єктивно: субіктерічность шкіри та склер, болючість при пальпації в епігастрії та правому підребер'ї, позитивний симптом Мерфі. Дані лабораторних та інструментальних досліджень: УЗД - дифузні зміни структури печінки, гепатомегалія, загострення хронічного калькульозного холециститу, холангіт; ЕФГДС - езофагіт I ступеня, хронічний гастрит, виразка цибулини дванадцятипалої кишки, рубцева деформація цибулини дванадцятипалої кишки I I-III ступеня, незначна загроза кровотечі ; спостерігалося підвищення рівня білірубіну в крові, більшою мірою за рахунок прямого; лейкоцитоз, різкий зсув лейкоцитарної формули вліво, значне збільшення СОЕ. Був поставлений діагноз: жовчнокам'яна хвороба, хронічний холецистит в стадії загострення, холангіт. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки. Виконано лапароскопічна холецистектомія, дренування черевної порожнини під ЕНТ. Післяопераційний період протікав без ускладнень. На момент закінчення курації спостерігалося поліпшення стану хворого. Прогноз сприятливий. Рекомендовано: дієта (регулярне харчування, зниження калорійності їжі, обмеження вживання багатих на холестерин продуктів).
Літературна довідка.
Жовчнокам'яна хвороба (cholelithiasis; син.: Калькулеза, калькульозний холецистит) - захворювання, обумовлене утворенням і наявністю конкрементів у жовчному міхурі і в жовчних протоках.
Частіше хворіють жінки після 30 років.
Етіологія і патогенез.
Сприятливі фактори:
генетична схильність;
нераціональне харчування (нерегулярне харчування, висока калорійність їжі, вживання багатих на холестерин продуктів);
порушення обміну речовин;
малорухливий спосіб життя;
інфекція;
стаз жовчі.
При зниженні холатохолестерінового індексу жовч стає літогенної. Гемоліз призводить до підвищення білірубіну в жовчі та збільшує ймовірність утворення пігментних конкрементів. Утворилися камені порушують відтік жовчі і призводять до механічного пошкодження слизової оболонки, що замикає порочне коло.
Клінічна картина.
Характерні ниючі болі в правому підребер'ї і епігастрії, иррадиирующие під праву лопатку, в праве надпліччя, що з'являються після фізичного навантаження, прийому жирної їжі, купирующиеся спазмолітиками. Нудота, блювота рідко, що не призводить до полегшення, метеоризм, гіркота в роті. Об'єктивно може визначаться желтушность. Визначається болючість при пальпації в правому підребер'ї, області жовчного міхура, в поджелудочно-желчнопузирной точці, в точці діафрагмального нерва, може пальпувати жовчний міхур, спостерігатися позитивні симптоми Ортнера, Мерфі, Кера, Мюссе-Георгіївського.
Діагноз.
Підтверджується при оглядовій рентгенографії черевної порожнини, холецистографії (пероральної, внутрішньовенної, інфузійної) - протипоказана при білірубінемії> 20,0 мкмоль / л, РПХГ (якщо неможливе проведення контрастних досліджень), при неможливості якої можливе виконання черезшкірної чреспеченочная холангиографии, УЗД.
Лікування.
Хірургічне: холецистектомія, дренування холедоха. Показанням до оперативного втручання є всі некалькульозні холецистити. При наявності в анамнезі жовтяниці обов'язкове проведення інтраопераційної холангиографии. Дистанційна літотрипсія (при наявності холестеринових конкрементів діаметром менше 1,5 см). Медикаментозне (хенофальк) застосовується лише за наявності холестеринових конкрементів діаметром менше 1,5 см, дороге, тривале. Побічні ефекти: жировий гепатоз.
|
| |
| |
| |
