Перфораційна

Національний медичний університет
імені О.О.Богомольця
кафедра хірургії №3
Виконувач обов’язків зав.кафедри:
Шепетько Є.М.
професор кафедри, доктор медичних
наук
Викладач групи: Сейковський О.В.
кандидат медичних наук
Клініка: Київська міська клінічна
лікарня №12
Реферат на тему
ПЕРФОРАЦІЙНА
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНА ВИРАЗКА
Підготував студент:
Пасічник А.М.
4 курс
група 7307

Етіологія та патогенез
Перфорація виразки шлунка та ДПК – це прорив виразки та надходження шлунково-дуоденального вмісту і повітря у вільну черевну порожнину та,
інколи,
у заочеревинний простір.
Серед ускладнень гастродуоденальних виразок,
перфорація є безпосередньою загрозою для хворого через швидкий розвиток розлитого перитоніту.
Основні
причини виникнення перфорації
гастродуоденальних виразок розділяють на ті, що сприяють і ті, що провокують.
Сприяють виникненню перфорації:
- загострення виразкової
хвороби,
яке супроводжується прогресуючим процесом деструкції
і
некрозу стінки шлунка або дванадцятипалої кишки;
- фізичне навантаження;
- переповнення шлунка їжею;
- зловживання алкоголем;
- нервово-психічні
розлади
(стрес),
які
призводять до підвищення внутрішньочеревного,
внутрішньошлункового тиску,
викликають підвищення секреції з високою кислотністю шлункового соку.
До чинників, які провокують перфорацію,
відносять проникнення у виразку вірулентної
інфекції та виникнення місцевої гіперергічної
реакції, яка викликає тромбоз вен. Тромбоз і
тромбофлебіт вен шлунка, як місцева реакція на

автоімунний процес, спричинюють перфорацію.
Внаслідок перфорації
виразок у
черевну порожнину постійно надходить гастродуоденальний вміст, який діє на очеревину як хімічний, фізичний, а з часом і бактерійний подразник. У перші години під дією шлункового соку виникає асептичне запалення очеревини.
Соляна кислота у черевній порожнині сприяє
вивільненню вазоактивних медіаторів,
які
викликають похолодання кінцівок
і
низьку температуру тіла. Важкість симптомів залежить від кількості проникної рідини. Клінічна картина перфорації у цей період подібна до клініки шоку.
Надалі, внаслідок адаптації до агресивної дії
подразника, розведення соляної кислоти, парезу нервових закінчень очеревини (6-12 годин) значно зменшуються або зникають типові

ознаки перфорації.
Стан хворого
„покращується”, настає період
„уявного благополуччя”. З розвитком бактерійного перитоніту,
викликаного мікрофлорою
(стрептококом,
стафілококом,
кишковою паличкою, тощо), запальний процес переходить у третю стадію – розлитого (загального) перитоніту.
У
деяких хворих перфораційний отвір невеликого розміру може через певний час прикритися фібрином, сальником. При цьому загальний запальний процес обмежується і
тимчасово набуває
локального характеру –
виникає
прикрита перфораційна гастродуоденальна виразка.
Частіше перфорують виразки передньої стінки дванадцятипалої кишки і препілоричної зони.
Прорив виразки виникає у період загострення виразкової хвороби проте може наступати у пацієнтів, які не мали раніше симптомів пептичної
виразки. Перфорують як гострі, так і хронічні
виразки. Можлива перфорація кількох виразок одночасно.
Класифікація
Гастродуоденальні перфораційні виразки класифікують:
1)
за етіологією:
-внаслідок виразкової хвороби;
-гострі стресові виразки (медикаментозні,

гормональні та ін.)
2)
за локалізацією:
- виразки шлунка (малої кривини, кардіальні,
антральні, препілоричні, пілоричні передньої та задньої стінок);
-виразки дванадцятипалої кишки (передньої та задньої стінок)
3)
за клінічними стадіями (періодами):
-період шоку;
-період уявного благополуччя;
-період перитоніту
4)
за клінічними формами:
-перфорація у вільну черевну порожнину;
-прикрита перфорація;
-атипова перфорація.
Клінічна картина
Перфорація виразки у вільну черевну
порожнину
У клінічному перебігу перфораційної виразки розрізняють три стадії.

1. Стадія шоку
(триває
3-6
годин)
–
характеризується різким, постійним болем в епігастральній ділянці, який виникає раптово і
виглядає
як
„удар кинджалом”
(симптом
Dieulafoy), біль, як правило, супроводжується явищами шоку. Біль може розповсюджуватися на праву половину живота, захоплюючи весь живіт,
що пов’язано із затіканням вмісту шлунка і
ексудату з підпечінкового простору по правому боковому каналу в праву клубову ділянку та інші
відділи живота
(при виразках антрального,
пілоричного відділу шлунка та ДПК). При перфорації передньої стінки тіла шлунка, вміст шлунка може потрапляти під лівий купол діафрагми і розповсюджуватися вниз, вздовж низхідної частини товстої кишки. Іррадіація болю в праву і ліву лопатку, надключичні ділянки
(симптом Oelecker) виникає через подразнення закінчень діафрагмального нерва. Характерний зовнішній вигляд хворого у перші години захворювання: бліде обличчя з переляком, покрите холодним потом, невеликий ціаноз губ. Пацієнт приймає вимушене положення частіше на правому боці з приведеними до різко напруженого живота ногами, при найменшому русі посилюється біль у животі. Температура тіла знижена або нормальна.
Дихання поверхневе,
часте (глибокий вдих

неможливий через біль). Пульс нормальної
частоти або сповільнений (симптом Грекова),
артерійний тиск знижений. При пальпації і
перкусії живота – виражена болючість. При перкусії відзначають зменшення або відсутність печінкової
тупості
(симптом
Спіжарного,
симптом Jober) через пневмоперитонеум при виході повітря зі шлунка через перфораційний отвір. Відзначають різке напруження м’язів передньої черевної стінки, живіт стає твердим, як дошка,
позитивні
симптоми подразнення очеревини (симптом Blumberg). Таке виражене напруження м’язів живота, яке розвивається після перфорації виразки, не буває при жодному іншому гострому захворюванні
органів черевної
порожнини. У пацієнтів з дряблою черевною стінкою, а також у стані алкогольного сп’яніння напруження м’язів може бути не виражено, у людей з надвагою воно маскується розвиненою підшкірною клітковиною.
При ректальному дослідженні відзначають біль при натискуванні на передню стінку прямої
кишки
(симптом
Kulenkampff).
Основні клінічні симптоми:
-
„кинджальний” біль, виразковий анамнез,
напруження м’язів передньої черевної стінки
(тріада Mondor);

- видимі втягнуті борозенки на передній черевній стінці, які відповідають перетинкам прямих м’язів живота
(симптом
Дзбановського–Чугуєва);
- зміщення білої лінії живота і пупка у хвору сторону (симптом Coten–Meyer);
- поперечна складка шкіри на рівні або вище пупка (симптом Дзбановського);
- при вдиху втягується черевна стінка одночасно з підйомом грудної клітки (симптом
Bailey);
- при пальпації передньої черевної стінки в епігастральній ділянці можна відзначити поштовх газів, які проникають через перфораційний отвір
(симптом Юдіна–Якушева);
- дослідження пупка кінчиком пальця викликає
болючість внаслідок подразнення очеревини (симптом Кримова);
- симптом
„плеску”
при перкусії
епігастральної
ділянки
(симптом
Гефтера–Щипіцина);
- шум плеску при перкусії
в ділянці
мечоподібного відростка (симптом Шефтера);
- шум тертя під реберною дугою при аускультації,
який виникає
внаслідок дії
шлункового вмісту на очеревину (симптом
Brunner);

- жорстке дихання у верхньому відділі живота
(симптом Кенигсберга);
- при аускультації хворого, який сидить,
вислуховується металевий шум тертя над XII
ребром зліва внаслідок виходу повітря зі шлунка у піддіафрагмальний простір (симптом Brenner);
- вислуховування тонів серця до рівня пупка внаслідок резонуючої дії повітря (симптом
Guiston);
- вислуховування тонів серця до рівня пупка;
перитонеальне тертя в
підреберній або надчеревній ділянці;
металевий дзвін чи сріблястий шум, який з’являється на вдиху
(тріада Guiston).
2. Стадія уявного благополуччя – (настає через
5-6 годин), характеризується зменшенням болю і
напруження м’язів живота,
покращенням суб’єктивного стану пацієнта. У цей період буває
нудота і блювання. Проте, при аналізі клінічних ознак виявляють наростання ознак перитоніту,
який розвивається: ейфоричність, тахікардія і
тахіпное, підвищення температури тіла, сухість язика, здуття живота, затримка стільця і газів через парез кишок. Артерійний тиск нормальний. При пальпації живіт болючий, визначають позитивні

симптоми подразнення очеревини. Аускультативно перистальтика в’яла.
3. Стадія перитоніту (розвивається через 10-12
годин) – відповідає вираженій клінічній картині
дифузного перитоніту. У цій стадії встановити причину захворювання складно. Стан хворого важкий.
Буває
багаторазове блювання.
Температура тіла висока (38-40 0
С). Пульс 110-120
ударів у
хвилину,
слабкого наповнення.
Артерійний тиск понижений.
Внаслідок зневоднення та
інтоксикації
риси обличчя загострені, очі гублять блиск, шкіра суха. Дихання поверхневе, часте. Язик і слизова рота сухі. Живіт здутий, черевна стінка розтягнута і напружена
(еластичне напруження), болюча при пальпації і
перкусії,
визначаються позитивні
симптоми подразнення очеревини. Перистальтика відсутня.
Визначається вільна рідина в черевній порожнині
– притуплення перкусійного звуку внизу живота і
бокових відділах
(симптом
De
Querven).
Внаслідок зневоднення і розвитку ниркової
недостатності зменшується діурез.
Перфорація гастродуоденальної
виразки у
старечому віці частіше перебігає типово, проте у деяких пацієнтів хвороба починається не раптово.
Усі симптоми, включно з напруженням м’язів передньої
черевної
стінки,
можуть бути

невираженими,
іноді
локалізація болю не відповідає локалізації ураженого органа.
Бувають й інші варіанти перебігу перфораційної
виразки.
Прикрита перфорація. Цей варіант клінічного перебігу проривної гастродуоденальної виразки у вільну черевну порожнину буває, коли отвір через деякий час після перфорації прикривається плівками фібрину, суміжнім органом (печінкою,
великим чепцем та ін.) або, іноді, закривається зсередини складкою слизової оболонки. Прикрита перфорація більш характерна для виразки, що локалізується на передній стінці дванадцятипалої
кишки.
На початку захворювання з’являються типові
ознаки перфорації виразки у вільну черевну порожнину – раптово виникає гострий біль в епігастрії, „дошкоподібне” напруження м’язів передньої черевної стінки. Потім ці явища поступово зменшуються.
Характерне стійке напруження м’язів черевної стінки у правому верхньому квадранті живота при загальному задовільному стані
пацієнта
–
(симптом
Ратнера-Віккера). В інших відділах живота черевна стінка м’яка,
неболюча,
симптоми подразнення очеревини відсутні. У подальшому

навіть при прикритій перфорації може розвиватися загальний перитоніт.
Перфорація виразки задньої стінки шлунка.
При цьому шлунковий вміст частіше всього скупчується у чепцевій сумці, що призводить спочатку до утворення інфільтрату, а потім і
абсцесу, який може вскритися у вільну черевну порожнину. Клінічні симптоми такої атипової
перфорації розвиваються поволі (протягом однієї
чи декількох діб). Виникає значний больовий синдром. Біль локалізується у надчеревній ділянці.
Потім з’являються ознаки, які характерні для формування абсцесу у малому чепці: підвищення температури тіла, озноб, тахікардія, локальне напруження м’язів у надчеревній ділянці. Не виявляють вільної рідини у черевній порожнині,
перкусійно збережена „печінкова тупість”.
При перфорації виразки кардіального відділу
шлунка вміст накопичується між листками малого чепця. При цьому легко може скластися уява про загострення виразкової хвороби або, навіть,
інфаркту міокарда.
Діагностика утруднена.
Певною мірою завдання може полегшити виразковий анамнез.
Проте,
вирішальним моментом діагностики стає визначення підшкірної

емфіземи у підключичній ділянці (симптом
Podlach).
Перфорація виразок, які локалізуються у нижніх відділах дванадцятипалої кишки на її
задній стінці зустрічається дуже зрідка. При такому виді перфорації виразки кишковий вміст попадає у заочеревинний простір (клітковину). У
хворого раптово виникає різкий біль у надчеревній ділянці, який іррадіює в спину. Протягом перших двох діб інтенсивність больового синдрому зменшується.
Виникають ознаки розвитку заочеревинної флегмони. Температура тіла висока,
відзначаються озноби, тахікардія. Справа від хребта на рівні Th
X
-Th
XII
з’являється припухлість,
різка болючість при пальпації, а нерідко і
крепітація. Ця ознака може визначатися в навколопупковій ділянці
(симптом
Viguazo)
внаслідок розповсюдження газу по круглій зв’язці
печінки. Під час операції на задній пристінковій очеревині біля дванадцятипалої кишки можна побачити жовту пляму (симптом Winiwarter).

Діагностика
1.Лабораторні методи обстеження
Загальний аналіз крові; біохімічний аналіз крові
– визначають білірубін, загальний білок, глюкозу,
калій, натрій, кальцій, хлор, креатинін, сечовину,
амілазу,
аспартатамінотрансферазу
(АсАТ),
аланінамінотрансферазу
(АлАТ).
Доцільно визначити коагулограму,
виконати загальноклінічний аналіз сечі.
У ранні терміни після перфорації лабораторні
показники частіше нормальні, за виключенням лейкоцитозу і, можливо, помірної гіперамілаземії.
Пізніше визначаються ознаки синдрому системної
запальної відповіді, зокрема зниження функції
нирок і гіпоксія.
2. Рентгенологічне обстеження – провідний додатковий метод діагностики перфорації
гастродуоденальної виразки.
При оглядовій рентгенографії органів черевної
порожнини у
стоячому положенні
хворого виявляють повітря в черевній порожнині у вигляді
„серпа” під куполом діафрагми. Це характерна ознака перфорації органа. Також діагностують високе стояння діафрагми
і обмеження її
рухомості, пневматоз тонкої і товстої кишки, який виникає внаслідок парезу.
При обстеженні хворого лежачи на правому боці

можна визначити деформацію дугоподібного контура шлунка (симптом Юдіна).
При перфорації виразки задньої стінки шлунка вільного газу в черевній порожнині можна не виявити. Для підтвердження діагнозу хворим під контролем рентгеноскопії
дають випити водорозчинний контраст, при цьому спостерігають вихід контрасту за межі шлунка. При формуванні
абсцесу сальникової сумки констатують рівень рідини.
При застосуванні подвійного контрастування,
після евакуації шлункового вмісту тонким зондом вводять під контролем рентгеноскопії повітря і
40-60 мл водорозчинного контрасту. Цей метод дозволяє не тільки визначити вільний газ у черевній порожнині, але і вихід контрастної
речовини за межі органа на рівні перфорації.
3.Ендоскопічна фіброгастродуоденоскопія
(ЕФГДС)
Метод ЕФГДС використовують у хворих із сумнівною клінічною картиною, особливо у випадку прикритої або атипової перфорації. Це обстеження дає можливість не тільки підтвердити наявність перфорації,
але й
уточнити
її
локалізацію та виявити численні ураження.

Ендоскопічна картина перфорації
характеризується відсутністю дна виразки,
обривом її білуватих країв та ознаками гострого запального процесу довкола виразки. Виразка, яка обмежена ригідними кальозними краями, має
форму циліндра або конуса з
основою,
поверненою в просвіт органа. Вона може бути заповнена шматочками їжі та брудно-сірим некротичним нальотом.
При утрудненій ендоскопічній діагностиці
застосовують
інсуфляцію повітря в кратер гастродуоденальної
виразки. Проходячи через перфораційний отвір,
повітря накопичується під печінкою або діафрагмою, після чого можна бачити характерну для перфорації
порожнистого органа рентгенологічну картину.
4.Ультрасонографія (УСГ)
Цей метод застосовують здебільшого для дообстеження пацієнта
і
диференційної
діагностики з гострими захворюваннями інших органів черевної порожнини і заочеревинного простору.
Патогномонічним симптомом перфорації гастродуоденальної виразки при УСГ є
перерваний зовнішній контур стінки органа у ділянці виразкового дефекту, який розташований у потовщеній гіпоехогенній ділянці стінки. Також при цьому захворюванні знаходять газ і рідину в

черевній порожнині.
5.Лапароскопія
Діагностичну лапароскопію при перфораційній гастродуоденальній виразці застосовують, якщо
інші діагностичні методи виявилися недостатніми для встановлення діагнозу. При цьому обстеженні
є
можливість оглянути органи черевної
порожнини, виявити характер патології, візуально підтвердити наявність перфорації,
точно діагностувати її локалізацію та визначити умови для операційного втручання і вид операції.
Під час цієї маніпуляції, яку виконують з метою диференційної діагностики гострих запальних захворювань органів черевної порожнини, може бути застосовано лапароскопічну техніку операції
або подальший перехід на відкрите хірургічне втручання.
Диференційний діагноз
Перфораційну виразку диференціюють від захворювань, при яких виникає гострий біль у верхніх відділах живота:

1) хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки
(ДПК) – загострення виразкової хвороби шлунка і
ДПК, гостра флегмона шлунка, заворот шлунка,
перфорація злоякісних пухлин шлунка;
2)
гострий холецистит;
3)
гострий панкреатит;
4)
гострий апендицит;
5) хвороби серцево-судинної системи (тромбоз і
емболія судин брижі, розшаровуюча аневризма черевного відділу аорти, інфаркт міокарда);
6) хвороби дихальної
системи
(базальна пневмонія, плеврит, спонтанний пневмоторакс);
7)
ниркова коліка.
Перфорація пухлини шлунка. Переважають хворі у віці старше 50 років. В анамнезі можуть бути симптоми, характерні для пухлини шлунка:
зниження апетиту,
слабкість,
схуднення,
попередній ахілічний гастрит. Іноді пальпують пухлину в епігастрії. Клінічні прояви перфорації
пухлини є аналогічними до проявів перфорації
виразки. У діагностиці допомагають ендоскопічне та рентгенологічне обстеження, УСГ, з допомогою яких виявляють ознаки пухлинного ураження.
Гострий холецистит частіше діагностують у жінок. Інтенсивний біль провокується жирною і
смаженою
їжею,
локалізується в
правому підребер’ї, іррадіює у праву лопатку і плече. Біль

супроводжується багаторазовим блюванням, яке не приносить полегшення. В анамнезі – повторні
приступи печінкової коліки, іноді з підвищенням температури і жовтяницею. При пальпації живота визначають напруження м’язів у
правому верхньому квадранті живота, яке ніколи не буває
таким вираженим, як при перфорації виразки.
Печінкова тупість при перкусії збережена. Іноді
можна пропальпувати болючий збільшений жовчний міхур. При УСГ знаходять потовщення і
розшарування стінки жовчного міхура,
конкременти у його просвіті.
Гострий панкреатит починається з різкого постійного болю у верхній половині живота, який носить оперізуючий характер. Виникненню болю передує вживання алкоголю та жирної їжі. Для цієї
патології характерне багаторазове блювання. У
хворих немає дошкоподібного напруження м’язів передньої черевної стінки, може бути здуття живота через парез кишок. При пальпації живіт болючий у
проекції
підшлункової
залози.
Печінкова тупість збережена. В крові визначається гіперамілаземія, гіперліпаземія.

Гострий
апендицит
Диференціювати перфорацію виразки від гострого апендициту буває складно у випадку, коли у момент перфорації біль у верхній половині живота був неінтенсивним,
а гастродуоденальний вміст,
розповсюджуючись правим латеральним каналом у праву здухвинну ділянку, викликає біль і
напруження м’язів черевної стінки в правому нижньому квадранті живота. Подібність динаміки больового синдрому при перфорації виразки з клінічною картиною гострого апендициту,
недооцінка клінічних симптомів і недоліки в обстеженні пацієнта спричинюють помилковий діагноз гострого апендициту, з приводу якого проводять операційне втручання.
Якщо червоподібний відросток не змінений або дещо гіперемований, при цьому у черевній порожнині є
мутний випіт, який надходить з верхнього поверху живота, то під час операції виникає підозра на перфорацію гастродуоденальної
виразки.
В
ексудаті можуть бути домішки жовчі, слиз,
залишки їжі.
Тромбоз
i
емболія судин брижі – це ускладнення серцево- судинних захворювань переважно в людей похилого віку. Характерно раптове виникнення сильного болю у животі без певної
локалiзацiї.
Хворі
неспокійні, часто

змінюють положення. Об’єктивно є тахікардія,
часто аритмія, швидко розвивається колапс.
Температура тiла знижена.
Бувають рідкі
випорожнення, іноді з кров’ю. Живіт піддутий,
м’який при пальпації. Вислуховуються поодинокі
перистальтичні
шуми.
При ректальному дослідженні можна виявити кров у прямій кишці.
У цих пацієнтів при дослідженні коагулограми часто діагностують гіперкоагуляцію.
Розшаровуюча
аневризма
аорти
частіше трапляється у людей похилого віку. Раптово виникає інтенсивний біль у верхній половині
живота. При обстеженні у животі виявляють нерухомий болючий пульсуючий утвір, над яким можна вислухати грубий систолічний шум. При пальпації виражене напруження м’язів черевної
стінки. Є тахікардія, артерійний тиск знижений.
Пульсація на стегнових i клубових артеріях послаблена.
Інфаркт
міокарда
(гастралгiчна форма)
характеризується виникненням гострого болю в епiгастрії, що iррадiює в ділянку серця та міжлопаткову ділянку.
Основним методом діагностики
є
електрокардіографія, на якій виявляють свіжі вогнищеві зміни міокарда. Язик вологий.
Живіт м’який,
іноді
болючий в
епiгастральнiй

дiлянцi.
Печінкова тупість збережена.
Прослуховуються перистальтичнi шуми.
Базальна пневмонiя і плеврит. Бiль у верхнiй половинi живота виникає гостро, посилюється при диханні та кашлi. Дихання поверхневе, при аускультацiї в нижнiх вiддiлах грудної клiтки можна виявити шум тертя плеври, хрипи, жорстке дихання. Температура тiла пiдвищується до 38-40 0
С, є тахікардія. Язик вологий. Живiт при пальпації може бути помiрно напруженим та болючим в епігастрії. Печiнкова тупість збережена. Перистальтика задовільна.
Дiагноз підтверджують при рентгенографії легень.
Спонтанний пневмоторакс – ускладнення бульозної емфіземи легень. Характерний раптовий гострий біль у правій чи лiвiй половині грудної
клітки з iррадiацiєю в епiгастральну ділянку. На стороні ураження дихання не вислуховується. При рентгенологiчному обстеженні виявляють повітря в плевральній порожнині й колабовану легеню.
Ниркова
коліка
проявляється раптовим гострим болем у правій чи лiвiй поперековій дiлянцi з iррадiацiєю в пахвинну дiлянку, статевi органи, супроводжується дизуричними явищами.
Хворий неспокiйний, збуджений, кричить через біль. Живiт дещо піддутий i напружений,
„печінкова тупість”
збережена,
у черевній

порожнині
не визначають вiльної
рiдини,
перистальтика без особливостей. В аналізі сечі
виявляють незмiненi еритроцити. Велике значення у діагностиці має метод УСГ, з допомогою якого візуалізують конкременти і розширення видільної
системи нирки. При оглядовій рентгенографії
можна виявити тiнi конкрементів у проекції нирок та сечоводів.
На екскреторній урограмi діагностують розширені
чашково-мисковий сегмент та сечоводи.
У період гнійного перитоніту, який розвинувся внаслідок перфораційної виразки, диференційну діагностику проводять між перфорацією гастродуоденальної виразки та всіма гострими захворюваннями черевної порожнини (гострий деструктивний холецистит,
деструктивний панкреатит, деструктивний апендицит, гостра кишкова непрохідність, тромбоз мезентерійних судин). Показано термінове операційне втручання для виявлення джерела перитоніту і його лікування.

Лікування
Перфорація виразки у
вільну черевну порожнину
є
абсолютним показанням до екстреного операційного втручання. Чим раніше встановлено діагноз і проведено операцію, тим більше шансів у пацієнта на одужання. Основним доступом при операції з приводу перфораційної
гастродуоденальної виразки є верхня серединна лапаротомія. Інші доступи, застосовують за
індивідуальними показаннями.
При розтині
передньої черевної стінки, нерідко виявляють випинання очеревини (у вигляді вітрила), що зумовлено наявністю вільного газу в черевній порожнині. При ревізії виявляють каламутну рідину з домішками жовчі, слизу або шматків їжі.
Якщо перфораційний отвір розташований на передній стінці шлунка або ДПК, знайти його легко. Як правило, він має характерну округлу форму (у вигляді удару пробійником). Навколо отвору часто є гіперемія серозної оболонки,
нашарування фібрину. Ділянку виразки пальпують у
вигляді
інфільтрату різної
щільності
із заглибленням з боку слизової оболонки (кратером виразки).
При перфорації низько розташованої виразки
ДПК, виразки малої кривини шлунка, задньої
поверхні шлунка та ДПК, а також при прикритій

перфорації
можуть виникати складнощі
в
інтраопераційній діагностиці. У таких хворих слід обстежити усі відділи шлунка і ДПК, розділити зрости з іншими органами, розкрити чепцеву сумку і оглянути задню стінку шлунка.
Після знаходження перфораційного отвору та видалення шлунково- дуоденального вмісту з черевної порожнини вирішують питання про вибір способу та обсягу операційного лікування, який відіграє важливу роль у досягненні добрих безпосередніх і віддалених результатів лікування хворих. Фактори, які впливають на вибір методу хірургічного втручання у пацієнтів з перфорацією гастродуоденальної виразки:
-важкість стану пацієнта;
-час, який минув від початку перфорації;
-стадія розвитку та поширення перитоніту;
-локалізація та морфологічні особливості виразки;
-вік пацієнта і наявність супровідної патології.
1. Зашивання
перфораційного
отвору
–
найбільш розповсюджена операція при цій патології, частота її виконання сягає 80%.
Зашивання отвору при перфораційній виразці
дванадцятипалої кишки є основою

лікування. Це може бути зроблено лапароскопічно чи відкритим методом. Використовують техніку
Graham – прикриття лінії швів пасмом чепця.
Лікування перфораційної
виразки шлунка здійснюється, як при виразці дванадцятипалої
кишки, з одною відмінністю. Повинна бути виключена малігнізація виразки, яка зустрічається у 2 – 15% хворих. Тому висікають краї виразки або проводять біопсію з
чотирьох боків при неможливості висічення.
При перфорації кальозних виразок із широко
інфільтрованими краями, коли шви, накладені на виразку, прорізуються і зашити її неможливо,
рекомендують пластичні
способи закриття перфораційного отвору:
тампонада перфораційного отвору клаптем великого чепця на судинній ніжці (Оппель-Полікарпов). Методи пластики трикутним серозно-м’язовим клаптем,
викроєним зі стінки шлунка вище перфораційного отвору, з основою поверненою до виразки
(Серебрянников Л.В., Снежков В.П., 1940);
складкою стінки шлунка, яка підшивається зверху
і навколо отвору (Корочанський В.А., 1927) не отримали розповсюдження.
Якщо при зашиванні перфораційної виразки звужується просвіт пілоричного відділу шлунка або ДПК і неможливо виконати пілоропластику,

тоді вимушено виконується гастроентеростомія.
2. Ваготомія. Для зменшення частоти рецидиву виразки операцію доповнюють проксимальною ваготомією.
Але для цього дотримуються наступних умов: від часу перфорації пройшло не більше 10-12 годин; у хворого повинна бути стабільна гемодинаміка
і
відсутні
тяжкі
захворювання серця, легень або нирок; повинні
бути ознаки хронічної виразки.
Проте, можливості сучасної противиразкової
терапії
ставлять під сумнів доцільність використання цієї операції.
3. Резекція шлунка – операція, яку виконують у невідкладній хірургії при суворих показаннях:
надходження хворих у перші 6 годин від моменту перфорації, при відсутності ознак перитоніту;
задовільному стані пацієнта; ускладнення виразки пенетрацією,
стенозом або підозрою на малігнізацію; кваліфікована бригада хірургів.
Кінцевим етапом операції при перфораційних виразках є ретельна санація черевної порожнини.
Необхідно видалити шлунково- дуоденальний вміст та ексудат, особливо з правого і лівого

піддіафрагмальних просторів,
малого тазу,
бокових каналів, після чого проводять санацію розчинами антисептиків та дренування черевної
порожнини. При відсутності перитоніту дренажні
трубки заводять у
підпечінковий простір.
Кількість і локалізація дренажів залежать від характеру та розповсюдженості
перитоніту.
Важливою умовою є введення під час операції у шлунок або ДПК зонда або інтубація тонкої
кишки. Це дозволяє проводити декомпресію органів та зменшувати вплив їх вмісту на лінію швів.
На думку більшості авторів летальність і
частота ранніх післяопераційних ускладнень залежать, передовсім, від кількості оперованих пацієнтів з високим ризиком несприятливих наслідків. Головними чинниками ризику більшість авторів вважають вік пацієнта більше 60 років,
важкі супровідні захворювання, передопераційний шок (систолічний артерійний тиск не вище 90 мм рт. ст.) та тривалість з моменту перфорації більше
24 годин.
4. Лапароскопічні втручання – новий напрямок у
хірургії
перфораційної
гастродуоденальної
виразки. Ці операції мають косметичні переваги перед класичними, характеризуються зменшенням больового синдрому у післяопераційному періоді і,

відповідно, зменшенням потреби у знеболюючих препаратах, ранніми термінами активізації хворих та відновлення функцій травного каналу,
зменшенням терміну стаціонарного лікування.
Перша лапароскопічна операція, яка відповідає
загальноприйнятим хірургічним канонам,
виконана Nathanson L.K. у 1990 році. Автор виконав ушивання перфораційного отвору діаметром до 3мм, розташованого на передній стінці ДПК з додатковою герметизацією пасмом великого чепця. Вже через два роки ушивання перфораційної
виразки з
використанням лапароскопічної
техніки виконувалися щонайменше у десяти клініках. Лапароскопічна операція доцільна у хворих без гіповолемічного шоку, тривалістю захворювання менше 10-12
годин і перфораційним отвором менше 6 мм.
Лапароскопічні операції при цій патології
супроводжуються значними технічними труднощами, тому деякі автори рекомендують проводити санацію
і
дренування черевної
порожнини лапароскопічно,
а ушивання перфорації
–
з мінідоступу
(3-4см)
з використанням набору ретракторів та локального освітлення.

Останнім часом опубліковані повідомлення про успішне виконання органозберігальних операцій при перфораційних виразках лапароскопічним методом.
Загальновизнаними протипоказаннями до лапароскопічного зашивання перфораційної
виразки є розлитий перитоніт з парезом кишок;
діаметр перфораційного отвору більше 1см та його локалізація на малій кривині шлунка; поєднання перфорації
зі
стенозом або кровотечею,
циркулярною виразкою;
виражений перифокальний інфільтрат.
Отже, вид і обсяг операційного втручання при перфораційних гастродуоденальних виразках визначають індивідуально, залежно від часу з моменту перфорації, проявів перитоніту, віку пацієнта,
характеру
і
тяжкості
супровідної
патології,
кваліфікації
бригади,
яка оперує
хворого.
У післяопераційному періоді хворим у перші
три доби призначають анальгетики. Обов’язковою
є антибактерійна терапія. Доцільно застосувати антибіотики широкого спектру дії в комбінації з
іншими антибактерійними препаратами.
Важливим компонентом післяопераційного лікування є інфузійна терапія. Її проведення сприяє відновленню об’єму крові, що циркулює,

покращанню реологічних властивостей крові та процесу регенерації, дезінтоксикації організму.
Консервативне лікування перфораційної виразки
за методом Taylor Це лікування застосовують у виняткових випадках – при категоричній відмові
хворого від операції, при відсутності хірурга та умов до втручання.
Проводять такі лікувальні заходи:
- назогастральна інтубація шлунка,
- постійна аспірація шлункового вмісту,
- введення препаратів, що знижують шлункову секрецію,
- введення внутрішньовенно та внутрішньом’язово не менше трьох антибіотиків широкого спектру дії,
- проведення інфузійної терапії та рентгенологічного обстеження органів черевної
порожнини.
Аспірація закінчується після того, як шлунковий вміст втратив зеленкуватий колір.
Перед видаленням зонда вводять водорозчинний контраст та ренгенологічно отримують достовірну
інформацію про відсутність його витікання за межі шлунка і ДПК.

Пацієнт з перфорацією довше 48 годин може лікуватися консервативно, якщо відсутні явища перитоніту
і
контрасне рентгеноконстрастне дослідження вказує, що перфорація ізольована.
Необхідне ретельне спостереження, щоб виявити можливий розвиток внутрішньочеревного абсцесу.
При його діагностиці,
можна застосувати черезшкірне дренування під контролем УСГ та комп’ютерної томографії. Проте, цей метод ще не може бути запропонований для широкого використання,
а впроваджується тільки у
підготовлених спеціалізованих центрах.

Література
Навчальна:
1.
В.І. Бондарєв, Р.В. Бондарєв, О.О. Васильєв та ін. Хірургія: підручник за редакцією професора
П.Г.Кондратенка. – К.: Медицина, 2009. – 968с.
2.
Захараш М.П., Пойда О.І., Кучер М.Д. та ін.
Хірургія, – Київ: Медицина, 2006. – 656с.
3.
Ковальчук Л.Я., Саєнко В.Ф., Книшов Г.В.
Клінічна хірургія, – Тернопіль: Укрмедкнига ,
2000. – 504с.