Кафедра хірургії №1-4 методична розробка практичного заняття з дисципліни сторінка 2

Ступінь тяжкості КРУ і, відповідно, прогноз для життя і здоров'я уражених залежить від вигляду і тяжкості компонентів поразки .
Виділяються 4 періоди клінічної течії КРУ:
1) Початковий період або період первинних реакцій на променеві і
непроменеві травми (перший годинник і доба після дії вражаючих чинників). Він представлений головним чином симптоматикою непроменевих компонентів КРУ: травматичний або опіковий шок, гостра крововтрата, больовий синдром і т.д. Ознаки первинної реакції на опромінювання (нудота, блювота, гіподинамія і інші) звичайно маскуються симптоматикою непроменевих компонентів. Ранні гематологічні зсуви більш характерні для непроменевих, ніж для радіаційних уражень: нейтрофільний лейкоцитоз, анемія (при масивній крововтраті), гемоконцентрація (при обширних опіках або СДС) і т.д.
Виникаюча на фоні лейкоцитозу абсолютна лімфопенія — важлива діагностична ознака КРУ, оскільки при опіках і травмах спостерігається тільки відносна лімфопенія.
2) Період переважання непроменевих компонентів. Другий період
КРУ відповідає другому і третьому періодам травматичної хвороби і періоду гострої опікової токсемии опікової хвороби. Тривалість його залежить від дози опромінювання: до 3-4 тиж. при дозах в 1—2 Гр і 1—
2тиж. при дозах більше 4 Гр. Унаслідок розвитку феномена взаємного обтяжило частіше спостерігаються і важче протікають характерні для цього періоду неінфекційні і інфекційні ускладнення, більш виражена постгеморагічна анемія.
У разі достатньої тривалості прихованого періоду променевого ураження (при ОПХ легкому і середньому ступені тяжкості) і неважкого ступеня непроменевого компоненту, можливе загоєння ран вже протягом другого періоду КРУ. До кінця цього періоду розвиваються характерні для променевих уражень гематологічні зміни: лейкоцитоз зміняється наростаючою лейкопенією.

Таблиця 2. Класифікація комбінованих радіаційних уражень
Ступінь
тяжкості
КРУ
Тяжкість
вражаючих
чинників
Лікувально-евакуаційна
характеристика уражених з КРУ і
прогноз результату
Легка —
I
Радіаційні ураження менше 2 Гр; легкі травми; опіки поверхневі до 10%
Загальний стан задовільний; прогноз сприятливий; спеціалізована допомога у
ВПГЛР; втрата бое- і працездатності не більше 2 міс; в лад повертаються практично всі уражені
Середня
— 11
Радіаційні ураження
2—3 Гр; травми середньої тяжкості; поверхневі опіки від
10 до 20% або глибокі до 1%
Загальний стан середньої тяжкості; прогноз залежить від своєчасності і ефективності медичної допомоги; спеціалізована допомога у
ВПМГ; термін лікування до 4 міс; в лад повертається близько 50% уражених
Важка —
III
Радіаційні ураження менше
3—4 Гр; травми важкого ступеня; поверхневі опіки від
20 до 40% і глибокі опіки від 1 до 10%
Загальний стан важкий; прогноз сумнівний; одужання можливе тільки при ранньому наданні спеціалізованої допомоги; термін лікування при сприятливому результаті 6 міс і більш; повернення в лад в окремих випадках
Украй важка —
IV
Радіаційні ураження
4—5 Гр і більш; важкі травми; поверхневі опіки більше 40% і глибокі опіки більше 10%
Загальний стан украй важкий; прогноз для життя несприятливий при всіх сучасних методах лікування; показана симптоматична терапія
3.
Період переважання променевого компоненту характеризується домінуванням симптомів, характерних для періоду розпалу ОПХ. В цей період максимально виявляється феномен взаємного обтяжило. Усугубляють як ознаки променевого панцитопенічного синдрому і кровоточивості, так і вираженість непроменевих компонентів КРУ. На фоні уповільнення регенерації ран активізується ранева інфекція, зростає вірогідність вторинних кровотеч, наголошується підвищена ранима тканин при операціях і маніпуляціях, пригнічується демаркація некротизованих ділянок обпаленої шкіри, прогресує ПОН. Ці порушення значно підвищують вірогідність розвитку генерализованных ПО (сепсису) і збільшують ризик смертельних результатів. Третій період клінічної течії КРУ звичайно є критичним.
4.
Період відновлення. Характеризується поступовою активізацією регенеративних процесів, відновленням імунної реактивності, появою позитивної динаміки загоєння ран, опіків, переломів. Разом з тим, багато наслідків непроменевих травм (трофічні язви, остеоміеліт, помилкові суглоби, контрактури, рубцюваті деформації і т.д.) можуть зберігатися протягом довгого часу, оскільки протікають в умовах функціонально

неповноцінного гемо- і імунопоеза, що у свою чергу негативно позначається на ефективності лікування уражених і збільшує терміни їх непрацездатності.
Принципи діагностики і лікування комбінованих радіаційних уражень
Діагноста КРУ полягає у встановленні характеру і локалізації пошкоджень, оцінці ступеня тяжкості механічної і опікової травм, виявленні і встановленні ступеня тяжкості радіаційного ураження. При цьому використовуються дані анамнезу, об'єктивного обстеження і лабораторних досліджень.
У початковому періоді основною проблемою в діагності КРП є індикація і визначення дозових параметрів променевого компоненту. Індикація променевого ураження здійснюється на підставі даних анамнезу
(знаходження ураженого в зоні дії вражаючих чинників ядерного вибуху або радіаційної катастрофи), часу появи і вираженості симптомів первинної реакції, особливо блювота. Окрім цього, важливою ознакою КРУ є
невідповідність клінічної симптоматики і загальної тяжкості полягання
характеру і ступеню тяжкості непроменевих травм. Радіаційний чинник обтяжує полягання уражених. Відзначені вже при первинному огляді спутана свідомість, холодний піт, ознаки ОДН, зниження АТ, не відповідні морфологічним проявам непроменевих травм, можуть свідчити про одержаний КРУ. Діагноз КРУ уточнюється по гематологічних показниках опромінювання (лімфопенія, лейкопенія). При нагоді повинні бути проведені кариологические і цитологические дослідження.
Лікування КРУ полягає в комплексному вживанні засобів і методів лікування променевих і непроменевих травм. Оскільки всі приведені вище клінічні симптоми променевих уражень неспецифічні і можуть бути пов'язані з іншою патологією, всіх уражених з КРУ при загрожуючи життю механічних пошкодженнях спочатку слід лікувати так, як якби не було радіаційної дії.
Ще одним ключовим моментом лікування КРУ є використовування
прихованого періоду ОПХ для проведення хірургічних заходів.
З позицією сучасної військово-польової хірургії, КРМУ слід розглядати як специфічний вид травматичної хвороби. Такий підхід дозволяє не тільки проводити патогенетично обгрунтоване лікування, але і достовірно прогнозувати розвиток ослонений і результат лікування. Ця ж обставина дозволяє сформулювати основні принципи лікування КРМУ.
• Всі уражені з ознаками загрозливих для життя наслідків механічних
травм підлягають оперативному лікуванню в невідкладному порядку

(виняток становлять уражені в термінальному поляганні).
• Термінові і відстрочені оперативні втручання повинні бути виконані в
максимально ранні терміни (до двох діб), тобто до розвитку ІУ.
• Інтенсивна терапія КРМУ повинна починатися максимально рано, бути
патогенетично обгрунтованою, включати методи і засоби лікування
променевих і непроменевих травм.
• Профілактичне використовування антибіотиків при важких КРУ
повинне будуватися за принципом «деескалаційної» антибіотикотерапії. В
подальшому направлена антибіотикотерапія проводиться безперервно до
завершення періоду розпалу променевої хвороби.
• Дезінтоксикационная терапія, що проводиться в комплексному лікуванні
КРУ, повинна включати усі доступні засоби.
• Зміст і послідовність лікувальних заходів, що проводяться, повинні
враховувати можливі зміни провідного компоненту КРУ.
У початковому періоді основні зусилля повинні бути направлені на ліквідацію наслідків непроменевих пошкоджень і профілактику їх ускладнень. Проводяться заходи, направлені на відновлення зовнішнього дихання, остаточну зупинку кровотечі, знеболення, лікувальну иммобилизацию переломів, профілактику раневої інфекції. При важких травмах, що супроводжуються шоком, здійснюється протишокова терапія, а також хірургічні втручання за невідкладними і терміновими свідченнями.
Якщо є ознаки первинної реакції на опромінювання, необхідно їх купірувати за допомогою противорвотных препаратів.
У періоді переважання непроменевих компонентів задачі лікування залишаються колишніми, але значно розширяється зміст хірургічної допомоги при радіаційно-механічних поразках. В цей період в максимально ранні терміни (до 2-х діб) повинна бути проведена ПХО ран і відкритих переломів, а також всі заходи кваліфікованої і спеціалізованої хірургічної допомоги. Зв'язано це з тим, що уражені з КРУ в подальших періодах
переносять хірургічні втручання набагато гірше.
Основні зусилля в періоді переважання променевого компоненту
повинні бути зосереджені на проведенні заходів щодо боротьби з панцитопенічним і геморагічним синдромами (заміщаюча терапія),
інфекційними ускладненнями, а також на проведенні дезинтоксикаційної і симптоматичній терапії. Основний хірургічний аспект заходів, виконуваних в цьому періоді, — профілактика і лікування раневої інфекції. Хірургічні втручання виконуються тільки за життєвими свідченнями (зовнішні і внутрішні кровотечі, перфорації порожнистих органів і т.д.). При цьому повинно бути вжиті заходів для ретельного гемостаза (попередній пережим

судин на протязі, електро-, термо- і аргонова коагуляція, вживання гемостатичної губки «Гемасепт» і т.д.) і підвищення здатності крові
згущуватися (препарати кальцію, эпсилон-амінокапронова кислота, викасол, дицинон, переливання донорської свіжозаготовленої крові
і свіжозамороженої плазми).
У періоді відновлення здійснюється патогенетична і симптоматична терапія залишкових явищ променевого ураження і наслідків непроменевих травм. В цьому ж періоді проводиться оперативне лікування глибоких і обширних опіків — пластичне заміщення шкірних покривів, виконуються необхідні реконструктивно-відновні операції з приводу наслідків механічних травм і їх ускладнень, а також комплекс заходів медичної реабілітації
(лікувальна фізкультура, фізіотерапія і т.п.).
Клінічні форми і ступені тяжкості гострої променевої хвороби залежно від
величини поглинутої дози
Доза опромінення
Гр
Клінічна форма Ступінь тяжкості
Прогноз
1-2 кістковомозкова I (легкий) абсолютно сприятливий
2-4 кістковомозкова
II
(середньої тяжкості) відносно сприятливий
4-6 кістковомозкова
III
(тяжкий) сумнівний
6-10 кістковомозкова IV (дуже тяжкий) несприятливий
10-20 кишкова дуже тяжкий абсолютно несприятливий
(летальність
100 %)
20–80 токсемічна дуже тяжкий абсолютно несприятливий
(летальність
100 %) понад 80 церебральна дуже тяжкий абсолютно несприятливий
(летальність
100 %)

Допомога при комбінованих радіаційних ураженнях на етапах медичної
евакуації
На передових етапах евакуації при наданні першої і долікарської
допомоги наявність радіаційного ураження істотним чином не позначається на звичному об'ємі заходів (додатково проводиться лише часткова санітарна обробка).
До звичного об'єму заходів першої лікарської допомоги, визначуваного характером і тяжкістю непроменевих пошкоджень, додається проведення часткової санітарної обробки; зміна пов'язок, забруднених РР; купування первинної реакції при нудоті і блювоті (диметпрамид, латран, метацин).
На етапі надання кваліфікованої медичної допомоги в ході сортування уражених (особливо за відсутності біля особового складу індивідуальних дозиметрів) виділяються три групи уражених з вогнища ядерного вибуху з
підозрою на КРУ.
•
Радіаційне ураження сумнівне, оскільки відсутні симптоми первинної реакції або є ознаки поразки середньої тяжкості. Такі уражені сортуються, виходячи із звичних підходів до механічної і термічної травмам. Після надання кваліфікованої хірургічної допомоги здійснюється евакуація уражених за призначенням в ГБ відповідно до виявлених пошкоджень.
• Важке радіаційне ураження. Воно виявляється такими симптомами, як анорексія, нудота, блювота. Хірургічна допомога в омедб ураженим цій категорії виявляється тільки за життєвими свідченнями з одночасною терапією наслідків променевого ураження. Уточнити ступінь радіаційного ураження за відсутності важких опіків і травм можна протягом подальших діб на підставі дослідження лімфоцитів крові в динаміці. Ці уражені евакуювали у ВПМГ. При виявленні КРУ, компонентами яких є пошкодження, що вимагають надання спеціалізованої допомоги профілю
«голова» (нейрохірургічної, офтальмологічної, оториноларингологической або щелепно-лицьовий), — уражені прямують у ВПНхГ.
• Украй важке радіаційне ураження. Уражені цієї групи потенційно одержали смертельну дозу іонізуючого випромінювання. У них наголошується неприборкна блювота, виникає кривавий пронос, виражена артеріальна гіпотензія, неврологічні розлади (втрата свідомості, судоми). Ці уражені одержують тільки симптоматичне лікування і не підлягають евакуації. Для підтвердження виділення ураженого в дану сортувальну групу необхідний контроль за лімфоцитами в динаміці.
Тільки на етапі надання спеціалізованої хірургічної допомоги (у ВПМГ,
ВПНхГ) з'являється можливість провести вичерпну медичне сортування

уражених з КРУ з розділенням по ступені тяжкості:
-
уражені з КРУ легкого ступеня тяжкості — не потребують спеціалізованого лікування у ВПМГ або ВПНхГ і переводяться у ВПГЛР;
- уражені з КРУ середнього і важкого ступеня тяжкості — потребують спеціалізованого хірургічного лікування у ВПМГ або ВПНхГ;
- уражені з украй важкими КРУ — потребують лише симптоматичного лікування.
У госпіталях проводиться комплексне лікування променевих і непроменевих травм. В період переважання непроменевих компонентів КРУ
(до розпалу ОПХ) необхідно якомога раніше завершити хірургічне лікування механічних травм — виконується ПХО ран, зовнішній остеосинтез відкритих переломів та ін. Враховуючи тривалість лікування (до 4—6 міс.), доцільно
уражених з КРУ середнього і важкого ступеня в періоді тимчасової
стабілізації полягання переводити в ТГОЗ.
Особливе місце в наданні спеціалізованої медичної допомоги при КРУ займає хірургічне лікування уражених, мали рани, заражені РВ. Слід зазначити, що цей вигляд КРУ не матиме масового характеру, оскільки доведено, що в умовах вживання ядерної зброї небезпечний рівень зараження ран звичайно поєднуватиметься з надлетальними дозами загального опромінювання. Проте при веденні бойових дій в районі, де раніше була застосована ядерна зброя, можливе занесення РР у відкриті рани разом з пилом.
Під час вступу таких уражених до лікувальної установи, вони представлятимуть проблему з погляду організації медичної допомоги і безпеки медичного персоналу. За наслідками дозиметричного контролю при сортуванні, — вони виділяються в окремий потік. Доцільно у складі ВСО розвернути перев'язувальну для зміни пов'язок, заражених РР. Надання медичної допомоги і лікування цих уражених проводиться в окремих приміщеннях (перев'язувальна з передперев'язувальною, госпітальні палати) з дотриманням заходів профілактики вторинного забруднення РР інших поранених і медичного персоналу. При проведенні оперативного втручання хірурги повинні бути захищені від забруднення РР. Це досягається надяганням довгих клейонкових фартухів, двох халатів, гумових чобіт, двох пар рукавичок, багатошарових масок, спеціальних окулярів. Після закінчення роботи медичний персонал проходить дозиметричний контроль і санітарну обробку.
ПХО ран, заражених РР, крім профілактики раневої інфекції і забезпечення оптимальних умов для загоєння рани, має і ще одну, не менше важливу мету: максимальне видалення РР з рани. Техніка оперативного втручання має

деякі особливості: зрізання слід проводити радикальніше, ніж зазвичай - в межах здорових тканин, забруднених РР вище за допустимі норми. У випадку, якщо зберігається небезпечний рівень радіоактивного зараження, що виявляється при повторному дозиметричному контролі, слід провести додаткове зрізання тканин. В процесі ПХО рана часто і рясно промивається розчинами антисептика. Після закінчення хірургічної обробки, рана рихло заповнюється тампонами з гіпертонічним розчином або іншими адсорбуючими пов'язками для видалення ранового ексудату (разом з ексудатом з рани видаляється і РР, що залишилися після обробки).
Своєчасно і радикально проведена ПХО ран, забруднених РР, забезпечує можливість їх гладкого загоєння, знижує ризик розвитку інфекційних ускладнень, зменшує небезпеку внутрішнього опромінювання.
КОМБІНОВАНІ ХІМІЧНІ УРАЖЕННЯ
Комбіновані хімічні ураження є результатом одночасної або
послідовної дії ОВТВ і механічної або термічної травми.
Вже в роки першої світової війни, чітко усвідомлюючи небезпеку ураження медперсоналу від десорбуючих з ран і обмундирування ОР і пов'язану з цим необхідність перебувати в противогазах, В.А. Оппель запропонував спеціальні умовні знаки ( «азбуку») для спілкування хірурга з операційною сестрою. Він же пропонував сконструювати герметичні контейнери для розгортання лікувальних установ в умовах вірогідності вживання хімічної зброї.
У даний час, не дивлячись на Конвенцію про заборону розробки, виробництва, накопичення і вживання хімічної зброї і його знищенні (18 жовтня 2006 р.), на оснащенні ряду держав є бойові отруйливі речовини, що робить можливим їх вживання в сучасних війнах і озброєних конфліктах.
Різні
1 2 3 4

скачати