Кафедра хірургії №1-4 методична розробка практичного заняття з дисципліни сторінка 3

дихання і т.д.;
- поранення, при якому отрута не проникла в рану, але поразка ОР відбулася іншими шляхами.
Як і для комбінованих радіаційних уражень, для комбінованих хімічних поразок у разі отруєння середнього і важкого ступеня характерний розвиток
ФВО: поразка ОВТР погіршує течію і прогноз поранення, закритої
травми або опіку, а останні обтяжують прояви і результат хімічної
поразки. При цьому результат дії різних вражаючих чинників на організм виявляється не простим підсумовуванням очікуваної від кожного компоненту реакції, а їх аддитивною або потенціюючою дією. Слідством взаємного потенціювання подразників є важчий прояв дії кожного з них.
При подібних комбінаціях мають значення як послідовність дії вражаючих чинників, так і місце їх додатку. Смертельна доза ОВТР при поєднанні з механічними або термічними пошкодженнями знижується у декілька разів.
Розташування рани і аплікація ОВТР в одній анатомічній області виявляється значно важче, ніж якби вони були в різних сегментах. Наявність аплікації
Іприту в 8—10 см від країв рани значно ускладнює перебіг раневого процесу, оскільки запально-некротичні прояви дії токсиканта розповсюджуються безпосередньо на рану.
Комбінована хімічна поразка протікає найбільш важко у випадках, коли механічне або термічне пошкодження розвивається на фоні розпалу патології, викликаної дією ОВТР.
Діагностика комбінованих хімічних поразок
Встановити факт хімічного зараження рани не завжди легко, оскільки для прояву дії одних ОВТР характерний інкубаційний період, інші, навпаки, дуже швидко всмоктуються і вже через декілька хвилин не визначаються в рані, надаючи виражену загальнорезорбтивну дію. Тому при діагностиці важливо звертати увагу на ознаки отруєння, однотипні у всіх уражених, доставлених з однієї ділянки бою. При огляді області поранення у них можуть бути виявлені схожі зміни в тканинах. Також слід звертати увагу на присутність в рані, на шкірі, на обмундируванні слідів ОВТР. Може привернути увага невідповідність виражених больових відчуттів і розмірів рани; крім того, підозра викликає незвичайний запах, кровоточивість або, навпаки, сухість рани. Іноді спостерігається своєрідний набряк і некроз тканин.
Для правильного надання медичної допомоги ураженим має велике значення ідентифікація потрапили в рану ОВТР. Головну роль в цьому

грає клінічна діагностика, заснована на характерних клінічних ознаках
інтоксикації. Про характер потрапив в рану ОВТР можна зробити висновок при хіміко-аналітичному або мікроскопічному дослідженні посічених в ході хірургічної обробки рани тканин. Практичне значення має рентгенографія областей тіла, де розташовуються рани з підозрою на зараження кожно-
наривними ОВТР. Найбільш рентгенконтрастним є люїзит, місце скупчення якого в тканинах навіть може бути прийнято за металеве чужорідне тіло.
Іприт володіє меншими ренгтенконтрастними властивостями. Спосіб рентгенологічного дослідження заражених ран придатний не тільки для діагностики наявності ОВТР в рані, але і для контролю повноцінності хірургічної обробки рани.
Особливості клінічної течії і принципи хірургічного лікування
комбінованих хімічних поразок
Зараження ран фосфорорганічними отруйливими речовинами (ФОР) не викликає змін тканин, але супроводжується швидким розвитком проявів загально-резорбтивної дії отрути, як правило, що приводить до загибелі пораненого в найближчі хвилини. У зв'язку з цим ознаки зараження ран ФОР
(фібриллярні скорочення м'язів в рані, рясне потовиділення на зараженій ділянці шкіри) частіше за все не мають практичного значення.
Оскільки зараження ран нервово-паралітичними газами і іншими ОВТР
(переважно загальної дії) практично не робить впливу на репарацію, їх хірургічне лікування повинне проводитися відповідно до загальних принципів лікування вогнепальних ран. У випадках надходження таких поранених на етапи медичної евакуації їх доля в першу чергу залежатиме від ефективності антидотной і детоксикаційної терапії. За наявності невідкладних показань (асфіксія, кровотеча, що продовжується) хірургічні втручання проводяться паралельно з відновленням життєво важливих функцій організму.
На відміну від ФОР і інших отрут загальної дії (задушливих, загальноотруйних і ін.), шкірно-наривні ОР надають великий вплив на перебіг раневого процесу.
Рани, заражені ОР шкірно-наривної дії, характеризуються
наступними особливостями:
- глибокі дегенеративно-некротичні зміни в стінках рани і навколишніх
тканинах;
- висока частота розвитку раневої інфекції, у тому числі анаеробної;
- млявість регенерації і тривалість процесів загоєння ран.

При попаданні в рану Іприту («гірчичного газу») від неї виходить характерний запах (часнику або гірчиці), посилюється кровоточивість тканин. Сам Іприт може виявитися в рані у вигляді маслянистих крапель чорного або буро-коричневого кольору. Через 3—4 г після дії Іприту наростає набряклість країв рани, гіперемія. Навкруги рани з'являються невеликі міхури, що зливаються один з одним (буллезный дерматит). З 2—3- х діб в ранах з'являються вогнища некрозу, розвивається ранева інфекція, яка протікає агресивно. Процес відторгнення некротичних тканин і утворення грануляції різко сповільнюється. Резорбтівноє дії Іприту характеризується дією на ЦНС — первинне збудження швидко зміняється пригнобленням, знижується артеріальний тиск, з'являється запаморочення, головний біль, підвищення температури тіла до 38—39 °С, геморагічний ентероколіт. У важких випадках розвиваються судоми, коматозне полягання.
Попадання в рану
люїзиту
супроводжується виникненням недовгочасного пекучого болю. Від рани відчувається запах герані, який зберігається до діб і більш. Поверхня рани зразу ж набуває попелясто-сірого кольору, який в подальшому міняється на жовтувато-бурий. Наголошується підвищення кровоточивості з рани, витікаюча кров набуває яскраво- червоного кольору. Кровотеча може прийняти загрожуючий характер через знижену здатність крові і парезу капілярів згущуватися. Навкруги рани швидко розвивається гіперемія і набряк тканини. Виникають міхури, заповнені кров'яною рідиною, які утворюють вал міхура. Через 4-6 г після проникнення в рану люїзиту, на деякій відстані від країв рани з'являються точкові крововиливу. Некроз характеризується також швидким розвитком і великою глибиною. Поверхня рани з перших хвилин набуває попелясто- сірого кольору. На 2-3-ю добу починається розвиток раневої інфекції.
Загоєння ран, заражених Об шкірно-наривної дії, протікає дуже поволі
(протягом декількох місяців), на їх місці залишаються грубі обширні рубці, схильні до повторної виразки.
Лікування ран, заражених ОВ шкірно-наривної дії, має ряд особливостей. На відміну від хірургічної обробки звичної вогнепальної рани, направленої на попередження ускладнень і забезпечення сприятливих умов для загоєння рани, обробка рани, зараженої ОВ, переслідує задачу механічного видалення отрути і дегазацію заражених тканин. У зв'язку з цим відбувається розширення свідчень до виконання хірургічної обробки за рахунок ран, які в звичних умовах підлягають тільки туалету. Можна вважати незараженими і не проводити хірургічну обробку тільки точкових кульових поранень м'яких тканин. Всі осколкові поранення при зараженні ОР
шкірно-наривної дії повинні бути піддані хірургічній обробці, по можливості

— з видаленням осколків.
Перед операцією хірург одягає шапочку, спеціальні окуляри, восьмислойную маску, клейонковий фартух, гумові чоботи, два стерильні халати, дві пари хірургічних рукавичок.
Хірургічній обробці ран, заражених ОВ шкірно-наривної дії, передує ретельне очищення і дегазація поверхні шкіри навкруги рани (при ураженні
Іпритом — 5—10% спиртним розчином хлораміну, при ураженні люїзитом використовується дегазуюча рідина з ІПП, допускається вживання 5% розчину йоду і хлораміну). Для промивання рани використовується 5% розчин перекису водню або 2% розчин хлораміну. Інструментів, перев'язувального матеріалу і білизни для виконання операції потрібне набагато більше звичного, з урахуванням необхідності їх частої зміни. В ході операції рукавички через кожні 15-20 мін повинні обмиватися дегазуючою рідиною, потім ізотонічним розчином. Для знешкодження інструментів вони протираються серветкою, змоченою бензином, потім кип'ятяться протягом
20—30 хв в 2% розчині бікарбонату натрію. Заражені хірургічні рукавички і перев'язувальний матеріал в ході операції скидається в бак з дегазуючим розчином, а потім знищуються.
При виконанні ПХО ран у уражених з комбінованими хімічними поразками велике значення має сувора послідовність і радикальність посічення розтрощених, некротизованих тканин і тканин, що піддалися токсичній дії. Шкірні краї повинні сіктися тільки в межах явно нежиттєздатних ділянок. Не слід сікти набряклі, гиперемированные або уражені буллезным дерматитом шкірні краї. Дуже ретельно січеться підшкірна жирова клітковина, яка довго утримує токсини, м'язи січуться лише в межах здорових тканин. Кісткова рана вимагає дуже ретельної обробки, оскільки кісткова речовина добре адсорбує і утримує ОР шкірно- наривної дії. Тому необхідно видаляти не тільки вільно лежачі кісткові осколки, але і осколки, пов'язані з окістям і навколишніми тканинами. Кінці кістки, виглядаючи в заражену ОР рану, обпилюються в межах здорових тканин. Кровоносні судини перев'язуються зовні меж можливої дії ОР через ризик некрозу стінки судини і виникнення вторинної кровотечі. Відносно стійкі до дії ОР нервові стовбури. У випадку, якщо нерв забруднений ОР або до нього прилежит чужорідне тіло, — слід видалити РС, обробити уражену поверхню нерва 5% водним розчином хлораміну і прикрити нервовий стовбур здоровими тканинами. В зараженій рані не слід застосовувати первинний шов нервів.
Хірургічна обробка завершується ретельним гемостазом, видаленням згортків крові і гематом. Рана дренируется трубчастими дренажами,

паравульнарно вводяться антибіотики. Первинний шов будь-яких ран, заражених ОВТР, заборонений, використовується відстрочений первинний або вторинний шов.
Допомога при комбінованих хімічних ураження на етапах медичної
евакуації
Надання медичної допомоги включає всі заходи, необхідні як при поразці відповідним ОВТР, так і при супутньому пораненні, травмі або опіку.
При поразці ОВТР шкірно-наривної дії, провідною ланкою допомоги є механічне видалення отрути і дегазація заражених тканин. Поразки ФОР
вимагають в першу чергу проведення антидотної терапії і заходів, направлених на ліквідацію інтоксикації, відновлення життєве важливих функцій організму.
Перша і долікарська допомога. Окрім заходів, що проводяться з приводу конкретного поранення, травми або опіку, додатково виконуються:
- надягання протигаза;
- при поразці ФОР — введення лікувального антидоту з АІ;
- часткова санітарна обробка вмістом індивідуального протихімічного пакету;
- винесення з осередку ураження.
На етапі надання першої лікарської допомоги вже на сортувальному посту всі поступаючі діляться на 2 групи: представляючі і не представляючі небезпеки для оточуючих. Всі уражені 1-й групи прямують на майданчик спеціальної обробки для проведення часткової санітарної обробки (дегазація краплинно-рідких ОВТР, що потрапили на відкриті ділянки тіла і обмундирування). Поранені 2-й групи відразу поступають в приймально- сортувальний намет.
Невідкладні заходи першої лікарської допомоги при комбінованих хімічних поразках включають:
- при поразці ФОР — введення антидотів (атропін, дипіроксим, изонітрозин);
- оксигенотерапию і ІВЛ;
- у важких випадках — введення аналептиков і вазопресорів.
Для уражених з комбінованими хімічними ураженнями розгортається окрема перев'язувальна, де медичний персонал працює в засобах
індивідуального захисту. В цій перев'язувальній проводиться зміна пов'язок, а також санітарна обробка (дегазація) рани:
- при ураженні ФОР - обробка шкіри навкруги рани сумішшю 8%

двовуглекислої соди і 5% перекису водню (суміш готується перед вживанням), а самої рани — 5% розчином двовуглекислої соди;
- при ураженні Іпритом — обробка шкірного покриву навкруги рани 10% спиртним розчином хлораміну, а самої рани — 5—10% розчином перекису водню;
- при ураженні люїзитом — обробка навколо рани 5% спиртним розчином йоду або розчином Люголя, а самої рани - 5% розчином перекису водню.
Під час вступу уражених з комбінованими хімічними поразками на етапи евакуації, де виявляється кваліфікована і спеціалізована медична
допомога, спочатку на сортувальному посту також здійснюється розділення потоку на представляючих і не представляючих небезпеки для оточуючих.
1-а група уражених прямує у ВСО, де здійснюється повна санітарна обробка
(роздягання, обмивання тіла водою з милом, дегазація заражених ділянок тіла, зміна білизни і обмундирування).
2-а група відразу поступає в сортувальний намет.
Кваліфікована медична допомога. При масовому надходженні уражених з вогнища вживання хімічної зброї змінюється структура розгортання і зміст роботи функціональних підрозділів омедб (МедОСпН).
Основній масі поступаючих виявлятиметься кваліфікована терапевтична допомога, для чого притягуються анестезіологи-реаніматологи і частина хірургів. Значна частина уражених ОВТР зажадає проведення інтенсивної терапії, тому замість передперев'язувальної і перев'язувальної для тяжкопоранених додатково розгортається палата інтенсивної терапії.
Хірургічні втручання біля уражених з комбінованими хімічними поразками проводяться в окремо розгорненій додатковій операційній медичним персоналом, що працює в засобах індивідуального захисту.
Хірургічні операції при комбінованих хімічних поразках проводяться за невідкладними
і терміновими свідченнями.
Основна особливість кваліфікованої допомоги — це необхідність виконання хірургічної обробки ран, заражені шкірно-наривним ОР (після виконання невідкладних хірургічних заходів, характер яких визначається самим пораненням). Слід пям'ятати, що якнайкращі результати по видаленню ОВТР з ран досягаються при проведенні хірургічної обробки в перший годинник після поразки, але вона показана і в більш пізні терміни.
Якщо важкий загальни стан не пов'язано з наслідками погрожуючими життю у наслідок поранення, а є наслідком резорбтивного дії ОВТР, — оперативне втручання слідує відстрочити до стабілізації полягання і проводити інтенсивну антидотну і детоксикаційну терапію.

Спеціалізована медична допомога ураженим з комбінованими хімічними ураженнями виявляється залежно від характеру і ступеня вираженості компонентів поразки у ВПБГ. У визначенні лікувальної тактики беруть участь необхідні фахівці - хірурги, травматологи, комбустіологи, терапевти-токсикологи. Лікування направлено на зняття токсичної дії ОР і його наслідків, корекцію порушених функцій організму, відновлення
імунологічного статусу, профілактику ІУ, стимуляцію репаративних процесів.
Враховуючи тривалість лікування і неперспективність для повернення в лад, доцільне тяжкопоранених з комбінованими хімічними поразками відразу після стабілізації стану переводити в ТГОЗ.
Опік (combustio) – ураження тканин, яке виникає внаслідок дії екзогенної енергії, залежно від характеру джерела останньої розрізняють термічні, хімічні, електричні та променеві опікові ураження. Кожен термічний опік вимагає першочергової оцінки його глибини, площі та ступеня важкості, які є основними критеріями для визначення лікувальної тактики і прогнозу вислідів лікування. Під глибиною опіку розуміють обсяг ураження морфологічних верств шкіри і сусідніх до неї тканин. Для оцінки застосовується чотириступенева класифікація опіків: І – гіперемія і набряк шкіри; ІІ – некроз і відшарування зовнішніх шарів епідермісу, утворення піхурів; ІІІА – частковий некроз шкіри з неповним ураженням мальпігієвого шару і збереженням дериватів шкіри; ІІІБ – тотальний некроз шкіри з повним ураженням мальпігієвого шару, дерми і дериватів шкіри; ІV – некроз шкіри і глибших тканин. Опіки І-ІІІА ступеню кваліфікуються як поверхневі, при яких можливе спонтанне загоєння за рахунок збережених мальпігієвого шару
і дериватів шкіри. Опіки ІІІБ-ІV ступеню трактуються як глибокі – спонтанне загоєння неможливе з огляду на повне ураження росткового шару шкіри та її дериватів, необхідне хірургічне пластичне закриття опікової рани. Під площею опіку розуміють виражене у відсотках співвідношення площі опікової поверхні до загальної площі тіла. Методики визначення площі опіку наступні. «Правило дев’яток» (Wallace A.) ґрунтується на факті, що площа певних анатомічних ділянок тіла людини становить величину, кратну 9 % від загальної площі: голова і шия – 9 %, кожна верхня кінцівка – 9 %, передня і задня поверхня тулуба – по 18 %, кожна нижня кінцівка – 18 %, зовнішні геніталії й промежина – 1 %. «Правило долоні» базується на факті, що площа долоні приблизно дорівнює 1 % площі тіла – це дає змогу визначити, скільки
«долоней» покриває уражену ділянку. Метод Постникова полягає у прикладенні до опікової поверхні стерильної целофанової плівки; однак метод трудомісткий, вимагає безпосереднього контакту з опіковою

поверхнею, не враховує вікових особливостей. Метод Вілявіна дозволяє вирахувати площу опіку на рисунках силуетів десятикратно зменшеного людського тіла середнього зросту, нанесених на міліметровий папір; проте недоліком є неможливість зображення і розрахунку площі опіку бокових поверхонь тіла. За допомогою розрахункових карт Lund і Browder обчилюють площу опіку окремих анатомічних сегментів, використовуючи змасштабовані контури людського тіла. Стандартні таблиці визначення опікової поверхні (J.H.Davis) дозволяють точно визначити площу опіку з урахуванням вікових особливостей кількісних співвідношень різних анатомічних ділянок. Прогноз опіку визначають «Правилом сотні» та вираховуючи індекс Франка. «Правило сотні» визначає прогноз опіку за формулою: Р = М + S, де Р – прогноз, М – вік хворого у роках, S – загальна площа опіку. Сприятливий прогноз при Р менше 60, умовно сприятливий –
61-80, сумнівний – 81-100, несприятливий – понад 101. Проте метод не враховує глибину опікового ураження. Індекс Франка визначається за формулою ІФ = Ss + 3 x Sp, де ІФ – величина індексу Франка, Ss – площа поверхневого опіку, Sp – площа глибокого опіку, 3 – коефіцієнт, який відображає факт, що глибокі опіки втричі важчі, ніж поверхневі. При ІФ менше 30 – прогноз сприятливий, 30 – 60 – умовно сприятливий, 61 – 90 – сумнівний, понад 91 – несприятливий. Однак метод не враховує вік потерпілих. Згідно з класифікацією Американської опікової асоціації за важкістю опіки поділяються на: - малі опікові ураження: поверхневий опік – до 15 % у дорослих і до 10 % у дітей; глибокий опік – до 2 %, відсутність уражень очей, вух, лиця, китиць, стоп і промежини; прогноз сприятливий. - помірні опікові ураження: поверхневий опік – 15 - 25 % у дорослих і 10 - 20
% у дітей; глибокий опік – до 10 %, відсутність уражень очей, вух, лиця, китиць, стоп і промежини; прогноз умовно сприятливий. - великі опікові ураження: поверхневий опік – понад 25 % у дорослих і понад 20 % у дітей; глибокий опік – понад 10 %, ураження очей, вух, лиця, китиць, стоп і промежини, а також інгаляційні опікові пошкодження, ураження електричним струмом та опіки, комбіновані з механічною травмою; прогноз сумнівний. З метою з’ясування глибини порушення больової чутливості використовують голкову, спиртову або холодову проби на ділянках опіку, позбавлених епідермісу (найчастіше – дно епідермального піхура). Ступінь патологічних змін, спричинених термічною енергією, визначається температурою та експозицією дії пошкоджуючих чинників. Частота, характер, розмах та тривалість цих змін залежить від глибини та площі опіку
і досягає максимуму у потерпілих з термічними ураженнями площею понад
15 % загальної площі тіла. Весь комплекс клінічних, анатомо-морфологічних,

біохімічних, імунних, обмінних та інших розладів, змін і порушень в організмі обпеченого, починаючи від моменту його виникнення і до фінального завершення (видужання чи смерті) визначається терміном опікова хвороба. У перебігу опікової хвороби розрізняють чотири послідовні стадії: І
– опіковий шок; ІІ – токсемія; ІІІ – септикотоксемія; ІV – реконвалесценція.
Стадія опікового шоку починається з моменту дії термічного агента, триває до 1-2 діб, характеризується домінуванням еректильної фази, централізацією кровообігу, депонуванням крові у «шокових органах», плазми – в уражених тканинах, зменшенням ОЦК; основний патофізіологічний механізм – оліговолемія. Стадія токсемії починається з 2-3 доби від моменту травми і триває 7-14 днів,характеризується наростанням ендотоксикозу, зумовленого цитотоксичною дією на організм автотоксинів (продуктів розпаду пошкоджених тканин). Про початок токсемії засвідчують поява лихоманки і нормалізація діурезу. Клінічно ця стадія проявляється маніфестацією синдрому системної запальної відповіді і поліорганною недостатністю.
Відмічається значне погіршення стану потерпілого, поява гіпертермії, ціанозу та блідості шкірних покривів; хворих турбують головні болі, різка слабкість, нудота, блювання, втрата апетиту, безсоння. З’являються ознаки токсичного набряку мозку, міокардиту, парезу кишечника та ін. Лабораторно
– анемія, лейкоцитоз з лівим зсувом формули, гіпопротеїнемія, гіперглікемія, ацидоз, азотемія, поява в сечі білка і еритроцитів. Стадія септикотоксемії триває наступні 14-21 доби і характеризується розвитком ранових та системних гнійно- септичних ускладнень; це єдина стадія, якої можна уникнути в перебігу хвороби. Клінічні прояви септикотоксемії – ознаки гострої хірургічної інфекції. Стадія реконвалесценції завершує сприятливий перебіг опікової хвороби, триває 1-1,5 місяців, характеризується активізацією процесу загоєння ран і поступовою нормалізацією загального стана.

1 2 3 4

скачати