Ім'я файлу: 4 сечокамяна хвороба нефроптоз гідронефроз. нефрогенна гіпер.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 649кб.
Дата: 29.09.2021
скачати

нефізіологічні пози, при яких біль дещо тамується.
При гострих процесах у черевній порожнині хворі звичайно малорухомі,
оскільки переміщення тіла посилює біль. Грілка, тепла ванна при нирковій кольці
повністю знімають біль або частково зменшують його інтенсивність. Після цього хворі відчувають себе зовсім здоровими. У хворих на гострий апендицит цього не спостерігається.
У разі ниркової кольки біль і блювання виникають одночасно, а при гострому апендициті блювання з'являється через 1-8 годин після появи болю.
При нирковокам'яній хворобі (уролітіазі) пульс, як правило, відповідає
температурі тіла, а при гострій патології в черевній порожнині пульс випереджує
підвищення температури тіла.
У хворих на гострий апендицит виражені симптоми Ровзінга та Щоткіна-
Блюмберга, у хворих з нирковою колькою позитивний симптом
Пастернацького.
У складних для діагностики випадках застосовують екскреторну урографію,
термографію. Проте слід пам'ятати, що одночасно із сечокам'яною хворобою може спостерігатись і гострий апендицит. Тому результати екскреторної уро- графії не можуть мати вирішального діагностичного значення. В таких випадках хворого треба негайно оперувати, щоб запобігти розвитку перитоніту.
Гостра непрохідність кишок, як і ниркова колька, розпочинається раптово
(сильний переміжний біль у животі, запор, метеоризм, а також блювання). У
першу фазу захворювання хворі поводяться так, як і при нирковій кольці. Для диференціальної діагностики треба провести хромоцистоскопію та екскреторну урографію.
Гострий холецистит проявляється сильним болем у правому підребер'ї, який поширюється в праву надключичну ямку, праву лопатку, в спину. Найчастіше він виникає після погрішностей у дієті. Підвищується температура тіла, жовтіють склери, шкіра, напружуються м'язи в правому підребер'ї. Характерний лейкоцитоз зі зміщенням лейкограми вліво. Проте хворий поводиться спокійно.
Гострий панкреатит супроводжується сильним болем у надчеревній ділянці,
який спочатку поширюється в спину, плече, підребер'я, а потім стає
оперізуючим. Загальний стан хворого важкий, але поведінка спокійна. В сечі і
крові підвищений вміст діастази.
Прорив виразки шлунка і дванадцятипалої кишки розпочинається раптовим сильним (кинджальним) болем у надчеревній ділянці. У зв'язку з тим що вміст

шлунка і кишки надходить у черевну порожнину, швидко розвивається перитоніт. Черевна стінка в першу фазу захворювання дошкоподібно напружена.
При рентгенологічному дослідженні черевної порожнини під куполом діафрагми виявляють газ (у формі серпа).
При уточненні діагнозу (після купування ниркової кольки) треба з'ясувати,
чим зумовлений приступ - сечокам'яною хворобою чи іншою недугою. Ниркова колька може бути спричинена туберкульозом нирки і сечовода. Це можна встановити при аналізі даних анамнезу, змін на екскреторній та ретроградній пієлограмах, а також з урахуванням постійно вираженої лейкоцитурії.
Ниркова колька буває при вираженому нефроптозі, коли нирка опускається низько і створюється перегин сечовода чи ниркових судин, внаслідок чого порушується їх прохідність. При цьому біль зникає в горизонтальному положенні хворого. Дані пальпації в положеннях стоячи і лежачи, а також результати рентгеноконтрастного дослідження дозволяють підтвердити чи заперечити діагноз нефроптозу. Порушення прохідності сечовода внаслідок його стискання ззовні (пухлина шийки матки, ретроперитонеальний фіброз)
призводить до анурії, але не є причиною виникнення ниркової кольки.
Значна кількість хворих на сечокам'яну хворобу тривалий час помилково лікуються з приводу радикуліту. Це захворювання може супроводжувати сечокам'яну хворобу. Диференціюють радикуліт і сечокам'яну хворобу на підставі поширення болю. При сечокам'яній хворобі він віддає в підребер'я, вниз по ходу сечовода, під час ниркової кольки - на передню і внутрішню поверхні
стегна. При радикуліті біль поширюється на задню поверхню стегна. Якщо сечокам'яна хвороба ускладнюється вторинним радикулітом, спостерігається поширення болю, властиве для обох захворювань.
Камені жовчного міхура треба диференціювати з тазовим флеболітом (венним каменем), локалізація яких збігається з проекцією сечових шляхів. Звичайно жовчні камені мають специфічну форму, але лише в ряді випадків діагноз можна встановити на підставі рентгеноконтрастного рентгенологічного дослідження.
Певне діагностичне значення має знімок, виконаний в напівбічному положенні.
При цьому камені жовчного міхура зміщуються вперед.
Під час диференціальної діагностики тазових флебітів і каменів сечовода критерієм може бути множинність і двобічність флеболітів. У сумнівних випадках виконують знімок після введення в просвіт сечовода рентгеноконтрастного сечовідного катетера. Якщо тіні збігаються з тінню

катетера, а клініки, характерної для сечокам'яної хвороби, немає, треба виконати також знімок у напівбічній проекції. При цьому тіні флеболітів відхиляються від траєкторії сечовода.
Лікування. Лікування хворих з приводу каменів нирок і сечоводів може бути консервативним, інструментальним і оперативним.
Консервативне лікування застосовують у хворих на сечосольовий діатез, а також при наявності конкрементів малих розмірів, що можуть відійти самостійно.
Ниркова колька значно частіше спостерігається у хворих на сечовий діатез,
ніж у тих, що хворіють на сечокам'яну хворобу. Вона має такі ж самі прояви, як і
міграція каменів, і може супроводжуватись макрогематурією. Закупорювання просвіту сечовода відбувається внаслідок проходження конгломерату аморфних солей (уратів) чи кристалів (оксалатів). Під час обстеження хворого каменів не виявляють, хоча спостерігаються всі ознаки ниркової кольки (локалізація,
іррадіація болю та ін.).
У разі приступу ниркової кольки передусім треба усунути біль. Для цього роблять хворому теплу (37 °С) ванну, дають “коктейлі”, які містять спазмолітичні та знеболювальні засоби: папаверин, спазмалгон, но-шпу,
промедол. Морфіну гідрохлорид та пантопон призначати не рекомендується,
оскільки вони, знімаючи біль, збільшують спазм стінки сечовода. При цьому порушення прохідності (оклюзія) сечовода і її негативний вплив на нирку зберігаються. Дуже ефективні баралгін, галідор та палерол, які вводять внутрішньом'язово. Через кілька хвилин після введення біль стихає. При повільному внутрішньовенному введенні цього ефекту досягають ще швидше.
Після введення атропіну сульфату хворий відчуває сухість у роті протягом кількох годин.
На початку приступу ниркової кольки ефективне введення підвищеної дози цистеналу (20 крапель на грудочку цукру).
Якщо біль не зникає, виконують новокаїнову блокаду сім'яного канатика у чоловіків і місця прикріплення круглої зв'язки матки до черевної стінки в жінок.
Звичайно для цього досить 60-70 мл 0,25 % розчину новокаїну, підігрітого до температури тіла. Новокаїнова блокада дає не лише лікувальний ефект. Вона дозволяє також диференціювати правосторонню ниркову кольку з гострим

апендицитом, при якому блокада не усуває болю.
У тих випадках, коли зазначені методи виявляються неефективними,
призначають катетеризацію сечовода. Якщо вдається пройти повз конкремент і
усунути стаз сечі, біль негайно припиняється. Катетер залишають у сечоводі на кілька годин.
При сечокам'яній хворобі можливий розвиток обтураційної анурії, тому не можна вдаватись до очікувальної тактики. Закупорення просвіту сечовода призводить до різкого порушення циркуляції в нирці, загострення запального процесу. Тому з самого початку появи обтурації пробують виконати катетеризацію сечовода і провести катетер вище від місця локалізації каменя в ниркову миску. Якщо маніпуляція ефективна, сеча починає швидко надходити по катетеру. Його можна залишити в сечоводі на 1-2 доби.
У багатьох хворих після видалення катетера сеча продовжує виділятися завдяки зміщенню або випадінню каменя в сечовий міхур. У інших же пацієнтів анурія виникає знову. Тому можна ще раз спробувати провести катетеризацію.
Проте довго тримати катетер у сечоводі не слід, оскільки він є стороннім тілом і
сприяє інфікуванню. Тому в разі неефективності катетеризації хворого негайно оперують.
У період між приступами хворим із сечовим діатезом треба призначати протирецидивне лікування, спрямоване на вилучення з раціону певних продуктів харчування, підвищення діурезу, виведення солей з організму. При частих приступах рекомендують санаторно-курортне лікування.
При виділенні кристалів оксалатів кальцію з меню вилучають продукти, багаті
на щавлеву кислоту, кальцій. Це щавель, салат, шоколад, какао, молочні
продукти, за винятком сиру і вершкового масла. При уратурії обмежують у раціоні кількість пуринів і підвищують рН сечі. Тобто забороняють вживати м'ясні й рибні навари, печінку, мозок, нирки, копчення, м'ясні й рибні консерви.
Рибу й м'ясо можна їсти лише відвареними. Рекомендують вводити в меню велику кількість овочів та фруктів, чорний хліб.
При наявності фосфатурії зменшують надходження в організм кальцію,
знижують рН сечі за рахунок залучення жирів, м'ясних продуктів, білого хліба.
Проте різко зменшують кількість овочів.
Дуже важливим є збільшення діурезу. Якщо протипоказань з боку інших органів немає, кількість рідини, що її вживає хворий за добу, треба збільшити до
3 л і вище. її п'ють у проміжках між вживанням їжі рівномірно протягом дня.

Добре діють настої сечогінних засобів, до яких належать кукурудзяні
приймочки, плодоніжки черешні й вишні, корінь петрушки, спориш та ін.
У разі оксалатурії рекомендуються слабомінералізовані води (Єсентуки № 20,
Нафтуся, Саїрме), при уратурії-Єсентуки № 4 і № 17, Смирновська,
Слав'яновська, Боржомі. Якщо у хворого спостерігається фосфатурія, потрібні
води, які сприяють окисленню сечі (Доломітний нарзан, Арзні, Нафтуся). У разі
утворення каменів хворі мають вживати дистильовану воду, яка сприяє
підвищенню діурезу.
Хворим на сечокам'яну хворобу рекомендується санаторно-курортне лікування. В умовах курорту вода надходить безпосередньо із джерела,
зберігаючи цілющі властивості. Крім того, під час лікування хворі додержують дієти, відпочивають, що сприятливо впливає на їх організм.
При сечокам'яному діатезі і невеликих конкрементах добре зарекомендували себе такі препарати, як уродан і магурліт, який містить літій та магній (їхні солі
розчиняються в сечі). У разі застосування магурліту сеча стає лужною, тому цей препарат особливо ефективний при уратурії.
Підвищувати лужність сечі треба й при оксалатних каменях, оскільки у їх складі часто є й сечова кислота, її розчинення призводить до руйнування
(дезагрегації) каменя.
Призначають цистенал, артемізол (3 рази на добу по 3-5 крапель на грудочку цукру після їди), уролесан.
За відповідних умов ефективні методи видалення та подрібнення каменів.
Камінь нижньої третини сечовода видаляють різними видами петель.
Універсальний екстрактор (петля) Пашковського дозволяє обійти камінь і міцно його захопити.
Звичайно камінь видаляють одразу після його захоплення петлею. Але у деяких хворих екстрактор із невеликим, підвішеним до зовнішнього кінця вантажем залишають на строк близько 24 год. За допомогою спеціальної петлі можна подрібнити камінь у просвіті сечовода, якщо через великий розмір його не вдається видалити цілим.
Сконструйовано чимало інструментів для подрібнення каменів у просвіті
сечовода за допомогою ультразвуку та електрогідравлічного удару.
Подрібнення каменя відбувається під контролем зору (за допомогою електронно-оптичного перетворювача).

Для видалення і подрібнення каменів широко застосовують розширювач
Дурмашкіна, катетер-петлю Цейсса й кошик Дорміа. Рекомендується зводити тільки невеликі камені. Якщо великий камінь не може відійти самостійно, а також при ознаках закупорювання сечовода і розвитку гострого пієлонефриту потрібна операція.
Тепер учені працюють над проблемою розчинення каменів у нирковій мисці.
Можна розчинити камені з сечової кислоти і цистину шляхом підвищення лужності сечі. При цистинових каменях рН сечі підвищують до 8,0 і більше, при каменях із сечової кислоти - до 6,7. Подальше підвищення рН сечі може призвести до випадіння фосфатів кальцію, які на поверхні урата утворюють фосфатну оболонку. На оглядовій рентгенограмі такий камінь має вигляд щільного кільця з рентгенопроникним ядром. Тому лікування хворих треба проводити під контролем рН сечі. Його може здійснювати і сам хворий за допомогою лакмусового паперу (тричі на добу), звіряючи забарвлення папірця
із шкалою.
У спеціалізованих клініках маніпуляцію проводять так. В ниркову миску вводять два сечовідних катетери: по одному з них розчин надходить у ниркову миску, а по другому - витікає з неї. Розчин містить хелати, здатні віддавати замість іонів кальцію інші іони, сприяючи розчиненню каменя.
Оперативне лікування при каменях нирок і сечоводів застосовують ще досить широко. Причини цього і пізня діагностика, ускладнення калькульозного пієлонефриту чи гідронефрозу, недостатність нирок, великі розміри каменя.
Завдяки високим можливостям антибактеріальної терапії в більшості випадків вдається зберегти орган.
Показання до операції такі: а) часті приступи ниркової кольки або постійний біль, що позбавляє хворого працездатності; б) порушення відтоку сечі, яке спричинює гідронефротичну трансформацію нирки; в) обтураційна анурія; г)
часті атаки гострого пієлонефриту, прогресуючий хронічний пієлонефрит, який зумовлює недостатність нирок; д) тотальна гематурія; е) калькульозний піонефроз. апостематозний пієлонефрит чи карбункул нирки; є) камінь єдиної
нирки, який порушує відтік сечі; з) камінь сечовода єдиної нирки, який не зможе відійти самостійно.
Ці показання до оперативного лікування уролітіазу є умовними. Потрібний
індивідуальний підхід у кожному конкретному випадку.
Перед операцією слід з'ясувати наявність у хворого протилежної нирки та її

функцію. Операція передбачає не лише видалення конкремента, а й створення умов для відновлення пасажу сечі (усунення звужень, стискань, що перешкоджають відтоку сечі).
Нефректомію виконують лише за суворими показаннями при наявності добре функціонуючої протилежної нирки. Показання до операції: калькульозний піонефроз, гідронефроз у кінцевій стадії, апостематозний пієлонефрит.
Найчастіше застосовують органозберігаючі операції - видалення каменя,
резекцію нирки. Передопераційна підготовка полягає в активному лікуванні з приводу пієлонефриту, а при недостатності нирок - і в дезинтоксикаційній терапії.
Розрізняють два шляхи оголення нирок: позаочеревинний і черезочеревинний.
Для видалення каменів нирок застосовують позаочеревинний доступ. Є багато методів, за якими набувають цього доступу, основні з них - за Федоровим,
Бергманом-Ізраелем, задньолатеральний, задньомедіальний, міжм'язовий, задній косопоперечний з пересіканням широкого м'яза спини, передній міжм'язовий за
Погорєлком.
Камені видаляють через розрізи стінки ниркової миски (пієлолітотомія) або чашечки (каліколітотомія), паренхіму нирки (неф-ролітотомія), стінку сечовода (уретеролітотомія). Інколи нефролітотомію поєднують з пієлолітотомією (пієлонефролітотомія). При каменях ниркової миски, які навіть входять у чашечки (коралоподібних), доцільніше розтинати ниркову миску. Щоб видалити великий конкремент, відділяють тупо ниркову миску від задньої чи нижньої частини паренхіми. Розріз миски продовжують на чашечку. Це дозволяє видалити камінь через так званий розширений підкорковий доступ.
Якщо треба розітнути паренхіму нирки над каменем, розрізи проводять у радіальному напрямку в місцях її найбільшого по тоншання або за ходом рубців, які виникли внаслідок пієлонефриту. При дуже тонкій паренхімі
доцільний “секційний” розріз нирки. Щоб уникнути рецидивів, ліквідують місцеві причини, які їм сприяють. Найчастіше застосовують пієлолітотомію.
Залежно від того, яку стінку ниркової миски розтинають, розрізняють передню, нижню, задню і верхню пієлолітотомію. Найпоширенішою є задня пієлолітотомія, оскільки по передній поверхні ниркової миски проходять

магістральні ниркові судини. Операцію виконують in situ. При цьому нирку не вивільняють від оточуючих тканин і в рану не вивихують.
Задня пієлолітотомія.
Після люмботомії виділяють із жирової капсули задню поверхню нирки і
задню стінку ниркової миски. Проводять ревізію мисково-сечовідного сегмента.
При педункуліті змінену жирову капсулу видаляють. Розтинають задню стінку миски. Довжина і напрямок розрізу залежать від величини миски і каменя.
Застосовують поздовжній (від краю нирки у напрямку до сечовода) чи поперечний розріз
1   2   3   4   5

скачати