Ім'я файлу: 4 сечокамяна хвороба нефроптоз гідронефроз. нефрогенна гіпер.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 649кб.
Дата: 29.09.2021
скачати
. Розширення: pdf
Розмір: 649кб.
Дата: 29.09.2021
скачати
Більшість авторів віддають перевагу поперечному розрізу. З просвіту ниркової
миски затискачем чи спеціальним інструментом обережно, щоб не пошкодити мисково-сечовідний сегмент (при поздовжньому розрізі), видаляють конкремент. Іноді він шорсткий і тісно охоплюється слизовою оболонкою.
Такий камінь перед видаленням слід відшарувати від слизової оболонки ниркової миски. Після видалення каменя ревізують миску і чашечки,
перевіряють стан мисково-сечовідного сегмента і прохідність сечовода. Лише після цього на стінку миски накладають вузлуваті кетгутові шви. До місця розрізу підводять дренажну трубку й пошарово зашивають.
Передня пієлолітотомія. Передня поверхня ниркової миски вкрита магістральними судинами, тому оперувати на ній важко.
Після люмботомії передню поверхню нирки в ділянці її воріт обережно тупфером виділяють із жирової капсули, оголюють передню стінку ниркової
миски. Якщо миска міститься дещо нижче від судин, то їх тупо відшаровують і
відводять угору, відкриваючи широкий доступ до стінки миски, й розтинають
її. Якщо судини лежать безпосередньо на стінці ниркової миски, їх обережно розводять у сторони. Розріз миски виконують між судинами.
Верхня пієлолітотомія рекомендується для видалення каменів з верхньої
чашечки при внутрішньонирковому розташуванні миски. Після люмботомії
нирку виділяють із жирової капсули й повертають верхнім кінцем уперед і вниз.
При короткій ніжці нирку опуклим краєм повертають назовні і вперед.
Обережно підводять угору край паренхіми нирки і поздовжнім розрізом розсікають звільнений верхній ріг миски.
Нижня пієлолітотомія. Після люмботомії й виділення нижнього кінця нирки
із жирової капсули її відсувають вгору і назовні. Сечовід і ниркова миска при цьому натягуються. Піднімають край паренхіми, оголюють нижній ріг ниркової
миски. Ріг розсікають і видаляють камінь.
Підкоркова пієлолітотомія застосовується при внутрішньонирковому розміщенні миски. Після оголення нирки, як і при задній пієлолітотомії,
паренхіму обережно тупим шляхом відділяють від ниркової миски і піднімають маленькими гачками (як венотримачем). Виділену стінку ниркової миски розсікають у поздовжньому напрямку і видаляють камінь. Після накладання вузлових кетгутових швів на стінку миски в тунель між нею і паренхімою можна помістити фрагмент "розбитого" м'яза.
Каліколітотомія застосовується при потребі видалення каменя з чашечки при внутрішньонирковому розташуванні миски.
Паренхіму нирки обережно тупим шляхом відділяють від зовнішньої стінки поверхні миски (аж до шийки чашечок). Відшаровану задню губу паренхіми маленьким гачком відводять угору, розтинають стінку чашечки й видаляють камінь.
Після пієлолітотомії нерідко залишається різко розширена нижня чашечка. Це сприяє застою сечі, розвитку інфекції. Тому після пієлолітотомії треба ліквідувати цю порожнину. В таких випадках доцільніше накласти
пієлокалікоанастомоз. Для цього широко виділяють верхню чашечку і
пієлотомічний розріз продовжують на нижню чашечку, а потім накладають анастомоз між чашечкою і мискою. При неможливості накласти пієлокалікоанастомоз виконують резекцію нирки. Застосування її доцільне при великих одиничних (чи множинних) каменях чашечки, що зумовили гідрокалікоз з виснаженням паренхіми.
Резекція нирки. Після люмботомії нирку виділяють із жирової клітковини і на ниркову артерію накладають м'який затискач, стискають її пальцями чи гумовим турнікетом. На 1,5-2 см дистальніше від майбутньої лінії резекції
розтинають і відшаровують фіброзну капсулу нирки. Після цього тонку паренхіму нирки разом із розширеною і переповненою каменями чашечкою видаляють. Звичайно виконують не клиноподібну, а гільйотинну (поперечну)
резекцію. Послаблюючи затискач, накладений на ниркову артерію, виявляють кровоточиві судини й прошивають їх Х-або П-подібним швом. Дефект ниркової
миски ушивають вузлуватими кетгутовими швами й безперервним швом. На резековану поверхню нирки накладають м'яз чи жирову тканину й над ними
ушивають волокнисту капсулу.
Якщо (частіше коралоподібні) камені, розташовані глибоко у внутрішньонир- ковій мисці, не вдається видалити через пієлотомічний розріз, їх видаляють шляхом нефролітотомії.
Після люмботомії нирку виділяють із жирової капсули. Для розсікання волокнистої капсули й паренхіми нирки запропоновано кілька розрізів:
секційний, який іде по випуклому краю нирки; поздовжній - на 0,5-1 см позаду від випуклого краю нирки; поперечний (радіарний), який проходить через нирку.
Після видалення каменя з ниркової артерії знімають затискач і, якщо кровотеча значна, прошивають судини Z-подібними швами. Краї рани щільно притискують один до одного і через товщу паренхіми (вище від розрізу ниркової миски) накладають вузлові кетгутові шви на відстані 1,5-2 см один від одного. Крім перев'язування судин та накладання швів, виконують тампонаду ниркової рани фрагментом м'яза. М'язи в рані закріплюють тими ж швами,
якими ушивають рану.
Множинні камені доцільно видаляти з ниркових мисок шляхом нефротомії,
виконаної безпосередньо над місцем їх розташування. Нерідко паренхіма нирки у цій ділянці тонка, атрофована. Тому в оголеній нирці легко пропальпувати конкремент. Якщо ж камінь не виявляється, локалізацію його встановлюють голкою, орієнтуючись за урограмою. Над каменем розтинають волокнисту капсулу і паренхіму і затискачем видаляють камінь. Рану зашивають вузлуватими кетгутовими швами.
При великих коралоподібних каменях (або множинних каменях у чашечках)
пієлолітотомію поєднують із нефролітотомією.
При інфікованій нирці, множинних чи коралоподібних каменях пієлолітотомію та нефролітотомію завершують дренуванням порожнин нирки. Дренажі вводять у ниркову миску безпосередньо або через розрізи паренхіми. У
післяопераційному періоді за допомогою дренажів не лише забезпечують ефективний відтік із рани, але й промивають порожнини нирки антисептичними розчинами, химотрипсином, який розчиняє слиз і фібрин. Пізніше для промивання порожнин нирки застосовують хелати.
При пієлонефриті проводять тривале безперервне лікування
Якщо (частіше коралоподібні) камені, розташовані глибоко у внутрішньонир- ковій мисці, не вдається видалити через пієлотомічний розріз, їх видаляють шляхом нефролітотомії.
Після люмботомії нирку виділяють із жирової капсули. Для розсікання волокнистої капсули й паренхіми нирки запропоновано кілька розрізів:
секційний, який іде по випуклому краю нирки; поздовжній - на 0,5-1 см позаду від випуклого краю нирки; поперечний (радіарний), який проходить через нирку.
Після видалення каменя з ниркової артерії знімають затискач і, якщо кровотеча значна, прошивають судини Z-подібними швами. Краї рани щільно притискують один до одного і через товщу паренхіми (вище від розрізу ниркової миски) накладають вузлові кетгутові шви на відстані 1,5-2 см один від одного. Крім перев'язування судин та накладання швів, виконують тампонаду ниркової рани фрагментом м'яза. М'язи в рані закріплюють тими ж швами,
якими ушивають рану.
Множинні камені доцільно видаляти з ниркових мисок шляхом нефротомії,
виконаної безпосередньо над місцем їх розташування. Нерідко паренхіма нирки у цій ділянці тонка, атрофована. Тому в оголеній нирці легко пропальпувати конкремент. Якщо ж камінь не виявляється, локалізацію його встановлюють голкою, орієнтуючись за урограмою. Над каменем розтинають волокнисту капсулу і паренхіму і затискачем видаляють камінь. Рану зашивають вузлуватими кетгутовими швами.
При великих коралоподібних каменях (або множинних каменях у чашечках)
пієлолітотомію поєднують із нефролітотомією.
При інфікованій нирці, множинних чи коралоподібних каменях пієлолітотомію та нефролітотомію завершують дренуванням порожнин нирки. Дренажі вводять у ниркову миску безпосередньо або через розрізи паренхіми. У
післяопераційному періоді за допомогою дренажів не лише забезпечують ефективний відтік із рани, але й промивають порожнини нирки антисептичними розчинами, химотрипсином, який розчиняє слиз і фібрин. Пізніше для промивання порожнин нирки застосовують хелати.
При пієлонефриті проводять тривале безперервне лікування
антибактеріальними препаратами.
Уретеролітотомія. Оперативні доступи до сечовода можна розділити на три групи: позаочеревиннІ, черезочеревинні та комбіновані. Вибір оперативного доступу до сечоводів залежить від розташування каменя. Для видалення каменя з верхнього відділу сечовода використовують доступ за Федоровим, з середнього - за Цулукідзе чи Дерев'янко, з нижнього - за Пироговим.
Для оголення тазових частин сечоводів одночасно можна використати надлобковий дугоподібний розріз.
Розтинають заочеревинний простір і оголюють сечовід у місці локалізації
каменя. Вище від нього накладають на сечовід два провізорних шви і між ними поздовжньо розсікають стінку, після чого видаляють камінь. Сечовідним катетером перевіряють прохідність сечовода і на краї розтину накладають вузлуваті кетгутові шви, не захоплюючи слизової оболонки. До місця розтину підводять дренажну трубку і зашивають рану.
При двобічних каменях нирок і сечоводів операцію можна виконати одно- і
двомоментно. Питання про доцільність одномоментного видалення каменів вирішують індивідуально. Якщо видалення каменів здійснюється двомоментно,
інтервал між етапами не має перевищувати 2-3 місяці. Доцільно робити операцію спочатку на тій нирці, яку буде збережено. Нефректомію при двобічних каменях нирок виконують лише за життєвими показаннями.
Проведення уретеролітотомії при гострозастійній нирці доцільне при невдалій спробі катетеризувати сечовід і звести камінь. Очікувати можна протягом 24 год
(максимум 48 год) після виникнення анурії. Операція насамперед повинна забезпечити відтік сечі, потім - усунення перешкоди.
У разі запізнілої госпіталізації втручання виконують у два етапи: спочатку створюють порицю ниркової миски, а після поліпшення загального стану хворого видаляють конкремент.
Якщо у хворого спостерігається закупорювання просвіту обох сечоводів і
дозволяє загальний стан, камені видаляють одномоментно. Після операції
обов'язковим є дренування обох сечоводів.
У післяопераційному періоді потрібно відновити гомеостаз і вжити заходів для запобігання розвиткові пієлонефриту. Безпосередньо перед операцією треба виконати контрольний оглядовий знімок сечових шляхів, оскільки камінь нирки
Уретеролітотомія. Оперативні доступи до сечовода можна розділити на три групи: позаочеревиннІ, черезочеревинні та комбіновані. Вибір оперативного доступу до сечоводів залежить від розташування каменя. Для видалення каменя з верхнього відділу сечовода використовують доступ за Федоровим, з середнього - за Цулукідзе чи Дерев'янко, з нижнього - за Пироговим.
Для оголення тазових частин сечоводів одночасно можна використати надлобковий дугоподібний розріз.
Розтинають заочеревинний простір і оголюють сечовід у місці локалізації
каменя. Вище від нього накладають на сечовід два провізорних шви і між ними поздовжньо розсікають стінку, після чого видаляють камінь. Сечовідним катетером перевіряють прохідність сечовода і на краї розтину накладають вузлуваті кетгутові шви, не захоплюючи слизової оболонки. До місця розтину підводять дренажну трубку і зашивають рану.
При двобічних каменях нирок і сечоводів операцію можна виконати одно- і
двомоментно. Питання про доцільність одномоментного видалення каменів вирішують індивідуально. Якщо видалення каменів здійснюється двомоментно,
інтервал між етапами не має перевищувати 2-3 місяці. Доцільно робити операцію спочатку на тій нирці, яку буде збережено. Нефректомію при двобічних каменях нирок виконують лише за життєвими показаннями.
Проведення уретеролітотомії при гострозастійній нирці доцільне при невдалій спробі катетеризувати сечовід і звести камінь. Очікувати можна протягом 24 год
(максимум 48 год) після виникнення анурії. Операція насамперед повинна забезпечити відтік сечі, потім - усунення перешкоди.
У разі запізнілої госпіталізації втручання виконують у два етапи: спочатку створюють порицю ниркової миски, а після поліпшення загального стану хворого видаляють конкремент.
Якщо у хворого спостерігається закупорювання просвіту обох сечоводів і
дозволяє загальний стан, камені видаляють одномоментно. Після операції
обов'язковим є дренування обох сечоводів.
У післяопераційному періоді потрібно відновити гомеостаз і вжити заходів для запобігання розвиткові пієлонефриту. Безпосередньо перед операцією треба виконати контрольний оглядовий знімок сечових шляхів, оскільки камінь нирки
або сечовода може змінити своє положення.
Останнім часом з'явились повідомлення про успішне застосування
перкутанної нефролітотомії.
Встановлюють перкутанну нефростому. Через кілька діб під контролем флюорографії через нефростомічний хід затискачем видаляють конкремент.
Нефростомічний дренаж зберігають кілька діб.
Таким чином видаляють, як правило, великі камені правильної форми. Одним
із тяжких ускладнень нефролітотомії є ниркова кровотеча.
Ширше, ніж попереднє втручання, застосовується перкутанна ультразвукова
літотрипсія. При цьому використовують жорсткі й ригідні нефроскопи, набори петель, ендоскопічних затискачів, генератор ультразвукових хвиль, а також наконечник літотриптору, в якому ультразвукова хвиля викликає поздовжні
вібрації. Конкремент подрібнюють шляхом контакту його з літотриптором та постійним омиванням осколків.
Процедуру розпочинають із встановлення перкутанної нефростоми. Через кілька діб нефростомічну трубку витягують і вводять нефроскоп. Камінь подрібнюють під контролем оптичної системи нефроскопа. Великі осколки видаляють механічно за допомогою нефроскопічних петель, затискачів або подрібнюють і відмивають. Нефростомічну трубку зберігають протягом кількох діб.
Одним з найперспективніших методів лікування є екстракорпоральна
шокохвильова літотрипсія. Метод грунтується на застосуванні сфокусованого гідроудару. При цьому використовують іскровий підводний розрядник, що створює шокову хвилю, яка добре поширюється в різних тканинах. Шокова хвиля фокусується за допомогою еліпсоподібного рефлектора. Сфокусована хвиля має таку силу, завдяки якій здатна зруйнувати будь-який конкремент. За допомогою спареної рентгенограми відшукують конкремент і визначають розташування його у фокусі шокової хвилі.
Після видалення каменя з нирки чи сечовода швидко ліквідується запальний процес (при інтенсивній протизапальній терапії) у сечових шляхах,
поліпшується, а з часом і нормалізується функція нирки, якщо деструктивних змін її паренхіми не було, значно зменшується ступінь розширення верхніх сечових шляхів. Основними показаннями до видалення нирки є калькульозний піонефроз, атрофія ниркової паренхіми, нефросклероз.
Поряд зі збільшенням органозберігаючих операцій у хворих на сечокам'яну
Останнім часом з'явились повідомлення про успішне застосування
перкутанної нефролітотомії.
Встановлюють перкутанну нефростому. Через кілька діб під контролем флюорографії через нефростомічний хід затискачем видаляють конкремент.
Нефростомічний дренаж зберігають кілька діб.
Таким чином видаляють, як правило, великі камені правильної форми. Одним
із тяжких ускладнень нефролітотомії є ниркова кровотеча.
Ширше, ніж попереднє втручання, застосовується перкутанна ультразвукова
літотрипсія. При цьому використовують жорсткі й ригідні нефроскопи, набори петель, ендоскопічних затискачів, генератор ультразвукових хвиль, а також наконечник літотриптору, в якому ультразвукова хвиля викликає поздовжні
вібрації. Конкремент подрібнюють шляхом контакту його з літотриптором та постійним омиванням осколків.
Процедуру розпочинають із встановлення перкутанної нефростоми. Через кілька діб нефростомічну трубку витягують і вводять нефроскоп. Камінь подрібнюють під контролем оптичної системи нефроскопа. Великі осколки видаляють механічно за допомогою нефроскопічних петель, затискачів або подрібнюють і відмивають. Нефростомічну трубку зберігають протягом кількох діб.
Одним з найперспективніших методів лікування є екстракорпоральна
шокохвильова літотрипсія. Метод грунтується на застосуванні сфокусованого гідроудару. При цьому використовують іскровий підводний розрядник, що створює шокову хвилю, яка добре поширюється в різних тканинах. Шокова хвиля фокусується за допомогою еліпсоподібного рефлектора. Сфокусована хвиля має таку силу, завдяки якій здатна зруйнувати будь-який конкремент. За допомогою спареної рентгенограми відшукують конкремент і визначають розташування його у фокусі шокової хвилі.
Після видалення каменя з нирки чи сечовода швидко ліквідується запальний процес (при інтенсивній протизапальній терапії) у сечових шляхах,
поліпшується, а з часом і нормалізується функція нирки, якщо деструктивних змін її паренхіми не було, значно зменшується ступінь розширення верхніх сечових шляхів. Основними показаннями до видалення нирки є калькульозний піонефроз, атрофія ниркової паренхіми, нефросклероз.
Поряд зі збільшенням органозберігаючих операцій у хворих на сечокам'яну
хворобу зросла кількість повторних операцій. Причини цього - апостематозний пієлонефрит, масивні кровотечі, сечові затікання, інфаркт нирки. Пізні повторні
втручання виконують при рецидивах нефролітіазу, піонефрозі і наявності
сечової нориці, яка погано гоїться. Найчастіше потреба в повторній операції
виникає у разі рецидиву нефролітіазу. Нерідко спостерігаються й несправжні
рецидиви. Інколи причинами рецидивного утворення каменів можуть стати звуження мисково-сечовідного сегмента і не-лікований пієлонефрит.
Профілактика. Комплекс реабілітаційних заходів щодо запобігання розвитку сечокам'яної хвороби передбачає: а) лікування порушень обміну, які зумовлюють утворення каменів; б) боротьбу з інфекцією сечових шляхів (призначення тривалої
цілеспрямованої антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості мікрофлори сечі); в) ліквідацію порушень систем зсідання і протизсідання крові, ліпідного,
білкового та вуглеводного обмінів тощо; г) підтримування відносної густини сечі на необхідному рівні; д) зменшення концентрації солей у сечі, підвищення їх розчинності і
посилення виведення з організму (з урахуванням функції нирок, рН сечі,
хімічного складу каменя, віку хворого, стану інших органів і систем тощо); е) санаторно-курортне лікування;
є) працевлаштування хворих на хронічну недостатність нирок.
Прогноз при консервативному лікуванні, як правило, несприятливий. Єдиним радикальним методом є оперативний.
Сечокам'яна хвороба - хронічна недуга, тому після видалення каменів хворий не позбувається її. Операція лише запобігає руйнуванню нирки. Хворі
потребують диспансерного нагляду до кінця життя.
НЕФРОГЕННА АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ
Артеріальна гіпертензія - симптом багатьох захворювань, але 35-40 %
пацієнтів, у яких спостерігається "гіпертонічна хвороба",- це хворі з ураженням нирок. Цей різновид підвищення АТ дістав назву нефрогенної (ниркової)
втручання виконують при рецидивах нефролітіазу, піонефрозі і наявності
сечової нориці, яка погано гоїться. Найчастіше потреба в повторній операції
виникає у разі рецидиву нефролітіазу. Нерідко спостерігаються й несправжні
рецидиви. Інколи причинами рецидивного утворення каменів можуть стати звуження мисково-сечовідного сегмента і не-лікований пієлонефрит.
Профілактика. Комплекс реабілітаційних заходів щодо запобігання розвитку сечокам'яної хвороби передбачає: а) лікування порушень обміну, які зумовлюють утворення каменів; б) боротьбу з інфекцією сечових шляхів (призначення тривалої
цілеспрямованої антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості мікрофлори сечі); в) ліквідацію порушень систем зсідання і протизсідання крові, ліпідного,
білкового та вуглеводного обмінів тощо; г) підтримування відносної густини сечі на необхідному рівні; д) зменшення концентрації солей у сечі, підвищення їх розчинності і
посилення виведення з організму (з урахуванням функції нирок, рН сечі,
хімічного складу каменя, віку хворого, стану інших органів і систем тощо); е) санаторно-курортне лікування;
є) працевлаштування хворих на хронічну недостатність нирок.
Прогноз при консервативному лікуванні, як правило, несприятливий. Єдиним радикальним методом є оперативний.
Сечокам'яна хвороба - хронічна недуга, тому після видалення каменів хворий не позбувається її. Операція лише запобігає руйнуванню нирки. Хворі
потребують диспансерного нагляду до кінця життя.
НЕФРОГЕННА АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ
Артеріальна гіпертензія - симптом багатьох захворювань, але 35-40 %
пацієнтів, у яких спостерігається "гіпертонічна хвороба",- це хворі з ураженням нирок. Цей різновид підвищення АТ дістав назву нефрогенної (ниркової)
артеріальної гіпертензії, її виділено в окрему групу гіпертензій, які не належать до ідіопатич-ної артеріальної гіпертензії - гіпертонічної хвороби.
Артеріальна гіпертензія досить часто спостерігається при гострих дифузних захворюваннях нирок (наприклад, гострому гломерулонефриті, нефротичному синдромі будь-якого походження, особливо в початковій стадії). У таких випадках гіпертензія супроводжує набрякання і зникає після спадання набряків і
значного зменшення протеїнурії і гематурії. Вона зумовлена переповненням судин кров'ю (гіперволемією) і є наслідком затримки натрію і води в організмі. З
часом гіпертензія може проявитись як ускладнення якогось хронічного захворювання нирок, зокрема гломерулонефриту, пієлонефриту, сечокам'яної
хвороби, туберкульозу тощо.
Нефрогенна артеріальна гіпертензія спостерігається майже при всіх захворюваннях і аномаліях нирок - гідронефрозі, туберкульозі, кістах, пухлинах,
сечокам'яній хворобі, променевому ураженні та ін. Але найчастіше її спричинює
пієлонефрит - первинний чи такий, що розвинувся на фоні інших захворювань.
Зумовити нефрогенну гіпертензію можуть усі захворювання, які здатні
спричинити ішемію (гіпоксію) нирки.
Розрізняютьвазоренальну (реноваскулярну) і паренхіматозну (ренопаренхімну,
нефросклеротичну) нефрогенну артеріальну гіпертензію.
При вазоренальній гіпертензії нирка не одержує потрібної кількості крові
через зменшення калібру ниркової артерії і її головних гілок, при паренхіматозній - внутрішньоорганна мережа судин через різні причини не здатна вмістити достатню кількість крові. На долю вазоренальної гіпертензії
припадає 30 %, паренхіматозної- 70%.
В основі розвитку нефрогенної артеріальної гіпертензії лежать гуморальні
механізми. Венозна кров, що відтікає з ішемізованої нирки, як і гемогенат з такої
нирки, має пресорні властивості, а носієм цієї властивості є ренінтермолабільна речовина. Ренін виробляється в юкстагломерулярному комплексі (ЮГК)
кіркової речовини нирки, у якому утворюються гранули. При ішемії нирки число цих гранул збільшується або відбувається їх дезорганізація, внаслідок якої в обох випадках розпочинається гіперпродукція реніну. Надмірної кількості
реніну в крові ще не досить для розвитку гіпертензії. Ренін сполучається з азглобуліновою фракцією плазми крові - ангіотензиногеном і утворюється поліпептид - ангіотензин І. З часом у процес включаються амінокислоти і
утворюється антипептид - ангіотензин II, який має вазопресивну дію і тому
Артеріальна гіпертензія досить часто спостерігається при гострих дифузних захворюваннях нирок (наприклад, гострому гломерулонефриті, нефротичному синдромі будь-якого походження, особливо в початковій стадії). У таких випадках гіпертензія супроводжує набрякання і зникає після спадання набряків і
значного зменшення протеїнурії і гематурії. Вона зумовлена переповненням судин кров'ю (гіперволемією) і є наслідком затримки натрію і води в організмі. З
часом гіпертензія може проявитись як ускладнення якогось хронічного захворювання нирок, зокрема гломерулонефриту, пієлонефриту, сечокам'яної
хвороби, туберкульозу тощо.
Нефрогенна артеріальна гіпертензія спостерігається майже при всіх захворюваннях і аномаліях нирок - гідронефрозі, туберкульозі, кістах, пухлинах,
сечокам'яній хворобі, променевому ураженні та ін. Але найчастіше її спричинює
пієлонефрит - первинний чи такий, що розвинувся на фоні інших захворювань.
Зумовити нефрогенну гіпертензію можуть усі захворювання, які здатні
спричинити ішемію (гіпоксію) нирки.
Розрізняютьвазоренальну (реноваскулярну) і паренхіматозну (ренопаренхімну,
нефросклеротичну) нефрогенну артеріальну гіпертензію.
При вазоренальній гіпертензії нирка не одержує потрібної кількості крові
через зменшення калібру ниркової артерії і її головних гілок, при паренхіматозній - внутрішньоорганна мережа судин через різні причини не здатна вмістити достатню кількість крові. На долю вазоренальної гіпертензії
припадає 30 %, паренхіматозної- 70%.
В основі розвитку нефрогенної артеріальної гіпертензії лежать гуморальні
механізми. Венозна кров, що відтікає з ішемізованої нирки, як і гемогенат з такої
нирки, має пресорні властивості, а носієм цієї властивості є ренінтермолабільна речовина. Ренін виробляється в юкстагломерулярному комплексі (ЮГК)
кіркової речовини нирки, у якому утворюються гранули. При ішемії нирки число цих гранул збільшується або відбувається їх дезорганізація, внаслідок якої в обох випадках розпочинається гіперпродукція реніну. Надмірної кількості
реніну в крові ще не досить для розвитку гіпертензії. Ренін сполучається з азглобуліновою фракцією плазми крові - ангіотензиногеном і утворюється поліпептид - ангіотензин І. З часом у процес включаються амінокислоти і
утворюється антипептид - ангіотензин II, який має вазопресивну дію і тому
дістав назву гіпертензину.
Мозкова речовина здорової нирки виробляє фермент ангіотензиназу, який руйнує гіпертензин або гальмує прояв його пресорної дії. У патологічних умовах продукція ангіотензинази зменшена або активність її не досить висока.
Таким чином, нефрогенна артеріальна гіпертензія розвивається за одним із таких варіантів: а) гіперпродукція ренін-ангіотензину; б) зниження продукції
ангіотензинази; в) інактивація ангіотензинази під впливом ще якогось компонента крові. Можливе поєднання кількох названих чинників.
Існують різні теорії виникнення нефрогенної артеріальної гіпертензії. Згідно з ренопресорною теорією, вона є наслідком гіперпродукції реніну, а за ренопривною теорією - посиленої інактивації ангіотензинази. Отже, це складний процес і не зовсім вивчений.
Артеріальна гіпертензія є і симптомом захворювання нирок, і самостійною нозологічною одиницею (нефрогенна гіпертензія).
ВАЗОРЕНАЛЬНА (РЕНОВАСКУЛЯРНА) АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ
Причиною вазоренальної (реноваскулярної) гіпертензії можуть бути як вроджені аномалії, так і набуті захворювання ниркової (ниркових) артерії.
До вроджених аномалій належать гіпоплазія головного стовбура ниркової
артерії, фібромускулярна гіперплазія її стінок, що зумовлює звуження просвіту,
аневризма ниркової артерії, коарктація аорти. З набутих захворювань у дорослих перше місце посідає атеросклероз ниркової артерії, у дітей - посттравматичний склерозуючий паранефрит, аневризма ниркової артерії,
панартеріїт, тромбоз чи емболія ниркової артерії, тобто інфаркт нирки, стеноз ниркової артерії при нефроптозі - функціональний чи органічний, стискання ниркової артерії ззовні. Сюди ж належать і ятрогенні етіологічні чинники:
резекція нирки, перетин перетягуючої (додаткової) кровоносної судини,
пошкодження артерії, яка живить ту частину нирки, що залишається після гемінефректомії, та ін.
Фібромускулярна гіперплазія ниркової артерії інколи виражена на незначному відрізку й має циркулярний характер. У деяких випадках відзначається дифузне чи множинне потовщення стінок. При гістологічному дослідженні виявляють потовщення м'язевого і сполучного шарів як головного стовбура ниркової
Мозкова речовина здорової нирки виробляє фермент ангіотензиназу, який руйнує гіпертензин або гальмує прояв його пресорної дії. У патологічних умовах продукція ангіотензинази зменшена або активність її не досить висока.
Таким чином, нефрогенна артеріальна гіпертензія розвивається за одним із таких варіантів: а) гіперпродукція ренін-ангіотензину; б) зниження продукції
ангіотензинази; в) інактивація ангіотензинази під впливом ще якогось компонента крові. Можливе поєднання кількох названих чинників.
Існують різні теорії виникнення нефрогенної артеріальної гіпертензії. Згідно з ренопресорною теорією, вона є наслідком гіперпродукції реніну, а за ренопривною теорією - посиленої інактивації ангіотензинази. Отже, це складний процес і не зовсім вивчений.
Артеріальна гіпертензія є і симптомом захворювання нирок, і самостійною нозологічною одиницею (нефрогенна гіпертензія).
ВАЗОРЕНАЛЬНА (РЕНОВАСКУЛЯРНА) АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ
Причиною вазоренальної (реноваскулярної) гіпертензії можуть бути як вроджені аномалії, так і набуті захворювання ниркової (ниркових) артерії.
До вроджених аномалій належать гіпоплазія головного стовбура ниркової
артерії, фібромускулярна гіперплазія її стінок, що зумовлює звуження просвіту,
аневризма ниркової артерії, коарктація аорти. З набутих захворювань у дорослих перше місце посідає атеросклероз ниркової артерії, у дітей - посттравматичний склерозуючий паранефрит, аневризма ниркової артерії,
панартеріїт, тромбоз чи емболія ниркової артерії, тобто інфаркт нирки, стеноз ниркової артерії при нефроптозі - функціональний чи органічний, стискання ниркової артерії ззовні. Сюди ж належать і ятрогенні етіологічні чинники:
резекція нирки, перетин перетягуючої (додаткової) кровоносної судини,
пошкодження артерії, яка живить ту частину нирки, що залишається після гемінефректомії, та ін.
Фібромускулярна гіперплазія ниркової артерії інколи виражена на незначному відрізку й має циркулярний характер. У деяких випадках відзначається дифузне чи множинне потовщення стінок. При гістологічному дослідженні виявляють потовщення м'язевого і сполучного шарів як головного стовбура ниркової
артерії, так і гілок І порядку. Гіпертензія досить часто спостерігається при пухлинах і кістах нирки. Певно, в цих випадках вона зумовлена тиском пухлини чи кісти на судини нирки. Після нефректомії чи вилущування кісти артеріальний тиск, як правило, нормалізується.
При вазоренальній гіпертензії перебіг хвороби залежить від ступеня звуження ниркової артерії. Якщо звуження помірне, то гіпертензія має доброякісний перебіг і функція нирки збережена. При значному звуженні ниркової артерії
гіпертензія має злоякісний перебіг і функція нирки значно знижується. У разі
вроджених аномалій характерною ознакою вазоренальної артеріальної
гіпертензії у 95 % випадків є відсутність скарг хворих до моменту випадкового виявлення хвороби.
У дітей об'єктивними симптомами вазоренальної гіпертензії є систолічний шум у ділянці пупка, а в деяких випадках - відсутність пульсації на обох ногах
(або низький артеріальний тиск), узурація ребер.
У більшості випадків у сечі патологічних змін не спостерігається, хоча й при їх наявності гіпертензія може бути судинного походження, а пієлонефрит може приєднатись потім.
У периферичній крові підвищений рівень реніну (в нормі -0,0066-0,0078 мг/л),
порушене співвідношення виділення нирками натрію і креатиніну, яке враховують за формулою Раппопорта:
Якщо одержане число менше 0,6, уражена ліва ниркова артерія, якщо воно більше 1,6 - права.
Інформативним методом дослідження є радіонуклідна ренографія. Зниження судинного сегменту ренограми свідчить про ураження. Особливо ефективний цей метод при односторонньому ураженні ниркової артерії, коли спостерігається асиметричність ренограм з обох боків.
Рентгенологічне дослідження звичайно проводять після ренографії, коли вже відомо, який бік уражений. На екскреторних урограмах при звуженні (стенозі)
ниркової артерії спостерігаються сповільнення появи рентгеноконтрастної
речовини в чашечково-мисковій системі чи зменшення нирки внаслідок її
атрофії, рання й стійка нефрограма. Під час урографії нерідко виявляють "німу"
нирку чи різке пригнічення її функції. Інколи уражена нирка виділяє сечу, більш насичену рентгеноконтрастною речовиною, ніж сеча із здорової нирки. Це пояснюється тим, що кількість сечі з ураженої нирки менша. Поєднання
При вазоренальній гіпертензії перебіг хвороби залежить від ступеня звуження ниркової артерії. Якщо звуження помірне, то гіпертензія має доброякісний перебіг і функція нирки збережена. При значному звуженні ниркової артерії
гіпертензія має злоякісний перебіг і функція нирки значно знижується. У разі
вроджених аномалій характерною ознакою вазоренальної артеріальної
гіпертензії у 95 % випадків є відсутність скарг хворих до моменту випадкового виявлення хвороби.
У дітей об'єктивними симптомами вазоренальної гіпертензії є систолічний шум у ділянці пупка, а в деяких випадках - відсутність пульсації на обох ногах
(або низький артеріальний тиск), узурація ребер.
У більшості випадків у сечі патологічних змін не спостерігається, хоча й при їх наявності гіпертензія може бути судинного походження, а пієлонефрит може приєднатись потім.
У периферичній крові підвищений рівень реніну (в нормі -0,0066-0,0078 мг/л),
порушене співвідношення виділення нирками натрію і креатиніну, яке враховують за формулою Раппопорта:
Якщо одержане число менше 0,6, уражена ліва ниркова артерія, якщо воно більше 1,6 - права.
Інформативним методом дослідження є радіонуклідна ренографія. Зниження судинного сегменту ренограми свідчить про ураження. Особливо ефективний цей метод при односторонньому ураженні ниркової артерії, коли спостерігається асиметричність ренограм з обох боків.
Рентгенологічне дослідження звичайно проводять після ренографії, коли вже відомо, який бік уражений. На екскреторних урограмах при звуженні (стенозі)
ниркової артерії спостерігаються сповільнення появи рентгеноконтрастної
речовини в чашечково-мисковій системі чи зменшення нирки внаслідок її
атрофії, рання й стійка нефрограма. Під час урографії нерідко виявляють "німу"
нирку чи різке пригнічення її функції. Інколи уражена нирка виділяє сечу, більш насичену рентгеноконтрастною речовиною, ніж сеча із здорової нирки. Це пояснюється тим, що кількість сечі з ураженої нирки менша. Поєднання
урографічно "німої" нирки з нормальним станом сечових шляхів при проведенні
уретеропієлографії характерне для вазоренальної гіпертензії.
Велику роль у діагностиці вазоренальної гіпертензії відіграє динамічна сцинтиграфія, яка дозволяє не лише виявити функціональну значимість звуження (стенозу) ниркової артерії, а й дати кількісну оцінку функціональних змін у паренхімі нирки.
Остаточний діагноз встановлюють за допомогою ангіографії, яка дозволяє
виявити наявність звуження чи інші зміни просвіту ниркової артерії, збідніння судинного малюнка.
Крім того, цей метод дослідження має вирішальне значення при виборі способу лікування.
У разі атеросклеротичного стенозу атеросклеротична бляшка звичайно розташована в проксимальній третині ниркової артерії, ближче до аорти.
Процес найчастіше буває однобічним. Звуження (стеноз) ниркової артерії
внаслідок її фібромускулярної гіперплазії в більшості випадків розвивається з обох боків. Воно локалізується в середній і дистальній третинах магістральної
ниркової артерії, поширюючись на її гілки, а нерідко й на внутрішньониркові
судини. Ангіографічно це виявляється у вигляді намиста.
Ниркова артеріограма (звуження лівої ниркової артерії у вигляді разків намиста).
Аневризма ниркової артерії на аортограмі має вигляд мішкоподібної судини;
тромбоз чи емболія ниркової артерії - ампутованого закінчення судинного стовбура.
При нефроптозі дослідження виконують у вертикальному й горизонтальному положеннях хворого. На аортограмі, виконаній у вертикальному положенні,
артерія різко видовжена, часто ротована, діаметр її малий.
Диференціальну діагностику вазоренальної артеріальної гіпертензії проводять з гіпертонічною хворобою, паренхіматозною нефрогенною і симптоматичною гіпертензією різних видів.
У разі підозри на гіпертензію, зумовлену захворюваннями надниркових залоз
(феохромоцитома та ін.), додатково виконують пневморетроперитонеум,
уретеропієлографії характерне для вазоренальної гіпертензії.
Велику роль у діагностиці вазоренальної гіпертензії відіграє динамічна сцинтиграфія, яка дозволяє не лише виявити функціональну значимість звуження (стенозу) ниркової артерії, а й дати кількісну оцінку функціональних змін у паренхімі нирки.
Остаточний діагноз встановлюють за допомогою ангіографії, яка дозволяє
виявити наявність звуження чи інші зміни просвіту ниркової артерії, збідніння судинного малюнка.
Крім того, цей метод дослідження має вирішальне значення при виборі способу лікування.
У разі атеросклеротичного стенозу атеросклеротична бляшка звичайно розташована в проксимальній третині ниркової артерії, ближче до аорти.
Процес найчастіше буває однобічним. Звуження (стеноз) ниркової артерії
внаслідок її фібромускулярної гіперплазії в більшості випадків розвивається з обох боків. Воно локалізується в середній і дистальній третинах магістральної
ниркової артерії, поширюючись на її гілки, а нерідко й на внутрішньониркові
судини. Ангіографічно це виявляється у вигляді намиста.
Ниркова артеріограма (звуження лівої ниркової артерії у вигляді разків намиста).
Аневризма ниркової артерії на аортограмі має вигляд мішкоподібної судини;
тромбоз чи емболія ниркової артерії - ампутованого закінчення судинного стовбура.
При нефроптозі дослідження виконують у вертикальному й горизонтальному положеннях хворого. На аортограмі, виконаній у вертикальному положенні,
артерія різко видовжена, часто ротована, діаметр її малий.
Диференціальну діагностику вазоренальної артеріальної гіпертензії проводять з гіпертонічною хворобою, паренхіматозною нефрогенною і симптоматичною гіпертензією різних видів.
У разі підозри на гіпертензію, зумовлену захворюваннями надниркових залоз
(феохромоцитома та ін.), додатково виконують пневморетроперитонеум,