Паспортная часть.
Ф.И.О.: ***************************************
Дата рождения: 19 мая 1959г.
Место жительства: *****************************
Место работы: лесоповал.
Национальность: русский.
Диагноз при поступлении: Язва желудка.
Клинический диагноз:
основное заболевание: ulcus ventriculi callosum;
осложнения основного заболевания: gastrorrhagia, penetration ad pancreate, gastritis atrophycus dystalis, pancreatitis;
сопутствующие заболевания: opisthorchosis chronica, cholecystitis incalculosa secundaria chronica; bronchitis chronica.
Операция, обезболивание: Пилоросохраняющая корпоральная резекция желудка по Бильрот I под внутривенным наркозом с применением ИВЛ.
Осложнения операции:
Исход заболевания: выздоровление.
Анамнез.
Жалобы при поступлении.
На боль в эпигастрии, левом подреберье, ноющую, опоясывающую, постоянную, средней интенсивности, иррадиирующую в правое плечо, под правую лопатку.
На слабость, утомляемость.
На момент осмотра больной жалоб не предъявляет.
Дополнительные жалобы.
Периодический утренний кашель с небольшим количеством вязкой серой мокроты.
Анамнез развития заболевания.
Больным себя считает с 1998 года, когда впервые появились боли в эпигастрии и правом подреберье. Они носили ноющий характер. Связь болей с приёмом пищи, физическими или эмоциональными нагрузками, простудными заболеваниями, а также сезонность их возникновения пациент отрицает. К врачу он по этому поводу не обращался из-за сильной занятости на работе.
Летом 2004 года пациент обратился к невропатологу по поводу болей в правом плече и области правой лопатки (постоянная, ноющая). Был поставлен диагноз остеоартроза и назначено лечение (алоэ, витамины группы В). Заодно больной пожаловался и на боли в эпигастрии. От рекомендованной ему госпитализации отказался в связи с большой занятостью.
30 сентября боль в эпигастрии усилилась, стала носить опоясывающий характер, появились боли в левом подреберье, иррадиация в правое плечо, под правую лопатку. Больной вынужден был обратиться к врачу, и был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОКБ с диагнозом описторхоза, панкреатита. В ходе обследования была выявлена язва желудка, в связи с чем, 11 октября больного перевели в отделение общей хирургии.
Анамнез жизни.
Родился 19 мая 1959 года в селе ************Томской области. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. В детстве перенёс ветрянку, ломал себе плечо, ключицу. В школу пошёл с 7 лет, закончил 10 классов. После школы окончил лесопромышленный техникум. В 1979 году пошёл в армию. Отслужил 2 года в ВДВ. После армии устроился работать в лесхоз, где и работает до настоящего времени.
Около десяти лет назад (когда именно – больной не помнит), появились жалобы на сильные боли в позвоночнике (до потери сознания). От предложенного лечения (новокаиновой блокады) отказался. Долгое время носил согревающий пояс. Последние 6 лет боли в пояснице пациента не беспокоят.
За время своей трудовой деятельности получил множество травм (переломы лодыжки, обеих голеней, руки, ребер). Последний раз травмировался в январе 2004 года, когда сломал себе 4 ребра справа. Переломы всегда заживали хорошо, без осложнений.
Со слов больного, он много лет страдает хроническим описторхозом. Когда именно ему был поставлен такой диагноз, больной не помнит, никакого лечения по этому поводу он не получал.
Семейный анамнез.
Мать жива. Перенесла инсульт. Отец умер в 83 года от инфаркта. Женат, имеет двоих детей, внуков. Сахарный диабет, туберкулёз, заболевания ЖКТ, аллергические реакции, психические заболевания у родственников пациент отрицает.
Профессиональный анамнез.
Начал трудовую деятельность с 20 лет. Всю жизнь проработал в лесном хозяйстве. Последнее время работает на лесоповале. Со слов больного, работа связана с большими физическими нагрузками, постоянным нарушением режима труда и отдыха, питания (1 раз в день), повышенной травматичностью.
Семейно-бытовой анамнез.
Проживает в собственном доме в селе*************. На материально-бытовые проблемы не жалуется. Пока живёт дома, соблюдает режим дня и питания. Когда выезжает на вахту – питание крайне нерегулярное, качественно неполноценное.
Эпидемиологический анамнез.
Гепатит, малярию, туберкулёз отрицает. С инфекционными больными контакта не имел.
Вредные привычки.
Курит с 12 лет примерно по пачке в день. Частое употребление алкоголя отрицает.
Аллергологический анамнез.
Аллергические реакции на пищу, бытовые аллергены и лекарственные средства отрицает.
Объективное обследование.
Рост: 176 см.
Вес: 65 кг.
Тип телосложения: астенический.
Температура тела: 36,5
Артериальное давление: 120/60
Пульс: 80.
Частота дыхательных движений: 20.
Выражение лица: без особенностей.
Состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Кожные покровы: сухие, тёплые, чистые, нормальной окраски, тургор снижен, отёков, цианоза нет.
Видимые слизистые: Конъюнктива бледно-розовая, влажная, чистая. Сосуды склер слегка расширены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая.
Ногти, волосы: Волосяной покров соответствует полу, равномерный, симметричный. Ногти чистые, нормального цвета, без трещин и «часовых стёкол».
Подкожная жировая клетчатка: мало развита.
Мышцы: развиты удовлетворительно, симметрично, безболезненны, тонус сохранён.
Кости: без деформации, периоститов.
Суставы: не увеличены, симметричны, движения в полном объёме, при движении безболезненны.
Лимфоузлы: Пальпируются подчелюстные лимфоузлы слева диаметром 1 см, справа – 0,5 см, подмышечные – с обеих сторон 0,5 см безболезненные, легко смещаемы. Затылочные, над- и подключичные, паховые лимфоузлы не пальпируются.
Позвоночник: Без искривлений, движения в полном объёме, безболезненны.
Шея: Без видимого искривления, щитовидная железа не увеличена, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие.
Органы дыхания.
Грудная клетка: Грудная клетка конусовидная. Ключицы симметричны. Над- и подключичные ямки хорошо выражены. Ход рёбер косой. Межрёберные промежутки не расширены. Эпигастральный угол острый. Эластичность грудной клетки сохранена. Движение обеих половин при дыхании симметрично. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Голосовое дрожание проводится симметрично во всех точках.
Сравнительная перкуссия лёгких: перкуторный звук лёгочный, в симметричных участках – одинаковый.
Аускультация лёгких: над периферическими отделами лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр и пальпация: видимой пульсации в области сердца нет.
Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Ширина сосудистого пучка: 6 см.
Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.
Сосуды: Без видимой пульсации. Определяется пульс на сонных, височных, лучевых, бедренных, задних большеберцовых и тыльных артериях стопы.
Пульс: симметричный на обеих руках, 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластична.
Органы пищеварения.
Ротовая полость: Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Живот: Живот правильной формы, мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Подкожный жировой слой развит слабо.
Желудок: не пальпируется.
Поджелудочная железа: не пальпируется.
Печень: Нижний край печени на 3 см выходит из-под края реберной дуги по срединно-ключичной линии, ровный, при пальпации болезненный. Границы по Курлову 1065.
Желчный пузырь: не пальпируется.
Кишечник: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.
Селезёнка: Селезенка не пальпируется. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксиллярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Пальпация надлобковой области безболезненна.
Неврологический статус.
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей.
Status localis morbi.
Жалобы на боли в эпигастральной области и правом подреберье, опоясывающие, иррадиирующие в правую половину грудной клетки, в правое плечо, под правую лопатку.
При осмотре живот симметричный, без внешних проявлений патологического процесса (гиперемии, видимой перистальтики и др.). Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Признаков асцита нет.
При глубокой пальпации в эпигастральной области отмечается напряжение мышц брюшного пресса, хотя какие-либо неприятные ощущения больной отрицает. Симптом Менделя отрицательный. При пальпации в правом подреберье отмечается болезненность. Положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи. Симптомы Мюсси и Мейо-Робсона – отрицательны. Пальпация в зонах Шоффара, Губергрица, параумбиликальной, надлобковой областях безболезненна. Болезненность в точках Боаса и Опенховского отсутствует. Перитонеальные симптомы отрицательны.
Лабораторные данные.
Общий анализ крови (05.10.04)
| Показатель | Полученные данные | Нормальные величины |
| Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Лейкоциты, 109/л СОЭ, мм/час Тромбоциты, 109/л Нейтрофилы п/я, % Нейтрофилы с/я, % Эозинофилы, % Базофилы, % Лимфоциты, % Моноциты, % | 134 4,2 14,5 26 324 11 59 3 0 21 6 | 115 – 164 3,7 – 5,1 4,78 – 7,68 1 – 15 180 - 320 1 – 6 47 – 72 0,5 – 5 0 – 1 19 – 45 3 – 11 |
Заключение: Нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ – признаки воспалительного процесса.
Общий анализ мочи (01.10.04)
|
Заключение: Понижение удельного веса мочи. Следует провести повторный анализ после ограничения количества выпитой жидкости. Наличие кристаллов фосфатов говорит о риске развития мочекаменной болезни.
Биохимический анализ крови (1.10.04)
| Показатель | Полученные данные | Нормальные величины |
| Билирубин (общий/прямой), мкмоль/л Общий белок, г/л Глюкоза, ммоль/л -амилаза сыворотки, мгсек/л АСТ, мкат/л АЛТ, мкат/л Щелочная фосфатаза, мкмоль/л | 8,6/отр. 62 4,5 4,9 28 18 155 | 8,55 – 20,05/не более 25% от общего 65 – 85 3,5 – 5,5 3 – 9 35 мкат/л 35 мкат/л 139 - 360 |
Заключение: Понижение общего белка в крови может быть признаком нарушения питания, пищеварения, хронического кровотечения, а также нефроза, цирроза, энтеропатии и др.
Показатели свёртываемости крови (01.10.04)
| Показатель | Полученные данные | Нормальные величины |
| Протромбиновый, % ПТВ, с Фибриноген общий, г/л Фибриноген В, г/л | 94 16 3,7 + | 80 – 105 15 – 17 2,5 – 3,5 отр. |
Заключение: Увеличение общего фибриногена является признаком острого воспалительного процесса в организме или нефротического синдрома.
Общий анализ крови (12.10.04)
| Показатель | Полученные данные | Нормальные величины |
| Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Лейкоциты, 109/л СОЭ, мм/час Нейтрофилы п/я, % Нейтрофилы с/я, % Эозинофилы, % Базофилы, % Лимфоциты, % Моноциты, % | 160 4,9 6,8 15 1 61 4 0 28 6 | 115 – 164 3,7 – 5,1 4,78 – 7,68 1 – 15 1 – 6 47 – 72 0,5 – 5 0 – 1 19 – 45 3 – 11 |
Общий анализ мочи (12.10.04)
|
Биохимический анализ крови (12.10.04)
| Показатель | Полученные данные | Нормальные величины |
| Билирубин (общий/прямой), мкмоль/л Общий белок, г/л Глюкоза, ммоль/л -амилаза сыворотки, мгсек/л Калий, ммоль/л Натрий, ммоль/л | 8,3/отр. 75 4,8 4,9 4,2 139 | 8,55 – 20,05/не более 25% от общего 65 – 85 3,5 – 5,5 3 – 9 3,7 – 5,2 134 – 150 |
Показатели свёртываемости крови (12.10.04)
| Показатель | Полученные данные | Нормальные величины |
| Протромбиновый, % ПТВ, с Фибриноген общий, г/л Фибриноген В, г/л | 94 16 5,1 отр. | 80 – 105 15 – 17 2,5 – 3,5 отр. |
Заключение: За время пребывания больного в стационаре удалось нормализовать картину крови (снизить лейкоцитоз, замедлить СОЭ), повысить уровень белка и гемоглобина.
1 2 3