Лечение данного больного.
Показания к операции: Пенетрация язвы, большие её размеры, отсутствие эффекта от консервативной терапии (относительные показания).
Противопоказания: не выявлено.
Подготовка к операции.
В ходе предоперационной подготовки были проведены лабораторные и инструментальные исследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, исследования показателей свёртываемой системы крови, ЭКГ.
Питание согласно диете № 1.
Непосредственная подготовка больного к плановой операции состояла в приеме гигиенической ванны, бритье операционного поля, опорожнении желудка (с 18 часов предыдущего дня и до операции больному запрещается есть, а утром перед ней – и пить тоже).
Операция.
Анестезиологическое пособие.
Больной взят на операцию в плановом порядке.
845 – больной в операционной. Общее состояние удовлетворительное, в сознании, адекватен, АД 110/70, пульс 80, ЧСС 80. Премедикация эффективна. Положение на столе – на спине. С целью надёжного контакта с венозной системой пациента и проведения ИТТ в операционной в асептических условиях проведена пункция и катетеризация правой подключичной вены из подключичного доступа без технических трудностей, катетер диаметром 1,4 мм, проходим, кровь поступает свободно, подшит к коже, асептическая повязка.
Операция: резекция желудка по Бильрот I.
Премедикация на столе: атропин 0,7; сибазон 5,0.
Миорелаксация: дитилин 200 мг. Поддерживающая миорелаксация: ардуан 10.
Вводный наркоз: кетамин 150 мг, дитилин 200 мг.
920 интубирован трубкой диаметром 8,5 р/о со 2 попытки. Дыхание проводится одинаково над симметричными точками. ИВЛ в режиме нормовентиляции. Аппарат РО-603, МОД – 12,0, ДО – 0,7, контур п/о.
Основной наркоз: кетамин 650, фентанил 0,5.
Инфузионная терапия: физ. раствор 800 мл, раствор Рингера 800 мл, полиглюкин 400 мл, СЗП 210 мл – итого 2210 мл, учитывая объём операционного вмешательства и состояние больного.
После операции больной доставлен в ОАиР II на ручной ИВЛ.
Описание операции.
Операционное поле обработано септоцидом. Брюшная полость вскрыта верхнесрединным доступом. В брюшной полости выпота, спаечного процесса нет. Печень обычных размеров, цвета. Желудок обычных размеров, в средней трети желудка по задней стенке ближе к малой кривизне катетерообразный язвенный дефект до 2 см, пенетрирует в тело поджелудочной железы. Железа уплотнена, головка незначительно увеличена, плотная. Пристеночная мобилизация желудка по обоим кривизнам по ½ с сохранением нерва Латарже и пилорического жома. Язва отделена от железы, вскрыт просвет, ушит. Проксимально желудок отсечён выше края язвы с иссечением задней стенки и формированием желудочной трубки, дистально – на уровне препилорического отдела. Участок малой кривизны с задней стенкой ушиты и перитонизированы. Наложен двухрядный гастрогастроанастомоз. Малый и большой сальник фиксированы к культе желудка. Контроль гемостаза, инородных тел. Швы на рану. Асептическая повязка.
Препарат: тело желудка с язвой по задней стенке до 2 см, вокруг вал инфильтрации до 1 см.
Дневник наблюдения течения заболевания.
| Дата | Состояние больного | Рекомендации |
| 13.10.04 | На момент осмотра пациент жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа нормального цвета, сухая. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, при пальпации в эпигастральной области – защитное напряжение мышц, болезненность в правом подреберье, пузырные симптомы положительны. Отправления в норме. АД 120/60, пульс 80, ЧДД 20 в мин., t = 36,5 | Диета №1. угнетение желудочной секреции (омез, димедрол) слабительные и желчегонные средства (магния сульфат) предотвращение расстройств нервной системы (сибазон) анальгезия витаминотерапия |
| 14.10.04 | Операция. Доставлен в ОАиР в тяжёлом состоянии. Гемодинамически стабилен. После восстановления сознания и самостоятельного дыхания выполнена экстубация трахеи. Пульс 76 , АД 120/80, ЦВД 4 см вод.ст., диурез 500 мл | Парентеральное питание. Аспирация желудочного содержимого при помощи назогастрального зонда. Обезболивание (промедол, анальгин). Инфузионная терапия (глюкоза, реополиглюкин, раствор Рингера, физиологический раствор натрия хлорида) Профилактика фибринолитических кровотечений, панкреатита (ингитрил) Улучшение микроциркуляции, снабжения тканей кислородом (пентоксифиллин) Профилактика гнойных осложнений (цефазолин) |
| 15.10.04 | Больного перевели в хирургическое отделение. Удалён назогастральный зонд. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение клиностатическое. Язык обложен белым налётом. Жалобы на боль в области рубца, усиливающуюся при любых движениях, кашле. Живот не участвует в акте дыхания. Резкая болезненность при любом прикосновении к коже живота. Послеоперационный рубец слегка гиперемирован, припухший, без отделяемого. Пульс 80 , АД 120/80, t = 37. Диурез сохранён. Стул отсутствует. | Те же Показана двигательная активность (движения ногами, дыхательная гимнастика). |
| 16.10.04 | Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение клиностатическое. Жалобы на боль в области послеоперационного рубца. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот плоский, напряжён, не участвует в акте дыхания. Послеоперационный рубец припухший, не гиперемирован, отделяемого нет. Пульс 92 уд/мин, АД 120/70, t = 37,2, ЧДД – 20 в мин. Диурез сохранён. | Те же Больному разрешено пить (минеральную воду, кефир). |
| 18.10.04. | Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение клиностатическое. Жалобы те же. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот ограниченно участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации. Послеоперационный рубец не гиперемирован, без отделяемого. АД 120/70 , пульс 88 уд/мин. ЧДД – 16 в мин., t = 37,1. Диурез сохранён. | Разрешается принимать жидкую пищу (диета №0), вставать с постели в остальном рекомендации те же. |
| 19.10.04. | Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение клиностатическое. Жалобы те же. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот ограниченно участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный. Послеоперационный рубец не гиперемирован, без отделяемого. АД 120/70, пульс 80 уд/мин. t = 36,5 ЧДД 16 в мин. Отправления в норме. | То же. |
Прогноз.
В плане выздоровления благоприятный, учитывая радикальность операции. Для жизни относительно благоприятный, однако больной должен пожизненно соблюдать строгую диету и прочие рекомендации врача. Качество жизни при этом сильно страдает. Для трудоспособности прогноз неблагоприятный. Рекомендуется проведение врачебно-трудовой экспертизы и присвоение пациенту инвалидности. Возможны опасные для жизни послеоперационные осложнения: кровотечения, расхождение швов.
Рекомендации.
Лечение фоновых и сопутствующих заболеваний (гастрита, описторхоза, холецистита).
Диетическое питание. Общая характеристика: диета физиологически полноценная; ограничиваются сильные возбудители желудочной секреции, раздражающие слизистую оболочку желудка. Пища готовится в протертом виде, отдельные блюда запекают после отваривания продукта, негрубые сорта мяса в отварном виде можно давать куском. Поваренная соль ограничивается до 6 г. Первые блюда из хорошо протертых овощей и круп — вегетарианские, молочные; исключаются мясные, рыбные, грибные бульоны. Разрешаются: отварные и запеченные блюда из говядины, телятины, курицы, кролика; яйца всмятку — 2—3 штуки в день, молоко, сливки, свежий некислый творог, сметана в натуральном виде и в блюдах; исключаются белокочанная капуста, репа, редька, брюква, щавель, шпинат, лук, соленые огурцы, квашеные и маринованные овощи, грибы. Химический состав: белки — 100 г(60% животные), жиры 90—100 г (30% растительные), углеводы 400 г. Энергетическая ценность — 2930—3130 ккал. Количество поваренной соли — 6 г. Необходимо соблюдать режим питания: приём пищи дробный, небольшими порциями. Пища не должна быть слишком горячей или холодной.
Общеукрепляющие мероприятия (витаминотерапия, соблюдение режима дня, физическая активность). Профилактика ОРЗ, поддержание иммунитета.
Санаторно-курортное лечение на бальнеологических курортах — Арзни, Боржоми, Дорохове, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Краинка, Миргород, Моршин, Трускавец и др.
Отказ от курения и употребления алкоголя.
Перевод на менее тяжёлую работу с возможностью соблюдать режим питания, ограничением воздействия стрессовых факторов.
Наблюдение у гастроэнтеролога.
Выписной эпикриз.
*********************** поступил в плановом порядке 11.10.04 в хирургическое отделение областной клинической больницы. До этого обследован в отделении гастроэнтерологии.
Жалобы при поступлении на боли в эпигастрии и правом подреберье, опоясываюшие, средней интенсивности, иррадиирующие в правое плечо, под правую лопатку.
Анамнез болезни: больным себя считает с 1998 года, когда впервые появились боли в эпигастрии и правом подреберье ноющие, без связи с приёмом пищи, физическими или эмоциональными нагрузками, простудными заболеваниями. 30 сентября 2004 года боль в эпигастрии усилилась, стала носить опоясывающий характер, появились боли в левом подреберье, иррадиация в правое плечо, под правую лопатку. Больной вынужден был обратиться к врачу и был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОКБ с диагнозом описторхоза, панкреатита. В ходе обследования была выявлена язва желудка, в связи с чем, 11 октября больного перевели в отделение общей хирургии.
Анамнез жизни: работа связана с большими физическими нагрузками, несоблюдением режима питания. Перенёс множество переломов. Много лет страдает остеоартрозом позвоночника, описторхозом. Курит в течение 33 лет.
Status localis при поступлении. Жалобы на боли в эпигастральной области и правом подреберье, опоясывающие, иррадиирующие в правую половину грудной клетки, в правое плечо, под правую лопатку. При осмотре живот симметричный, без внешних проявлений патологического процесса (гиперемии, видимой перистальтики и др.). Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Признаков асцита нет. При глубокой пальпации в эпигастральной области отмечается напряжение мышц брюшного пресса, хотя какие-либо неприятные ощущения больной отрицает. При пальпации в правом подреберье отмечается болезненность. Положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи. Перитонеальные симптомы отрицательны.
Были проведены ОАК, БАК, ОАМ, исследования свёртывающей системы крови: на 12.10.04 все показатели были в норме;
УЗИ: умеренные деформирующие изменения печени, почек, признаки хронического холецистита; ФЭГДС: дистальный атрофический гастрит, язва средней трети тела желудка с признаками пенетрации и состоявшегося кровотечения из мелких сосудов в дне язвы; рентгенография: гигантская язва средней трети тела желудка с локализацией на задней стенке и рентгенологическими признаками пенетрации.
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб больного на боли в эпигастрии, слабость, утомляемость;
- данных анамнеза: нарушение режима питания, качественно неполноценная диета, курение в течение 33 лет как способствующие факторы;
- данных объективного обследования: напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации в эпигастрии, болезненность при пальпации в правом подреберье;
- данных параклинических исследований (ФЭГДС, рентгенографии): гигантская каллёзная язва задней стенки средней трети тела желудка, с признаками пенетрации и кровотечения, атрофический гастрит, кишечная метаплазия.
Эффекта от консервативного лечения нет. По относительным показаниям (пенетрация, кровотечения) планировалась операция резекции желудка по Бильрот I (пилоросохраняющая). Противопоказаний не выявлено.
Лечение: операция пилоросохраняющая корпоральная резекция желудка по Бильрот I под внутривенным наркозом с применением ИВЛ. Операция прошла успешно. В раннем послеоперационном периоде осложнений не возникало.
Рекомендации: Лечение фоновых и сопутствующих заболеваний (гастрита, описторхоза, холецистита).
Диетическое питание. Стол №1 по Певзнеру, режим питания: приём пищи дробный, небольшими порциями.
Общеукрепляющие мероприятия (витаминотерапия, соблюдение режима дня, физическая активность). Профилактика ОРЗ, поддержание иммунитета.
Санаторно-курортное лечение на бальнеологических курортах — Арзни, Боржоми, Дорохове, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Краинка, Миргород, Моршин, Трускавец и др.
Отказ от курения и употребления алкоголя.
Перевод на менее тяжёлую работу с возможностью соблюдать режим питания, ограничением воздействия стрессовых факторов.
Наблюдение у гастроэнтеролога.
Использованная литература:
Ф.И. Комаров и др. Внутренние болезни. – М.: Медицина, 1990.
Г.Е. Островерхов и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – Курск; М.: АОЗТ «Литера», 1996.
М.Д. Машковский. Лекарственные средства. – М.: ООО «Новая волна», 2003.
Б.И. Шулутко. Справочник терапевта. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2001.
М.И. Кузин. Хирургические болезни: учебник для медицинских институтов. – М.: Медицина, 1987.
В.А.Альбицкий. Клинические лекции по хирургическим болезням. – Томск: ТГУ, 1976.
Абасов И.Т. и Радбиль О.С. Язвенная болезнь. Баку, 1980.
Григорьев П.Я. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, М., 1986.
1 2 3