ОДН 1 стадия
При нагрузке появляются одышка, тахикардия, бледность/цианоз носогубного треугольника. Сознание ясное.
Одышка – участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
ОДН 2 стадия
В покое наблюдаются одышка, тахикардия, тахипноэ, бледность/цианоз носогубного треугольника. Поведение может быть обычным, возможно психомоторное возбуждение. Уровень сознания: оглушение, сопор.
Предвестники ОДН 3 (компенсаторные возможности на исходе):
ЧДД нормализуется, при этом участие вспомогательной мускулатуры остается максимальным. Уровень сознания: сопор. Симптом кивка: участие кивательной мышцы в акте дыхания.
ОДН 3 стадия
Нарушение ритма дыхания, тахикардия (у пожилых возможны нарушения ритма), разлитой цианоз. Уровень сознания: кома.
Клиническая картина
Жалобы и клинические симптомы при ОДН неспецифичны и в значительной степени зависят от заболевания, которое привело к её развитию.
- 34 -
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ
ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ОДН)
Осмотр: оценка состояния, дыхания и гемодинамики. Пульсоксиметрия
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей
ОДН 1 стадия
Ингаляция 100% О
2 через носовые катетеры
(при отсутствии – через лицевую маску), со скоростью 1-6 л/мин
Путь введения лекарственных препаратов: ингаляционный
ОДН 3 стадия
Надгортанные воздуховоды; либо интубация трахеи, либо коникотомия
Оксигенотерапия:
ВВЛ, ИВЛ
Дальнейшее оказание помощи – в зависимости от причины ОДН, тяжести состояния пациента и эффекта проведенных мероприятий
Медицинская эвакуация с приподнятым головным концом, продолжая респираторную поддержку, с мониторированием показателей гемодинамики и дыхания
ОДН 2 стадия
Ингаляция 100% О
2 через носовые катетеры
(при отсутствии – через лицевую маску), со скоростью 1-6 л/мин
Путь введения лекарственных препаратов: парентеральный
При предвестниках ОДН 3 осуществление эффективного венозного (внутрикостного) доступа
- 35 -
ОБЩЕЕ ОХЛАЖДЕНИЕ
Общее охлаждение – состояние организма в результате длительного нахождения в условиях низких температур, сопровождающееся снижением температуры в прямой кишке ниже 35°.
Степени тяжести общего охлаждения:
I
степень
(адинамичес-
кая стадия)
Пострадавший заторможен.
Речь затруднена, скандирована.
Скованность движений, мышечная дрожь. Сохраняется ограниченная способность к самостоятельному перемещению
II
степень
(ступорозная
стадия)
Пострадавший резко заторможен, дезориентирован, часто не контактен. Бледность кожного покрова, мраморный рисунок.
Выраженная ригидность мускулатуры
– характерная поза скрючившегося человека. Самостоятельные движения невозможны.
Брадикардия, гипотензия. Дыхание редкое, поверхностное
III
степень
(судорожная
или
коматозная
стадия)
Сознание отсутствует. Реакция зрачков на свет резко ослаблена или утрачена. Тризм жевательной мускулатуры. Тонические судороги.
Выраженная брадикардия (определение ЧСС проводить не менее
30 с). АД обычно не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, иногда типа Чейна-Стокса
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОБЩЕМ ОХЛАЖДЕНИИ
1)
Целесообразность проведения активного согревания на догоспитальном этапе
определяется, исходя из возраста пациента, сроков транспортировки в стационар и
имеющихся возможностей.
Следует учитывать, что повышение температуры тела приводит к восстановлению
активности ферментативных реакций и активации метаболизма. При глубокой
гипотермии восстановление кровотока происходит медленнее, чем повышение
температуры тела. Поэтому быстрое согревание может привести к развитию
необратимых повреждений и гибели пациента.
Пассивное наружное согревание: сухая теплая одежда, обертывание в одеяло
Предотвратить дальнейшее охлаждение
Активное согревание
1)
:
− Согревающие пакеты, грелки разместить в проекции крупных сосудов
(не накладывать на участки отморожения).
− Инфузия теплых растворов (40
°
С) – глюкоза 5% (дети: 20 мл/кг/час).
Медицинская эвакуация с мониторированием сердечного ритма и дыхания.
Доставке в стационар подлежат все пациенты с признаками общего охлаждения.
- 36 -
ОТМОРОЖЕНИЕ
Отморожение – локальное поражение тканей, возникающее в результате локального воздействия низких температур (повышенной теплоотдачи).
Ведущими факторами в патогенезе отморожения являются длительный сосудистый спазм с нарушением микроциркуляции и тромбообразованием, что приводит к трофическим расстройствам.
Периоды течения отморожения:
дореактивный (скрытый): первые 72 часа –глубину поражения установить нельзя. Заподозрить отморожение можно по наличию локального побеления кожи.
реактивный: наступает через несколько часов после согревания.
Характерные признаки – боль, отек, гипертермия, цианотичный оттенок кожи, появление пузырей.
Степени тяжести отморожения:
Глубина
поражения
Признаки
I степень отморожение в пределах эпидермиса
Локальная бледность кожи. Сосудистая реакция и болевая чувствительность сохранены.
II степень изменения распространяются до сосочкового слоя дермы
Образование пузырей с серозной жидкостью, бледность кожи, цианоз. Сосудистая реакция и болевая чувствительность сохранены или незначительно снижены.
III степень поражение всех слоев кожи, включая подкожно жировую клетчатку
Пузыри с геморрагическим содержимым. Кожа темно-багрового цвета, холодная на ощупь.
Сосудистая реакция и болевая чувствительность отсутствуют. Нарастает отечность мягких тканей
IV степень поражение субфасциальных структур
Возможны 2 варианта местных проявлений: с образованием геморрагических пузырей и без них. Цвет пораженных участков варьирует от серо-голубого до темно-фиолетового.
Выраженный отек. Сосудистая реакция и болевая чувствительность отсутствуют.
- 37 -
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОТМОРОЖЕНИИ
Доставке в стационар подлежат
− пострадавшие в дореактивном периоде;
− пострадавшие с отморожениями III и IV степени;
− пострадавшие с отморожениями I и II степени при сопутствующих сосудистых заболеваниях нижних конечностей, сахарном диабете.
Осмотр, оценка состояния пациента
В случае длительной транспортировки
− инфузия теплых растворов;
− введение анальгетиков, вплоть до наркотических, если восстановление кровотока сопровождается выраженным болевым синдромом.
Скрытый период
Теплоизолирующая асептическая повязка
Устранить тесную одежду, обувь
Прекратить дальнейшее охлаждение
Реактивный период
Наложение асептической повязки
- 38 -
ПЕРЕГРЕВАНИЕ
Перегревание – значительное повышение температуры тела под влиянием внешних тепловых факторов. В зависимости от адаптационных возможностей организма и продолжительности влияния теплового фактора перегревание условно подразделяется на
− тепловой стресс,
− прогрессирующее тепловое истощение
− тепловой удар (солнечный удар – разновидность теплового удара).
Степени тяжести перегревания:
1-
ая
(легкая)
степень
Покраснение кожи, усиленное потоотделение, общая слабость, головная боль, тошнота, учащенное сердцебиение и дыхание. Температура тела
38°-39°С. Артериальное давление остается в привычных для человека цифрах.
2-
ая
(средняя)
степень
Покраснение кожи, умеренное потоотделение, резкое снижение подвижности, неуверенные движения, шаткая походка, головная боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой. Температура тела 39°С-40°С.
Тахикардия, тахипноэ
3-
я
(тяжелая)
степень
Выраженная краснота кожи (позднее она становится бледно- цианотичной), снижение потоотделения до полного его прекращения, бред и галлюцинации, может произойти длительная потеря сознания, возможно возникновение судорог. Диспноэ, нарушение ритма. АД снижается, температура тела 41°С и выше
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПЕРЕГРЕВАНИИ
Прекращение воздействия высокой температуры
Охлаждение физическими методами: прохладное помещение; холодное питье; холодные обертывания.
− Метамизол натрия 1000 мг (дети: 10-15 мг/кг) или кеторолак 30 мг (старше 16 лет)
− 200-400 мл 0,9% раствора NaCl или полиионных растворов – дисоль, трисоль и т. д.
(дети: 20 мл/кг/час)
−
При судорогах: протокол «Судороги»
Медицинская эвакуация показана при тяжелой степени перегревания или неэффективности проводимой терапии
Контроль витальных функций, при необходимости их протезирование
- 39 -
СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ АСФИКСИЯ
Странгуляционная асфиксия – одна из разновидностей острого нарушения проходимости дыхательных путей, возникающая при прямом сдавлении трахеи, сосудов и нервных стволов шеи.
Характеризуется быстро наступающими расстройствами газообмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, кратковременным спазмом мозговых сосудов, а затем их стойким расширением с глубокими нарушениями мозгового кровообращения, диффузными кровоизлияниями в вещество мозга и развитием гипоксемической энцефалопатии.
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ АСФИКСИИ
Интубация может быть затруднена в связи с изменением анатомии гортани.
Быть готовым к коникотомии и тампонированию гортаноглотки.
Освобождение от петли
Оценка состояния дыхания и гемодинамики
Мониторинг сердечного ритма и дыхания, ЭКГ
Иммобилизация шейного отдела позвоночника
Повреждение гортани и шейного отдела позвоночника
Протокол
«Клиническая смерть»
Клиническая смерть
Гипоксическая кома
Медицинская эвакуация с мониторированием сердечного ритма и сатурации, респираторной поддержкой, инфузионной терапией
Противосудорожная терапия
− Диазепам 10-20 мг (дети: 0,25-0,5 мг/кг)
− Тиопентал натрия 75-125 мг в/в медл. до достижения эффекта (дети: 1-4 мг/кг)
Венозный доступ, инфузионная терапия: натрия хлорид 0,9% (дети: 20 мл/кг/час)
Протокол «ОДН»
- 40 -
ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ
Электротравма – поражение организма электрическим током, повреждающим клеточные мембраны и нередко приводящее к летальному исходу.
Необходимо иметь в виду следующее:
− чем выше напряжение тока в электросети, тем выше сила тока, проходящего через тело пострадавшего, и его повреждающее воздействие;
− снижение электрического сопротивления в месте электротравмы, например, за счет влаги, способно в несколько раз увеличить силу тока и его повреждающее действие;
− особенно опасен путь распространения тока через тело пострадавшего, проходящий через сердце (при контакте с источником тока обеих рук) или через головной мозг (при контакте головы и руки).
Поражение молнией – поражающее действие атмосферного электричества, которое обусловлено, в первую очередь, очень высоким напряжением (до
10000000 В) и мощностью разряда и, наряду с электротравмой, пострадавший может быть отброшен воздушной взрывной волной и получить механические повреждения и ожоги.
Ведущее значение при электротравме имеют поражения:
− сердечно-сосудистой системы: наиболее часто возникают фибрилляция желудочков или предсердий, спазм коронарных артерий; возможно повышение тонуса периферических артерий со значительным повышением артериального давления.
− дыхательной системы: расстройства дыхания, вплоть до асфиксии, связанные со спазмом дыхательной мускулатуры, мышц гортани и параличом дыхательного центра;
− нервной системы: могут наблюдаться судорожные сокращения мышц, приводящие к переломам костей;
− выраженные нарушения гемокоагуляции при тяжелой электротравме;
− повреждения ткани в месте входа и выхода тока, проявляющиеся ожогами разной степени, вплоть до обугливания.
- 41 -
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ЭЛЕКТРОТОКОМ
Убедиться в отсутствии протекания тока через пострадавшего
Оценка состояния дыхания и гемодинамики
Мониторинг сердечного ритма, ЭКГ, обеспечение надежного венозного доступа
Госпитализация в положении лежа с мониторингом сердечного ритма, АД, дыхания
Протокол «Судорожный синдром»
Судороги
Нарушения сердечного ритма
Протокол «Тахиаритмия»,
«Фибрилляция желудочков»
Протокол «ОДН»
Острая дыхательная недостаточность
Протокол «Кома»
Потеря сознания
Протокол
«Клиническая смерть»
Остановка кровообращения
Электроожоги
Протокол «Ожоги»
- 42 -
СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ
Синдром длительного сдавления (СДС, краш-синдром, травматический
токсикоз) формируется после длительного сдавливания мягких тканей, вследствие чего после декомпрессии в кровеносное русло поступают продукты распада мышечного волокна и тканевых элементов подкожной клетчатки.
Возникает у пострадавших при стихийных бедствиях, техногенных катастрофах, разрушениях зданий и сооружений и т.п. Иногда причиной СДС является длительное пребывания тела пострадавшего в одном положении, что в быту чаще бывает при отравлении угарным газом, алкоголем или другими токсическими веществами (позиционный синдром). Изредка СДС наблюдается при инсульте в условиях длительного пребывания больного в беспомощном состоянии (длительное отсутствие родственников, соседей, знакомых).
Формы течения краш-синдрома
1.
Легкая форма развивается при раздавливании мягких тканей сегментов конечностей длительностью не более 4 часов. Нарушения функции сердечно-сосудистой системы и почек практически не происходит или выражены слабо.
2.
Форма средней степени тяжести развивается при раздавливании мягких тканей конечностей в течение 4-5 часов. В раннем периоде развития протекает без выраженной недостаточности сердечно-сосудистой системы, в дальнейшем – с легкой почечной недостаточностью.
3.
Тяжелая форма развивается при раздавливании одной или обеих нижних конечностей в течение 6-7 часов, протекает с типичными симптомами почечной недостаточности во всех периодах.
4.
Крайне тяжелая форма развивается при раздавливании обеих нижних конечностей в течение 8 часов и более, заканчиваясь, как правило, летальным исходом на 1-2 день после травмы при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности.
- 43 -
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ
ПРИ СИНДРОМЕ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ
− Протокол «Клиническая смерть»
Терминальное состояние
Иммобилизация
− Бинтование эластичным бинтом от центра к периферии
− Шинирование конечности
− Охлаждение конечности льдом
− Наркотические и ненаркотические анальгетики
Обезболивание
− Диазепам 10-20 мг (дети: 0,25-0,5 мг/кг) в/в
Судороги
Гиперкоагуляция
− Гепарин 5000-10000 ЕД (дети: 75-100 ЕД/кг) в/в капельно
− Ацетилсалициловая кислота 0,5 г внутрь
(возраст старше 15 лет)
Медицинская эвакуация в ОРИТ многопрофильного стационара
Оценка состояния дыхания и гемодинамики
Шок
− Протокол «Травматический шок»
Инфузионная терапия
− Декстран 40
− Другие растворы до 1000 мл (дети: 20 мл/кг/час)
- 44 -
УТОПЛЕНИЕ
Утопление – это процесс, характеризующийся нарушением легочного газообмена вследствие погружения пострадавшего в жидкость.
1.
Истинное («мокрое») утопление характеризуется попаданием воды в трахеобронхиальное дерево.
Утопление в пресной воде
Разрушение сурфактанта. Гиперволемия, т.к. пресная вода быстро всасывается.
Гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипохлоремия. Гемолиз.
Утопление в морской воде
Проникновение жидкой части крови в альвеолы. Гиповолемия, т.к. морская вода гипертонична по сравнению с кровью. Гипернатриемия, гиперкальциемия, гиперхлоремия. Гемолиз развивается реже.
Периоды:
−
начальный: извлеченные из воды возбуждены или заторможены.
Неадекватная реакция на обстановку: пострадавшие пытаются встать, уйти, отказываются от медицинской помощи. Кожный покров и видимые слизистые оболочки цианотичные, дыхание шумное, с приступами кашля.
Гипертензия и тахикардия быстро сменяются гипотензией и брадикардией.
Часто наблюдается рвота проглоченной водой и желудочным содержимым.
−
агональный: сознание утрачено, но еще сохранены сердечные сокращения. Кожный покров резко цианотичный, холодный. Изо рта и носа течет пенистая жидкость розового цвета; подкожные вены шеи и предплечий расширенные и набухшие. Тризм жевательной мускулатуры; зрачковые и роговичные рефлексы вялые.
−
клиническая смерть
2.
Асфиксическое
(«сухое»)
утопление происходит вследствие рефлекторного ларингоспазма при попадании в верхние дыхательные пути небольшого количества воды, встречается в 10-15% случаев.
3.
Синкопальное утопление. Смерть наступает в результате первичной рефлекторной остановки сердца и дыхания при попадании даже небольшого количества воды в верхние дыхательные пути, либо вследствие перепада температур при погружении в холодную воду («ледяной шок»,
«синдром погружения»).
4.
«Смерть в воде». Человек умирает от причин, не связанных с утоплением, но совпавших по времени с пребыванием в воде. Это могут быть приступ эпилепсии, инфаркт миокарда, тяжелая травма при нырянии и др. При этом попадание воды в легкие является результатом уже развившегося терминального состояния.
- 45 -
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ УТОПЛЕНИИ
Первичный осмотр. Оценка состояния дыхания и гемодинамики.
Санация верхних дыхательных путей. По возможности удаление жидкости из желудка. Мониторинг сердечного ритма и дыхания
Травма шейного отдела позвоночника
Иммобилизация шейного отдела позвоночника
Гипоксическая кома
Протокол:
«ОДН»
Клиническая смерть
Восстановление проходимости
ВДП, 5 вдохов, далее протокол
«Клиническая смерть»
Фуросемид 20-100 мг в/в (дети: 1-2 мг/кг)
Натрия хлорид 0,9% микроструйно
Глюконат кальция 10% - 10 мл
(дети: 15-20 мг/кг) в/в
Пресная гиперволемия, гипонатриемия, гиперкалиемия
Солевая гиповолемия, гипокалиемия
Калия и магния аспарагинат
10-2 0 мл на физ. растворе
(дети: 1-2 мл/год – max 10 мл) капельно
Оксигенотерапия. Обеспечение венозного доступа
Медицинская эвакуация с мониторированием сердечного ритма и дыхания, респираторной поддержкой и инфузионной терапией
Протокол «Общее охлаждение»
Устранение переохлаждения
Диазепам 10-20 мг
(дети: 0,25-0,5 мг/кг)
Устранение двигательного возбуждения, судорог
Профилактика отека легких и головного мозга
Преднизолон 30 мг (дети: 3-5 мг/кг)
ИВЛ в режиме ПДКВ