АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОЖОГОВОМ ШОКЕ
1)
При отсутствии необходимого количества перевязочного материала (при
обширных ожогах) допускается транспортировка пострадавшего в простынях.
Лежачее положение пациента
Осуществление эффективного венозного (внутрикостного) доступа
Транспортировка в стационар в противошоковом положении
Струйная инфузия кристаллоидов до 1500 мл
(дети: 20 мг/кг)
Респираторная поддержка
ингаляция 100% О
2
анальгетик + транквилизатор
фентанил 0,1-0,2 мг (дети: 2-4 мкг/кг)
+ диазепам 10-20 мг (дети: 0,25-0,5 мг/кг)
Асептические повязки
1)
Информирование оперативного отдела о шоковом пациенте для принятия тактического решения о необходимости прибытия бригады АиР
Выполнение интубации трахеи (коникотомии). Перевод на ИВЛ 100% О
2
Отравление
СО ?
Ацизол 60 мг в/м
(с 18 лет)
ДА
КОМА ?
Протокол «Кома»
ДА
- 24 -
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
Анафилактический шок – наиболее тяжелая форма аллергической реакции немедленного типа, развивающаяся в результате повторного контакта с аллергеном и характеризуется острым расстройством центрального и периферического кровообращения приводящих к выраженным метаболическим нарушениям.
Варианты течения анафилактического шока
1.
Молниеносная (коллаптоидная):
− развивается в течение 10 минут;
− предвестники (могут отсутствовать) – жар, покраснение кожи, зуд, пульсация в голове, тошнота, чувство страха;
− клиника – нарастающая бледность, цианоз, тахикардия, резкое снижение артериального давления.
2.
Немедленная:
− развивается через 30 минут;
− клиническое течение может сопровождаться проявлениями других форм аллергических реакций: крапивница, отек Квинке и т.д.
3.
Замедленная
− длительный предколлаптоидный период (несколько часов).
В развитии тяжести анафилактического шока решающее значение имеет не доза аллергена, а время продромального периода и скорость развития клинических проявлений.
Степень тяжести в зависимости от времени продромального периода
Степень
анафилактического
шока
Легкий
Средний
Тяжелый
Крайне
тяжелый
Продромальный период
более 10 минут
3-
10 минут менее 3 минут
Течение анафилактическою шока может быть двухфазным,
когда после некоторого улучшения состояния
вновь развиваются гемодинамические нарушения
- 25 -
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ
Положение пациента на спине с приподнятым ножным концом
(положение Тренделенбурга)
НЕТ
Эпинефрин в/м менее 6 лет 0,15 мг; 6-12 лет 0,3 мг; старше 12 лет 0,5 мг
Венозный доступ затруднен ?
ДА
Информирование оперативного отдела о шоковом пациенте для принятия тактического решения о необходимости прибытия бригады АиР
Осуществление эффективного венозного (внутрикостного) доступа
Эпинефрин 0,01 мг/кг
(max
разовая доза 1 мг;
возможны повторные
введения через 10-15 мин
до повышения АД)
Глюкокортикоиды 5 мг/кг
(по преднизолону)
Респираторная поддержка
(ингаляция
100%
О
2
)
Струйная инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов
20мл/кг; в соотношении 1 : 1;
со скоростью не менее 1 мл/кг в мин
Транспортировка в стационар. Готовность к ИВЛ и реанимации
Бронхоспазм ?
Сальбутамол 2 дозы
Аминофиллин 6 мг/кг в/в
ДА
Гипотония ?
Дофамин 100 мг в 200 мл кристаллоидного раствора
со скоростью 5-10 мкг/кг в мин
(8-
10 капель в мин)
ДА
Поступил с пищей ?
Зондовое промывание желудка
ДА
Холод к месту
Инъекция ?
Жгут выше места инъекции
ДА
Укус ?
ДА
Удалить жало
Аллерген известен ? ДА
- 26 -
ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК
Инфекционно-токсический шок (ИТШ) – это разновидность шока, при котором пусковым фактором является инфекция, приводящая к системным реакциям организма, что сопровождается тяжелыми расстройствами гемодинамики, нарушением микроциркуляции и кровоснабжения тканей.
Клинические
признаки
Стадии инфекционно-токсического шока
I
– ранняя,
компенсированная
II
– выраженная,
субкомпенсированная
III
– поздняя,
декомпенсированная
Температура
тела
Высокая фебрильная, гиперпирексия, может быть потрясающий озноб
Гипотермия
(субнормальная температура тела, возможно критическое снижение)
Гипотермия
(ниже 36 °С)
Артериальное
давление
Нормальное с низким пульсовым давлением; может быть умеренная гипотензия
Снижение систолического давления
(до 90 мм рт.ст. и ниже)
Критическое падение систолического давления
(ниже 50 мм рт.ст.)
Частота
пульса
Тахикардия, не соответствующая степени повышения температуры тела
Нарастание тахикардии
(более 100 уд), пульс слабого наполнения, аритмия
Дальнейшее увеличение частоты пульса, нитевидный пульс
Шоковый
индекс
0,7-1,0 1,0-1,4 1,5 и выше
Сознание
Беспокойство, возбуждение; подавленность, тревожность
Заторможенность, апатия
Спутанное сознание, сопор, кома
Жалобы,
связанные с
интоксикацией
Миалгии, головная боль, боли в животе, пояснице в дополне- ние к жалобам, обус- ловленным нозологи- ческой формой
Контакт с пациентом затруднен
Жалоб предложить не может
Состояние
кожи
Кожа обычной окраски, теплая сухая; может быть бледность (белая гипертермия) или гиперемия; возможна геморрагическая сыпь как признак нозологи- ческой формы
Кожа бледная холодная, влажная, акроцианоз; кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки -
ДВС-синдром
Кожа холодная с зем- листым оттенком, диф- фузный цианоз, циано- тичные пятна на туло- вище и конечностях; кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки -
ДВС-синдром
Частота
дыхания
Дыхание учащенное
Усиление одышки, дыхание с участием вспомогательных мышц
Усиление одышки, дыхательная аритмия
Снижение
темпов
мочеотделения
Менее 25 мл/ч
Менее 1,0 мл/ч
Анурия
- 27 -
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ
ПРИ ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКОМ ШОКЕ
Информирование оперативного отдела о шоковом пациенте для принятия тактического решения о необходимости прибытия бригады АиР
Транспортировка в стационар. Готовность к ИВЛ и реанимации
Положение пациента на спине с приподнятым ножным концом
(положение Тренделенбурга)
Осуществление эффективного венозного (внутрикостного) доступа
Респираторная поддержка
(ингаляция О
2
)
Струйная инфузия кристаллоидов 800-1000 мл
(дети: 20 мл/кг)
Глюкокортикоиды 120 мг
(по преднизолону)
(дети: 5 мг/кг)
КОМА ?
Протокол
«Кома»
ДА
ОДН II-III ?
Протокол
«ОДН»
ДА
Гипертермия выше 39° ? протокол «Лихорадка»
ДА
Гипотония ?
Дофамин 100 мг в 200 мл кристаллоидного раствора
со скоростью 5-10 мкг/кг в мин
(8-
10 капель в мин)
ДА
ИТШ II-III ?
Инфузия коллоидных растворов
(до 800 мл, но не более 15 мл/кг)
ДА
- 28 -
СОЧЕТАННЫЕ, МНОЖЕСТВЕННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ
ТРАВМЫ (ПОЛИТРАВМА)
Изолированная травма
повреждение одного сегмента конечности или повреждение одного органа.
Сочетанная травма
повреждение двух и более анатомических областей тела в различных сочетаниях (голова, шея, грудь, живот, позвоночник, таз, конечности).
Множественная травма
повреждение двух и более сегментов конечности или повреждение двух и более органов в одной анатомической области.
Комбинированная травма
это повреждения при одновременном воздействии двух или более травмирующих факторов различной природы – механического, термического, химического, радиационного и др.
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ:
Острая кровопотеря в сочетании с шоком
Выраженность зависит от объёма (калибр повреждённого сосуда, количество излившейся крови, уровень кровяного давления), времени, прошедшего с момента травмы.
Кровотечения по темпу разделяют на
− профузные (свыше 100 мл/мин),
− сильные (свыше 50 мл/мин),
− умеренные (30-50 мл/мин.).
Профузные кровотечения приводят к смерти на месте происшествия в течение нескольких минут и практически не поддаются купированию. Их причина: повреждение аорты и крупных артерий и вен. Пострадавшие с умеренным и малым кровотечением составляют основную группу больных с сочетанной травмой, сопровождающейся классическим травматическим шоком.
Обязательные симптомы травматического шока – снижение артериального и венозного давления, тахикардия. Все остальные симптомы – ответ организма на гиповолемию. Чем выше темпы кровотечения, тем меньше выражены приспособительные компенсаторные реакции или они не успевают развиться вовсе. Так, эректильная фаза шока проявляется только при умеренном и малом темпе кровотечения до того момента, когда кровопотеря достигнет 700–800 мл, после чего начинается прогрессивное падение АД.
- 29 -
По уровню систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений можно примерно определить общую кровопотерю:
Шоковый индекс Альговера-Грубера: ШИАГ =
ЧСС
САД
Норма
I степень
II
степень
III степень
ЧСС
60 100 120
>120
Систолическое АД
120 100 60
<60
ШИАГ
0,5 1
1,5
>1,5
Объем кровопотери
0,5-
1 л
1-
1,5 л
1,5-
2 л
> 2 л
Мозговая кома – основное проявление повреждения головного мозга. О степени угнетения сознания принято судить по шкале Глазго
Острая дыхательная недостаточность – основное нарушение при сочетанной травме груди, а также у пострадавших VI группы (см. ниже).
Причины ОДН – нарушения проходимости дыхательных путей, компрессия одного или обоих лёгких вследствие пневмоторакса, нарушение экскурсии грудной клетки (механизма дыхания) вследствие переломов рёбер по несколь- ким линиям с формированием свободного клапана (флотирующая грудь).
Апноэ и обструкция дыхательных путей рвотными массами и кровью чаще всего происходят у пострадавших с ведущей ЧМТ. При ведущей травме груди обструкция возникает при внутренних разрывах лёгких с лёгочным кровотече- нием, разрывах крупных бронхов, закупоренных мокротой. Основной симптом этой патологии – сегментарный, долевой или тотальный ателектаз лёгкого.
Диагноз предусматривает следующие разделы:
− ведущее (доминирующее) повреждение – повреждение, опасное для жизни, которое без лечения смертельно, а при лечении даёт летальность более
20%;
− менее тяжёлые повреждения – не опасные для жизни, но требующие стационарного лечения;
− прочие повреждения – травмы, требующие амбулаторного лечения;
− осложнения травматического и нетравматического генеза;
− сопутствующие серьёзные заболевания;
− степень шока.
- 30 -
При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм
могут быть отнесены к 7 группам.
1- я группа – сочетанная ЧМТ: тяжёлая ЧМТ; ушиб мозга с переломом костей свода и основания черепа или без таковых, сопровождающийся коматозным состоянием или грубыми очаговыми нарушениями, внутричерепная гематома, тяжёлая челюстно-лицевая травма с повреждением основания черепа.
2- я группа – сочетанная травма спинного мозга: травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, тетраплегией или параплегией.
3- я группа – сочетанная травма груди: повреждения сердца, аорты; обширные разрывы лёгких с кровотечением, напряжённым пневмотораксом; флотирующая грудь; двусторонний или односторонний большой гемоторакс; травматический открытый пневмоторакс; травматическая асфиксия тяжёлой степени.
4- я группа – сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства: разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость; разрывы полых органов живота; внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением.
5- я группа – сочетанная травма опорно-двигательного аппарата: синдром длительного раздавливания; отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сегментов конечностей с повреждением магистральных сосудов; переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полукольца; переломы двух и более сегментов конечностей; скальпирование кожи на площади более 20% поверхности тела.
6- я группа – сочетанная травма двух и более полостей (анатомических областей): сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, опорно- двигательной системы в различных вариантах.
7- я группа – сочетанная травма без ведущего повреждения.
Если имеется повреждение несколькими ранящими орудиями, то к диагнозу
механических травм добавляют травму, нанесённую другими факторами
(например, ожог грудной стенки площадью 6% и т.п.)
Часто встречающиеся ошибки:
− Недостаточная диагностика жизнеугрожающих состояний (комы, шока, острой кровопотери и т.п.) и соответственно отсутствие адекватного лечения
− Нарушение последовательности оказания помощи по степени экстренности.
− Недостаточная иммобилизация или отсутствие её при переломах шейных позвонков, особенно у пострадавших с отсутствием сознания.
− Недостаточный объём инфузий кристаллоидов и кровезаменителей при шоке III–
IV степени (необходимо перелить не менее 1000 мл в первые 20 мин).
− Отсутствие интубации и ИВЛ при аспирации и острых нарушениях дыхания.
- 31 -
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ
ПРИ СОЧЕТАННОЙ И МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМЕ
1.
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей
2.
Временная остановка наружного кровотечения
3.
Устранение острых нарушений дыхания:
− при напряжённом пневмотораксе – пункция плевральной полости на стороне повреждения во 2-м межреберье по среднеключичной линии широкопросветными иглами с клапаном;
− при открытом пневмотораксе – герметизация плевральной полости путём наложения окклюзионной повязки.
− при подозрении на наличие пневмоторакса, перед интубацией дренировать плевральную полость во 2-м межреберье.
4.
Обеспечение адекватного газообмена.
− При уровне сознания по шкале ком Глазго > 8 баллов, при сохраненном спонтанном дыхании с частотой более 10 и менее 40 в минуту и при шоке
I-
II степени – ингаляция 100% кислорода через лицевую маску.
− Наличие у больного хотя бы одного из нижеперечисленных признаков:
- уровень сознания по шкале ком Глазго < 8 баллов,
- частота дыхания > 40 или < 10 в минуту,
- шок III степени или терминальное состояние,
- наличие повреждений челюстно-лицевого скелета, перелома основания черепа с кровотечением и ликвореей в ротоглотку и признаками аспирационного синдрома; является показанием к немедленной интубации трахеи и переводу пациента на ИВЛ в режиме нормовентиляции.
5.
Устранение дефицита ОЦК – протокол «Гиповолемический шок»
6.
Обезболивание – протокол «Травматический шок»
7.
Транспортная иммобилизация. При открытых переломах первоначально накладываются стерильные повязки. Репозиции не производить.
8.
Прочие медикаменты. При всех тяжёлых травмах и ранениях, сопровождающихся шоком II-III степени и терминальным состоянием, вводится преднизолон в дозе 150-240 мг внутривенно струйно.
9.
Предупредить стационар о доставке тяжелобольного
- 32 -
ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОДН)
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – неспособность системы внешнего дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови, или поддержание его за счет компенсаторных механизмов.
Для ОДН характерно быстрое прогрессирование в течение нескольких часов или минут, с развитием в значительной части случаев гипоксемии и/или гиперкапнии.
Патогенетическая классификация:
(условная, так как возможно сочетание обеих форм)
− паренхиматозная (ОДН I типа, гипоксемическая) – связана с недостатком кислорода, возникает при несоответствии вентиляции и кровотока, шунтировании крови в лёгких и нарушении процессов диффузии вследствие поражения лёгочной ткани, отёка лёгких, тяжёлой формы пневмонии, кислотно-аспирационного синдрома, обструкции дыхательных путей, ТЭЛА и других причин;
− вентиляционная (ОДН II типа, гиперкапническая) – связана с избытком углекислоты, развивается при неспособности организма обеспечить должную вентиляцию лёгких вследствие угнетения дыхательного центра при отравлениях или повреждениях ЦНС, нарушения иннервации мышц, нарушения акта дыхания при дисфункции дыхательной мускулатуры или травме.
Клиническая классификация:
− нарушение центральной регуляции дыхания (при ЧМТ, ОНМК, электротравме, некоторых отравлениях и др.);
− нарушение проходимости ВДП (при инородном теле, отёке гортани, ларинго- и бронхоспазме, бронхите и бронхиолите с гиперсекрецией слизи и развитием обтурационных ателектазов, аспирации, травмах ВДП и др.);
− нарушения нервно-мышечной передачи (при миастении, полиомиелите, столбняке и др.);
− недостаточность функционирования лёгочной ткани (при бронхопневмонии, отеке легких и др.);
− нарушение функции аппарата внешнего дыхания и регулирующих его систем вследствие травм (при множественных переломах рёбер, торакотомии, пневмо- и гемотораксе и др.);
− смешанный тип – при сочетании нескольких механизмов.
- 24 -
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
Анафилактический шок – наиболее тяжелая форма аллергической реакции немедленного типа, развивающаяся в результате повторного контакта с аллергеном и характеризуется острым расстройством центрального и периферического кровообращения приводящих к выраженным метаболическим нарушениям.
Варианты течения анафилактического шока
1.
Молниеносная (коллаптоидная):
− развивается в течение 10 минут;
− предвестники (могут отсутствовать) – жар, покраснение кожи, зуд, пульсация в голове, тошнота, чувство страха;
− клиника – нарастающая бледность, цианоз, тахикардия, резкое снижение артериального давления.
2.
Немедленная:
− развивается через 30 минут;
− клиническое течение может сопровождаться проявлениями других форм аллергических реакций: крапивница, отек Квинке и т.д.
3.
Замедленная
− длительный предколлаптоидный период (несколько часов).
В развитии тяжести анафилактического шока решающее значение имеет не доза аллергена, а время продромального периода и скорость развития клинических проявлений.
Степень тяжести в зависимости от времени продромального периода
Степень
анафилактического
шока
Легкий
Средний
Тяжелый
Крайне
тяжелый
Продромальный период
более 10 минут
3-
10 минут менее 3 минут
Течение анафилактическою шока может быть двухфазным,
когда после некоторого улучшения состояния
вновь развиваются гемодинамические нарушения
- 25 -
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ
Положение пациента на спине с приподнятым ножным концом
(положение Тренделенбурга)
НЕТ
Эпинефрин в/м менее 6 лет 0,15 мг; 6-12 лет 0,3 мг; старше 12 лет 0,5 мг
Венозный доступ затруднен ?
ДА
Информирование оперативного отдела о шоковом пациенте для принятия тактического решения о необходимости прибытия бригады АиР
Осуществление эффективного венозного (внутрикостного) доступа
Эпинефрин 0,01 мг/кг
(max
разовая доза 1 мг;
возможны повторные
введения через 10-15 мин
до повышения АД)
Глюкокортикоиды 5 мг/кг
(по преднизолону)
Респираторная поддержка
(ингаляция
100%
О
2
)
Струйная инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов
20мл/кг; в соотношении 1 : 1;
со скоростью не менее 1 мл/кг в мин
Транспортировка в стационар. Готовность к ИВЛ и реанимации
Бронхоспазм ?
Сальбутамол 2 дозы
Аминофиллин 6 мг/кг в/в
ДА
Гипотония ?
Дофамин 100 мг в 200 мл кристаллоидного раствора
со скоростью 5-10 мкг/кг в мин
(8-
10 капель в мин)
ДА
Поступил с пищей ?
Зондовое промывание желудка
ДА
Холод к месту
Инъекция ?
Жгут выше места инъекции
ДА
Укус ?
ДА
Удалить жало
Аллерген известен ? ДА
- 26 -
ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК
Инфекционно-токсический шок (ИТШ) – это разновидность шока, при котором пусковым фактором является инфекция, приводящая к системным реакциям организма, что сопровождается тяжелыми расстройствами гемодинамики, нарушением микроциркуляции и кровоснабжения тканей.
Клинические
признаки
Стадии инфекционно-токсического шока
I
– ранняя,
компенсированная
II
– выраженная,
субкомпенсированная
III
– поздняя,
декомпенсированная
Температура
тела
Высокая фебрильная, гиперпирексия, может быть потрясающий озноб
Гипотермия
(субнормальная температура тела, возможно критическое снижение)
Гипотермия
(ниже 36 °С)
Артериальное
давление
Нормальное с низким пульсовым давлением; может быть умеренная гипотензия
Снижение систолического давления
(до 90 мм рт.ст. и ниже)
Критическое падение систолического давления
(ниже 50 мм рт.ст.)
Частота
пульса
Тахикардия, не соответствующая степени повышения температуры тела
Нарастание тахикардии
(более 100 уд), пульс слабого наполнения, аритмия
Дальнейшее увеличение частоты пульса, нитевидный пульс
Шоковый
индекс
0,7-1,0 1,0-1,4 1,5 и выше
Сознание
Беспокойство, возбуждение; подавленность, тревожность
Заторможенность, апатия
Спутанное сознание, сопор, кома
Жалобы,
связанные с
интоксикацией
Миалгии, головная боль, боли в животе, пояснице в дополне- ние к жалобам, обус- ловленным нозологи- ческой формой
Контакт с пациентом затруднен
Жалоб предложить не может
Состояние
кожи
Кожа обычной окраски, теплая сухая; может быть бледность (белая гипертермия) или гиперемия; возможна геморрагическая сыпь как признак нозологи- ческой формы
Кожа бледная холодная, влажная, акроцианоз; кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки -
ДВС-синдром
Кожа холодная с зем- листым оттенком, диф- фузный цианоз, циано- тичные пятна на туло- вище и конечностях; кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки -
ДВС-синдром
Частота
дыхания
Дыхание учащенное
Усиление одышки, дыхание с участием вспомогательных мышц
Усиление одышки, дыхательная аритмия
Снижение
темпов
мочеотделения
Менее 25 мл/ч
Менее 1,0 мл/ч
Анурия
- 27 -
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ
ПРИ ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКОМ ШОКЕ
Информирование оперативного отдела о шоковом пациенте для принятия тактического решения о необходимости прибытия бригады АиР
Транспортировка в стационар. Готовность к ИВЛ и реанимации
Положение пациента на спине с приподнятым ножным концом
(положение Тренделенбурга)
Осуществление эффективного венозного (внутрикостного) доступа
Респираторная поддержка
(ингаляция О
2
)
Струйная инфузия кристаллоидов 800-1000 мл
(дети: 20 мл/кг)
Глюкокортикоиды 120 мг
(по преднизолону)
(дети: 5 мг/кг)
КОМА ?
Протокол
«Кома»
ДА
ОДН II-III ?
Протокол
«ОДН»
ДА
Гипертермия выше 39° ? протокол «Лихорадка»
ДА
Гипотония ?
Дофамин 100 мг в 200 мл кристаллоидного раствора
со скоростью 5-10 мкг/кг в мин
(8-
10 капель в мин)
ДА
ИТШ II-III ?
Инфузия коллоидных растворов
(до 800 мл, но не более 15 мл/кг)
ДА
- 28 -
СОЧЕТАННЫЕ, МНОЖЕСТВЕННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ
ТРАВМЫ (ПОЛИТРАВМА)
Изолированная травма
повреждение одного сегмента конечности или повреждение одного органа.
Сочетанная травма
повреждение двух и более анатомических областей тела в различных сочетаниях (голова, шея, грудь, живот, позвоночник, таз, конечности).
Множественная травма
повреждение двух и более сегментов конечности или повреждение двух и более органов в одной анатомической области.
Комбинированная травма
это повреждения при одновременном воздействии двух или более травмирующих факторов различной природы – механического, термического, химического, радиационного и др.
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ:
Острая кровопотеря в сочетании с шоком
Выраженность зависит от объёма (калибр повреждённого сосуда, количество излившейся крови, уровень кровяного давления), времени, прошедшего с момента травмы.
Кровотечения по темпу разделяют на
− профузные (свыше 100 мл/мин),
− сильные (свыше 50 мл/мин),
− умеренные (30-50 мл/мин.).
Профузные кровотечения приводят к смерти на месте происшествия в течение нескольких минут и практически не поддаются купированию. Их причина: повреждение аорты и крупных артерий и вен. Пострадавшие с умеренным и малым кровотечением составляют основную группу больных с сочетанной травмой, сопровождающейся классическим травматическим шоком.
Обязательные симптомы травматического шока – снижение артериального и венозного давления, тахикардия. Все остальные симптомы – ответ организма на гиповолемию. Чем выше темпы кровотечения, тем меньше выражены приспособительные компенсаторные реакции или они не успевают развиться вовсе. Так, эректильная фаза шока проявляется только при умеренном и малом темпе кровотечения до того момента, когда кровопотеря достигнет 700–800 мл, после чего начинается прогрессивное падение АД.
- 29 -
По уровню систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений можно примерно определить общую кровопотерю:
Шоковый индекс Альговера-Грубера: ШИАГ =
ЧСС
САД
Норма
I степень
II
степень
III степень
ЧСС
60 100 120
>120
Систолическое АД
120 100 60
<60
ШИАГ
0,5 1
1,5
>1,5
Объем кровопотери
0,5-
1 л
1-
1,5 л
1,5-
2 л
> 2 л
Мозговая кома – основное проявление повреждения головного мозга. О степени угнетения сознания принято судить по шкале Глазго
Острая дыхательная недостаточность – основное нарушение при сочетанной травме груди, а также у пострадавших VI группы (см. ниже).
Причины ОДН – нарушения проходимости дыхательных путей, компрессия одного или обоих лёгких вследствие пневмоторакса, нарушение экскурсии грудной клетки (механизма дыхания) вследствие переломов рёбер по несколь- ким линиям с формированием свободного клапана (флотирующая грудь).
Апноэ и обструкция дыхательных путей рвотными массами и кровью чаще всего происходят у пострадавших с ведущей ЧМТ. При ведущей травме груди обструкция возникает при внутренних разрывах лёгких с лёгочным кровотече- нием, разрывах крупных бронхов, закупоренных мокротой. Основной симптом этой патологии – сегментарный, долевой или тотальный ателектаз лёгкого.
Диагноз предусматривает следующие разделы:
− ведущее (доминирующее) повреждение – повреждение, опасное для жизни, которое без лечения смертельно, а при лечении даёт летальность более
20%;
− менее тяжёлые повреждения – не опасные для жизни, но требующие стационарного лечения;
− прочие повреждения – травмы, требующие амбулаторного лечения;
− осложнения травматического и нетравматического генеза;
− сопутствующие серьёзные заболевания;
− степень шока.
- 30 -
При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм
могут быть отнесены к 7 группам.
1- я группа – сочетанная ЧМТ: тяжёлая ЧМТ; ушиб мозга с переломом костей свода и основания черепа или без таковых, сопровождающийся коматозным состоянием или грубыми очаговыми нарушениями, внутричерепная гематома, тяжёлая челюстно-лицевая травма с повреждением основания черепа.
2- я группа – сочетанная травма спинного мозга: травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, тетраплегией или параплегией.
3- я группа – сочетанная травма груди: повреждения сердца, аорты; обширные разрывы лёгких с кровотечением, напряжённым пневмотораксом; флотирующая грудь; двусторонний или односторонний большой гемоторакс; травматический открытый пневмоторакс; травматическая асфиксия тяжёлой степени.
4- я группа – сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства: разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость; разрывы полых органов живота; внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением.
5- я группа – сочетанная травма опорно-двигательного аппарата: синдром длительного раздавливания; отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сегментов конечностей с повреждением магистральных сосудов; переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полукольца; переломы двух и более сегментов конечностей; скальпирование кожи на площади более 20% поверхности тела.
6- я группа – сочетанная травма двух и более полостей (анатомических областей): сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, опорно- двигательной системы в различных вариантах.
7- я группа – сочетанная травма без ведущего повреждения.
Если имеется повреждение несколькими ранящими орудиями, то к диагнозу
механических травм добавляют травму, нанесённую другими факторами
(например, ожог грудной стенки площадью 6% и т.п.)
Часто встречающиеся ошибки:
− Недостаточная диагностика жизнеугрожающих состояний (комы, шока, острой кровопотери и т.п.) и соответственно отсутствие адекватного лечения
− Нарушение последовательности оказания помощи по степени экстренности.
− Недостаточная иммобилизация или отсутствие её при переломах шейных позвонков, особенно у пострадавших с отсутствием сознания.
− Недостаточный объём инфузий кристаллоидов и кровезаменителей при шоке III–
IV степени (необходимо перелить не менее 1000 мл в первые 20 мин).
− Отсутствие интубации и ИВЛ при аспирации и острых нарушениях дыхания.
- 31 -
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ
ПРИ СОЧЕТАННОЙ И МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМЕ
1.
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей
2.
Временная остановка наружного кровотечения
3.
Устранение острых нарушений дыхания:
− при напряжённом пневмотораксе – пункция плевральной полости на стороне повреждения во 2-м межреберье по среднеключичной линии широкопросветными иглами с клапаном;
− при открытом пневмотораксе – герметизация плевральной полости путём наложения окклюзионной повязки.
− при подозрении на наличие пневмоторакса, перед интубацией дренировать плевральную полость во 2-м межреберье.
4.
Обеспечение адекватного газообмена.
− При уровне сознания по шкале ком Глазго > 8 баллов, при сохраненном спонтанном дыхании с частотой более 10 и менее 40 в минуту и при шоке
I-
II степени – ингаляция 100% кислорода через лицевую маску.
− Наличие у больного хотя бы одного из нижеперечисленных признаков:
- уровень сознания по шкале ком Глазго < 8 баллов,
- частота дыхания > 40 или < 10 в минуту,
- шок III степени или терминальное состояние,
- наличие повреждений челюстно-лицевого скелета, перелома основания черепа с кровотечением и ликвореей в ротоглотку и признаками аспирационного синдрома; является показанием к немедленной интубации трахеи и переводу пациента на ИВЛ в режиме нормовентиляции.
5.
Устранение дефицита ОЦК – протокол «Гиповолемический шок»
6.
Обезболивание – протокол «Травматический шок»
7.
Транспортная иммобилизация. При открытых переломах первоначально накладываются стерильные повязки. Репозиции не производить.
8.
Прочие медикаменты. При всех тяжёлых травмах и ранениях, сопровождающихся шоком II-III степени и терминальным состоянием, вводится преднизолон в дозе 150-240 мг внутривенно струйно.
9.
Предупредить стационар о доставке тяжелобольного
- 32 -
ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОДН)
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – неспособность системы внешнего дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови, или поддержание его за счет компенсаторных механизмов.
Для ОДН характерно быстрое прогрессирование в течение нескольких часов или минут, с развитием в значительной части случаев гипоксемии и/или гиперкапнии.
Патогенетическая классификация:
(условная, так как возможно сочетание обеих форм)
− паренхиматозная (ОДН I типа, гипоксемическая) – связана с недостатком кислорода, возникает при несоответствии вентиляции и кровотока, шунтировании крови в лёгких и нарушении процессов диффузии вследствие поражения лёгочной ткани, отёка лёгких, тяжёлой формы пневмонии, кислотно-аспирационного синдрома, обструкции дыхательных путей, ТЭЛА и других причин;
− вентиляционная (ОДН II типа, гиперкапническая) – связана с избытком углекислоты, развивается при неспособности организма обеспечить должную вентиляцию лёгких вследствие угнетения дыхательного центра при отравлениях или повреждениях ЦНС, нарушения иннервации мышц, нарушения акта дыхания при дисфункции дыхательной мускулатуры или травме.
Клиническая классификация:
− нарушение центральной регуляции дыхания (при ЧМТ, ОНМК, электротравме, некоторых отравлениях и др.);
− нарушение проходимости ВДП (при инородном теле, отёке гортани, ларинго- и бронхоспазме, бронхите и бронхиолите с гиперсекрецией слизи и развитием обтурационных ателектазов, аспирации, травмах ВДП и др.);
− нарушения нервно-мышечной передачи (при миастении, полиомиелите, столбняке и др.);
− недостаточность функционирования лёгочной ткани (при бронхопневмонии, отеке легких и др.);
− нарушение функции аппарата внешнего дыхания и регулирующих его систем вследствие травм (при множественных переломах рёбер, торакотомии, пневмо- и гемотораксе и др.);
− смешанный тип – при сочетании нескольких механизмов.