Методическое пособие для самостоятельной подготовки к практическим занятиям

УДК 616-053.31(075.8)
ББК 57.3я73
Н 52
Составители:
Леженко Г.А. - заведующий кафедрой госпитальной педиатрии, доктор медицинский наук, профессор
Резниченко Ю.Г. - профессор кафедры госпитальной педиатрии, доктор медицинских наук
Пашкова Е.Е. - доцент кафедры госпитальной педиатрии, доктор медицинских наук
Гиря Е.М. - доцент кафедры госпитальной педиатрии, кандидат медицинских наук
Каменщик А.В. - доцент кафедры госпитальной педиатрии, кандидат медицинских наук
Сидорова И.В. - ассистент кафедры госпитальной педиатрии, кандидат медицинских наук
Лебединец А.Н. - ассистент кафедры госпитальной педиатрии, кандидат медицинских наук
Гладун Е.В. - ассистент кафедры госпитальной педиатрии, кандидат медицинских наук
Крайняя А.В. - ассистент кафедры госпитальной педиатрии
Рецензенты:
Недельская С.Н. - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской педиатрии Запорожского государственного медицинского университета.
Овчаренко Л.С. - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии и неонатологии с курсом амбулаторной педиатрии
ГЗ «Запорожская медицинская академия последимломного образования»
МЗ Украины.
Неонатология
: учеб.-метод. пособие для самостоятельной подготовки к практ. занятиям иностранных студентов V курса мед. фак. с русскоязычной формой обучения / сост. : Г. А. Леженко, Ю. Г.
Резниченко, Е. Е. Пашкова [и др.]. – Запорожье : ЗГМУ, 2017. - 208 с.
2

СОДЕРЖАНИЕ
Тема
Стр.
Особенности адаптации, организация выхаживания и вскармливания недоношенных детей…………………………………………………………...
4
Асфиксия новорожденных……………………………………………………. 47
Родовая травма. ……………………………………………………………….. 67
Гемолитическая и геморрагическая болезни новорожденных……………... 93
Внутриутробные инфекции новорожденных (TORCH-инфекции)………… 126
Бактериальные инфекции у новорожденных………………………………... 161
Болезни органов дыхания у новорожденных………………………………... 188 3

Тема: Особенности адаптации, организация выхаживания и
вскармливания недоношенных детей
Недоношенные дети. Этиологические факторы недоношенности.
Анатомо-физиологические особенности. Степени морфологической и нейро- функциональной зрелости недоношенных детей. Особенности адаптации недоношенных новорожденных и синдромы дизадаптации.
Дифференциальная диагностика гипербилирубинемий недоношенных.
Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР): причины, диагностика, лечение, профилактика. Принципы выхаживания недоношенных детей в родильном доме и на втором этане выхаживания. Особенности вскармливания недоношенных детей. Экстренная помощь при основных неотложных состояниях у недоношенных новорожденных: дыхательной недостаточности, парезе кишечника, гипербилирубинемии, гипогликемии.
I. Актуальность темы
По данным статистики недоношенные дети составляют 4 - 12% всех новорожденных, на Украине — около 5%. Недоношенность является одной из важных проблем здравоохранения во всем мире. В неонатальном периоде они погибают в 20-30 раз чаще, пороки развития в 10 раз чаще, чем у доношенных. Эти дети дают 60% перинатальной смертности. Значительная часть недоношенных детей, которые выжили, страдают физической, интеллектуальной неполноценностью. Недоношенность является не только медицинской, но и социальной проблемой.
По данным ВОЗ, преждевременным является рождение ребенка до окончания полных 37 недель беременности или ранее 259 дней. Критериям недоношенности также считается масса тела при рождении менее 2500г и длиной менее 45см. Критерием жизнеспособности ранее считали срок гестации 28 недель и массой 1000,0 г. В связи с рекомендациями ВОЗ (1997),
“права человека” имеет плод массой 500,0 г и более. На Украине неотложную помощь новорожденным проводят, начиная с 500,0 грамм.
Профилактика преждевременных родов, совершенствование выхаживания недоношенных детей является одним из путей снижения детской смертности. Значительную роль в решении этой проблемы играет слаженная работа терапевтов, акушеров-гинекологов, педиатров.
Одной из важнейших проблем современной медицинской науки является проблема выхаживания и реабилитации новорожденных, родившихся с низкой массой тела, обусловленной пренатальной гипотрофией
4

или задержкой внутриутробного развития
(ЗВУРР).
Задержку внутриутробного роста и развития диагностируют у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к гестационному возрасту. Согласно определению ВОЗ, дети, которые родились с массой тела менее 2500г, определяются как “малые для срока”. Низкая масса тела при рождении ведет является не только высоким риском неонатальной заболеваемости и летальности, но и отрицательно отражается на дальнейшем физическом и психическом развитии. Доказано, что последствия ЗВУРР не исчезают к 3-6 годам. Перинатальная смертность у детей со ЗВУРР в 4-10 раз выше, чем при неосложненной беременности. Наиболее частой причиной мертворождения при ЗВУРР есть внутриутробная асфиксия, которая связана с дефицитом гликогена в сердце плода. У детей, родившихся с малой массой тела (менее 2500г), смертность достигает 30%.
II. Учебные цели занятия
1. Студент должен иметь представление (ознакомиться):
-
О месте недоношенности, ЗВУР в структуре анте - и перинатальной патологии;
-
О статистические данные по заболеваемости, частоты осложнений, летальности, ближайшего и отдаленного прогноза больных;
-
Об истории научного изучения и вклад отечественных ученых;
2. Студент должен знать (усвоить):
- этиологию недоношенности, ЗВУР;
- анатомо-физиологические особенности недоношенного ребенка;
- критерии морфологической и нейро-функциональной зрелости недоношенных;
- особенности адаптации недоношенных детей и синдромы дизадаптации;
- ключевые звенья патогенеза ЗВУР;
- клиническую классификацию ступеней недоношенности и ЗВУР;
- типичные клинические проявления ЗВУР;
- лабораторную и инструментальную диагностику ЗВУР;
- дифференциальную диагностику гипербилирубинемий у недоношенных детей;
- принципы выхаживания недоношенных детей;
- принципы лечения ЗВУР;
- особенности откорм недоношенных детей и детей с ЗВУР;
- профилактику недоношенности и ЗВУР;
- экстренную помощь при основных неотложных состояниях у недоношенных новорожденных.
5

II. 3. Студент должен овладеть:
Навыками:
- сбор жалоб и анамнеза заболевания;
- обследование недоношенного ребенка и ребенка с ЗВУР и выявления основных симптомов и синдромов;
- сформулировать и обосновать предварительный диагноз;
- определение плана лабораторного и инструментального обследования больного (согласно стандартам диагностики);
Умениями:
- интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных исследований;
- провести дифференциальную диагностику по основному синдрому поражения у недоношенного новорожденного;
- провести дифференциальный диагноз между ЗВУР и внутриутробной гипотрофией;
- предоставить рекомендации относительно способа вскармливания, режима и диеты недоношенного ребенка и больного со ЗВУР, учитывая степень недоношенности и ЗВУР, тяжесть состояния и сопутствующую патологию;
- составить план выхаживания и лечения недоношенного новорожденного и больного со ЗВУР (согласно стандартам лечения) с учетом наличия осложнений и сопутствующей патологии;
- оказать неотложную помощь в экстремальных ситуациях и при неотложных состояниях.
III. Цели развития личности (воспитательные цели)
-
Студент должен научиться соблюдать правила поведения, принципы врачебной этики и деонтологии у кровати недоношенного новорожденного и больного со ЗВУР;
- овладеть умением устанавливать психологический контакт с семьей новорожденного ребенка;
- выработать чувство профессиональной ответственности за своевременность и адекватность оказания квалифицированной медицинской помощи.
6

СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ
I.
Причины
невынашивания
беременности:
(http://medportal.ru/enc/procreation/miscarriage/3/)
1. Социально–экономические и демографические:
- питание беременной;
- характер медицинского обслуживания;
- профессиональные вредности;
- семейное положение матери;
- нежелательная беременность;
- климатические и сезонные факторы;
2. Социально–биологические:
- возраст родителей,
- вредные привычки родителей,
- число предшествующих медицинских абортов,
- наличие спонтанных абортов,
- интервал между родами,
- результат предыдущей беременности,
- привычное невынашивание,
- многоплодная беременность;
3. Клинические:
а) со стороны матери:
- инфекционные заболевания матери,
- осложнения данной беременности (токсикозы, неправильное положение плода, аномальное прикрепление плаценты);
- хронические соматические заболевания матери;
- оперативные вмешательства во время беременности (особенно лапаротомия);
- хронические гинекологические заболевания матери;
- психические и физические травмы беременной;
- иммунологическая несовместимость матери и плода;
- аномалии развития женских половых органов, особенно матки;
б) со стороны плода:
- внутриутробные инфекции;
- хромосомные заболевания плода;
- аномалии развития плода.
7

Протокол
медицинского ухода за новорожденным ребенком
с малой массой тела при рождении
(Приказ МОЗ N 584
от 29 августа 2006 года)
(http://www.slideshare.net/agusya/584-10466206).
Современные принципы перинатальной помощи базируются на концепции ВООЗ относительно эффективной помощи при беременности, родах и рождении ребенка.
Протокол медицинского ухода за новорожденным ребенком с малой массой тела при рождении, разработанный с целью обеспечения практической помощи медицинскому персоналу по применению современных эффективных технологий ведения новорожденных с малой массой тела при рождении, повышение эффективности ухода и выхаживания данной категории новорожденных.
Удельный вес преждевременных родов в Украине составляет около 5%.
Одновременно 10-12% новорожденных в Украине имеют массу тела при рождении менее 2500,0 грамм. Следует отметить, что заболеваемость детей этой категории превышает в 3 раза заболеваемость новорожденных с массой тела при рождении больше 2500 грамм, потому что именно новорожденные с малой массой тела при рождении имеют повышенный риск нарушения адаптации и развития патологических состояний, что обусловливает необходимость контроля и соответствующей коррекции относительно:
I. - соблюдение нормальной температуры тела;
II. - становления и стабилизации дыхания и кровообращения;
III. - обеспечение оптимального вскармливания;
IV. - метаболических расстройств;
V. - инфекций;
VI. - предупреждения патологических последствий желтухи.
Цели и задачи клинического протокола
1. Улучшение качества оказания медицинской помощи новорожденным с малой массой тела при рождении.
2. Оптимизация методик медицинского ухода за новорожденным с малой массой тела при рождении.
3. Снижение заболеваемости и смертности новорожденных с малой массой тела при рождении.
1. Определение
8

1.1. Новорожденный ребенок с малой массой тела при рождении – ребенок с массой тела при рождении менее 2500 г (ВОЗ):
- малая масса тела при рождении: < 2500 граммов;
- очень малая масса тела при рождении: < 1500 граммов.
1.2. Недоношенный новорожденный ребенок – ребенок, родившийся в срок беременности с 22-го полного до 37 полной недели (154-259 полных суток, считая от первого дня последнего нормального менструального цикла) независимо от массы тела и роста ребенка при рождении.
1.3. Новорожденный ребенок с задержкой внутриутробного развития - ребенок, который родился в срок беременности от 37 полных недель беременности (259 полной суток ) и имеет показатели физического развития меньше соответствующие для данного гестационного возраста (< 10 перцентиля по перцентильними таблицами).
1.4.
Недоношенный новорожденный ребенок с задержкой внутриутробного развития - ребенок, который родился преждевременно в сроке беременности до 37 полной недели (154 - 259 суток) и имеет показатели физического развития меньше, за соответствующие для данного гестационного возраста (<10 перцентиля по перцентильними таблицами).
1.5. Новорожденный ребенок с малой массой тела при рождении, которая подлежит физиологическом ухода – это ребенок, который имеет срок гестации не менее 32 недель и массу тела при рождении не менее 1500 граммов, на момент осмотра и оценки состояния имеет следующие признаки:
- адекватно дышит или кричит;
- частота дыханий 30-60 за минуту и отсутствуют клинические проявления дыхательных расстройств;
- частота сердечных сокращений 100-160 в минуту;
- розовый цвет кожи и слизистых оболочек;
- адекватная двигательная активность;
- удовлетворительный или умеренно снижен мышечный тонус;
- имеет способность сосать или кормиться из чашки (обязательно наличие глотательного рефлекса);
- при условии адекватного ухода имеет температуру тела 36,5 – 37,5°С;
- отсутствуют пороки развития, которые требуют срочного медицинского вмешательства;
- отсутствуют клинические проявления инфекции.
9

2. Основные проблемы новорожденного ребенка с малой массой
тела при рождении
Следует определить основные проблемы новорожденного ребенка с малой массой тела при рождении с целью предупреждения и своевременной диагностики расстройств адаптации и патологических состояний во время осуществления ухода за ней.
Основные расстройства адаптации и патологические состояния у
детей с малой массой тела при рождении.
Недоношенный
новорожденный
Новорожденный с задержкой
внутриутробного развития
1
Респираторный дистресс синдром
1
Гипотермия
2
Гипогликемия
2
Гипогликемия
3
Гипотермия
3
Проблемы со вскармливанием
4
Проблемы со вскармливанием
4
Гипербилирубинемия
5
Гипербилирубинемия
5
Инфекции
6
Инфекции
6
Полицитемия
7
Апноэ
7
Врожденные аномалии развития
8
Гипокальциемия
8
Гипокальциемия
9
Анемия
3.Организация медицинской помощи новорожденному ребенку с
малой массой тела при рождении
При преждевременных родах или родах с пренатально диагностированной задержкой внутриутробного развития плода обязательно присутствие врача– педиатра-неонатолога и наличие подготовленного оборудования для оказания медицинской помощи новорожденному.
3.1. Родильный зал
3.1.1. При условии срока гестации 34-36 недель и удовлетворительного состояния ребенка при рождении акушерка выкладывает ребенка на грудь или живот матери и обсушивает сухой и теплой пеленкой голову и туловище ребенка, затем покрывает другой сухой теплой пеленкой, надевает шапочку и носки и накрывает общим с матерью одеялом. У недоношенных новорожденных с гестационным возрастом 32-33 недели вопрос о преподавании на грудь или живот матери решается индивидуально в каждом случае.
3.1.2. После окончания пульсации или через 1 минуту (но не раньше) акушерка пересекает пуповину.
10

3.1.3. На конце 1 и 5 минуты врач-педиатр-неонатолог осуществляет оценку состояния ребенка по шкале Апгар (во время контакта “кожа-к- коже”).
3.1.4. Наблюдение за ребенком продолжается в течение пребывания ребенка в контакте „кожа-к-коже” в родильной комнате. Наблюдение за ребенком осуществляет врач-педиатр-неонатолог, а при его отсутствии врач- акушер-гинеколог, акушерка, или медсестра. Наблюдают за цветом кожи и слизистых оболочек, характером и частотой дыхания, частотой сердечных сокращений (ЧСС), двигательной активностью каждые 15 минут в течение первого часа, затем по меньшей мере каждые 30 минут в течение второго часа согласно Протокола „Медицинский уход за здоровым новорожденным ребенком”.
3.1.5. Контакт “кожа-к-коже” длится не менее 2 часов в случае стабильного клинического состояния ребенка.
3.1.6. При обнаружении поискового и сосательного рефлексов (ребенок открывает рот, поворачивает головку, проявляет повышенную двигательную активность) акушерка помогает осуществить первое прикладывание ребенка к груди матери. Если ребенок не проявляет признаков поискового и сосательного рефлексов, необходимо осуществить прикладывание ребенка к груди матери с целью колонизации флорой матери и стимуляции лактации.
3.1.7. Врач-педиатр-неонатолог предоставляет матери информацию об особенностях наблюдения за ребенком.
3.1.8. Через 30 минут после рождения во время контакта „кожа к коже” необходимо измерять температуру тела ребенка электронным термометром в аксилярной области и занести данные в форму наблюдения (карту развития новорожденного) [А]. Температуру тела ребенка следует контролировать по меньшей мере каждые 30 минут во время пребывания в родильной комнате, потом в динамике каждые 4-6 часов в первые сутки.
3.1.9. Во время проведения контакта “кожа-к-коже” и после первого прикладывания к груди (но не позже первого часа жизни ребенка) после соответствующей обработки рук акушерка проводит новорожденному однократную профилактику офтальмии с применением
0,5% эритромициновой или 1% тетрациклиновой мази согласно инструкции применения).
3.1.10. В случае выявления любых патологических признаков (табл.) осмотр ребенка проводится врачом-педиатром-неонатологом немедленно.
Если адаптация ребенка в условиях контакта “кожа-к-коже” протекает без осложнений, полный врачебный осмотр проводится на теплом пеленальном столе под лучевым теплом через два часа после рождения ребенка.
11

3.1.11. Акушерка после соответствующей обработки рук клемирует пуповину; измеряет и взвешивает ребенка; одевает в ползуны, распашонку, шапочку, носки, перчатки (можно использовать чистую домашнюю одежду).
3.1.12. Алгоритм обработки ребенка и пуповинного остатка проводится согласно пункта 1.9 протокола „Медицинский уход за здоровым новорожденным ребенком”.
3.1.13. Ребенок передается матери и переводится до послеродового отделения в контакте «кожа-к-коже» или в кувезе .
3.1.14. Медицинская помощь недоношенным новорожденным в родильной комнате и операционной с гестационным возрастом менее 32 недель предоставляется согласно протоколу первичной реанимации новорожденных.