Ім'я файлу: Algoritms_2018.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 1704кб.
Дата: 31.01.2021
скачати

- 123 -
ОПИСАНИЕ СТАТУСА НОВОРОЖДЕННОГО
1.
Состояние.
удовлетворительное / средней тяжести / тяжелое / крайне тяжелое
2.
Чем обусловлена тяжесть состояния.
дыхательной недостаточностью / недостаточностью кровообращения /
неврологической симптоматикой / переохлаждением / болевым синдромом /
незрелостью
3.
Реакция на осмотр.
живая / укороченная / отсутствует
4.
Крик.
громкий / слабый / эмоциональный / монотонный / стонущий / болезненный
5.
Открывание глаз.
открывает на стимуляцию / глаза открыты;
симметричность зрачков, реакция на свет
6.
Состояние швов и родничков.
размер / ненапряжен / выбухает в покое / выбухает при беспокойстве /
пульсирует / западает / размеры швов
Большой родничок имеет ромбовидную форму. Измеряется не от «угла к углу», а от
«стороны к стороне». Нормальные размеры для новорожденного ребенка 2,0
2,0см.
Швы (стреловидный и венечный) в норме пальпируются у недоношенных детей.
Расхождение костей черепа по швам у доношенного ребенка – симптом внутричерепной гипертензии.
7.
Рефлексы.
живые / укорочены / арефлексия
8.
Мышечный тонус
нормальный / скован / ассиметричный / гипотония / атония / судороги /
тремор
Нормальный мышечный тонус у новорожденных умеренная флексия в коленных и локтевых суставах.
Судороги в периоде новорожденности необходимо дифференцировать с тремором конечностей и нижней челюсти. Судороги являются абсолютным показанием для перевода на ИВЛ.
9.
Кожные покровы.
розовые / мраморные / гиперемированые / бледные/ периоральный цианоз /
акроцианоз / разлитой цианоз
При описании состояния кожных покровов необходимо обратить внимание на их целостность, наличие гематом, мацераций, сыпи.
Акроцианоз не является патологическим признаком в первые минуты после рождения.
10.
Слизистые.
влажные / сухие

- 124 -
11.
Дыхание.
частота / ритмичность / втяжение;
аускультативно: пуэрильное / жесткое / ослабленное / симметричность / хрипы
Хрипы (мелкопузырчатые / крепитирующие) у новорожденного ребенка выслуши- ваются в первые часы после рождения в норме, и не являются проявлением патологического процесса, если не сопровождаются одышкой и снижением оксигенации.
Нормальная частота дыхания у новорожденного в зависимости от гестационного возраста 30-60 в 1 мин.
12.
Характеристики пульса.
частота / ритмичность / пальпируется на arteria radialis, arteria femoralis
В связи с техническими сложностями измерения давления новорожденным детям характеристики пульса новорожденного на догоспитальном этапе могут заменить измерение АД. Наличие пульса хорошего наполнения на arteria radialis говорит о стабильных показателях гемодинамики (систолическое давление не менее 55 мм рт. ст.).
Нормальная ЧСС у ребенка в периоде новорожденности 110-160 в 1 мин.
13.
Сердечные тоны.
ритмичные / звучные / глухие; сердечные шумы
14.
Симптом «белого пятна» в секундах.
Длительность сохраняющегося белого пятна при легком надавливании на переднюю поверхность грудной клетки ребенка в течении 5-10 сек.
В норме этот показатель 2-3 сек.
15.
Состояние пупочной ранки.
пуповинный остаток: длина / цвет / мумифицирован;
пупочное кольцо: узкое / широкое / гиперемировано / под корочкой;
отделяемое из пупочной ранки: гнойное / сукровичное / кровь;
пупочные сосуды: пальпируются / не пальпируются
16.
Живот.
обычной формы / вздут / втянут / симметричность / доступность глубокой
пальпации / болезненность при пальпации / пальпирующиеся образования в
брюшной полости
17.
Печень, селезенка.
размеры / плотность
В норме печень у новорожденного выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2 см.
18.
Физиологические отправления
стул: когда последний раз;
характеристики стула: меконий / пенистый / непереваренный / жидкий /
кашецеобразный;
патологические примеси: слизь / кровь;
моча: когда последнее мочеиспускание / цвет

- 125 -
19.
При первичном осмотре новорожденного необходимо определить проходимость пищевода. Для этого отсосный катетер (№ 6-8), которым осуществлялась санация верхних дыхательных путей, вводят в желудок и аспирируют его содержимое. Также необходимо определить наличие ануса у новорожденного.
20.
Запись завершается формальной фразой: половые органы по мужскому /
женскому типу, пищевод проходим, анус сформирован.
ОЦЕНКА ЗРЕЛОСТИ НОВОРОЖДЕННОГО
Признаки незрелости плода:
− слабое развитие подкожной жировой клетчатки;
− кожные покровы эритематозные, пастозные, лануго (первичный волосяной покров, очень тонкие волосы, покрывающие тело 7-8-месячного плода);
− плоские и слабо выраженные околососковые ареолы;
− ногтевые пластинки не достигают дистальных концов фаланг;
− слабо или не выражен папиллярный рисунок на стопах и ладонях;
− ушные раковины плоские, мягкие;
− яички не опустились в мошонку, большие половые губы не прикрывают малые.
Для беременности более 25 недель можно использовать следующую
формулу приблизительного подсчета веса плода:
Масса тела плода в 30 недель равна ≈ 1300гр ± 100; на каждую последующую неделю после 30 прибавляем 200гр, на каждую предыдущую вычитаем 100гр.
В неонатальной практике приняты следующие сокращения:
− ЭНМТ (экстремально низкая масса тела) – масса менее 1000 гр
− ОНМТ (очень низкая масса тела) 1001-1500 гр (гестация ≤ 31/32 недели)
− НМТ (низкая масса тела) 1501-2500 гр (гестация ≤ 34/35 недель
В оказании неотложной медицинской помощи нуждается новорожденный
ребенок с:
− разлитым цианозом;
− бледностью/ мраморностью кожных покровов;
− частотой дыхания менее 30 или более 60 в 1 минуту;
− частотой сердечных сокращений менее 100 или более 160 в 1 минуту;
− сатурацией кислорода менее 85%;
− длительностью симптома «белого пятна» более 4 секунд.

- 126 -
ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НОВОРОЖДЕННЫМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Стандартом контроля за эффективностью оказания неотложной медицинской помощи новорожденным на догоспитальном этапе является пульсоксиметрия.
Новорожденный ребенок, особенно недоношенные дети или дети в
критическом состоянии, быстро охлаждаются, чтобы это предотвратить
необходимо:
− Промокнуть насухо.
− Завернуть в сухую пеленку.
− Накрыть полиэтиленовой пленкой.
− Положить рядом грелки / бутылки с теплой водой (избегая прямого контакта с кожей ребенка), t° от 36,5° до 37,5°.
− Не оказывать помощь «на сквозняке», на холодной поверхности.
Новорожденный ребенок требует более активного проведения
дыхательной поддержки, для этого:
1.
Методом выбора дыхательной поддержки является искусственная вентиляция легких.
2.
Желательно не осуществлять дыхательную поддержку увеличивая % кислорода во вдыхаемой смеси (ингаляция кислорода через маску при самостоятельном дыхании).
3.
Желательно не использовать воздуховод.
4.
Интубация у детей периода новорожденности осуществляется без премедикации (атропин, бензодиазепины).
5.
Размеры интубационных трубок для доношенных детей первого месяца жизни – 4-4,5 мм, для доношенных новорожденных – 3,0-4,0 мм, для недоношенных новорожденных – 2,5-3,0 мм.
6.
После интубации трубка фиксируется пластырем на глубине 7-10 см (по альвеолярным отросткам). Также глубина фиксации трубки может быть определена по формуле: 6 см + масса ребенка (в кг).
7.
ИВЛ осуществляется мешком Амбу с частотой 40-60 дыханий в минуту.
Дыхательный объем новорожденного составляет 4-7 мл/кг.
Абсолютные показания для интубации трахеи и начала ИВЛ на
догоспитальном этапе являются:
− Подозрение на диафрагмальную грыжу.
− Меконий (кровь) в околоплодных водах.
− Гестационный возраст менее 27 недель.
− Неэффективность масочной ИВЛ в течении 5 мин.

- 127 -
Поддержка гемодинамики в периоде новорожденности имеет некоторые
особенности:
1.
Соотношение компрессий и вдохов необходимо от 3 : 1.
2.
Компрессии грудной клетки осуществляются 2-3 пальцами, точка компрессии – нижняя половина грудины. Глубина компрессий – не менее 1/3 от поперечного сечения грудной клетки.
3.
Медикаментозная поддержка гемодинамики начинается с введения эпинефрина эндотрахеально в дозе 0,1 мг/кг, разведенного в 2 мл физиологического раствора, внутривенное введение эпинефрина осуществляется из расчета 0,01 мг/кг.
4.
Методом выбора при постановке центральной вены у новорожденных является постановка пупочного катетера.
Постановка пупочного катера требует определенных навыков и не рекомендуется для использования медицинским персоналом, не имеющим достаточного опыта и оснащения.
5.
При выраженной гиповолемии (кровопотеря в родах) – в/в вводится физиологический раствор 20 мл/кг за 30 мин.
6.
При необходимости коррекции метаболического ацидоза начинают инфузию раствора соды 4% со скоростью 2-4 мл/кг/час.
Деление дыхательной недостаточности у новорожденных по степеням определяется уровнем дыхательной поддержки, которая необходима для стабилизации состояния:
0 отсутствие проявлений дыхательной недостаточности без дыхательной поддержки
1 компенсация состояния при увеличении % кислорода во вдыхаемом воздухе
2 компенсация состояния при увеличении положительного давления выдоха
(продленная оротрахеальная интубация + CPAP, NCPAP)
3 компенсация состояния при продленной оротрахеальной интубации + ИВЛ
4 состояние декомпенсировано, несмотря на ИВЛ

- 128 -
ГЕМОФИЛИЯ И БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА
Гемофилия – сцепленное с Х-хромосомой врожденное нарушение свертываемости крови, вызванное недостаточностью или отсутствием фактора свертывания крови VIII (F VIII) при гемофилии А или фактора IX (F IX) при гемофилии В. Болеют мужчины, однако кровотечения могут быть и у женщин, носительниц дефектного гена.
Классификация гемофилии по степени тяжести
Степень тяжести
Активность фактора свертывания крови
Случаи кровотечения
Тяжелая
< 1 %
Спонтанные кровотечения, главным образом в суставы и мышечные ткани.
Средняя
1 - 5 %
Возможны спонтанные кровотечения.
Сильное кровотечение при травме или хирургическом вмешательстве.
Легкая
5 - 40 %
Сильное кровотечение при серьезной травме или хирургической операции.
Для клинической картины гемофилии характерно развитие кровотечений как в результате травмы, так и спонтанных. Клинические проявления гемофилии А и гемофилии В идентичны.
Патогенетическое лечение гемофилии – пожизненная заместительная терапия концентратами дефицитных факторов. Оптимальным временем введения препарата является 3 часа от начала спонтанного / посттравматического кровотечения. Основанием для введения препарата могут быть субъективные ощущения пациента или факт травмы.
!!!
ФЛАКОНЫ С КОНЦЕНТРАТАМИ ДЕФИЦИТНЫХ ФАКТОРОВ
ХРАНЯТСЯ У ПАЦИЕНТОВ
После получения расчетной дозы следует внутривенно ввести дозу,
приближенную к результату расчета,
кратную содержанию препарата в одном флаконе.
Исключение: дети первых месяцев жизни
!!! Абсолютно противопоказаны:
−
Аспирин и аспиринсодержащие препараты.
−
Внутримышечные инъекции.
−
При гематурии – транексамовая и аминометилбензойная кислоты

- 129 -
А
ЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ГЕМОФИЛИИ
1)
Применение транексамовой и аминометилбензойной кислот противопоказано
(возможна тампонада тубулярных канальцев почек сгустками).
2)
Введение фактора необходимо при любой травме головы и спины, так как любая
черепно-мозговая травма может привести к развитию внутричерепного
кровоизлияния, а травма спины – к кровоизлиянию в спинномозговой канал.
Тяжелые кровотечения
до 40-60 % до 30 %
до 80-100 %
Повысить уровень F VIII / IX
Гемартроз
Межмышечная гематома
Кровотечения в полость рта
Гематурия
1)
- Местная гипотермия
- Иммобилизация до купирования болевого синдрома
-
Анальгетики (при необходимости): парацетамол, трамадол
Преднизолон
30-
60 мг
Орошение полости рта транексамовой кислотой
Медицинская эвакуация, если нет ответа на 2-3 инфузии
Медицинская эвакуация
Жизнеугрожающие кровотечения
Медицинская эвакуация
Повысить уровень F VIII / IX до 80-100 %
Дополнительная терапия – в зависимости от локализации кровотечения и тяжести состояния пациента
Кровоизлияния в ЦНС
2)
Желудочно- кишечное кровотечение
Кровоизлияния в область шеи и горла
Забрюшинная гематома

- 130 -
Расчет дозы концентрата фактора при неосложненной гемофилии:
F VIII:
1
МЕ на кг массы тела повышает уровень фактора на 2 %, период полураспада 8-12 часов
или Доза (МЕ) = масса тела × (требуемый % F VIII – исходный % FVIII) × 0,5
F IX:
1
МЕ на кг массы тела повышает уровень фактора на 1 %, период полураспада 24 часа
или Доза (МЕ) = масса тела × (требуемый % F IX – исходный % FIX)
Осложнением заместительной терапии является выработка ингибитора к
F VIII / IX
. В основном ингибитор проявляется отсутствием клинического ответа на стандартную терапию концентратами факторов свертывания.
Купирование геморрагического синдрома у пациентов с ингибитором проводится препаратами шунтирующего действия в дозировке:
− антиингибиторный коагулянтный комплекс (АИКК)
50-
100 Ед/кг каждые 12 часов. Mах. суточная доза 200 Ед/кг;
− эптаког альфа (активированный)
90-
120 мкг/кг каждые 2-4 часа до остановки кровотечения; возможно однократное введение в сутки в дозе 270 мкг/кг.
Болезнь Виллебранда (БВ) является наиболее распространенной коагулопатией, вызываемой количественным и качественным дефицитом фактора Виллебранда (vWF). Встречается как у мужчин, так и у женщин.
Клиническим признаком БВ является присутствие симптомов повышенной кровоточивости (носовые кровотечения, меноррагии, гемартрозы и т.д.)
Основной принцип лечения болезни Виллебранда – заместительная терапия концентратами факторов свертывания крови F VIII + vWF. Обычная доза препарата 20-50 МЕ/кг. Начальная доза может быть повышена до 50-80 МЕ/кг.
Расчет дозы концентрата фактора при БВ:
vWF:
1
МЕ на кг массы тела повышает уровень фактора на 2 %,
или Доза (МЕ) = масса тела × (требуемый % vWF – исходный % vWF) × 0,5
!!! При подборе дозы концентрата дефицитного фактора как при
гемофилии, так и при болезни Виллебранда необходимо учитывать:
− дозу препарата, вводимую ранее при подобных случаях
(рекомендованную лечащим врачом);
− дату и дозу последнего введения фактора.

- 131 -
ОСТРЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЖИВОТ
Острый хирургический живот (абдоминальный синдром) – клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости, при котором ведущими симптомами являются боль в животе и раздражение брюшины. Данное понятие является собирательным и включает в себя ряд хирургических заболеваний.
Заболевания, входящие в синдром острого хирургического живота:
1.
Острый аппендицит.
2.
Острый холецистит.
3.
Острый панкреатит.
4.
Перфорация полого органа брюшной полости (перфоративная язва желудка и др.)
5.
Острая кишечная непроходимость.
6.
Расслаивающая аневризма аорты на стадии разрыва.
7.
Тромбоэмболия мезентериальных сосудов.
На догоспитальном этапе необходимо дифференцировать острый хирургический живот с различными нехирургическими патологиями, сопровождающимися болевым синдромом в животе: гинекологическими, урологическими заболеваниями, экзогенной интоксикацией, инфекционными заболеваниями, травмами органов брюшной полости, острыми терапевтическими патологиями и прочее. Важным моментом в дифференциальной диагностике острого живота является выявление внутреннего кровотечения из органов брюшной полости.

1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15

скачати