Perioperative management of patientsпериоперационное ведение пациентовреинфузия крови в хирургии. Современное состояние

59
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
Реинфузия крови в хирургии. Современное состояние проблемы ной кровопотери с помощью трех основных подходов
1) применение инфузионных растворов 2) трансфузии заготовленных заранее донорских компонентов крови
3) возврат больному его собственной крови, излившейся входе операции. Все три подхода имеют длинную и достаточно интересную историю, останавливаться на которой в рамках данной небольшой работы нет возможности, но есть интересные публикации на эту тему, и заинтересованный читатель может сними ознакомиться. Отметим лишь, что все эти три подхода в настоящее время продолжают развиваться и с успехом используются клинически. Инфузионные растворы, особенно коллоидные, позволяют быстро и эффективно ликвидировать дефицит ОЦК, вызванный операционной кровопотерей, правда, не замещая кисло- родтранспортной функции потерянных эритроцитов, однако при объеме доили ОЦК это позволяет решить проблему хотя бы на некоторое время. Заготовка и хранение донорских компонентов крови все более совершенствуются, но главная проблема этого подхода, связанная с возможным инфицированием пациента, остается пока практически нерешенной. Более того, год от года количество потенциальных инфектагентов, передаваемых трансфузионно, расширяется (вирусы, бактерии, простейшие, прионы и т. д. Список очевидно не закончен. Возможно, поэтому третий подход в виде реинфузии собственной крови больного, потерянной входе операции, а иногда ив ближайшем послеоперационном периоде, представляется все более интересными перспективным.
Так получилось, что шесть лет назад нам удалось собрать замечательный авторский коллектив — группу авторов из разных клиники выпустить книгу поданной теме [5]. Насколько я знаю, ни я сам, ни другие авторы этой книги не прилагали каких-либо героических усилий по ее распространению. Тем не менее она довольно быстро разошлась по стране и получила даже определенные положительные оценки. Спасибо. Однако с 2013 года прошло шесть лет — срок небольшой, но и немалый, и, отчасти по определенным внешним мотивам, отчасти из внутренних побуждений, нам захотелось посмотреть, что же изменилось за это время в клинической «реинфузиологии». Обратившись к поисковой системе PubMed по теме «blood reinfusion», мы обнаружили более 2000 публикаций, что совсем немало. Кроме того, весной 2018 года мне [А.Л.] удалось поучаствовать в очередной сессии NATA, на которой проблема реинфузии крови также была в центре внимания. Попробуем взглянуть на все это внимательно.
Терминология
На наш взгляд, важно с самого начала договориться об использовании адекватной терминологии. Дело в том, что в настоящее время существует целый ряд различных кровесберегающих технологий, входе реализации которых собственная кровь пациента эксфузи- руется из его организма с последующим возвратом. Это прежде всего предоперационное аутодонорство (ПАД) и острая изоволемическая гемодилюция (ИВГД). Нам представляется, что это достаточно эффективные самостоятельные методики, но причислять их к реинфу- зии крови (РК) неправильно. Здесь и далее в изложении мы понимаем под РК только возврат оперируемому пациенту компонентов крови, полученных из его собственной, потерянной входе хирургического вмеша- тельства.
Простая и аппаратная реинфузия крови
Этот, казалось бы, вполне очевидный момент читатель должен уяснить себе сразу, хотя информация по этой теме за последние годы существенных изменений не претерпела. Следует сразу отметить, что так называемые простые (не аппаратные) методы РК в настоящее время имеют больше историческое значение и могут быть использованы клинически только в экстренных ситуациях и только для спасения жизни больного (ситуации массивного внутреннего кровотечения, как при нарушенной внематочной беременности при отсутствии доступного ресурса донорской крови. Это строгое ограничение обусловлено высоким риском вторичных осложнений такой РК, вплоть до возможности летального исхода. Поэтому в настоящее время использование простых методов РК при плановых хирургических вмешательствах признается недопустимым [6]. Тем удивительнее выглядит упорство некоторых производителей, которые до сих пор продолжают производить и торговать простыми устройствами для РК (системы типа Solcotrans Auto,
Bellovac ABT Sangvia и подобные им, не предусматривающими какой-либо обработки излившейся или дренажной крови, кроме простой фильтрации.
Излившаяся раневая кровь может несколько отличаться по своему составу в различных областях хирургии например, примесь жировых глобул в травматологии и ортопедии, амниотической жидкости в акушерстве, нов целом она характеризуется высоким содержанием таких крайне нежелательных компонентов, как разрушенные эритроциты и свободный гемоглобин, активированные лейкоциты и тромбоциты и, конечно, большое количество различных биологически активных веществ. Один из ведущих специалистов в мире по РК в хирургии, профессор Э. Ханзен вообще называл такую среду супом. Неудивительно, что внутривенное введение такой трансфузионной среды часто вызывает тяжелые последствия [6]. Обработка раневой крови на селл-сейвере путем многократного отмывания стерильными кристаллоидными растворами и последую

60
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
Реинфузия крови в хирургии. Современное состояние проблемы щей сепарации в камере центрифуги позволяет, с одной стороны, удалить все нежелательные примеси, указанные выше, с другой — получить наиболее безопасный компонент (отмытые аутоэритроциты) [7]. Цена этой безопасности — безвозвратная потеря с промывной жидкостью тромбоцитов и плазменных факторов гемостаза. Но, как показывает клиническая практика, вопрос целенаправленной компенсации таких потерь становится актуальным только при массивной и сверхмассивной кровопотере.
Современные селл-сейверы
За прошедшие с выхода нашей книги шесть лет ситуация с коммерчески доступными селл-сейверами несильно изменилась [8–10]. Те же производители и почтите же машины с почти теми же самыми техническими характеристиками. Единственное отличие, что мне удалось заметить на выставке при последней сессии в Лиссабоне весной 2018 года, — уменьшение количества рабочих режимов в CATSmart до 3 св прежних моделей. Очевидно, что производитель решил упростить машину. Оправданно это или нет, будущее покажет. Во всяком случае, качество реинфузата существенно не ухудшилось [11, Принципиальное устройство большинства современных селл-сейверов схематично представлено на рис. 1 и мало чем отличается у различных произво- дителей.
Основными компонентами любого селл-сейвера являются 1) отсосная двухпросветная линия и кардио- томный резервуар 2) центрифуга с магистралями
3) роликовый насос (насосы, обеспечивающий движение всех жидкостей в контуре селл-сейвера; 4) емкость для сбора отмытых эритроцитов.
Отсосная линия селл-сейвера отличается от таковой обычного хирургического отсоса наличием специального второго канала, через который на кончик отсоса подается стерильный раствор антикоагулянта (гепарин или цитрат).
Это важно для предотвращения образования тромбов и сгустков в собираемой раневой крови. Величина разряжения в отсосной системе может иметь значение. Слишком большие значения вакуума (более 100 см НО) могут привести к увеличению количества разрушенных эритроцитов [8]. Кардиотомный резервуар в большинстве коммерчески доступных моделей селл-сейвера рассчитан на объем 2–3 литра, а встроенные в него круп- нодисперсные фильтры позволяют удалять крупные частицы.
Центрифуга с магистралями являются сердцем любого селл-сейвера. Обычная центрифуга типа Latham имеет характерный вид колокола. Такая модель сне- большими модификациями использована в большинстве селл-сейверов, выпускаемых различными фирмами. Незначительно отличается от нее центрифуга типа
Baylor. И только в аппарате САTS, разработанном фирмой «Фрезениус», центрифуга устроена принципиально иначе, что и позволяет, в отличие от всех остальных устройств, проводить непрерывную обработку раневой крови [8, Роликовые насосы продвигают стабилизированную раневую кровь, промывную жидкость и готовый реин- фузат по магистралям. Качество обработки реинфузата содержание Hb) и попадание воздушных эмболов в магистрали контролируют специальные сенсоры прибора.
Емкость для сбора отмытых эритроцитов — это последний обязательный компонент селл-сейвера перед возвратом реинфузата пациенту.
Режимы обработки
Режимы обработки могут быть различными, и с этой позиции все имеющиеся в настоящее время селл-сейве- ры могут быть разделены следующим образом. Обработка раневой крови осуществляется дискретно или непрерывно (имеет значение для времени процедуры и качества реинфуза- та. Непрерывная обработка возможна только в аппарате CATS.
2. Наличие возможности ручного регулирования процесса отмывки. Эта опция есть во многих машинах, нов процесс полностью автоматизирован и ручной режим управления процессом не предусмотрен. Собственно различные режимы обработки ре- инфузата. Считается, что количество циклов отмывки реинфузата определяет его чистоту и, соответственно, качество. По количеству циклов отмывки выделяют обычный (пять циклов отмывания) и высококачественный (семь циклов) режимы. В селл-сейвере CATS это соответственно и High Quality Рис. 1. Принципиальная схема устройства селл-сейвера [14]

61
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
Реинфузия крови в хирургии. Современное состояние проблемы
4. Педиатрический режим предусматривает прежде всего возможность работы с малыми объемами излившейся крови. Этот режим есть не во всех машинах и обычно предусматривает необходимость использования специальных малообъемных педиатрических центрифуг. В CATS для реализации педиатрического режима может быть использована обычная центрифуга, позволяющая начинать работу с минимальных объемов излившейся крови. Общее количество режимов обработки. В этом аспекте бесспорным лидером продаж являются старые модели CATS. Их там было одиннадцать Однако в последней своей разработке
(CATSmart) производители сдвинулись в сторону упрощения программного обеспечения, оставив только три наиболее часто используемых режима. В целом же сравнительная характеристика основных доступных коммерчески в настоящее время селл-сейверов представлена в специальной главе нашей книги Наличие достаточного количества селл-сейверов с различными техническими характеристиками является, на наш взгляд, позитивным моментом, так как позволяет пользователю выбрать машину под свои конкретные потребности.
Показания и противопоказания для проведения реинфузии крови в хирургии
По этому разделу ожидаемо принципиальных изменений за прошедшие шесть лет не произошло. Прежние, выстраданные практикой, положения остаются актуальными. Показания для использования РК в хирургии достаточно просты и вполне очевидны все оперативные вмешательства, проведение которых сопряжено с риском развития массивной операционной кровопотери. Предполагаемый объем операционной кровопотери — это, бесспорно, важный практический фактор, так как, с одной стороны, РК — это относительно недешевая процедура, ас другой — при массивной и сверхмассив- ной операционной кровопотере РК может сильно изменить структуру ИТТ в сторону аутокрови [15]. В настоящее время в нашей клинике (Центр нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко), если по каким-либо техническим причинам мы не можем обеспечить проведение РК пациенту с прогнозируемой массивной кровопотерей
(1 должный ОЦК и более, мы откладываем проведение планового нейрохирургического вмешательства Однако здесь возникает вопрос прогнозирования объема предстоящей операционной кровопотери. Для пациентов с нейрохирургической патологией, с которыми мы и имеем дело в нашей клинике, нам удалось за годы работы выработать перечень таких прогностических признаков (табл. 1). Очевидно, что для любой из областей хирургии, где планируется применение РК, необходимо сформулировать свой аналогичный перечень прогностических критериев.
Таблица 1. Прогностические критерии массивной операционной кровопотери в нейрохирургии
(цит. по [17])
№
Критерий
1
Большой объем опухоли и его непосредственная близость к крупным артериальными венозным коллекторам
2
Выраженное накопление контрастного вещества тканью опухоли при КТ и МРТ
3
Выраженная собственная сосудистая сеть опухоли, кон- трастируемая при церебральной ангиографии
4
Анамнез предыдущих хирургических вмешательств, свиде- тельствующий о массивной операционной кровопотере
5
Врожденные или приобретенные нарушения гемостаза в виде гипокоагуляции
Конечно, как и любое прогнозирование, перечень из табл. 1 может давать ошибку. Нов этом случае мы рискуем лишь затратами на инсталлированный, ноне использованный по назначению стартовый набор рас- ходки (отсоси кардиотомный резервуар, стоимость которых невелика. Существенно же более дорогую центрифугу и магистрали следует инсталлировать уже только по факту состоявшейся массивной кровопотери По сравнению с простыми и понятными показаниями для РК в хирургии противопоказания для ее применения существенно более многочисленны и сложны. Согласно консенсусу экспертов американской ассоциации банков крови (ААВВ), противопоказания для применения РК в хирургии могут быть абсолютными и относительными (табл. Таблица 2. Противопоказания для применения методики РК в хирургии. Абсолютные противопоказания. Наличие в раневой крови гноя. Наличие в раневой крови примеси содержимого толстого кишечника. Наличие в раневой крови примесей веществ, запрещенных кв в введению. (некоторые антибиотики, бетадин, перекись водорода, дистиллированная вода, спирт, авитен и другие местные гемостатические препараты, созданные на основе коллагена. Относительные противопоказания. Примесь в раневой крови амниотической жидкости. Примесь в раневой крови содержимого тонкого кишечника. Применение АР при онкохирургических вмешательствах

62
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
Реинфузия крови в хирургии. Современное состояние проблемы Некоторые из положений, приведенных в табл. 2, представляются нам далеко не бесспорными. Например, примесь перекиси водорода или дистиллированной воды. Понятно, что попадание этих химических соединений в кровь может спровоцировать гемолиз. Но этот процесс развивается в ране ив кардиотомном резервуаре в дальнейшем и гемолизированные эритроциты, и свободный гемоглобин будут удалены в процессе обработки раневой крови на селл-сейвере. А наличие спирта в крови вообще не всегда омрачает жизнь Относительные же противопоказания, как нам представляется, в настоящее время вообще перестали быть противо- показаниями.
Примесь амниотической жидкости в реинфузате.
Амниотическая жидкость содержит колоссальное количество самых различных биологически высокоактивных веществ, и чем обычно заканчивается ее попадание в системный кровоток матери, хорошо известно. Это тяжелейшая катастрофа с высокой летальностью. Однако есть отдельные исследования, правда только с одной из машин (CATS), в которых было убедительно показано, что при использовании режима высококачественной обработки (High Quality Wash) достижимо полное устранение амниотической жидкости из реин- фузата [19, 20]. Это означает, что при использовании машин высокого класса ив режимах усиленного отмывания мы не подвергаем наших пациентов никакому дополнительному риску. Ситуация с примесью в ре- инфузате содержимого тонкого кишечника примерно такая же, как ив случае с амниотической жидкостью. Качественная обработка на хорошем приборе позволяет решить и эту проблему — получить качественно отмытые аутоэритроциты [8].