Ім'я файлу: Рак предстательной железы от 2020.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 1229кб.
Дата: 05.01.2022
скачати

- наличие простатита;
- большой размер предстательной железы;
- заболевания прямой кишки (язвенный колит, проктит и т.д.);
- возраст пациента;
- выраженные дизурические явления (высокий балл по шкале IPSS,
наличие большого количества остаточной мочи).
При локализованном РПЖ рекомендуется применение постоянной
БТ, при которой в предстательную железу вводят радиоактивные источники I-125 (период полураспада 60 дней) или Pd-103 (период полураспада 17 дней) [179, 184].
Уровень
убедительности
рекомендаций
-
С
(уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: благодаря более гомогенному распределению
ионизирующего излучения БТ позволяет подвести более высокую СОД к
предстательной железе с меньшим лучевым воздействием на
окружающие ткани, чем при проведении ДЛТ. Радиоактивные
источники
внедряют
через
промежность
под
контролем
трансректального УЗИ. Рекомендуемые дозы для самостоятельной БТ
при имплантации I-125 составляют 140–160 Гр и 110-125 Гр при
имплантации Pd-103.
При использовании различных современных методик имплантации ТУР
в анамнезе и объем предстательной железы не являются ограничением
в проведении БТ [178, 179]. Проведенные исследования показали также,
что наличие простатита не влияет на качество мочеиспускания после
проведения имплантации [180], а воспалительные заболевания
кишечника не приводят к увеличению гастроинтестинальной
токсичности [181]. Возраст пациента также не является
лимитирующим фактором при проведении БТ: переносимость
процедуры практически сравнима для разных возрастных групп, а
хорошие результаты безрецидивной выживаемости среди более
молодых пациентов расширяют возможности применения методики
[182].
Высокомощностная брахитерапия
Высокомощностная брахитерапия подразумевает использование временных источников излучения с активностью от 1,200 сГр/час и выше. Наиболее часто в практике используется источник иридия-192
(Ir 192), имеющий период полураспада порядка 72 суток.

Использование высокомощностной брахитерапии
(методика временной имплантации), предусматривающей извлечение радионуклидов после окончания облучения, по сравнению с постоянной имплантацией также нашла широкое применение в клинической практике. Это обусловлено тем, что данная технология позволяет более точно и равномерно формировать дозное поле во всем облучаемом объеме, проводить радикальное лечение как в самостоятельном варианте, так и в различных сочетаниях с ДЛТ.
Показания к проведению высокомощностной брахитерапии при
РПЖ:
уровень ПСА без верхней границы, но без наличия метастазов ;
сумма балов по Глисону до 10 ;
клинически Т1–Т3, No, Mo ;
объем предстательной железы ≤50 cм (больший объем не является противопоказанием).
Примечание. Х – имеется в виду возможность применения в сочетанном режиме (ДЛТ + БТ).
Противопоказания:
абсолютные:
- наличие метастазов;
- невозможность проведения анестезии, нахождении в положении лежа;
- наличие прямокишечной фистулы;
относительные:
- ТУР в анамнезе (проведение брахитерапии не ранее 6 месяцев после
ТУР);
- уродинамические показания (кроме выраженных симптомов обструкции. IPSS >20, Qmax <10 мл/сек).
В отличие от низкомощностной брахитерапии данный метод лечения ввиду своих особенностей и преимуществ позволяет проводить лечение практически у всех пациентов с локализованным и местнораспространенным раком предстательной железы. С точки зрения современной радиобиологии, при проведении лучевой терапии
РПЖ предпочтительно применение режимов гипофракционирования и, следовательно, высокомощностной брахитерапии, которая имеет потенциал быть более эффективной х
х х
3

методикой по сравнению с традиционными технологиями лучевого лечения даже с эскалацией дозы, а также с низкомощностной брахитерапией.
Преимущества высокомощностной брахитерапии
При сравнении методик высоко- и низкомощностной брахитерапии в лечении РПЖ, согласно рекомендациям Международного агентства по атомной энергии (МАГАТЭ) [183], высокомощностная внутритканевая лучевая терапия имеет ряд следующих преимуществ:
устранение радиационных доз на персонал и посетителей;
исключение подготовки и транспортировки источников для каждого пациента;
меньший дискомфорт и более низкие риски тромбоэмболии, в связи с коротким временем пребывания пациента в литотомическом положении;
оптимизация распределения дозы;
возможность интеграции дистанционной лучевой терапии и высокомощностной брахитерапии, что приводит к сокращению общей продолжительности лечения и потенциально лучшему контролю за опухолью;
более высокая пропускная способность пациентов в крупных специализированных центрах;
более короткий период обучения персонала по сравнению с внедрением низкомощностной брахитерапии;
отсутствие миграции источника относительно целевого объема в течение всего времени лучевого лечения;
более эффективный потенциал оптимизации дозы-объема,
связанный с технологией движения источника;
меньшая токсичность из-за улучшенной защиты зон риска: уретра,
прямая кишка и мочевой пузырь, а также луковица полового члена.
Недостатки высокомощностной брахитерапии
Согласно тем же рекомендациям МАГАТЭ [183] у высокомощностной брахитерапии есть и ряд недостатков:
необходимость обеспечения высокого уровня гарантии качества перед каждым применением высокомощностной брахитерапии,
связанного с использованием в схеме лечения нескольких фракций,
требующих повторного введения интрастатов;
отсутствие сравнительных и проспективных рандомизированных исследований по качеству жизни;
неясная экономическая выгода по сравнению с низкомощностной брахитерапией. Однако при высокой пропускной способности центра монотерапия
Ir имеет экономическое преимущество.
192

Режимы проведения высокомощностной брахитерапии
Высокомощностная БТ может выполняться как самостоятельный
метод лечения пациентов с РПЖ из группы низкого и промежуточного
риска, так и в сочетании с ДЛТ при лечении пациентов локализованным
РПЖ из группы высокого риска.
В клинической практике при проведении высокомощностной БТ в
режиме монотерапии наиболее часто используются следующие режимы
подведения дозы:
1 имплантация – 1 фракция по 19 Гр, 2 фракции по 12–15 Гр, 3 фракции
по 10–11,5 Гр, 4 фракции по 8,5–9,5 Гр, 6 фракций по 6,5–7 Гр;
2 имплантации – 2 фракции по 12–15 Гр, 6 фракций по 6,5–7 Гр;
3 имплантации – 3 фракции по 10–11,5 Гр.
Высокомощностная БТ с использованием 2х и более имплантаций
характеризуется
высокой
эффективностью
и
хорошей
переносимостью. При осуществлении этой технологии стандартный
интервал между имплантациями составляет от 1 до 3 недель.
В настоящее время подведение 19 Гр за 1 фракцию может быть
рекомендовано только в рамках исследовательских протоколов.
При проведении высокомощностной БТ в качестве компонента
сочетанного лучевого лечения пациентов с РПЖ из группы
промежуточного и высокого риска часто применяются следующие
режимы подведения дозы: 16 Гр за 3 фракции, 11–22 Гр за 2 фракции и
12–15 Гр за одну фракцию. Имеются доказательства эквивалентной
эффективности
и
сопоставимой
низкой
токсичности
высокомощностной БТ в режимах: 1 фракция 15 Гр и 2 фракции по 10 Гр.
Рекомендуемыми режимами подведения дозы при выполнении высокомощностной БТ в режиме монотерапии являются: 2 фракции
(2 имплантации) по 10–15 Гр каждая; 3 фракции (3 имплантации) по
10–11,5 Гр каждая. Во всех случаях суммарная доза на предстательную железу (λ/β = 1,5–3) должна быть не менее дозы,
эквивалентной 100 Гр в режиме обычного (2 Гр) фракционирования
[184].
Уровень
убедительности
рекомендаций
-
С(уровень достоверности доказательств – 5).
При использовании высокомощностной БТ как этапа сочетанной лучевой терапии рекомендован режим – 1 фракция 15 Гр [184].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень
достоверности доказательств – 5).
Пациентам с рецидивом рака предстательной железы после проведенной дистанционной лучевой терапии или брахитерапии, а также у пациентов после нерадикально выполненной простатэктомии рекомендуется проведение спасительной
(сальважной) низкомощностной или высокомощностной брахитерапии [184,383,384].
Уровень
убедительности
рекомендаций
-
С
(уровень достоверности доказательств –4).
Комментарии: при применении спасительной высокомощностной
брахитерапии Ir-192 можно выделить следующие преимущества: во-
первых, уменьшается суммарная очаговая доза с 60–70 Гр при
традиционной спасительной дистанционной лучевой терапии до 15–18
Гр при спасительной высокомощностной брахитерапии, без потери
летального радиобиологического эффекта на рецидивные клетки рака
предстательной железы, что в свою очередь значимо уменьшает
лучевые нагрузки на критические органы, и, тем самым, снижает риск
развития лучевых повреждений; во-вторых, в отличии от гормональной
терапии, спасительная высокомощностная брахитерапия является
радикальным методом лечения рецидива рака предстательной железы.
Следует отметить, что спасительная брахитерапия должна
выполняться в специализированных центрах, имеющих большой опыт
проведения процедур брахитерапии.
3.5. Лекарственная терапия
Выбор лекарственной терапии определяется в конкретной клинической
стиуации в соотвествии с инструкциями по медицинскому применению
конкретных лекарственных препаратов, наличия показаний к
применению и противопоказаний у пациента.
3.5.1. Факторы прогноза выживаемости пациентов РПЖ с впервые выявленным метастатическим РПЖ
Медиана выживаемости пациентов с впервые выявленным
метастатическим РПЖ составляет около 42 месяцев [185]. Однако
данная популяция пациентов является неоднородной. Предложен ряд
прогностических факторов выживаемости, включая количество и
локализацию костных метастазов, наличие висцеральных метастазов,
группа ISUP, распространенность заболевания (малый или большой
объем поражения), уровень ПСА через 7 мес от момента начала
терапии [186-189].

Таблица 13. Прогностические факторы на основании исследования
SWOG 9346 [190]
3.5.2. Гормональная терапия первой линии
Первичная АДТ является стандартом помощи на протяжении более
50 лет [191]. Отсутствуют доказательства 1 уровня, подтверждающие преимущество конкретного вида ГТ: орхиэктомии, применения агонистов ЛГРГ или антагонистов ЛГРГ. Исключение составляют пациенты с угрожающей компрессией спинного мозга, для которых предпочтительными вариантами являются двусторонняя орхиэктомия или применение антагонистов ЛГРГ.
По данным современных методов диагностики, уровень тестостерона после хирургической кастрации составляет 15 нг/дл. В нескольких исследованиях было показано, что при более низком уровне тестостерона результаты лечения стабильно выше, чем при традиционном уровне <50 нг/дл (1,7 нмоль/л). В связи с этим современным кастрационным уровнем тестостерона считается уровень <20 нг/дл (0,7 нмоль/л). При этом кастрационный уровень,
рассматриваемый регуляторными органами и используемый в клинических исследованиях по АДТ при РПЖ, по-прежнему остается
<50 нг/дл (1,7 ммоль/л).
Агонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона
Рекомендуется назначение синтетических аналогов гонадотропин рилизинг-гормона (код АТХ H01 Гормоны гипоталамуса и гипофиза и их аналоги) (медикаментозная кастрация) при наличии показаний и отсутствии противопоказаний, поскольку данный метод является равноэффективным хирургической кастрации [334].
Уровень
убедительности
рекомендаций
–
А
(уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: в основе механизма действия агонистов ЛГРГ лежит
десенсибилизация рецепторов к рилизинг-гормону, ведущая к снижению
продукции лютеинизирующего гормона гипофиза и в дальнейшем к
снижению выработки тестостерона клетками Лейдига в яичках. После
введения агонистов ЛГРГ отмечают кратковременное повышение
концентрации тестостерона на 3–5-й день (синдром вспышки) с
последующим снижением ее до посткастрационного уровня на 21–28-й
ПСА после 7 месяцев кастрации
Медиана выживаемости
<0,2 нг/мл
75 месяцев
0,2–4 нг/мл
44 месяц
>4 нг/мл
13 месяцев

день. Для профилактики синдрома вспышки у пациентов с
метастатическим РПЖ перед введением агониста ЛГРГ и в течение 1-й
недели терапии следует назначать антиандрогены.
Побочные эффекты и осложнения терапии агонистами ЛГРГ такие же,
как при хирургической кастрации.
Показания к применению агонистов ЛГРГ:
локализованный РПЖ (Т1–2N0M0) – при невозможности или отказе
пациента от проведения радикального лечения (как при наличии, так и
в отсутствии симптомов, при времени удвоения ПСА менее 12 месяцев
и уровне общего ПСА более 50 нг/мл, а также в случае наличия
низкодифференцированной опухоли) или в качестве неоадъювантной
терапии перед радикальным лучевым лечением;
местно-распространенный РПЖ (T3–4N0M0) – в качестве
самостоятельного лечения или неоадъювантной и адъювантной
терапии в сочетании с хирургическим или лучевым лечением;
метастатический РПЖ (T1–4N1M0, N1–4N0M1).
Для лечения РПЖ рекомендуется применение агонистов ЛГРГ [196,
334].
Уровень
убедительности
рекомендаций
–
А
(уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии:
Применяются следующие режимы терапии:
Гозерелин** 3,6 мг под кожу передней брюшной стенки 1 раз в 28 дней
или 10,8 мг под кожу передней брюшной стенки 1 раз в 3 мес;
лекарственный препарат находится в депонированной форме в шприц-
тюбике, готов к употреблению.
Лейпрорелин** 3,75 мг или 7,5 мг или 11,25 мг или 22,5 мг или 45 мг в
зависимости от длительности действия и формы выпуска
(производителя).
Трипторелин** 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней или
Трипторелин** 11,25 мг внутримышечно или подкожно 1 раз в 3 месяца;
лекарственный препарат растворяют непосредственно перед
инъекцией, вводят в виде суспензии.
Бусерелин** 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней; лекарственный
препарат растворяют непосредственно перед инъекцией, вводят в виде
суспензии.
Крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с
препаратом бусерелин проведено не было.

Лечение агонистами ЛГРГ проводят длительно, до развития
рефрактерности к гормональному воздействию. Некоторые авторы
рекомендуют применение агонистов ЛГРГ в режиме прерывистой
(интермиттирующей)
терапии,
однако
эффективность
интермиттирующей блокады остается дискутабельной.
Антагонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона
В отличие от агонистов ЛГРГ, антагонисты конкурентно связываются
с ЛГРГ рецепторами в гипофизе; при этом не возникает эффекта
«вспышки».
Дегареликс** – наиболее изученный антагонист ЛГРГ для подкожного
введения 1 раз в месяц.
Основываясь
на
результатах
крупного
рандомизированного
исследования (n = 610), стандартная доза дегареликса** должна
составлять 240 мг в первый месяц с последующим применением
инъекций по 80 мг ежемесячно. Основным специфическим побочным
эффектом дегареликса** является боль в зоне инъекции (средней или
легкой степени), выявленная у 40 % пациентов преимущественно после
первого введения.
Объединенные данные шести проспективных рандомизированных
исследований фазы III, в которых приняли участие 2328 мужчин в
период с 2005 по 2012 гг., по сравнительной оценке эффективности
агонистов ЛГРГ в сравнении с антагонистами были проанализированы
для установления возможных различий в развитии сердечно-сосудистых
заболеваний после начала приема агонистов гонадотропин-рилизинг
гормона в сравнении с применением антагонистов ЛГРГ
(дегареликса**). В сравнении с агонистами ЛГРГ применение
антагониста ЛГРГ дегареликса** приводило к уменьшению числа
сердечно-сосудистых явлений на 56 % у пациентов с РПЖ, имевших
сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе [192].
Данная гипотеза была подтверждена данными проспективного
рандомизированного исследования II фазы, сравнивающем агонисты и
антагонисты ЛГРГ у пациентов с распространенным РПЖ, имеющие
заболевания сердца в анамнезе. Пациенты, получавшие антагонисты
ЛГРГ имели достоверно меньше событий со стороны сердца в течение
одного года терапии в сравнении с агонистами ЛГРГ [193]. Исследование
III фазы, PRONOUNCE [194], в настоящее время проходит для получения
дополнительного подтверждения данных, полученных в рамках данного
исследования.
В рамках исследования CS21 дополнительно проводился анализ
эффективности проводимого лечения в отношении концентраций
щелочной фосфатазы. Исходный уровень С-ЩФ был высоким у

пациентов с метастатической стадией заболевания. У пациентов с
метастатической стадией заболевания или у пациентов с исходным
уровнем ПСА ≥50 нг/мл выраженное снижение уровня С-ЩФ отмечалось
при приеме дегареликса по сравнению с группой агониста ЛГРГ. В
отличие от пациентов группы агониста ЛГРГ, у пациентов группы
терапии дегареликсом низкий уровень С-ЩФ сохранялся на протяжении
всего периода исследования [195].
У пациентов с первыми признаками компрессии спинного мозга или инфравезикальной обструкцией рекомендуется применение антагонистов ЛГРГ (дегареликс**).**) [195,358].

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14

скачати