ДОКЛАД:
“Особенности клиники, обследования, лечения
у беременных, рожениц и родильниц
в акушерском стационаре с гриппом и ОРВИ”
Регламентирующие документы.
При работе с больными ОРВИ и гриппом AH1N1 используются следующие приказы и регламентирующие документы :
-приказ № 189 МОЗ от 20.05.2009г.”Протокол диагностики и лечения гриппа АН1N1.”
-приказ № 169 Облздравотдела от 03.11.2009г.”Алгоритм оказания медицинской помощи больным пандемичным гриппом, вызванным вирусом АН1N1.”
-приказ МОЗ Украины № 813 от 11.11.2009г.”Про утверждение алгоритма оказания медицинской помощи больным пандемичным гриппом, вызванным вирусом АН1N1.”
-приказ МОЗ Украины от 17.12.2009г.№ 971” Временные методические рекомендации внедрения инфекционного контроля в лечебно- профилактических учреждениях с целью предупреждения заражения пандемичным гриппом АН1N1.”
- приказ № 922 МОЗ Украины от 04.12.2009г.” Методические рекомендации “организация и проведение лабораторной диагностики гриппа в условиях пандемии.”
В отделении необходимо разработать алгоритм приема, осмотра, лечения, ведение родов и послеродового периода, периода реабилитации больных с гриппом АН1N1 и вирусной пневмонией.
Прием больных.
- прием больных должен осуществляется отдельным потоком через специальный санпропускник( отдельный вход, о чем должна указывать информация на двери общего санпропускника).
- на санпропускнике производится осмотр врачом акушером-гинекологом и терапевтом. В санпропускнике необходимо иметь шпателя для осмотра зева, пульсоксиметр для определения сатурации и следовательно тяжести состояния больного.
- в санпропускнике и в отделении необходимо иметь среды для взятия мазков из зева и носа. Пробирки с транспортной средой готовят в вирусологической лаборатории. Мазок берется из задней стенки глотки и миндалин, слизистой носа.
- контингент который подлежит обследованию определяется врачом и зависит от давности заболевания( не более 2-3-х дней с дня начала заболевания) и степени выраженности симптомов( повышение температуры 38 и выше).
- хранение взятого материала осуществляется при t +4 С и не более 48 часов. Транспортировка в вирусологическую лабораторию осуществляется в течение 24 -48 часов с момента забора, доставка производится с направлением( форма разработана минздравом, приложение № 1) в сумке-холодильнике.
- в отделении больные осматриваются терапевтом, инфекционистом в динамике, ЛОР-врачом, анестезиологом, невропатологом по необходимости.
- при описании больных особое внимание оказывается сбору эпиданамнеза и длительности заболевания.
Обследования.
В отделении должно проводится обследование больных:
- общий анализ крови с формулой и определение тромбоцитов, контроль ОАК в динамике;
- общий анализ мочи, контроль ОАМ в динамике;
- биохимический анализ крови ;
- коагуллограмма ;
- общий анализ ;
- ЭКГ ;
-у беременных должна проводиться оценка состояния плода , в зависимости от срока гестации:
допплерометрия с 22 недель гестации, после 32 недель оценка биофизического профиля плода.
-Рентгенография ОГК беременных по показаниям при подозрении диагноза пневмония назначается консилиумом во главе зав.отделения , терапевтом и лечащим врачом, в ночное время бригадой дежурных врачей( нужно отметить , что для проведения данного обследования у беременных необходимо получение информированного согласия , что должно быть отражено в истории болезни).
-Если женщина поступила с гриппом в родах, то после родов в течении суток целесообразно проводить не ФЛГ, а рентгенографию ОГК.
Формулировка правильного диагноза гриппа определяет объем терапии необходимо выделить грипп:
- а) осложненный и неосложненный;
- б) по степени тяжести: легкое, среднетяжелое и тяжелое течение.
Клиника.
При легкой форме течения заболевания жалобы на: общую слабость, сухой кашель, заложенность носа, боли в горле, повышение температуры до субфебрильных цифр.
При объективном обследовании: гиперемия зева, у некоторых больных наличие ринита, в легких выслушивается везикулярное дыхание, сатурация кислорода в пределах нормы.
При среднетяжелом течении отмечается высокая лихорадка( выше 38 С) в течении нескольких дней, ломота в суставах, миалгии, головные боли, при наличии катаральных явлений, непродуктивный надсадный кашель. Однако сатурация при этом остается в пределах нормы. При объективном осмотре :геморрагический синдром в виде точечных кровоизлияний на слизистых зева и верхнего неба. В легких жесткое везикулярное дыхание.
При тяжелом течении гриппа присоединяются осложнения в виде острого бронхита, острых внегоспитальных пневмоний и острых отитов, гайморитов. Помимо выше указанных жалоб данная категория больных может предъявлять жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, приступы надсадного сухого кашля, выраженную общую слабость. При объективном осмотре акроцианоз, тахикакардия, ЧДД более 22 в\мин. , снижение уровня сатурации менее 94%,перкуторно над легкими притупление легочного звука в нижних отделах легких на стороне поражения, чаще всего в начале заболевания отмечается скудность аускультативных данных(большое кол-во сухих хрипов, усиление бронхофонии), что затрудняет диагностику на догоспитальном этапе. На более позднем обращении от начала заболевания в легких выслушивается разнокалиберные влажные хрипы, часто присоединялся бронхообструктивный синдром.
Больные с тяжелым течением гриппа и пневмонии должны госпитализироваться в отдельные палаты и находиться на почасовом наблюдении.
Лечение.
В зависимости от тяжести заболевания следующая терапия:
При легком течении ингибиторы эндогенного интерферона:
Амизон по 1 табл. 3-4 раза в день
Арбидол по 200 мг 3 раза в день
Грипп- хеель по инициирующей схеме
Назоферрон -спрей
Для профилактики геморрагического синдрома больным назначается аскорутин по 1 табл. 3 раза в день,
Симптоматически при явлениях ринита, фарингита назначаются следующие препараты
-при насморке: аквамарис, пиносол, санорин, салин,
-при боли в горле : декатилен, трахисан, септефрил, применялись щелочные и травяные полоскания( ромашка, чабрец, хлорфиллипт).
При среднетяжелом течении гриппа ( при повышении температуры свыше 38 )назначается тамифлю в дозе 75 мг 2 раза в день в течении 5 дней, для снижения температуры применяется парацетамол по 500 мг .
Необходимо отметить, что согласно инструкции препарат противопоказан при беременности и кормлении грудью, поэтому перед назначением препарата должно проводиться консультирование больной с получением информированного согласия с отметкой в истории болезни. Препарат подлежит списанию как сильнодействующий
Необходимо отметить нецелесообразность назначения препаратов , угнетающих кашлевой рефлекс , содержащих кодеин),из-за возможного возникновения синдрома , затопления легких. Этим же объясняется ограничение инфузионной терапии при тяжелых формах пневмонии.
При снижении сатурации ниже 94% и наличии одышки( ЧДД выше 20) проводится оксигенация увлажненным кислородом через носовые канюли и через маску. Лечение, проведение оксигенотерапии у больных с средней и тяжелой степени заболевания должно проводиться совместно с анестезиологом-реаниматологом.
При сатурации <92, подается увлажненный кислород потоком не менее 5 литров в минуту до нормализации сатурации.
Ведение родов и послеродового периода у больных с гриппом АН1N1.
Роды у данной категории женщин ведутся консервативно, при необходимости с кислородной поддержкой( Увлажненный кислород маской).При тяжелых и осложненных формах гриппа определение сатурации ведется каждый час .При наростании дыхательной недостаточности в потужном периоде, падение сатурации мене 90% и наличие условий рационально наложение вакуум-экстрактора или акушерских щипцов. В III периоде в\в антибиотиков( цефограмм 2,0).
Родоразрешение путем операции кесарево сечение проводится по жизненным показаниям со стороны женщины под эпидуральной анестезией.
В послеродовом периоде пртивопоказанием для совместного пребывания матери и ребенка является тяжелое состояние матери. При удовлетворительном состоянии женщины совместное пребывание и кормление грудью не противопоказано. Родильница должна соблюдать масочный режим. Необходимо помнить, что родильницам применяющие Тамифлю противопоказано кормление грудью
Сроки выписки.
Сроки выписки больных из стационара должны определяться совместно с терапевтом. Средняя продолжительность лечения больных с легкой и среднетяжелой степенью тяжести гриппа - 7 дней.
При осложненном гриппе у больных пневмонией выписка после проведения контрольного рентген -исследования на 10-14 сутки.
Профилактика инфекции в стационаре.
Важно для профилактики распространения инфекции соблюдать изоляционно-ограничительные меры:
-установление жесткого контроля за передвижением больных, мед. персонала, посетителей;
-четко установить график работы отделения, приема передач;
-строго заключать заполнения передач;
-предусмотреть выделение отдельных палат для пациентов:
-со средней и тяжелой формой заболевания;
-послеоперационных;
-родильниц с гриппом АН1N1;
-пациентов с ВИЧ, туб. инфекцией, родивших вне больничного учереждения;
-пациентов, вновь поступивших в течении 24 часов в отделение;
-для выздоравливающих.
-строго соблюдать цикличность палат;
- расстояние между кроватями должно быть не менее 1 метра;
-соблюдать очередь оказания медицинской помощи при манипуляциях и уходе за пациентами с учетом периода заразности( первые 2-3 дня болезни);
-передвижение мед.персонала и пациентов осуществлять в масках со сменой каждые 3 часа;
-прием пищи пациентами осуществлять в палатах, для выздоравливающих- в столовой отделения;
-установить обязательный 4-х разовый( каждые 3 часа) режим проветривания палат, и др. помещений не менее 20 минут;
-обработку рук проводить до и после смены средств инфекционной защиты( мылом 20 сек. и хосписептом или стерилиумом;
-персоналу использовать Тамифлю в дозе 75 мг 1 раз в сутки в течении 10 дней( постконтактная профилактика).
Согласно приказу МОЗ Украины № 788 от 30.10.2009г. определен перечень лекарственных препаратов и изделий медицинского предназначения для индивидуальной защиты медработников, которые непосредственно контактируют с больными гриппом АН1N1:
1.Альбуцид.
2.Амизон.
3.Арбидол.
4.Аскорбиновая кислота.
5.Интерферон(лаферон).
6.Кагоцел.
7.Мазь оксалиновая.
8.Лифенаминовая кислота.
9.Озельтамивир.
10.Поливитамины.
11.Римантадин.
12.Спирт этиловый.
13.Тиролон.
14.Маски одноразовые.
15.Очки.
16.Перчатки.
17.Респираторы.
18.спиртовые р-ры для дезинфекции рук.
19.Анисептические салфетки.