Російський Державний Медичний Університет
Кафедра загальної хірургії педіатричного факультету Викладач Любсько А.С.
Історія хвороби
П.І.Б. Лагутіна Г. Є. Вік: 56 років Дата надходження: 18.04.03
Куратор: ст.3 курсу 334 групи педіатричного факультету РГМУ Саричев Євген Євгенович
Паспортна частина. 1 П.І.Б.: Лагутіна Галина Евстафьевна 2 Вік: 56 років 3 Стать: жіноча 4 Місце роботи: пенсіонер 5 Домашня адреса: м. Москва, вул. Горіх. Бульвар д. 21 6 Дата надходження: 18.04.03 7 Клінічний діагноз: Гострий тромбофлебіт глибоких вен правої гомілки. 8 Дата виписки: 28.04.03 Скарги
Скарги хворого: Болі правої гомілки, що посилюються при ходьбі, набряк і почервоніння шкіри, загальна температура тіла підвищена до 37,6. Анамнез даного захворювання
Зі слів пацієнтки 17.04.03 відчула частіші болю правої гомілки, так само зазначалося почервоніння і набряк шкіри, загальна слабкість, нудота, запаморочення, головний біль. У зв'язку з наростаючими болями звернулася в поліклініку за місцем проживання, звідки була направлена на госпіталізацію лікарем районної поліклініки.
Народилася в 12.12.1947 році, єдиною дитиною в сім'ї. У школу пішла в 7 років, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала. Займалася спортом Спадковість не обтяжена. Професійний анамнез: Працювала на швейній фабриці. Робочий день був завжди нормований, робота була пов'язана з фізичним навантаженням. Професійних шкідливостей не зазначає. З 1989 року не працює. Побутовий анамнез задовільний. Живиться 3 рази на день гарячою їжею в достатній кількості, будинки. Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, кишкові інфекції захворювання заперечує. Туберкульоз, сифіліс, і венеричні захворювання заперечує. Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів (пеніцилін), шоколад. Вагітностей 6. Пологів 3. Протікали важко: 3 аборту.
Перенесені захворювання ГРВІ, Вітряна віспа. Справжній стан
1.Загальні огляд . Стан хворого середньої важкості. Положення активне. Статура гіперстенічна, деформацій скелета немає. Зріст 176 см, вага 83 кг. Підшкірно-жирова клітковина виражена (товщина підшкірно-жирової складки над пупком 4 см). Шкірні покриви блідо-рожеві. Тургор шкіри збережений, шкіра суха, еластичність не знижена. Видимі слизові блідо-рожевого кольору. Лімфатичні вузли не збільшені (потиличні, передні і задні шийні, підщелепні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні, не пальпуються.)
2. Кістково-м'язова система. Загальний розвиток м'язової системи хороше. Хворобливість при пальпації м'язів правої гомілки. Деформацій кісток немає, відзначається болючість в області правого гомілковостопного суглоба. Суглоби звичайної конфігурації. Форма грудної клітки циліндрична. Кістковий скелет пропорційно і симетрично розвинений.
3.Ендокрінная система. Щитовидна залоза не збільшена, м'яко еластичної консистенції. Симптомитиреотоксикозу відсутні.
4. Серцево-судинна система. Пульс 80 ударів на хвилину, ритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення, симетричний. Пальпація судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріях верхніх кінцівок, а також на шиї (зовнішня сонна артерія) і голови (скронева артерія) не ослаблений. АТ 140/90 мм. рт. ст. Пальпація області серця: верхівковий поштовх на 3 см назовні від среднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї, розлитої, не посилений, не підводить. Серцевий поштовх не визначається. Епігастральній пульсація слабшає на висоті вдиху. Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості
межа | місцезнаходження | права | на 2 см назовні від правого краю грудини в 4 міжребер'ї | верхня | в 3-му міжребер'ї по l.parasternalis |
|
| ліва | на 3 см назовні від среднеключичной лінії в 5 міжребер'ї |
Межі абсолютної серцевої тупості
права лівий край грудини в 4 міжребер'ї |
|
|
| верхня на 4 ребрі |
|
|
| ліва на 2см досередини від среднеключичной лінії в 5 |
| міжребер'ї |
|
Аускультація серця: тони серця приглушені, співвідношення тонів збережено у всіх точках аускультації, ослаблені на верхівці, ритмічні. Систолічний шум, добре прослуховується на верхівці і точці Боткіна. На судини шиї і в пахвову область шум не проводиться. При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується на великих артеріях верхніх кінцівок, а також в проекціях скроневих і сонних артерій.
5.Система органів дихання. Форма грудної клітки циліндрична, обидві половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Дихання ритмічне. Частота дихання 20 за хвилину. Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння ослаблене над всією поверхнею легенів. Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень над всією поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія легень:
лінія | праворуч | зліва | l.parasternalis | 5 ребро | - | l.medioclavicularis | 6 ребро | - | l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро | l.axillaris media | 8 ребро | 9 ребро | l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро | l. scapulars | 10 межребер'я | 10 межребер'я | l.paravertebralis | на рівні остистого відростка 11 грудного хребця
| на рівні остистого відростка 11 грудного хребця
|
Висота стояння верхівок легень:
| зліва | праворуч | спереду | 4 см | 4 см | ззаду | на рівні остистого відростка 7 шийного хребця | на рівні остистого відростка 7 шийного хребця |
Рухливість легеневих країв справа 5 см зліва 5 см
Аускультація легень: дихання везикулярне, ослаблене в нижніх відділах легенів. При бронхофоніі виявлено ослаблення проведення голосу в нижніх відділах легеневих полів.
6.Сістема органів травлення. Огляд ротової порожнини: губи сухі, червона облямівка губ бліда, суха, перехід в слизову частину губи виражений, язик вологий, обкладений сіруватим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста. ЖИВІТ. Огляд живота: живіт збільшений в об'ємі за рахунок вираженого підшкірно-жирового шару, симетричний з обох сторін, черевна стінка в акті дихання не бере участь. При поверхневій пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, ненапружених. При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначається безболісна, рівна, плотноеластіческой консистенції сигмовидна кишка. Сліпа і поперечно-ободова кишка не пальпуються. При орієнтовною перкусії вільний газ і рідина в черевній порожнині не визначаються. Аускультація: перистальтика кишечника звичайна. Шлунок: межі не визначаються, наголошується шум плескоту, видимої перистальтики не відзначається. Кишечник: обмацування по ходу ободової кишки безболісно, шум плескоту не визначається. Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з підреберної дуги не виходить. Межі печінки по Курлову: 9,8,7. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Мюссе, Мерфі, Ортнера негативні. Френікуссимптом негативний. При пальпації точок проекції підшлункової залози болючості не спостерігається. Селезінка не пальпується, перкуторно межі селезінки: верхня в 9 і нижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії.
7.Мочевиделітельная система. При огляді видимих набряків немає, шкіра в поперекової області без особливостей. Нирки і область проекції сечоводів не пальпуються, биття по поперекової області безболісно.
8.Нервно-психічний статус. Свідомість ясна, мова виразна. Хворий орієнтований в місці, просторі і часі. Сон і пам'ять збережені. Зір знижений, слух і нюх не порушені. З боку рухової системи патології не виявлено. Сухожильні рефлекси без патології.
Status
localis: Патологічний процес захоплює праву гомілку: на внутрішній поверхні правої гомілки відзначається гіперемія, хворобливість і набряклість шкіри, посилення підшкірного венозного малюнка, пульс на магістральній артерії правої нижньої кінцівки (стегнової, підколінної, тильної артерії стопи) ослаблений. Регіонарні лімфатичні вузли розміром до 1 см, еластичні рухливі, безболісні. При пальпації в ділянці патологічного процесу відзначається помірна болючість.
План обстеження хворого. клінічний аналіз крові клінічний аналіз сечі біохімічний аналіз крові: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, ліпопротеїди, креатинін, білірубін, натрій, хлор, калій. Коагулограма Флебографія
Дані лабораторних досліджень:
Клінічний аналіз крові. гемоглобін 100 г \ л еритроцити 4.5 х 10 в 12 ступені на літр кольоровий показник 0.6 кількість лейкоцитів 9.5 х 10 в 9 ступені на літр еозинофіли 1 сегментоядерние 55 лімфоцити 33 моноцити 10 ШОЕ 20 мм \ год
Аналіз сечі колір світло-жовтий реакція кисла питома вага 1012 цукор 0 лейкоцити 1-2 в полі зору еритроцити свіжі 0-2 в полі зору епітелій плоский 1-3 в полі зору
Біохімічний аналіз крові: Сечовина (моль / л) 10,9 Креатинін (мг%) 95 Холестерин загальний (моль / л) 4,7 Білірубін (мкмоль / л) 10.88 АлАТ (од / л) 73 АсАТ (од / л) 61 ЛДГ (од / л) 332 КФК 575
Коагулограма: Час, згортаючи крові 7 хв 10 сек Фібринолітична активність 16,7% Протромбін час 83% Гематокрит 40% Ретракція кров'яного згустку 50%
Клінічний діагноз: Гострий тромбофлебіт глибоких вен правої гомілки.
|