Гострий тромбофлебіт глибоких вен правої гомілки

Російський Державний Медичний Університет

Кафедра загальної хірургії педіатричного факультету

Викладач Любсько А.С.

Історія хвороби

П.І.Б. Лагутіна Г. Є.

Вік: 56 років

Дата надходження: 18.04.03

Куратор: ст.3 курсу 334 групи

педіатричного факультету РГМУ

Саричев Євген Євгенович

Паспортна частина.

1 П.І.Б.: Лагутіна Галина Евстафьевна

2 Вік: 56 років

3 Стать: жіноча

4 Місце роботи: пенсіонер

5 Домашня адреса: м. Москва, вул. Горіх. Бульвар д. 21

6 Дата надходження: 18.04.03

7 Клінічний діагноз: Гострий тромбофлебіт глибоких вен правої гомілки.

8 Дата виписки: 28.04.03

Скарги

Скарги хворого: Болі правої гомілки, що посилюються при ходьбі, набряк і почервоніння шкіри, загальна температура тіла підвищена до 37,6.

Анамнез даного захворювання

Зі слів пацієнтки 17.04.03 відчула частіші болю правої гомілки, так само зазначалося почервоніння і набряк шкіри, загальна слабкість, нудота, запаморочення, головний біль. У зв'язку з наростаючими болями звернулася в поліклініку за місцем проживання, звідки була направлена ​​на госпіталізацію лікарем районної поліклініки.

Анамнез життя

Народилася в 12.12.1947 році, єдиною дитиною в сім'ї. У школу пішла в 7 років, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала. Займалася спортом

Спадковість не обтяжена.

Професійний анамнез: Працювала на швейній фабриці. Робочий день був завжди нормований, робота була пов'язана з фізичним навантаженням. Професійних шкідливостей не зазначає. З 1989 року не працює.

Побутовий анамнез задовільний. Живиться 3 рази на день гарячою їжею в достатній кількості, будинки.

Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, кишкові інфекції захворювання заперечує. Туберкульоз, сифіліс, і венеричні захворювання заперечує.

Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів (пеніцилін), шоколад.

Вагітностей 6. Пологів 3. Протікали важко: 3 аборту.

Перенесені захворювання

ГРВІ, Вітряна віспа.

Справжній стан

1.Загальні огляд

. Стан хворого середньої важкості. Положення активне. Статура гіперстенічна, деформацій скелета немає. Зріст 176 см, вага 83 кг. Підшкірно-жирова клітковина виражена (товщина підшкірно-жирової складки над пупком 4 см). Шкірні покриви блідо-рожеві.

Тургор шкіри збережений, шкіра суха, еластичність не знижена. Видимі слизові блідо-рожевого кольору. Лімфатичні вузли не збільшені (потиличні, передні і задні шийні, підщелепні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні, не пальпуються.)

2. Кістково-м'язова система. Загальний розвиток м'язової системи хороше. Хворобливість при пальпації м'язів правої гомілки. Деформацій кісток немає, відзначається болючість в області правого гомілковостопного суглоба. Суглоби звичайної конфігурації. Форма грудної клітки циліндрична. Кістковий скелет пропорційно і симетрично розвинений.

3.Ендокрінная система. Щитовидна залоза не збільшена, м'яко еластичної консистенції. Симптомитиреотоксикозу відсутні.

4. Серцево-судинна система. Пульс 80 ударів на хвилину, ритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення, симетричний.

Пальпація судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріях верхніх кінцівок, а також на шиї (зовнішня сонна артерія) і голови (скронева артерія) не ослаблений. АТ 140/90 мм. рт. ст.

Пальпація області серця: верхівковий поштовх на 3 см назовні від среднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї, розлитої, не посилений, не підводить.

Серцевий поштовх не визначається. Епігастральній пульсація слабшає на висоті вдиху.

Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості

Межі абсолютної серцевої тупості

Аускультація серця: тони серця приглушені, співвідношення тонів збережено у всіх точках аускультації, ослаблені на верхівці, ритмічні. Систолічний шум, добре прослуховується на верхівці і точці Боткіна. На судини шиї і в пахвову область шум не проводиться.

При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується на великих артеріях верхніх кінцівок, а також в проекціях скроневих і сонних артерій.

5.Система органів дихання. Форма грудної клітки циліндрична, обидві половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Дихання ритмічне. Частота дихання 20 за хвилину.

Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння ослаблене над всією поверхнею легенів.

Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень над всією поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук.

Топографічна перкусія легень:

Висота стояння верхівок легень:

Рухливість легеневих країв

справа 5 см

зліва 5 см

Аускультація легень: дихання везикулярне, ослаблене в нижніх відділах легенів.

При бронхофоніі виявлено ослаблення проведення голосу в нижніх відділах легеневих полів.

6.Сістема органів травлення.

Огляд ротової порожнини: губи сухі, червона облямівка губ бліда, суха, перехід в слизову частину губи виражений, язик вологий, обкладений сіруватим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста.

ЖИВІТ. Огляд живота: живіт збільшений в об'ємі за рахунок вираженого підшкірно-жирового шару, симетричний з обох сторін, черевна стінка в акті дихання не бере участь. При поверхневій пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, ненапружених.

При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначається безболісна, рівна, плотноеластіческой консистенції сигмовидна кишка. Сліпа і поперечно-ободова кишка не пальпуються. При орієнтовною перкусії вільний газ і рідина в черевній порожнині не визначаються. Аускультація: перистальтика кишечника звичайна.

Шлунок: межі не визначаються, наголошується шум плескоту, видимої перистальтики не відзначається. Кишечник: обмацування по ходу ободової кишки безболісно, ​​шум плескоту не визначається.

Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з підреберної дуги не виходить. Межі печінки по Курлову: 9,8,7. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Мюссе, Мерфі, Ортнера негативні. Френікуссимптом негативний. При пальпації точок проекції підшлункової залози болючості не спостерігається.

Селезінка не пальпується, перкуторно межі селезінки: верхня в 9 і нижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії.

7.Мочевиделітельная система. При огляді видимих ​​набряків немає, шкіра в поперекової області без особливостей. Нирки і область проекції сечоводів не пальпуються, биття по поперекової області безболісно.

8.Нервно-психічний статус. Свідомість ясна, мова виразна. Хворий орієнтований в місці, просторі і часі. Сон і пам'ять збережені. Зір знижений, слух і нюх не порушені. З боку рухової системи патології не виявлено. Сухожильні рефлекси без патології.

Status localis: Патологічний процес захоплює праву гомілку: на внутрішній поверхні правої гомілки відзначається гіперемія, хворобливість і набряклість шкіри, посилення підшкірного венозного малюнка, пульс на магістральній артерії правої нижньої кінцівки (стегнової, підколінної, тильної артерії стопи) ослаблений.

Регіонарні лімфатичні вузли розміром до 1 см, еластичні рухливі, безболісні. При пальпації в ділянці патологічного процесу відзначається помірна болючість.

План обстеження хворого.

1. клінічний аналіз крові

2. клінічний аналіз сечі

3. біохімічний аналіз крові: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, ліпопротеїди, креатинін, білірубін, натрій, хлор, калій.

4. Коагулограма

5. Флебографія

Дані лабораторних досліджень:

Клінічний аналіз крові.

гемоглобін 100 г \ л

еритроцити 4.5 х 10 в 12 ступені на літр

кольоровий показник 0.6

кількість лейкоцитів 9.5 х 10 в 9 ступені на літр

еозинофіли 1

сегментоядерние 55

лімфоцити 33

моноцити 10

ШОЕ 20 мм \ год

Аналіз сечі

колір світло-жовтий

реакція кисла

питома вага 1012

цукор 0

лейкоцити 1-2 в полі зору

еритроцити свіжі 0-2 в полі зору

епітелій плоский 1-3 в полі зору

Біохімічний аналіз крові:

Сечовина (моль / л) 10,9

Креатинін (мг%) 95

Холестерин загальний (моль / л) 4,7

Білірубін (мкмоль / л) 10.88

АлАТ (од / л) 73

АсАТ (од / л) 61

ЛДГ (од / л) 332

КФК 575

Коагулограма:

Час, згортаючи крові 7 хв 10 сек

Фібринолітична активність 16,7%

Протромбін час 83%

Гематокрит 40%

Ретракція кров'яного згустку 50%

Клінічний діагноз: Гострий тромбофлебіт глибоких вен правої гомілки.