[ Історія хвороби - Інфекційні хвороби хронічний вірусний гепатит ] |
гепатит В - HBсоrAВ заг. (-) | |
гепатит В - HBsAg (-) від 14.01.96 | |
гепатит С anti-HCV (-) від 14.01.96 | |
Біохімічний аналіз крові від 2.01.97 | |
загальний білірубін 66 мкмоль / л | |
лужна фосфотаза 131 г / л | |
Біохімічний аналіз крові від 13.01.97 | |
загальний білірубін 49 мкмоль / л | |
білірубін пов'язаний 40 мкмоль / л | |
білірубін вільний 9 мкмоль / л | |
АлАТ 32 нмоль / л | |
АсАТ 91 нмоль / л | |
Тимолова проба 5,9 | |
Сулемовая проба 1,4 | |
Клінічний аналіз крові від 4.01.97 | |
Лейкоцити 5,7 х 10 9 г / л | |
базофіли 1 | |
п 20 | |
з 52 | |
лімфоцити 15 | |
моноцити 12 | |
ШОЕ 70 мм / год | |
Загальний аналіз сечі від 13.01.97 | |
Колір світло-жовтий | |
Питома вага 1008 | |
pH нейтральна | |
Білок 0 | |
Глюкоза - | |
Епітелій 1-2 в полі зору | |
Лейкоцити 0-1 в полі зору | |
Слиз + + | |
Солі оксалати | |
ЕКГ. Ритм синусовий. AV проведення на верхній межі норми, | |
ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. P = 0,1; | |
PQ = 0,2; QRS = 0,12; QRST = 0,32; ЧСС = 62. | |
Флюорографія. У легенях без патологічних змін. | |
УЗД органів черевної порожнини. | |
ПЕЧІНКУ. Права більше 150 мм, ліва 100 х 110 мм, збільшена, контур мелковолністий, ехогенність підвищена, порушена ангіоархітектоніка. Ворітна вена 10 мм, холедоха 4 мм. | |
Селезінка. Трохи збільшена, визначаються лімфовузли у воротах. | |
Жовчний міхур. 83 Х38 мм, стінка 3 мм. Густа жовч, конкрементів немає. | |
Підшлункова залоза. Тіло фрагментоване. Гіперехогенна смугастість і дрібні гіпоехогенних включення. | |
НИРКИ і область наднирників без патологічних змін. | |
Асцит не визначається. | |
ВИСНОВОК. УЗ ознаки хронічного гепатиту. УЗ ознаки хронічного панкреатиту. УЗ ознаки дискінезії жовчного міхура. | |
Диференціальний діагноз. | |
Гепатит необхідно диференціювати від наступних захворювань: лепту спіроз, інфекційний мононуклеоз. Перебіг хронічного гепатиту у даного хворого необхідно диференціювати з вірусним гепатитом А. | |
Подібність гепатиту у даного хворого з гепатитом А полягає в наявності грипоподібного продромального періоду з інтоксикацією і катаральними явищами; наявністю жовтяниці, зниження апетиту, потемніння сечі, тяжкість у правому підребер'ї, збільшення печінки і сіл езенкі. | |
| |
Відмінності:
ознака | гепатит А | хронічний гепатит у даного хворого | ||||
поява жовтяниці призвело до поліпшення загального стану | та | немає | ||||
АлАТ | підвищена | норма | ||||
Про зниження функції печінки, яка спостерігається при хронічному гепатиті говорить і зниження протромбінового індексу (65%). Ознаки хронічного гепатиту виявлені при УЗД печінки. | ||||||
Подібність лептоспірозу з перебігом гепатиту у даного хворого в наявності загальнотоксичної синдрому - слабкість, нездужання, підвищення температури, що протікають з ознобом, головний біль, біль у литкових м'язах, сухість у роті, иктеричность шкіри та склер. Свербіж шкіри. | ||||||
Відрізняє лептоспіроз від даного захворювання: більш виражені міалгії по інтенсивності і поширеності (не тільки литкові м'язи, як у даному випадку, але й у поперекових м'язах, м'язах черевної стінки). Часто при лептоспірозі з'являються герпетичні висипання на губах і крилах носа, чого немає при гепатиті. При лептоспірозі на 3-6 день захворювання з'являється поліморфна висипка (кореподобная, мелкоточечная), що закінчується лущенням. Нічого цього не спостерігалося у даного хворого. Жовтяниця при лептоспірозі носить яскравий, шафрановий відтінок, часто супроводжується крововиливами в шкіру і слизові, стає позитивним симптом щипка, манжети. Цього ми не спостерігаємо при гепатиті. Лептоспіроз протікає з ураженням нирок, центральної нервової системи, що проявляється змінами в сечі (протеїнурія, азотемія, гемотурія, лейкоцитурія) - таких змін у даного хворого немає. Поразка ЦНС: наявність менінгіальні симптомокомплексу. Чого так само немає у хворого. Ураження печінки при лептоспірозі не супроводжується зміною білково-осадових проб, а у даного пацієнта ці зміни мають місце. | ||||||
Подібність інфекційного мононуклеозу з гепатитом полягає в наявності в обох захворювань симптомів інтоксикації (підвищення температури, слабкість, нездужання), а також зниження апетиту, м'язових болів, головних болів, збільшення печінки, сухого кашлю. Розрізняє ці захворювання наявність при мононуклеозі симптомів ангіни, біль у горлі, що підсилюється при ковтанні, гіперемія і набряк мигдаликів, збільшення підщелепних, завушних лімфовузлів. Описаних симптомів ми не спостерігали у даного хворого. Крім того специфічним для інфекційного мононуклеозу є знаходження в крові специфічних мононуклеарів, чого немає у хворого. | ||||||
Продромальний період даного захворювання протікав по грипоподібним типу, тому необхідно його диференціювати з грипом. Подібність з грипом полягає в підвищенні температури, лихоманці, наявності головного болю, болі в м'язах, зниження апетиту, носовій кровотечі, нежиті, сухому кашлі. | ||||||
Відрізняє грип від гепатиту на ранніх етапах його розвитку наявність світлобоязні, характерна локалізація головного болю - в лобовій області, в надбрівних дугах, біль при русі очима. У хворого головний біль носила розлитої характер, не було болю при русі очима. При грипі сухий кашель на 3-4 день стає вологим. У хворого кашель залишався сухим. При грипі більш виражена гарячкова реакція (більше 38 о С), в даному випадку температура не піднімалася більше 38 о С. ШОЕ при грипі залишається нормальним або навіть знижується, в даному випадку різке підвищення ШОЕ. При грипі нерідко в сечі визначається протеїнурія, мікрогематурія. Чого немає у хворого. | ||||||
Остаточний діагноз. | ||||||
На підставі скарг хворого (слабкість, нездужання, підвищення температури до 38 о С, озноб, тяжкість у правому підребер'ї, свербіж шкіри, відсутність апетиту, темна сеча), даних анамнезу хвороби, який відображає типове розвиток захворювання з циклічністю: поступовий початок, наявність переджовтяничний періоду, з явищами інтоксикації, подальшого жовтяничного періоду (з появою жовтяниці самопочуття хворого не покращився), результатів фізикального обстеження (збільшена печінка (+15 см), при пальпації щільна, край її загострений, збільшена селезінка (+1 см)), можна поставити діагноз хронічного гепатиту. Хронічний характер захворювання підтверджується також характерними лабораторними даними: ні зкая АлАТ 32, підвищена АсАТ 91, підвищена лужна фофсотаза 208 г / л, зниження сироваткової холінестерази 55 мкмоль / с. Л, диспротеїнемія з переважанням - глобулінів 39,0, зниження протромбінового індексу 65%, лейкоцитоз 11 х 10 9 г / л, нейтрофільоз (паличкоядерні 17), підвищена ШОЕ 70 мм / год; і даними УЗД. | ||||||
За внутрішньопечінковий холестаз говорять характерні скарги (свербіж, слабкість, важкість у правому підребер'ї, зниження апетиту), фізикальні дані (жовтяниця, гепатомегалія, спленомегалія), лабораторні дані (білірубінемія 1, уробілінурія 1, у крові підвищення зв'язаного білірубіну), а також дані УЗД . | ||||||
Неспецифічний характер захворювання підтверджується негативними р езультатамі вірусологічних досліджень на HAV IgM, HBsAg, HBeAB, HBcorAB, anti-HCV. | ||||||
Таким чином, остаточний діагноз звучить так: | ||||||
Хронічний вірусний гепатит з помірною активністю (неспецифічної етіології, імовірно алкогольної) з внутрішньопечінковим холестазом, у фазі компенсації. | ||||||
Прогноз. | ||||||
Захворювання знаходиться в стадії компенсації, тому для життя прогноз представляється сприятливим у разі дотримання дієти, що щадить (виняток смаженого, пряного, гострого, маринованого, алкоголю) і при виключенні важкої фізичної праці. В іншому випадку можливий розвиток декомпенсації з переходом захворювання у цірротіческій стадію і летального результату. Відносно повного одужання прогноз сумнівний, але при дотриманні певних умов (дієта, режим праці) стадія компенсації може збережуться тривалий час. Працездатність збережена, однак не показані види робіт пов'язаних з частими відрядженнями і не дозволяють дотримуватися режиму харчування, також необхідне обмеження важкого фізичного навантаження. | ||||||
Епікриз. | ||||||
Хворий x, 40 років, поступив на 11 день хвороби, 5 й день жовтяниці з діагнозом Вірусний гепатит в стані середньої тяжкості. | ||||||
Клінічний діагноз: Хронічний вірусний гепатит, активно поточний, HBsAg (--), період загострення. | ||||||
Постановка діагнозу викликала труднощі, тому що захворювання протікало циклічно в середньо-тяжкій формі, із грипоподібними початком (з інтоксикацією (слабкість, нездужання, зниження апетиту, підвищення температури до 39С) у переджовтяничний періоді і до 10 дня жовтяничного періоду; з катаральними явищами (сухий кашель, нежить)), з жовтяницею (максимальний білірубін крові 88 мкмль / л), збільшенням печінки (+15 см), з епід. вказівками на вживання води з децентралізованих джерел, що можна було розцінити як вірусний гепатит А. | ||||||
Діагноз хронічного вірусного гепатиту був верифікований на підставі фізикальних даних (збільшена селезінка, різко збільшена печінка, щільна, із заокругленим краєм), вірусологічного дослідження (HAV (--), HBV (--), HCV (--)), лабораторного дослідження ( низька АлАТ 32, підвищена АсАТ 91, підвищена лужна фофсотаза 208 г / л, диспротеїнемія з переважанням - глобулінів 39,0, зниження протромбінового індексу 65%, підвищена ШОЕ 70 мм / год, збільшення білірубіну до 49, білірубінурія, уробілінурія. | ||||||
Спостерігалася деяка позитивна динаміка біохімічних показників. Ускладнень не було. | ||||||
Хворий крім базисної терапії (дієта (стіл № 5), постільний режим, лужне питво) отримував внутрішньовенно-краплинні інфузії 5% глюкози з вітамінами групи В, вітамін С, Аскорутин per os, спазмолітики, гемодез внутрішньовенно. | ||||||
Виписаний на 33 й день хвороби в задовільному стані, з наступними біохімічними показниками: загальний білірубін 49, АлАТ 32, АлАТ 91, тимолова проба 5,9, сулемовая проба 1,4, лужна фосфотаза 131 г / л. ШОЕ 70 мм / год. Хворому рекомендовано дотримуватися режиму харчування і дієту (виключити з раціону смажені, мариновані, гострі, пряні страви, тугоплавкі жири (баранина), виключити вживання алкоголю, дотримуватися молочно-рослинної дієти (сир, не гострі сорти сиру; нежирні сорти риби у відварному вигляді) , а також диспансерне спостереження в кабінеті інфекційних захворювань. | ||||||
Література. Щоденник. | ||||||
ДАТА | ЗМІСТ | ПРИЗНАЧЕННЯ | ||||
15.01.97 Рs 80 ' АТ = 130/80 ЧДД = 20 ' Т = 36,6 | Скарги на легкий свербіж шкіри. Сотоянии задовільний, свідомість ясна, положення активне. Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті. Пульс 80/мін, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. АТ 130/80. Тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів збережено. Дихання везикулярне, хрипів немає, ЧДД = 20 '. Живіт м'який, при поверхневій пальпації безболісний. Печінка безболісна, щільна, з-під краю реберної дуги виступає на 12 см, селезінка виступає з-під краю реберної дуги на 1 см, безболісна. Фізіологічні відправлення в нормі. | Стіл № 5 Rp: Tab. Nospani 0,04 DS по одній таблетці 2 рази на день. Rp: Tab. "Ascorutinum" N 30 DS по одній таблетці 3 рази на день. Rp: Tab. Thiamini chlori- di 0,002 N 50 DS По 1 таблетці 3 рази на день. | ||||
16.01.97 Рs 80 ' АТ = 120/80 ЧДД = 20 ' Т = 36,8 | Скарги на легкий свербіж шкіри. Сотоянии задовільний, свідомість ясна, положення активне. Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті. Пульс 80/мін, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. АТ 120/80. Тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів збережено. Дихання везикулярне, хрипів немає, ЧДД = 20 '. Живіт м'який, при поверхневій пальпації безболісний. Печінка безболісна, щільна, з-під краю реберної дуги виступає на 12 см, селезінка виступає з-під краю реберної дуги на 1 см, безболісна. Фізіологічні відправлення в нормі. | Стіл № 5 Rp: Tab. Nospani 0,04 DS по одній таблетці 2 рази на день. Rp: Tab. "Ascorutinum" N 30 DS по одній таблетці 3 рази на день. Rp: Tab. Thiamini chlori- di 0,002 N 50 DS По 1 таблетці 3 рази на день. |