приховати рекламу

Анамнез

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА П.І.Б. **** Кова Наталія *** барана
Вік: 24 роки
Сімейний стан: вдова
Професія: продавець, трудовий стаж: 3 роки
Час надходження в клініку: 14 січня 1997 року. СКАРГИ ПРИ ВСТУПІ Скарги на постійні, помірні, що тягнуть болі внизу живота, на порушення менструального циклу, на маткова кровотеча. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ Народилася в Литві 23 червня 1972, 2-ою дитиною. У дитинстві росла і розвивалася нормально, від однолітків не відставала. Почала ходити з дев'яти місяців. З 6-ти років пішла в школу, вчилася добре. Після її закінчення навчалася в торговельній школі. Після чого працювала 3 роки продавцем. Матеріально забезпечена, проживає в 3-х кімнатній квартирі з сім'єю з шести осіб. Харчування регулярне-3 рази на день, повноцінне, різноманітне. Перенесені захворювання Дитячі інфекції. ГРВІ. У 1989 році переломи ніг. У 13 років перенесла гострий пієлонефрит. У 1991 році перенесла загострення хронічного сальпінгоофориту. У 1992 році перенесла післяпологовий ендометрит. Шкідливі звички Не курить. Алкоголь не вживає. Алергологічний АНАМНЕЗ Алергічні реакції на харчові продукти не зазначає. Зазначає алергічні реакції на лікарські речовини: гемодез, антибіотики пеніцилінового ряду. Епідеміологічного анамнезу Інфекційний гепатит, венеричні захворювання, малярію і туберкульоз заперечує. Останні 6 місяців кров не переливалася, у стоматолога лікувалася, за межі міста не виїжджала і контакту з інфекційними хворими не мала. Спадковий Батьки та найближчі родичі здорові. Чоловік загинув. Акушерсько-гінекологічної АНАМНЕЗ Перші місячні з'явилися в 15 років; встановилися відразу. Характер менструального циклу: 29-30 по 4-5 днів, менструації слабко болючі, помірні. Статеве життя почала з 16 років поза шлюбом. Була в першому зареєстрованому шлюбі, зараз вдова. Взаємовідносини з батьками чоловіка задовільні. Застосовувала механічну та біологічну контрацепцію. 7 місяців не жила статевим життям. Мала 2 вагітності. Перша в 1992 році закінчилася терміновими пологами. Післяпологовий період ускладнився ендометритом. Друга вагітність була на початку 1996 року, закінчилася медичним абортом за соціальними показаннями. У 1991 році перенесла загострення хронічного сальпінгоофориту. Розвиток захворювання пов'язує з сильним переохолодженням. ПРОТЯГОМ ЦЬОГО ЗАХВОРЮВАННЯ Вважає себе хворою з середини грудня 1996 року, коли в середині менструального циклу з'явилися мажучі кров'янисті виділення, що продовжуються до чергової менструації (1-е числа січня). Наступила менструація була рясна і тривала. 13 січня з'явилися постійні, помірні, що тягнуть болі внизу живота. 14 січня вранці почалося маткова кровотеча. У зв'язку з цим звернулася до дільничного гінеколога. Після його обстеження хвора була відразу направлена ​​в гінекологічну клініку лікарні ім. Петра Великого з попереднім діагнозом: "Порушення менструального циклу. Підозра на позаматкову вагітність." Виникнення захворювання хвора пов'язує з тривалим стресом (загибель чоловіка), тривалим статевим стриманістю і переохолодженням. Об'єктивне дослідження Загальний огляд: Стан задовільний. Свідомість ясна. Нормостеніческого типу статури, помірного харчування. Шкірні покриви тілесного кольору, звичайної вологості. Шкіра еластична, тургор тканин збережений. Волосяний покрив рівномірний, відповідає підлозі. Нігті овальної форми, рожевого кольору, чисті. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Склери не змінені. Мигдалики не виходять за межі піднебінних дужок. Мова звичайних розмірів, вологий, чистий, сосочки виражені. Постава, хода без особливостей. Суглоби звичайної конфігурації, симетричні, рухи в них у повному обсязі, безболісні. М'язи розвинені задовільно, симетрично, тонус м'язів збережений. Зростання 165 см, вага 45 кг.
Серцево-судинна система: Пульс симетричний, частотою 76 удари на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Тони серця ясні, звучні, ритмічні, співвідношення тонів не змінено. Артеріальний тиск 110/60 мм.рт.ст.
Дихальна система: Тип дихання - грудний. Форма грудної клітки - правильна. Грудна клітка еластична, безболісна. Дихання везикулярне.
Травна система: Живіт помірно-хворобливий в гіпогастральной області. У решті областей живіт м'який, безболісний. Нижній край печінки гострий, рівний, еластичний, безболісний, не виходить з під краю реберної дуги. Селезінка не пальпується.
Сечовидільна система: В області попереку видимих ​​змін не виявлено. Нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания по поперекової області негативний. СПЕЦІАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ Status genitalis: Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Оволосіння за жіночим типом. Область ануса і великих статевих губ без видимих ​​патологічних змін. Слизова входу в піхві звичайного кольору, волога, чиста. PS Шийка матки циліндричної форми, еррозірована, помірно гіперемована. Зовнішній зів закритий, овальної форми. Слизова піхви звичайного забарвлення, без виразок. Виділення кров'янисті, менструального характеру, помірні. PV Шийка матки помірно-рухома, плотноеластіческой, розміром 3,5 см. Тіло матки нормальних розмірів, м'яке, безболісне, розташоване по центру. Зліва пальпується збільшений еластичний яєчник. Праворуч потовщені, болючі придатки. Склепіння піхви глибокі, безболісні. РЕЗУЛЬТАТИ лабораторно-інструментальних досліджень Результати лабораторних досліджень:

1. Клінічний аналіз крові.
Еритроцити-4,3 х10 ^ 12 / л
Hb-132 г / л
Колір. показник-0,98
Лейкоцити-10х10 ^ 9 / л
еозинофіли-1%
паличкоядерні-1%
сегментоядерние-66%
Лімфоцитів-29%
Моноцитів-3%
CОЕ-3 мм / год

2. Біохімічний аналіз крові.
Заг. білок 72 г / л
Альбуміни 62
a1 3, a2 9, b 12, g 14
Калій 4,1 мкмоль / л
Креатинін 73 ммоль / л
Білірубін заг. 12 мкмоль / л
Цукор 3,9 ммоль / л

3. Аналіз сечі.
Колір жовтий Білок 0
Прозорість прозора Цукор 0
Реакція кисла уробіліну (-)
Уд. вага 1,026 жовчі. пігменти (-)
Лейкоцити 3-5 в полі зору
Еритроцити свіже. 0-1 в полі зору
Епітелій плоский 1-4 в полі зору

4. Цитологічне дослідження.
Цервікальний канал - типовий цервікальний епітелій, кров. Шийка матки - типовий плоский епітелій, кров. Піхва - переважання проміжних клітин, каріопікнотіческій індекс 35%.

5. Дослідження на гонокок.
Уретра епітелій 5-10 Цервікальний канал епітелій 5-10
лейкоцити 5-10 лейкоцити 10-20
флора Гр (-) флора Гр (-)
Гонококи не виявлені.

Результати інструментальних досліджень:

1. УЗД органів малого тазу.
Висновок: Мелкокістозние зміни правого яєчника. Зліва рідину в трубі.

Диференціальний діагноз Отримані дані (скарги на постійні, помірні, що тягнуть болі в низу живота, на розлад менструального циклу - метрорагія, перенесені жінкою післяпологовий ендометрит і загострення хронічного сальпінгоофориту, болючість при пальпації гіпогастральной області, м'яка матка, збільшений еластичний лівий яєчник і потовщені, хворобливі праві придатки, лейкоцитоз, наявність рідини в лівій трубі на УЗД) дозволяють запідозрити загострення хронічного сальпінгоофориту. Запалення придатків матки при хронічному перебігу захворювання найчастіше доводиться диференціювати від трубного аборту. Але при останньому є затримка менструацій на 3-5 тижнів. При аднекситі затримки менструацій зазвичай не буває, або ж спостерігається розлад менструального циклу. Обов'язково виявлення суб'єктивних ознак вагітності при трубному викидні, у той час як при запаленні придатків ці ознаки відсутні. Спостерігаються відмінності і в больовому синдромі: при трубному викидні болі виникають гостро, протікають у вигляді нападу, супроводжуються непритомний стан, при запаленні придатків болю розвиваються поступово, носять постійний характер. Живіт злегка роздутий і напружений, відзначається болючість при глибокій пальпації на стороні позаматкової вагітності при трубному аборті. Хворобливість відзначається при пальпації внизу живота, зазвичай з обох сторін при аднекситі. При трубному аборті матка дещо збільшена в розмірі, що визначається збільшення маткової труби тестоватой консистенції, при пункції заднього склепіння одержують вільну кров. При запаленні придатків матка нормальних розмірів, іноді м'яка, визначається двостороннє (частіше) збільшення придатків матки, при пункції заднього склепіння вдається отримати невелику кількість серозної рідини. І, нарешті, у жінки не було тривалий час статевих контактів, тому трубний аборт можна виключити. Іноді виникають труднощі при диференціації параметральной запального інфільтрату від сальпінгоофорита. Перший відрізняється від другого більш щільною консистенцією; інфільтрат переходить на стінку малого тазу, слизова оболонка піхви під інфільтратом нерухома. Цих ознак у хворого немає, значить параметральну інфільтрат також можна виключити. При огляді в дзеркалах виявлена ​​еррозірованная і гіперемована шийка матки, значить, в діагноз потрібно включити ектопію шийки матки. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ Загострення хронічного сальпінгоофориту. Порушення менструального циклу - метрорагія. Ектопія шийки матки. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ Сальпингоофорит - запалення придатків матки - відноситься до найбільш часто зустрічаються захворювань статевої системи. Виникає зазвичай висхідним шляхом при поширенні інфекції з піхви, порожнини матки, найчастіше у зв'язку з ускладненими пологами і абортами, а також сходять - з суміжних органів (червоподібний відросток, пряма і сигмовидна кишка) або гематогенним шляхом. Запальний процес починається в слизовій оболонці, поширюючись і на інші верстви маткової труби. Ексудат, що утворився в результаті запального процесу, накопичуючись в порожнині труби, виливається в черевну порожнину, нерідко викликаючи спайковий процес навколо труби, закриваючи просвіт її ампули, а потім і отвори маточного відділу труби. Непрохідність труби веде до утворення мішечкуватого запального освіти. Скупчення в порожнині труби серозної рідини носить назву гідросальпінкса. Гідросальпінкс може бути як одностороннім, так і двостороннім. При важкому перебігу сальпінгіту, високої вірулентності мікроорганізмів з'являється гнійний вміст в трубі і виникає піосальпінкс. При піосальпінкс в малому тазу утворюються спайки з кишечником, сальником, сечовим міхуром. У 2 / 3 хворих запальний процес з маткової труби переходить на яєчник. Найбільш частим фоновим патологічним станом піхвової частини шийки матки є псевдоеррозія (ектопія). Існує точка зору, згідно з якою плоский багатошаровий епітелій, так само як і циліндричний, утворюється в псевдоеррозіях не шляхом механічного переміщення, а в результаті метаплазії так званих резервних, або базальних, клітин у тому чи іншому напрямку. Ця теорія не заперечує ролі післяпологових розривів і деформацій шийки матки, а також гормональних порушень у виникненні вогнищ циліндричного епітелію на її поверхні.

ЛІКУВАННЯ 1.Диета. Їжа повинна бути висококалорійної, багатої білками і вітамінами. 2.Больной необхідний постільний режим. Холод на низ живота. 3.Так як матка м'яка і у хворої маткова кровотеча, призначаємо кошти скорочують матку. Препаратом вибору у хворої є окситоцин.
Rp.: Sol. Oxytocini 1,0-10 ED
DtdN 6 in amp.
S. Вводити по 1 мл внутрішньом'язово 2 рази на день. 4.Для зупинки кровотечі та обмеження запалення показані препарати кальцію. Призначаємо кальцію хлорид внутрішньовенно, крапельно.
Rp.: Sol. Calcii chloridi 1% -200 ml
DtdN 3
S. Вводити по 200 мл внутрішньовенно, крапельно, 1 раз на добу. 5.Для кращою зупинки кровотечі вводимо також гіпертонічний розчин глюкози з вітаміном С.
Rp.: Sol. Glucosi 40% -10 ml
Sol. Acidi ascorbinici 5% -1 ml
DtdN 10 in amp.
S. Вводити внутрішньовенно, струйно по 10 мл глюкози з 1 мл вітаміну С
2 рази на день. 6.Как протизапальну, дезінтоксикаційну та десенсибілізуючу засіб призначаємо натрію тіосульфат.
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30% -10 ml
DtdN 6 in amp.
S. Вводити по 10 мл внутрішньовенно, струйно, повільно 1 раз на добу. 7.Для етіологічної боротьби із запаленням показано призначення антибактеріальних препаратів. Призначаємо антибіотик Цифран.
Rp.: Тab. "Cifran" N 30
S. По 1 таблетці 2 рази на день. 8.В як загальнозміцнюючий терапії призначаємо полівітамінні препарати, наприклад Гендевіт, ундевіт. 9.Прі стиханні симптомів загострення запального процесу призначаємо фізіотерапію: синусоїдальні модульовані струми, ультразвук, мікрохвилі сантиметрового діапазону. ЩОДЕННИК Курація
Число Текст щоденника Призначення
17.01.97
Т. У. 36,6 °
В. 36,5 °

Скарги на постійні, слабкі, що тягнуть болі внизу живота, на кров'янисті виділення з статевих шляхів. Самопочуття задовільне. Шкірні покриви тілесного кольору, звичайної вологості. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Пульс 78 уд / хв. АТ 110/70 мм.рт.ст. Тони серця ясні, ритмічні. Дихання везикулярне. Живіт слабо болючий при пальпації гіпогастральной області. Фізіологічні відправлення в нормі. Дієта 1.
Режим ліжковий.
Окситоцин 1,0-2 рази на день в / м
Кальцію хлорид 1% -200 мл в / в крапельно
Глюкоза 40% -10 мл +
Віт. З 10% -1 мл в / в струйно
18.01.97
Т. У. 36,8 °
В. 36,5 °

Скарги на постійні, слабкі, що тягнуть болі внизу живота. Самопочуття задовільне. Пульс 70 уд / хв. АТ 110/60 мм.рт.ст. Тони серця ясні, ритмічні. Дихання везикулярне. Живіт м'який, безболісний. Фізіологічні відправлення в нормі. Ті ж +
Тіосульфат натрію 30% -10 мл в / в струйно.
20.01.97
Т. У. 36,6 °
В. 36,7 °
Скарг немає. Самопочуття задовільне. Шкірні покриви тілесного кольору, звичайної вологості. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Пульс 80 уд / хв. АТ 110/70 мм.рт.ст. Тони серця ясні, ритмічні. Дихання везикулярне. Живіт м'який, безболісний. Фізіологічні відправлення в нормі. Ті ж. Скасувати окситоцин і кальцію хлорид. +
Цифран 20 мг 2 рази на день.
Епікриз Хвора 24 років поступила в гінекологічну клініку СПбГМА зі скаргами на постійні, помірні, що тягнуть болі внизу живота і на розлад менструального циклу - метрорагія. За час перебування в клініці хвора була обстежена, і були проведені наступні лабораторно-інструментальні дослідження: клінічний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, аналіз сечі, цитологічне дослідження мазків з піхви, уретри та цервікального каналу, УЗД органів малого тазу. При цьому було виявлено: перенесене загострення хронічного сальпінгоофориту і перенесений післяпологовий ендометрит в анамнезі, помірна болючість при пальпації гіпогастральной області живота, еррозірованная і гіперемована шийка матки при огляді в дзеркалах, при піхвовому дослідженні - м'яка матка, збільшений, еластичний яєчник ліворуч, праворуч - потовщені , болючі придатки, лейкоцитоз у периферичній крові, наявність рідини в лівій матковій трубі на УЗД. На підставі цього було поставлено діагноз: "Загострення хронічного сальпінгоофориту. Порушення менструального циклу - метрорагія. Ектопія шийки матки". Проводилося медикаментозне лікування, спрямоване на усунення кровотечі і боротьбу з запаленням (окситоцином, хлоридом кальцію, вітаміном С, тіосульфатом натрію, Цифраном). На тлі проведеного лікування самопочуття хворої покращився: припинилося кровотеча, пройшли болі. Прогноз для життя сприятливий. Для повного одужання необхідне лікування ектопії шийки матки. Можливо повне відновлення працездатності. Для профілактики рецидивів хворий рекомендовані нормалізація режиму дня, повноцінне харчування, загальнозміцнюючі заходи (загартовування, заняття фізичною культурою), ретельне дотримання правил особистої гігієни, нормалізація статевого життя, правильна комбінація протизаплідних засобів.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
32.7кб. | скачати


Схожі роботи:
Історія хвороби анамнез
Анамнез Епідеміологічний аналіз

Нажми чтобы узнать.
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru