Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації

Алтайський державний медичний університет

Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб

Зав. кафедрою проф. Є.І. Буєвич

Академічна історія хвороби

Хворий: Черноусов Михайло Петрович

Куратор: студентка 319 групи III курсу лікувального факультету Нікітіна Діна Анатоліївна

Час курації: 25.03 - 02.04.2003 р.

Викладач: Кац Ю.М.

Барнаул, 2003

Діагноз: Пневмонія у правій нижній частці. ДН II. Гострий бронхіт.

Pneumonia crouposae dextri lobi inferioris. Insufficientia respiratoria gradus II.

STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS

Скарги хворого на момент огляду:

· Рідкісний сухий кашель;

· Задишка при фізичному навантаженні;

· Легка слабкість, нездужання;

· Запаморочення

Скарги на момент поступлення:

· Рідкісний сухий кашель;

· Задишка при фізичному навантаженні;

· Слабкість, нездужання;

· Розпираючий головний біль;

· Запаморочення;

· Шум у вухах, закладає вуха при підвищенні і зниженні АТ

· Болі за грудиною стискаючого характеру.

ANAMNESIS MORBI

Вважає себе хворим з 17.03.2003 р., коли з'явився рідкісний сухий кашель, задишка при фізичному навантаженні, головний біль, запаморочення. До лікаря звертатися не став. Самостійно ні чим не лікувався. Захворювання не прогресувало. Стан хворого був задовільний. 19.03.2003 через виражених головних болів викликав швидку допомогу і був госпіталізований до міської лікарні № 12 з діагнозом гіпертонічний криз (на момент надходження АТ 180/100 при робочому 130/80, температура 36,6).

ANAMNESIS VITAE

Народився 1.07.1943 р. в селі в багатодітній сім'ї. У дитячому віці переїхав з батьками до міста. Молодша дитина в сім'ї, має п'ять братів і три сестри. Фізично та інтелектуально розвивався нормально, від однолітків не відставав. З 7-ми років пішов до школи. Вчився добре. У період з 1962 р. по 1963 г.проходіл службу в лавах Радянської Армії. У 1963 р. втік з армії, одружився і влаштувався працювати в ДАІ. Після деякий час працював у сфері зв'язку монтером. Закінчив Оренбурзький залізничний технікум, отримав професію машиніста і протягом 20-ти років працював за професією. Потім протягом п'яти років електромонтером на АТС, де, як стверджує, працював з кислотами. У даний час не працює і перебуває на обліку в центрі зайнятості.

СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ

Одружений, має двох дорослих дітей та двох онуків.

Спадковий

Легенда: пробандів - II-9; батько пробанда - I-1 (помер природною смертю в старечому віці, причина невідома); мати пробанда - I-2 (померла природною смертю в старечому віці, причина невідома); брати пробанда - II-1 , 2,3,4,5 (здорові); сестри пробанда - II-6, 7,8 (здорові); дружина пробанда - II-10 (здорова); син пробанда - III-2 (здорова); дочка пробанда - III -3 (здорова); онуки пробанда - IV-1, 2 (здорові).

Спадкові і онкологічні захворювання у батьків не знає, у родичів заперечує.

ПОБУТОВОЇ АНАМНЕЗ

Матеріально забезпечений, проживає з дружиною в 2-х кімнатній квартирі. Харчування регулярне 3-4 рази на день, повноцінне, різноманітне.

Епідеміологічного анамнезу

Інфекційний гепатит, венеричні захворювання, тифи, малярію і туберкульоз заперечує. За останні шість місяців кров не переливалася, у стоматолога не лікувався, ін'єкції не проводилися, за межі міста не виїжджав і контакту з інфекційними хворими не мав. Остання ФЛГ в травні 2002 року.

Емоційно-Нервово-психічні АНАМНЕЗ

Пережив тяжке психоемоційний переживання в 2000 р., коли потрапив в автомобільну аварію, в результаті якого стався інфаркт міокарда.

Перенесені захворювання

У дитинстві кілька разів хворів ГРЗ. Відомостями про перенесені дитячих захворюваннях не має в своєму розпорядженні. У 1966 році була проведена апендектомія. ГІМ у 2000 році. Травм не було.

ХРОНІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

- Стенокардія напруги III функціонального класу (протягом 3-х років).

Приймає сустак 1 таблетку 1 раз на день.

Напади загрудинний болів знімає прийомом нітрогліцерину.

- Гіпертонічна хвороба (з 1985 р.). АТ підвищується до 200/110 мм. рт. ст.

Приймає капотен 0,25 мг 3 рази на день.

Звичні інтоксикації

Гемотрансфузійних АНАМНЕЗ

Гемотрансфузії раніше не вироблялися.

Алергологічний АНАМНЕЗ

Алергічні реакції на харчові продукти не зазначає. Передбачає наявність алергічної реакції на супрастин.

СТРАХОВИЙ АНАМНЕЗ

Страховий поліс є. Інвалід III групи (по ГБ і СН).

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД

Стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Нормостеніческого типу статури, нормального харчування. Зовнішній вигляд відповідає віку. Шкірні покриви рожевого кольору, сухі, чисті, без висипань. Еластичність шкіри і тургор тканин знижений. Набряків немає. Підшкірно-жирова клітковина виражена задовільно, товщина складки на рівні пупка 4 см. Волосяний покрив рівномірний, симетричний, відповідає підлозі. Нігті овальної форми, белісовато-рожевого кольору, чисті.

Слизова оболонка очей блідо-рожева, волога, чиста. Склери не змінені. Слизова щік, м'якого і твердого піднебіння, задньої стінки глотки і піднебінних дужок блідо-рожева, волога, чиста. Мигдалики не виходять за боковий вівтар піднебінних дужок. Десни не змінені. Зуби частково відсутні. Мова звичайних розмірів, вологий, без нальоту, сосочки виражені, ковтання не утруднене.

Периферичні лімфовузли не збільшені, безболісні, не пальпуються.

Постава, хода без особливостей. Суглоби звичайної конфігурації, симетричні, рухи в них у повному обсязі, безболісні. М'язи розвинені задовільно, симетрично, тонус м'язів збережений. Зріст 170 см, вага 75 кг.

Дихальна система

Огляд

Дихання через ніс, вільне, ритмічне, поверхневе. Тип дихання змішаний. Частота дихальних рухів - 23 на хвилину. Форма грудної клітки нормостеніческая, симетрична, обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання. Ключиці і лопатки симетричні. Лопатки щільно прилягають до задньої стінки грудної клітки. Хід ребер прямій. Надключичні і підключичні ямки виражені добре. Міжреберні проміжки простежуються.

Пальпація

Грудна клітка еластична, болючість при пальпації не визначається. Голосове тремтіння в 9 парах точок:

1 пара - друге міжребер'ї по l. medioclavicularis;

2 пара - над ключицями;

3 пара - під ключицями;

4 пара - третє міжребер'ї по l. axillaris media;

5 пара - п'яте міжребер'ї по l. axillaris media;

6 пара - над лопатками;

7 пара - верхній кут межлопаточного простору;

8 пара - нижній кут межлопаточного простору;

9 пара - під нижнім кутом лопатки

симетричне, не змінено.

Перкусія

Порівняльна перкусія:

У 9 парах точок (див. вище) над симетричними ділянками легеневої тканини визначається ясний легеневий звук і притуплення в нижніх відділах правої легені.

Топографічна перкусія.

Нижні межі правої легені:
по l. parasternalis - 5 ребро
по l. medioclavicularis - 6 ребро
по l. axillaris anterior - 7 ребро
по l. axillaris media - 8 ребро
по l. axillaris posterior - 9 ребро
по l. scapuiaris - 10 ребро
по l. paravertebralis - на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця

Нижні межі лівої легені:
по l. parasternalis - ----------
по l. medioclavicularis - ----------
по l. axillaris anterior - 7 ребро
по l. axillaris media - 9 ребро
по l. axillaris posterior - 9 ребро
по l. scapuiaris - 10 ребро
по l. paravertebralis - на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця

Верхні межі легень:
Висота стояння верхівки 3 см справа і зліва.
Ширина полів Кренинга: зліва 6 см по скату плеча, справа 6 см по скату плеча.

Активна рухливість нижнього легеневого краю правої легені за середньою аксілярной лінії:
на вдиху 3 см
на видиху 3 см

Активна рухливість нижнього легеневого краю лівої легені за середньою аксілярной лінії:
на вдиху 3 см
на видиху 3 см

Аускультація

Над аускультативним точками (9 пар - див. вище) вислуховується жорстке дихання, яке ослаблене в нижніх відділах. Також в нижніх відділах правої легені вислуховується крепітація і сухі хрипи.

Серцево-судинна система

Огляд

Верхівковий поштовх, серцевий поштовх, пульсація біля основи серця, ретростернальная пульсація, пульсація периферичних артерій, позитивний венний пульс, помилкова епігастральній пульсація візуально не визначаються.

Пальпація

Пульс симетричний, частотою 72 удари на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Визначається пульсація скроневої, сонної, підключичної, пахвової, плечової, ліктьової, променевої, стегнової, підколінної і гомілковостопний артерій. Серцевий поштовх і діастолічний тремтіння не пальпується.

Верхівковий поштовх пальпується в 5-му міжребер'ї, площею 2 на 2 см, помірної сили, локалізований.

Перкусія

Межі відносної серцевої тупості:
Права - в 4-му міжребер'ї на 1,0 см назовні від правого краю грудини

в 3-му міжребер'ї на 0,5 см назовні від правого краю грудини

Верхня - на рівні 3-го міжребер'я між l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ліва - в 5-му міжребер'ї на 0,5 см назовні від лівої среднеключичнойлінії

в 4-му міжребер'ї по лівій среднеключичнойлінії

в 3-му міжребер'ї на 0,5 см назовні від лівої окологрудінной лінії

Межі абсолютної серцевої тупості:
Права - по лівому краю грудини в 4-му міжребер'ї
Верхня - на рівні 4-го міжребер'я, на 1,5 см назовні від лівого краю грудини
Ліва - на 1 см досередини від межі відносної серцевої тупості в 5-му міжребер'ї

Судинний пучок не виходить за межі грудини в 1-м і 2-му міжребер'ї праворуч і ліворуч (ширина 5 см).

Аускультація

Аускультація серця проводилася в точках:

Основні: * верхівковий поштовх (I тон - мітральний клапан) - в 5-му міжребер'ї по лівій среднеключичной лінії;

* 2-е міжребер'ї праворуч біля краю грудини (II тон - аортальний клапан);

* 2-е міжребер'ї зліва на краю грудини (II тон - легеневий стовбур);

* 4-е міжребер'ї праворуч біля краю грудини (I тон - тристулковий клапан).

Додаткові: * 3-те межреберье зліва на краю грудини (II тон - аортальний клапан);

* 4-е міжребер'ї зліва на краю грудини (I тон - мітральний клапан);

* Під мечовидним відростком в області епігастрію (I тон - трікуспідальний клапан).

Тони серця в даних точках ритмічні, приглушені. У точці Боткіна-Ерба патологічні шуми не вислуховуються.

Травної системи

Огляд

Мигдалики не виходять за межі піднебінних дужок. Десни не змінені. Зуби частково втрачені. Мова звичайних розмірів, вологий, без нальоту, сосочки виражені, ковтання не утруднене.

Живіт правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання, пупок втягнутий.

Пальпація

Поверхнева: Живіт м'який, безболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.

Глибока: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 1,5 см, рухома, не урчать, безболісна. Сліпа кишка пальпується у типовому місці у вигляді циліндра еластичної консистенції, з рівною поверхнею, шириною 2 см, рухома, не урчать, безболісна. Поперечно-ободова кишка не пальпується. Шлунок не пальпується.

Нижній край печінки помірно закруглений, рівний, еластичний, безболісний, не виходить з під краю реберної дуги, поверхня печінки гладка. Жовчний міхур не пальпується. Симптом Ортнера слабо позитивний. Симптоми Мерфі, френікус - негативні. Підшлункова залоза не пальпується. Селезінка не пальпується.

Перкусія

Розміри печінки по Курлову: по правій среднеключичной лінії 9 см, по передній серединній лінії 8 см, по лівій реберної дузі 7 см. Верхня межа селезінки по лівій среднеоксілярной лінії на 9 ребрі.

Сечостатевої СИСТЕМА

В області попереку видимих ​​змін не виявлено. Нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания по поперекової області негативний. Дизурических явищ немає. Сечовипускання вільне, безболісне.

Нервово-психічні СТАТУС

Свідомість ясна, адекватний, мова не змінена. Чутливість не порушена. Хода без особливостей.

  Обгрунтування попереднього діагнозу

З anamnesis morbi можна зробити висновок про те, що захворювання почалося гостро і протікало швидко (протягом 2-х днів).

З anamnesis vitae супутні захворювання: гіпертонічна хвороба III ступеня; ІХС: СН - III ступеня, Н - IIА; дуже високий ризик гіпертонічного кризу від 19.03.2003 р.

Обгрунтування основного діагнозу засноване на аналізі скарг хворого і на підставі об'єктивних даних.

На підставі скарг хворого (рідкісний сухий кашель, задишка) можна зробити висновок, що в патологічний процес залучені органи дихання.

На підставі об'єктивних даних:

1. притуплення перкуторного звуку над нижнім відділом правої легені вказує на наявність інфільтрації в цьому відділі;

2. крепітація при аускультації в нижньому відділі правої легені може свідчити про наявність запальної ексудації в просвіті альвеол (синдром запальної інфільтрації в легкому);

3. сухі хрипи в нижньому відділі правої легені свідчать про запаленні і обструктивних процесах у бронхах, а так як хворий скаржиться на рідкісний сухий кашель, що почався два дні тому, то можна зробити висновок про наявність гострого бронхіту;

4. так як пацієнт скаржиться на задишку при ходьбі на 100 м і при підйомі на 2 поверх, то можна зробити висновок про наявність дихальної недостатності II ступеня (ДН-II).

На підставі вище перерахованого можна запідозрити у хворого наявність правобічної осередкової нижнедолевой пневмонії, ДН-II і гострого бронхіту. Тоді попередній діагноз буде звучати так:

Основне захворювання - правобічна пневмонія в нижній частці; ДН - II ст., Гострий бронхіт.

Супутні захворювання - гіпертонічна хвороба III ст.; ІХС: СН - III ст., Н - IIА; дуже високий ризик гіпертонічного кризу від 19.03.2003 р.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

Лабораторні дослідження: