На правах рукопису
БАБКІН
Андрій Валерійович
КЛІНІКО-ІМУНОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ПІЗНІШИХ
ШКІРНИХ ПРОЯВІВ іксодовий кліщовий бореліоз У
ПІВНІЧНО-ЗАХІДНОМУ РЕГІОНІ РОСІЇ
14.00.11 - шкірні та венеричні хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
1998 Робота виконана у Військово-медичної академії
Науковий керівник:
доктор медичних наук професор САМЦЯ А.В.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук Бурикіна Г.М.
доктор медичних наук Королькова Т.М.
Провідна установа:
Центральний науково-дослідний шкірно-венерологічний інститут МЗ РФ
Захист дисертації відбудеться <<>> 1998
в годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 106.03.05. у Військово-медичної академії (194044, м. Санкт-Петербург, вул. Лебедєва 6)
З дисертацією можна ознайомитися у фундаментальній бібліотеці Військово-медичної академії
Автореферат розісланий <<>> 1998
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук професор
Ляшенко Юрій Іванович
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність вивчення пізніх шкірних уражень при іксодовий кліщовий бореліоз (ІКБ) визначається широким нозоареалом цієї інфекції і неухильним зростанням рівня захворюваності (Ананьєва Л.П. з співавт., 1990; Коренберг Е.І., 1993; Лобзин Ю.В. з співавт. , 1996; White DJ et al., 1991). Іксодовий кліщовий бореліоз (хвороба Лайма) за показниками захворюваності в Росії займає одне з перших місць серед усіх природно-вогнищевих трансмісивних зоонозів, щорічно в країні виникає 5-10 тисяч нових випадків ІКБ (Коренберг Е.І., 1993). Північно-Захід Росії відноситься до високо ендемічним регіонах по кліщовий бореліоз, в природних осередках якого зараженість переносників коливається від 30 до 90% (Деконенко Е.П. з співавт., 1993; Антикова Л.П. з співавт., 1993; Козлов С . С. із співавт., 1994). Щорічно, тільки в Ленінградській області реєструється понад 500 нових випадків зараження ІКБ. За показниками захворюваності ця інфекція займає одне з перших місць серед усіх трансмісивних природно-вогнищевих зоонозів (Деконенко Е.П. з співавт., 1993; Скрипникова І.А. з співавт., 1992 р.; Кравчук Л.М. зі співавт. , 1992 р.). Недавнє відкриття збудника (Burgdorfer W. et al., 1982) та подальша ідентифікація безлічі його геновідов (Wang G.еt al., 1997; Fleche A. et al., 1997; Postic D., et al., 1997) обумовлюють недостатню вивченість патогенезу, клінічних проявів, методів діагностики і лікування шкірних уражень при ІКБ. Будучи спочатку гострої інфекційною патологією, ІКБ в подальшому, навіть на тлі проведеної етіотропної терапії, схильний до хронізації з ураженням різних органів і систем, у тому числі і шкіри. Разом з тим, причиною хронізації інфекційного процесу можуть бути пізнє звернення за медичною допомогою, можливість тривалої персистенції збудника в організмі людини, виникнення нових антигенних варіантів борелій, стійке збереження вторинного імунодефіциту (Усков О.М., 1993; Стир А.К., 1995 ; Dressler F., et al., 1991; Kalish RF et al., 1993). В даний час в Європі різні форми осередкової склеродермії, атрофодермія Пазіні-Пьеріні, анетодермія, хронічний атрофічний акродерматіт пов'язують з борреліозной інфекцією. Етіологічна зв'язок цих уражень шкіри з ІКБ підтверджується виявленням та культивуванням борелій з вогнищ ураження, наявністю специфічних антитіл у крові хворих, а також позитивним ефектом антибактеріальної терапії. (Malane M., et al., 1991; Schempp C., et al., 1993; Ohlenbusch A., et al., 1996; Fujiwara H., et al., 1997). Дослідження останніх років показують, що причина виникнення цих захворювань пов'язана з тривалою персистенцією B.afzelii і B.garinii в шкірі (Ohlenbusch A., et al., 1996; Busch U., et al., 1996; Fujiwara H., et al ., 1997). В Америці борреліозная етіологія осередкової склеродермії не доведена (Weixin F., et al., 1995; De-Vito JR, et al., 1996). Можливо, ці відмінності можна пояснити гетерогенністю в антигенному щодо штамів Боррель, виділених у Європі, на відміну від американських штамів (Fujiwara H., et al., 1997). У Росії клініка пізніх шкірних поразок ІКБ до цих пір залишається не вивченою. Важливість правильної діагностики цих форм, своєчасне призначення антибіотиків у комплексній терапії, яке попереджає рецидиви захворювань і розвиток ускладнень, спонукало нас дослідити роль борреліозной інфекції у виникненні цих захворювань і вивчити клінічні особливості шкірних поразок на пізніх стадіях розвитку цієї інфекції. Метою дослідження було вивчення ролі борреліозной інфекції у розвитку осередкової склеродермії, атрофодерміі Пазіні-Пьеріні, анетодерміі, хронічного атрофічного акродерматіта в Північно-Західному регіоні Росії. Завдання дослідження: 1. Вивчити клінічні особливості пізніх шкірних проявів при іксодовий кліщовий бореліоз у Північно-Західному регіоні Росії і оцінити стан клітинного та гуморального ланок імунної системи у таких хворих. 2. Показати діагностичну значимість різних лабораторних методів для підтвердження борреліозной етіології осередкової склеродермії, анетодерміі, атрофодерміі, хронічного атрофічного акродерматіта. 3. Оцінити терапевтичну ефективність різних антибактеріальних препаратів в комплексній терапії при пізніх шкірних проявах іксодового кліщового бореліозу, розробити адекватні схеми етіопатогенетичної лікування, принципи динамічного клініко-серологічного спостереження. Наукова новизна. Вперше в шкірних ураженнях у хворих осередковою склеродермією, атрофодермія Пазіні-Пьеріні, анетодерміей в Росії виявлені Боррель методом сріблення (за Левадіті). Вперше у хворих з пізніми шкірними ураженнями іксодового кліщового бореліозу виявлено зниження абсолютної кількості лімфоцитів, теофіллінрезістентних Т-лімфоцитів, функції Т-лімфоцитів в РГМЛ з ФГА і Конан, підвищення кількості теофіллінчувствітельних Т-лімфоцитів, В-лімфоцитів, IgG, IgA, визначена специфічна сенсибілізація лімфоцитів в реакції гальмування міграції лейкоцитів з борреліозним антигеном. Практична значущість роботи. Дана клінічна характеристика пізніх шкірних поразок, характерних для іксодового кліщового бореліозу. Встановлено діагностична цінність непрямої реакції імунофлюоресценції (НРІФ) з борреліозним антигеном, реакції гальмування міграції лейкоцитів (РГМЛ) з борреліозним антигеном для доказу борреліозной етіології різних форм осередкової склеродермії, анетодерміі, атрофодерміі, хронічного атрофічного акродерматіта. Розроблено диференційовані схеми етіопатогенетичної терапії у хворих з пізніми шкірними ураженнями іксодового кліщового бореліозу. Показано необхідність тривалого (не менше року) клініко-серологічного спостереження за пацієнтами, що отримували специфічне лікування, із залученням інфекціоністів, невропатологів та терапевтів. Основні положення виносяться на захист: 1. Атрофодермія Пазіні-Пьеріні, анетодермія, велика частина різних форм осередкової склеродермії (до 60%), представляють собою шкірні ураження пізніх стадій розвитку іксодового кліщового бореліозу. У частини хворих виявляються астено-вегетативний синдром (31,9%), ураження опорно-рухового апарату (12,5%), нервової системи (12,5%), серця (5,6%). 2. Клінічними особливостями дерматозів борреліозной етіології серед хворих Північно-Західного регіону Росії є поширеність шкірного процесу, наявність у одних і тих же пацієнтів вогнищ на різних стадіях розвитку, тривалий перебіг з періодами ремісій і загострень, що приводить до атрофії шкіри. У деяких хворих виявляється поєднання різних форм шкірних проявів ІКБ (вогнищева склеродермія з атрофодермія, анетодермія з лімфоцітома шкіри). 3. Комплексна етіопатогенетична терапія дерматозів борреліозной етіології повинна включати антибіотики (пеніцилін, доксициклін, препарати фторхінолонового групи або цефалоспорини), іммунорегулятори, а також інші патогенетичні засоби (судинні препарати, вітаміни А, Е, С). З метою оцінки ефективності лікування та попередження рецидивів пацієнти з дерматозами борреліозной етіології потребують динамічного клініко-серологічному спостереженні протягом року після лікування. Реалізація роботи. Результати роботи використовуються в навчальному процесі та лікувально-дігностіческой практиці кафедри та клініки шкірних і венеричних хвороб ВМедА. Основні науково-практичні положення дисертації включені до тематичного плану викладання для слухачів I, VI факультетів і курсантів академії. Проведена робота є розділом НДР "Епідеміологія, діагностика, клініка, лікування, диспансерне спостереження, військово-лікарська експертиза і профілактика кліщових боррелиозов у Збройних Силах РФ" (шифр: 3.95.072.п.4), що проводиться на кафедрах загальної та військової епідеміології, мікробіології, інфекційних хвороб, шкірних і венеричних хвороб, біології (з курсом паразитології), нервових хвороб і військово-морський та загальної терапії Військово-медичної академії. Апробація роботи. Основні положення дисертації повідомлено на засіданні Санкт-Петербурзького наукового медичного товариства дерматовенерологів ім. В. М. Тарновського (Санкт-Петербург, 1994 і 1997); на засіданні Санкт-Петербурзького товариства паразитологів (Санкт-Петербург, 1994); на науковій конференції "Актуальні питання медичної паразитології", присвяченій 110-річчю з дня народження академіка Є. М. Павловського (Санкт-Петербург, 1994); на засіданні Санкт-Петербурзького медичного товариства інфекціоністів (Санкт-Петербург, 1995); на ХХХII міської науково-практичної конференції дерматовенерологів, акушер-гінекологів та урологів (Санкт-Петербург, 1997), на клінічних конференціях кафедри та наукових конференціях для слухачів факультету підготовки лікарів ВМедА. Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 друкованих праць (з них 1 за кордоном). Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 131 сторінці машинописного тексту і складається зі вступу, 6-та розділів, висновків, висновків, практичних рекомендацій, покажчика літератури, що включає 294 джерело, у тому числі 110 вітчизняних і 184 зарубіжних авторів. Текст ілюстрований 15 таблицями і 12 малюнками. ЗМІСТ РОБОТИ. Клінічна характеристика хворих. З 1991 по 1997 рік під нашим спостереженням знаходилися 120 хворих з різними шкірними проявами ІКБ. Всі хворі були розділені на дві групи. Основну групу (72 людини) склали пацієнти з дерматозами, які можуть розглядатися як характерні пізні прояви іксодового кліщового бореліозу. З осередкової склеродермією спостерігалося 50 осіб (дисемінована бляшечная форма - у 43 хворих, у вигляді одиночного вогнища - у 3, лінійна - у 4 хворих), атрофодермія Пазіні-Пьеріні - 10 осіб, анетодерміей - 9 осіб, хронічним атрофічним акродерматітом - 3 людини. З них було 42 жінки і 30 чоловіків у віці від 8 до 79 років. Тривалість захворювання при вогнищевою склеродермії становила від 6 місяців до 6 років, при атрофодерміі Пазіні-Пьеріні - від 4 місяців до 8 років, при анетодерміі від 6 місяців до 6 років, при ХААД - від 2 до 6 років. Укус кліща в анамнезі відзначали 40% хворих основної групи. У ході клінічного обстеження у хворих цієї групи були виявлені астено-вегетативний синдром (31,9%), ознаки ураження опорно-рухового апарату (артралгії, артрит) (12,5%), нервової системи (енцефалопатія, радикулоневрит) (12,5 %), серця (міокардит, порушення провідності) - (5,6%). В якості порівняльної групи спостерігали 48 осіб з мігруючої еритеми Афцеліуса-Ліпшютца (хворі з раннім типовим клінічним маркером іксодового кліщового бореліозу). З них 28 жінок і 20 чоловіків у віці від 20 до 64 років. Тривалість захворювання становила від 1 до 6 місяців. Укус кліща в анамнезі відзначали 50% хворих. У 63% хворих виявлялася регіональна лімфаденопатія, у 50% хворих відзначався синдром загальної інфекційної інтоксикації. МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ. Для вивчення клінічних проявів ІКБ, результатів лабораторного та інструментального обстеження використаний метод заповнення формалізованих карт на кожного хворого, в яких реєструвалися всі особливості перебігу захворювання. З метою визначення специфічних антитіл у крові хворих використовували непряму реакцію імунофлюоресценції (НРІФ) з корпускулярним антигеном Borrelia garinii sp.nov. (Штам Ip 21 виробництва НДІ ЕМ ім. М. Ф. Гамалії РАМН). Позитивним результатом НРІФ вважали виявлення специфічних антитіл у розведенні сироватки 1:40 і вище. Для виявлення специфічної сенсибілізації лімфоцитів проводили реакцію гальмування міграції лейкоцитів з борреліозним антигеном (штам Ip 21 виробництва НДІ ЕМ ім. М. Ф. Гамалії РАМН). Імунологічне дослідження полягало у визначенні в периферичної крові кількості Т-лімфоцитів методом спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана, в підрахунку теофіллінрезістентних і теофіллінчувствітельних Т-лімфоцитів, імунорегуляторного індексу (співвідношення теофіллінрезістентних і теофіллінчувствітельних Т-лімфоцитів) (Лебедєв К.А., Понякіна І.Д ., 1983), у проведенні реакції гальмування міграції лейкоцитів (РГМЛ) з ФГА і з Конан ("Serva", ФРН) (Морозов В.Г., Хавінсон В.Х., 1980). Стан гуморального імунітету оцінювалася по кількості В-лімфоцитів методом імунного розеткоутворення з еритроцитами миші, обробленими антитілами і комплементом (Лебедєв К.А., Понякіна І.Д., 1983), і за змістом імуноглобулінів М, G, A у сироватці крові методом радіальної иммунодиффузии (Mancini G.et al., 1965), рівнем циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові (Гриневич Ю.А., Алфьоров А.Н., 1981). З метою виявлення борелій у вогнищах поразки фарбували біоптати шкіри методом сріблення (за Левадіті) поряд із класичним гістологічним дослідженням. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ. Отримані нами дані при проведенні клінічного обстеження показали, що у хворих з вогнищевою склеродермією (Морфея) особливістю дерматологічного статусу було переважання бляшкової форми , поширений характер ураження, наявність у одних і тих самих хворих вогнищ різній стадії розвитку, різна вираженість дерматосклероза і атрофії. У деяких пацієнтів спостерігали поєднання з атрофодермія. У хворих з атрофодермія Пазіні-Пьеріні дерматологічний статус був представлений зливними вогнищами гіперпігментації, патологічний процес локалізувався переважно в області спини та попереку. У старих осередках ділянки пігментації поєднувалися з островковой белесоватой атрофією шкіри, рідше спостерігалося їх западіння. Явища дерматосклероза були відсутні, за винятком хворих, у яких відзначали поєднання з бляшкової склеродермією. Ураження шкіри у хворих з анетодерміей носило дисемінований характер з локалізацією на тулубі у вигляді невеликих округлих вогнищ белесоватой атрофії шкіри діаметром до 2 см., оточених по периферії синюшним обідком. Лише в одного хворого, поряд з атрофічними елементами, були виявлені грижеподобние вогнища. У двох хворих виявлено поєднання з лімфоцітома шкіри. У хворих з хронічним атрофічним акродерматітом клінічні прояви характірізовалісь асиметричною дифузної набряклою застійної еритемою з явищами атрофії шкіри на одній з кінцівок. Дерматологічний статус у обстежених хворих з мігруючої еритеми був представлений поодиноким осередком у вигляді еритеми від блідо-рожевого до синюшно-червоного кольору або кільцеподібним плямою, величина вогнища варіювала від 5 до 30 см. При дослідженні імунологічних показників у хворих основної групи до лікування було виявлено достовірне зниження наступних показників: абсолютної кількості лімфоцитів (до 2.06 ± 0.07х109 / л), теофіллінрезістентних Т-лімфоцитів (до 0.65 ± 0.05х109 / л), імунорегуляторного індексу (до 1.48 ± 0.13), і збільшення теофіллінчувствітельних Т-лімфоцитів (до 0, 47 ± 0.07х109 / л) в порівнянні з контрольною групою (здорові особи) (р <0.5). У хворих порівняльної групи до лікування визначалося достовірне підвищення лімфоцитів (до 2.30 ± 0.09х109 / л), Т-лімфоцитів (до 1.16 ± 0.08х109 / л) в порівнянні з контролем (р <0.5). Подібні показники визначалися в порівняльній групі і після лікування. Після лікування у хворих основної групи було виявлено достовірне збільшення абсолютної кількості лімфоцитів (до 2.13 ± 0.08х109 / л), Т-лімфоцитів (до 1.15 ± 0.03х109 / л), відмічена тенденція до підвищення теофіллінрезістентних Т-лімфоцитів і зниження теофіллінчувствітельних Т-лімфоцитів (Табл. 1). Таблиця 1. Показники клітинного імунітету у обстежених хворих (А-при вступі, В-після лікування, показники представлені в абсолютних числах).
Оцінка значущості відмінностей середніх значень показників: *- у хворих основної та порівняльної груп до лікування з контрольною групою (p <0,05) # - у хворих основної та порівняльної груп до лікування і після лікування (p <0.05). За результатами РГМЛ з ФГА і Конан до і після лікування у хворих основної групи виявлено зниження функції Т-системи імунітету у порівнянні з групою контролю, при цьому після лікування відзначалася достовірне (p <0,05) підвищення функції Т-ланки імунітету (Табл. 2) . Таблиця 2. Показники РГМЛ з ФГА і Конан (індекси міграції) у обстежених хворих (А-при вступі, В-після лікування).
Оцінка значущості відмінностей середніх значень показників *- у хворих основної та порівняльної груп до лікування у порівнянні з контролем (p <0.05); #-у хворих основної та порівняльної груп до лікування і після лікування (p <0.05). Примітка: функціональну активність Т-лімфоцитів оцінювали за феномену гальмування (100% - міграційний індекс у%). При дослідженні гуморального імунітету до лікування було виявлено у хворих основної групи достовірне збільшення кількості В-лімфоцитів (до 0.64 ± 0.09х109 / л), у хворих порівняльної групи до 0.62 ± 0.07х109 / л, порівняно з групою контролю (0.54 ± 0.03х109 / л) (p <0.05). Після лікування у хворих основної групи відмічена тенденція до зниження, а у хворих порівняльної групи - до підвищення кількості В-лімфоцитів (Табл. 3). Таблиця 3. Кількість В-лімфоцитів у обстежених хворих (А-при вступі, В-після лікування).
Оцінка значущості відмінностей середніх значень показників *- у хворих основної та порівняльної груп до лікування у порівнянні з контролем (p <0,05); До лікування у хворих основної групи виявлено достовірне підвищення IgG (до 16.8 ± 1.0г / л) і IgA ( до 2.61 ± 0.15г / л), а у хворих порівняльної групи відзначено достовірне збільшення IgM (до 1.60 ± 0.09г / л) та IgG (до 13.6 ± 0.9г / л) в порівнянні з контролем (p <0.5). У більшості хворих основної групи після лікування спостерігалося стійке підвищення IgG (протягом 3-х наступних місяців), кількість IgA поступово знижувався до показників контрольної групи. У хворих порівняльної групи (ХМЕ) концентрація IgM та IgG до кінця лікування залишалася підвищеною. Підвищений рівень IgG зберігався стійко протягом наступних 2-х місяців Підвищені ЦВК виявлялися тільки у поодиноких хворих основної групи до лікування (Табл.4). Таблиця 4. Показники вмісту імуноглобулінів класів A, M, G та циркулюючих імунних комплексів у крові обстежених хворих (А-при вступі, В-після лікування).
Оцінка значущості відмінностей середніх значень показників *- у хворих основної та порівняльної груп до лікування у порівнянні з контролем (p <0,05); #-у хворих основної та порівняльної груп до лікування і після лікування (p <0.05). Таким чином, при дослідженні імунного статусу до лікування у хворих основної групи було виявлено достовірне зниження абсолютної кількості лімфоцитів, теофіллінрезістентних Т-лімфоцитів, функції Т-лімфоцитів в РГМЛ з ФГА і Конан, підвищення кількості теофіллінчувствітельних Т-лімфоцитів, В-лімфоцитів, IgG, IgA. Отримані результати свідчать про дисбаланс імунної системи у цих хворих (зниження хелперної та підвищення супресорної активності Т-лімфоцитів), на цьому тлі ймовірно провідне місце в імунній відповіді належить гуморальній ланці. Після лікування у хворих основної групи зберігалося підвищеним абсолютна кількість лімфоцитів, визначено підвищення Т-лімфоцитів, при цьому відмічена тенденція до підвищення кількості теофіллінрезістентних Т-лімфоцитів, зниження теофіллінчувствітельних Т-лімфоцитів і В-лімфоцитів, що свідчить про ефективність проведеної терапії та доцільності застосування імуномодуляторів . Імунологічне обстеження хворих порівняльної групи (ХМЕ) до лікування виявило достовірне підвищення абсолютної кількості лімфоцитів, Т-лімфоцитів і В-лімфоцитів у порівнянні з контрольною групою. Після лікування була виявлена тенденція до підвищення В-лімфоцитів, достовірне підвищення IgM і IgG. Отримані результати, можливо відображають початок розвитку ізольованого інфекційного процесу у хворих з хронічною мігруючої еритеми. Результати НРІФ з борреліозним антигеном показали, що в основній групі до лікування позитивні серологічні реакції зареєстровані в цілому у 61,1% у хворих (у 100% хворих атрофодермія Пазіні-Пьеріні, у 100%-анетодерміей, у 100%-ХААД, у 44 % - осередкової склеродермією). Слід зазначити, що при ХААД визначалися високі титри антіборреліозних АТ (1:80 - 1:640). У порівняльній групі до лікування позитивна НРІФ відзначалася у 45,8% хворих. Після закінчення лікування у всіх серопозитивних хворих основної групи НРІФ залишалася позитивною, а у 5% хворих мало місце 2-х кратне наростання титрів. При цьому у всіх хворих клінічно зберігалися залишкові ознаки захворювання. Через 3 місяці негативація НРІФ спостерігалася у 44,4% хворих основної групи. Через 6 місяців у 94,4% пацієнтів цієї групи були відсутні діагностично значущі титри антіборреліозних антитіл, однак у 5,6% пацієнтів (3 хворих з вогнищевою склеродермією, 1 хворий з ХААД) позитивна НРІФ залишалася без динаміки (серорезистентности). Після закінчення лікування у 20,8% серонегативних хворих мігруючої еритеми виявлена позитивна НРІФ. Через 3 місяці позитивні титри антіборреліозних антитіл визначалися тільки у 8, 3% хворих МЕ. Через 6 місяців у 4,2% (2 особи) з мігруючої еритеми позитивна НРІФ не змінилася. Подальше клініко-серологічне спостереження строком до 1 року за групою серорезистентности хворих дозволило виявити у двох пацієнтів появу свіжих вогнищ бляшкової склеродермії, у двох - ураження нервової системи (енцефалопатія або радикулоневрит) і у двох хворих на мігруючої еритеми тільки серорезистентности без клінічного рецидиву (Мал. 1). Малюнок 1. Динаміка показників НРІФ на тлі етіотропної терапії у обстежених хворих 
Аналіз отриманих результатів РГМЛ з борреліозним антигеном до лікування показує, що у 15 (60%) обстежених хворих основної групи виявлена специфічна сенсибілізація лімфоцитів у вигляді стимуляції. У той же час у хворих з мігруючої еритеми (порівняльна група) і в контрольній групі сенсибілізація до борреліозному антигену була відсутня. При порівнянні результатів РГМЛ і НРІФ з борреліозним антигеном сенсибілізація лімфоцитів виявлена у більшості хворих з позитивними результатами НРІФ. Після проведеного лікування істотних змін показників специфічної сенсибілізації лімфоцитів в РГМЛ з борреліозним антигеном у обстежених хворих не відмічено (p> 0.5) (Табл.5). Таблиця 5. Показники РГМЛ з борреліозним антигеном у обстежених хворих (А-при вступі, В-після лікування).
Оцінка значущості відмінностей середніх значень показників *- у хворих основної та порівняльної груп до лікування з контрольною групою (p <0,05) # - у хворих основної та порівняльної груп до лікування і після лікування (# - p <0,05). Як додатковий метод діагностики борреліозной етіології захворювання у 22 хворих використовувався метод виявлення збудника ІКБ в осередку ураження за допомогою фарбування сріблом (за Левадіті) біоптатів шкіри. Боррель виявлялися в 11 з 19 обстежених хворих основної групи, у хворих ХМЕ Боррель були знайдені тільки в одного хворого, що свідчить про труднощі перебування спірохет в шкірі хворих навіть у ранню стадію ІКБ (Табл.6). Таблиця 6. Результати гістологічного дослідження біоптатів шкіри хворих методом сріблення.
Серед хворих основної групи з наявністю борелій в осередках 2 пацієнта мали позитивні результати РГМЛ з борреліозним антигеном при негативній НРІФ; в анамнезі хворі відзначали укус кліща і дерматоз носив дисемінований характер. У ході наших досліджень Боррель виявлялися в сосочковом шарі дерми або периваскулярно у вигляді одиночних або парних, чорних звивистих структур, довжиною до 12-27.5 мкм і товщиною 0.2-0.3 мкм, чітко відмежованих від оточуючих тканин, на світло - коричневому тлі, при цьому віддалені ділянки дерми забарвлювалися в жовтий колір. Можливо, що локальне зміна забарвлення біоптатів шкіри в місці знаходження борелій пов'язано з тривалою персистенцією збудника. Нами були апробовані схеми комплексної терапії. Антибіотики призначалися хворим основної групи з позитивною НРІФ або за наявності поширеного шкірного процесу і відповідного епіданамнезу (укус кліща). Хворі ХМЕ отримували етіотропне лікування незалежно від результатів НРІФ. Про ефективність проведеного етіотропного лікування судили за такими основними критеріями: клінічним (дозвіл гострих симптомів, поява пігментації і атрофії шкіри, відсутність нових вогнищ), лабораторним (зниження титру антитіл антіборреліозних в НРІФ, зниження вмісту імуноглобулінів у порівнянні з вихідним результатом). Найбільш ефективним виявився пеніцилін, доксициклін, Цифран і ретарпен. Серорезистентности і рецидиви захворювання частіше спостерігали при призначенні тетрацикліну. При проведенні етіотропної терапії перевагу мали ін'єкційні препарати пеніцилінового ряду-бензилпеніцилін, при непереносимості його призначався доксициклін, рідше-тетрациклін, амбулаторним хворим рекомендували ретарпен. При поєднанні ураження шкіри з нейроборреліозом призначалися препарати фторхінолонового ряду (Цифран). Тривалість застосування антибіотиків залежала від давності захворювання і варіювала від 14 до 22 днів. Поряд з антибіотиками хворі основної групи отримували загальноприйняте для конкретної нозологічної форми патогенической лікування-аскорбінову кислоту по 0.3 х 3 рази на день протягом місяця; судинні препарати (нікотинова кислота або компламін по 0.05 х 3 рази на день протягом місяця); вітамін Е ( 100 мг.) по 1 капсулі 2 рази на день протягом місяця; у випадках вираженого дерматосклероза в осередках-фонофорез лідази або ронидаза 8-10 сеансів. Важливою ланкою в комплексній терапії було призначення імуномодуляторів. При ізольованих шкірних ураженнях хворі основної групи отримували частіше тимоген, при поєднаних ураженнях (енцефалопатія) - циклоферон, Біолан. На тлі комплексної терапії у хворих осередковою склеродермією зникала запальна облямівка по периферії вогнищ, зменшувався дерматосклероз, з'являлася гіперпігментація шкіри. У хворих з атрофодермія в області гіперпігментірованной зливних плям розвивалася біла атрофія шкіри, "западіння" вогнищ. Не відзначали значних візуальних змін у вогнищах при анетодерміі і хронічному атрофічному акродерматіт. У хворих ХМЕ до кінця лікування вогнище дозволявся повністю і тільки у поодиноких пацієнтів зберігалася пігментація на місці еритеми. Таким чином, проведені дослідження виявили дерматологічні особливості пізніх шкірних поразок ІКБ в Північно-Західному регіоні, закономірності реагування імунної системи у хворих з переважним ураженням шкіри на пізній стадії борреліозной інфекції. Крім того встановлено, що НРІФ з борреліозним антигеном є інформативним доказом борреліозной природи вивчених дерматозів і контролем ефективності лікування. Додатковими методами діагностики пізніх шкірних поразок ІКБ може служити РГМЛ з борреліозним антигеном і метод фарбування сріблом біоптатів шкіри. ВИСНОВКИ: 1. Пізні шкірні ураження при іксодовий кліщовий бореліоз у Північно-Західному регіоні Росії характеризуються вираженим клінічним поліморфізмом, проявляючись у вигляді різних форм Морфея, атрофодерміі Пазіні-Пьеріні, анетодерміі, хронічного атрофічного акродерматіта. Дерматологічний статус у цих хворих відрізняється дисемінований характером ураження, наявністю в одних і тих же пацієнтів вогнищ на різних стадіях розвитку, з різним ступенем вираженості дерматосклероза і атрофії. У 5 хворих спостерігали поєднання осередкової склеродермії з атрофодермія, у 2 хворих - анетодерміі з лімфоцітома шкіри. 2. Борреліозная природа захворювання (за результатами НРІФ з борреліозним антигеном) доведена у 60% хворих осередковою склеродермією, у 100% - атрофодермія Пазіні-Пьеріні, у 100% - анетодерміей, у 100% - хронічним атрофічним акродерматітом, при цьому у частини хворих виявляються астено- вегетативний синдром (31,9%), ураження опорно-рухового апарату (12,5%), нервової системи (12,5%), серця (5,6%). 3. За допомогою методу сріблення біоптатів шкіри Боррель виявляються у 50% хворих з вогнищевою склеродермією, у 60% - атрофодермія, у 75%-анетодерміей. 4. Додатковим тестом докази борреліозной етіології пізніх шкірних поразок ІКБ може служити реакція гальмування міграції лейкоцитів (РГМЛ) з борреліозним антигеном, специфічна сенсибілізація лімфоцитів визначається у більшості хворих з позитивними результатами НРІФ. 5. Ефективними етіотропними засобами при ізольованих шкірних ураженнях ІКБ виявилися - пеніцилін, доксициклін та ретарпен; при поєднаних ураженнях - препарати фторхінолонового ряду (Цифран); 6. Комплексна терапії дерматозів борреліозной етіології повинна включати загальноприйняте для конкретної нозологічної форми патогенетичне лікування й імуномодулюючі засоби (тимоген, циклоферон, Біолан); 7. З метою оцінки ефективності лікування та попередження рецидивів захворювання пацієнти з дерматозами борреліозной етіології потребують після лікування в динамічному клініко - серологічне спостереженні протягом року. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Для доказу борреліозной природи осередкової склеродермії, атрофодерміі Пазіні-Пьеріні, анетодерміі, з метою контролю ефективності етіопатогенетичної лікування та попередження рецидивів захворювання необхідно використовувати НРІФ, РГМЛ з борреліозним антигеном. 2. З метою виключення ураження інших органів і систем хворі з пізніми шкірними проявами ІКБ повинні бути оглянуті інфекціоністом, за свідченнями - невропатологом, терапевтом. 3. При ізольованому ураженні шкіри ІКБ як антибіотик необхідно застосовувати пеніцилін, доксициклін або ретарпен протягом 14-21 днів, при одночасному ураженні - Цифран (Ципринол) 0,5 х 4 рази на добу, протягом 14-21 днів. Поряд з етіотропної терапією слід використовувати адекватні патогенетичні засоби: імуномодулятори, судинні препарати, вітаміни А, Е, С. СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. До питання про серологічної діагностики хвороби Лайма / / Тези доповідей підсумкової конференції військово-наукового товариства слухачів академії. - С-Пб., 1992, С.4. (У співавт.: Бєляєв С.Б., Кравченко П.Б.). 2. Про виявлення специфічних антитіл до збудника хвороби Лайма у хворих на хронічний атрофічний акродерматітом / / Тези доповідей підсумкової конференції військово-наукового товариства слухачів академії. - С-Пб., 1993, С.5. (У співавт.: Бєляєв С.Б., Кравченко П.Б.). 3. Про роль борелій в етіології осередкової склеродермії / / Тези доповідей підсумкової конференції військово-наукового товариства слухачів академії. - С-Пб., 1994, С.6-7. (У співавт.: Кравченко П.Б., Зав'ялова О.К.). 4. Порівняльна оцінка двох методів визначення спонтанної інфікованості іксодових кліщів збудниками хвороби Лайма / / Тези доповідей підсумкової конференції військово-наукового товариства слухачів академії .- С-Пб., 1995, С.5. 5. Склеродермія і борреліозная інфекція / / Тези доповідей підсумкової конференції військово-наукового товариства слухачів академії. - С-Пб., 1996, С.7. (У співавт.: Корнілов Ю.М.). 6. Спектр шкірних уражень при Лайм-боррелиозе в Північно-Західному регіоні Росії / / Тез. докл. міжнародній науковій конф. "Вірусні, рикетсіозні та бактеріальні інфекції, які переносяться кліщами". - Іркутськ, Б.І. - 1996. - С.132. (У співавт.: Домасева Т.В., Козлов С.С., Бєлугіна Є.Є.). 7. Клініка і діагностика дерматозів борреліозной природи, їх ставлення до хвороби Лайма. / / Тез. 7-го Всеросійського з'їзду дерматовенерологів .- Казань, "Медицина" .- 1996. - С.36. (У співавт.: Домасева Т.В., Козлов С.С., Шаршембіев Д.О., Корнілов Ю.В., Гаврюченков Д.В.). 8. Результати НРІФ з борреліозним антигеном при лімфомах шкіри / / Тези доповідей підсумкової конференції військово-наукового товариства слухачів академії. С-Пб., 1997, С.9. 9. Матеріали з вивчення дерматозів борреліозной природи / / Журнал дерматовенерології і косметології - 1997. - № 2. - С.28-31. (У співавт.: Домасева Т.В., Козлов С.С., Самців А.В., Поляков І.А., Бєлугіна Є.Є.). 10. Dermatological features of Lyme borreliosis in Nord West region of Russia. / / 4th European congress of chemotherapy infectious diseases, May 23-25, 1996 Athens, Greece / Abstracts. - N218. - P.115. (Yu.: TVDomaseva, SSKozlov, DVKazakov). 11. До питання про діагностику і лікування дерматозів борреліозной природи / / Тез. докл. 32-й науч .- практич конференції дерматовенерологів акушер-гінекологів та урологів. - СПб, Б.І.. - 1997. - С.26. (У співавт.: Домасева Т.В., Козлов С.С.). 12. Рівень сироваткових імуноглобулінів у хворих з шкірними проявами Лайм-бореліоз / / Актуальні питання медичної паразитології V Всеросс. наук. конференція / Тези доповідей. - СПб, Б.І., 1998. - С.180. (в соавт.: Пасхина М.Н., Козлов С.С., Домасева Т.В.).
БАБКІН
Андрій Валерійович
КЛІНІКО-ІМУНОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ПІЗНІШИХ
ШКІРНИХ ПРОЯВІВ іксодовий кліщовий бореліоз У
ПІВНІЧНО-ЗАХІДНОМУ РЕГІОНІ РОСІЇ
14.00.11 - шкірні та венеричні хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
1998 Робота виконана у Військово-медичної академії
Науковий керівник:
доктор медичних наук професор САМЦЯ А.В.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук Бурикіна Г.М.
доктор медичних наук Королькова Т.М.
Провідна установа:
Центральний науково-дослідний шкірно-венерологічний інститут МЗ РФ
Захист дисертації відбудеться <<>> 1998
в годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 106.03.05. у Військово-медичної академії (194044, м. Санкт-Петербург, вул. Лебедєва 6)
З дисертацією можна ознайомитися у фундаментальній бібліотеці Військово-медичної академії
Автореферат розісланий <<>> 1998
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук професор
Ляшенко Юрій Іванович
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність вивчення пізніх шкірних уражень при іксодовий кліщовий бореліоз (ІКБ) визначається широким нозоареалом цієї інфекції і неухильним зростанням рівня захворюваності (Ананьєва Л.П. з співавт., 1990; Коренберг Е.І., 1993; Лобзин Ю.В. з співавт. , 1996; White DJ et al., 1991). Іксодовий кліщовий бореліоз (хвороба Лайма) за показниками захворюваності в Росії займає одне з перших місць серед усіх природно-вогнищевих трансмісивних зоонозів, щорічно в країні виникає 5-10 тисяч нових випадків ІКБ (Коренберг Е.І., 1993). Північно-Захід Росії відноситься до високо ендемічним регіонах по кліщовий бореліоз, в природних осередках якого зараженість переносників коливається від 30 до 90% (Деконенко Е.П. з співавт., 1993; Антикова Л.П. з співавт., 1993; Козлов С . С. із співавт., 1994). Щорічно, тільки в Ленінградській області реєструється понад 500 нових випадків зараження ІКБ. За показниками захворюваності ця інфекція займає одне з перших місць серед усіх трансмісивних природно-вогнищевих зоонозів (Деконенко Е.П. з співавт., 1993; Скрипникова І.А. з співавт., 1992 р.; Кравчук Л.М. зі співавт. , 1992 р.). Недавнє відкриття збудника (Burgdorfer W. et al., 1982) та подальша ідентифікація безлічі його геновідов (Wang G.еt al., 1997; Fleche A. et al., 1997; Postic D., et al., 1997) обумовлюють недостатню вивченість патогенезу, клінічних проявів, методів діагностики і лікування шкірних уражень при ІКБ. Будучи спочатку гострої інфекційною патологією, ІКБ в подальшому, навіть на тлі проведеної етіотропної терапії, схильний до хронізації з ураженням різних органів і систем, у тому числі і шкіри. Разом з тим, причиною хронізації інфекційного процесу можуть бути пізнє звернення за медичною допомогою, можливість тривалої персистенції збудника в організмі людини, виникнення нових антигенних варіантів борелій, стійке збереження вторинного імунодефіциту (Усков О.М., 1993; Стир А.К., 1995 ; Dressler F., et al., 1991; Kalish RF et al., 1993). В даний час в Європі різні форми осередкової склеродермії, атрофодермія Пазіні-Пьеріні, анетодермія, хронічний атрофічний акродерматіт пов'язують з борреліозной інфекцією. Етіологічна зв'язок цих уражень шкіри з ІКБ підтверджується виявленням та культивуванням борелій з вогнищ ураження, наявністю специфічних антитіл у крові хворих, а також позитивним ефектом антибактеріальної терапії. (Malane M., et al., 1991; Schempp C., et al., 1993; Ohlenbusch A., et al., 1996; Fujiwara H., et al., 1997). Дослідження останніх років показують, що причина виникнення цих захворювань пов'язана з тривалою персистенцією B.afzelii і B.garinii в шкірі (Ohlenbusch A., et al., 1996; Busch U., et al., 1996; Fujiwara H., et al ., 1997). В Америці борреліозная етіологія осередкової склеродермії не доведена (Weixin F., et al., 1995; De-Vito JR, et al., 1996). Можливо, ці відмінності можна пояснити гетерогенністю в антигенному щодо штамів Боррель, виділених у Європі, на відміну від американських штамів (Fujiwara H., et al., 1997). У Росії клініка пізніх шкірних поразок ІКБ до цих пір залишається не вивченою. Важливість правильної діагностики цих форм, своєчасне призначення антибіотиків у комплексній терапії, яке попереджає рецидиви захворювань і розвиток ускладнень, спонукало нас дослідити роль борреліозной інфекції у виникненні цих захворювань і вивчити клінічні особливості шкірних поразок на пізніх стадіях розвитку цієї інфекції. Метою дослідження було вивчення ролі борреліозной інфекції у розвитку осередкової склеродермії, атрофодерміі Пазіні-Пьеріні, анетодерміі, хронічного атрофічного акродерматіта в Північно-Західному регіоні Росії. Завдання дослідження: 1. Вивчити клінічні особливості пізніх шкірних проявів при іксодовий кліщовий бореліоз у Північно-Західному регіоні Росії і оцінити стан клітинного та гуморального ланок імунної системи у таких хворих. 2. Показати діагностичну значимість різних лабораторних методів для підтвердження борреліозной етіології осередкової склеродермії, анетодерміі, атрофодерміі, хронічного атрофічного акродерматіта. 3. Оцінити терапевтичну ефективність різних антибактеріальних препаратів в комплексній терапії при пізніх шкірних проявах іксодового кліщового бореліозу, розробити адекватні схеми етіопатогенетичної лікування, принципи динамічного клініко-серологічного спостереження. Наукова новизна. Вперше в шкірних ураженнях у хворих осередковою склеродермією, атрофодермія Пазіні-Пьеріні, анетодерміей в Росії виявлені Боррель методом сріблення (за Левадіті). Вперше у хворих з пізніми шкірними ураженнями іксодового кліщового бореліозу виявлено зниження абсолютної кількості лімфоцитів, теофіллінрезістентних Т-лімфоцитів, функції Т-лімфоцитів в РГМЛ з ФГА і Конан, підвищення кількості теофіллінчувствітельних Т-лімфоцитів, В-лімфоцитів, IgG, IgA, визначена специфічна сенсибілізація лімфоцитів в реакції гальмування міграції лейкоцитів з борреліозним антигеном. Практична значущість роботи. Дана клінічна характеристика пізніх шкірних поразок, характерних для іксодового кліщового бореліозу. Встановлено діагностична цінність непрямої реакції імунофлюоресценції (НРІФ) з борреліозним антигеном, реакції гальмування міграції лейкоцитів (РГМЛ) з борреліозним антигеном для доказу борреліозной етіології різних форм осередкової склеродермії, анетодерміі, атрофодерміі, хронічного атрофічного акродерматіта. Розроблено диференційовані схеми етіопатогенетичної терапії у хворих з пізніми шкірними ураженнями іксодового кліщового бореліозу. Показано необхідність тривалого (не менше року) клініко-серологічного спостереження за пацієнтами, що отримували специфічне лікування, із залученням інфекціоністів, невропатологів та терапевтів. Основні положення виносяться на захист: 1. Атрофодермія Пазіні-Пьеріні, анетодермія, велика частина різних форм осередкової склеродермії (до 60%), представляють собою шкірні ураження пізніх стадій розвитку іксодового кліщового бореліозу. У частини хворих виявляються астено-вегетативний синдром (31,9%), ураження опорно-рухового апарату (12,5%), нервової системи (12,5%), серця (5,6%). 2. Клінічними особливостями дерматозів борреліозной етіології серед хворих Північно-Західного регіону Росії є поширеність шкірного процесу, наявність у одних і тих же пацієнтів вогнищ на різних стадіях розвитку, тривалий перебіг з періодами ремісій і загострень, що приводить до атрофії шкіри. У деяких хворих виявляється поєднання різних форм шкірних проявів ІКБ (вогнищева склеродермія з атрофодермія, анетодермія з лімфоцітома шкіри). 3. Комплексна етіопатогенетична терапія дерматозів борреліозной етіології повинна включати антибіотики (пеніцилін, доксициклін, препарати фторхінолонового групи або цефалоспорини), іммунорегулятори, а також інші патогенетичні засоби (судинні препарати, вітаміни А, Е, С). З метою оцінки ефективності лікування та попередження рецидивів пацієнти з дерматозами борреліозной етіології потребують динамічного клініко-серологічному спостереженні протягом року після лікування. Реалізація роботи. Результати роботи використовуються в навчальному процесі та лікувально-дігностіческой практиці кафедри та клініки шкірних і венеричних хвороб ВМедА. Основні науково-практичні положення дисертації включені до тематичного плану викладання для слухачів I, VI факультетів і курсантів академії. Проведена робота є розділом НДР "Епідеміологія, діагностика, клініка, лікування, диспансерне спостереження, військово-лікарська експертиза і профілактика кліщових боррелиозов у Збройних Силах РФ" (шифр: 3.95.072.п.4), що проводиться на кафедрах загальної та військової епідеміології, мікробіології, інфекційних хвороб, шкірних і венеричних хвороб, біології (з курсом паразитології), нервових хвороб і військово-морський та загальної терапії Військово-медичної академії. Апробація роботи. Основні положення дисертації повідомлено на засіданні Санкт-Петербурзького наукового медичного товариства дерматовенерологів ім. В. М. Тарновського (Санкт-Петербург, 1994 і 1997); на засіданні Санкт-Петербурзького товариства паразитологів (Санкт-Петербург, 1994); на науковій конференції "Актуальні питання медичної паразитології", присвяченій 110-річчю з дня народження академіка Є. М. Павловського (Санкт-Петербург, 1994); на засіданні Санкт-Петербурзького медичного товариства інфекціоністів (Санкт-Петербург, 1995); на ХХХII міської науково-практичної конференції дерматовенерологів, акушер-гінекологів та урологів (Санкт-Петербург, 1997), на клінічних конференціях кафедри та наукових конференціях для слухачів факультету підготовки лікарів ВМедА. Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 друкованих праць (з них 1 за кордоном). Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 131 сторінці машинописного тексту і складається зі вступу, 6-та розділів, висновків, висновків, практичних рекомендацій, покажчика літератури, що включає 294 джерело, у тому числі 110 вітчизняних і 184 зарубіжних авторів. Текст ілюстрований 15 таблицями і 12 малюнками. ЗМІСТ РОБОТИ. Клінічна характеристика хворих. З 1991 по 1997 рік під нашим спостереженням знаходилися 120 хворих з різними шкірними проявами ІКБ. Всі хворі були розділені на дві групи. Основну групу (72 людини) склали пацієнти з дерматозами, які можуть розглядатися як характерні пізні прояви іксодового кліщового бореліозу. З осередкової склеродермією спостерігалося 50 осіб (дисемінована бляшечная форма - у 43 хворих, у вигляді одиночного вогнища - у 3, лінійна - у 4 хворих), атрофодермія Пазіні-Пьеріні - 10 осіб, анетодерміей - 9 осіб, хронічним атрофічним акродерматітом - 3 людини. З них було 42 жінки і 30 чоловіків у віці від 8 до 79 років. Тривалість захворювання при вогнищевою склеродермії становила від 6 місяців до 6 років, при атрофодерміі Пазіні-Пьеріні - від 4 місяців до 8 років, при анетодерміі від 6 місяців до 6 років, при ХААД - від 2 до 6 років. Укус кліща в анамнезі відзначали 40% хворих основної групи. У ході клінічного обстеження у хворих цієї групи були виявлені астено-вегетативний синдром (31,9%), ознаки ураження опорно-рухового апарату (артралгії, артрит) (12,5%), нервової системи (енцефалопатія, радикулоневрит) (12,5 %), серця (міокардит, порушення провідності) - (5,6%). В якості порівняльної групи спостерігали 48 осіб з мігруючої еритеми Афцеліуса-Ліпшютца (хворі з раннім типовим клінічним маркером іксодового кліщового бореліозу). З них 28 жінок і 20 чоловіків у віці від 20 до 64 років. Тривалість захворювання становила від 1 до 6 місяців. Укус кліща в анамнезі відзначали 50% хворих. У 63% хворих виявлялася регіональна лімфаденопатія, у 50% хворих відзначався синдром загальної інфекційної інтоксикації. МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ. Для вивчення клінічних проявів ІКБ, результатів лабораторного та інструментального обстеження використаний метод заповнення формалізованих карт на кожного хворого, в яких реєструвалися всі особливості перебігу захворювання. З метою визначення специфічних антитіл у крові хворих використовували непряму реакцію імунофлюоресценції (НРІФ) з корпускулярним антигеном Borrelia garinii sp.nov. (Штам Ip 21 виробництва НДІ ЕМ ім. М. Ф. Гамалії РАМН). Позитивним результатом НРІФ вважали виявлення специфічних антитіл у розведенні сироватки 1:40 і вище. Для виявлення специфічної сенсибілізації лімфоцитів проводили реакцію гальмування міграції лейкоцитів з борреліозним антигеном (штам Ip 21 виробництва НДІ ЕМ ім. М. Ф. Гамалії РАМН). Імунологічне дослідження полягало у визначенні в периферичної крові кількості Т-лімфоцитів методом спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана, в підрахунку теофіллінрезістентних і теофіллінчувствітельних Т-лімфоцитів, імунорегуляторного індексу (співвідношення теофіллінрезістентних і теофіллінчувствітельних Т-лімфоцитів) (Лебедєв К.А., Понякіна І.Д ., 1983), у проведенні реакції гальмування міграції лейкоцитів (РГМЛ) з ФГА і з Конан ("Serva", ФРН) (Морозов В.Г., Хавінсон В.Х., 1980). Стан гуморального імунітету оцінювалася по кількості В-лімфоцитів методом імунного розеткоутворення з еритроцитами миші, обробленими антитілами і комплементом (Лебедєв К.А., Понякіна І.Д., 1983), і за змістом імуноглобулінів М, G, A у сироватці крові методом радіальної иммунодиффузии (Mancini G.et al., 1965), рівнем циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові (Гриневич Ю.А., Алфьоров А.Н., 1981). З метою виявлення борелій у вогнищах поразки фарбували біоптати шкіри методом сріблення (за Левадіті) поряд із класичним гістологічним дослідженням. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ. Отримані нами дані при проведенні клінічного обстеження показали, що у хворих з вогнищевою склеродермією (Морфея) особливістю дерматологічного статусу було переважання бляшкової форми , поширений характер ураження, наявність у одних і тих самих хворих вогнищ різній стадії розвитку, різна вираженість дерматосклероза і атрофії. У деяких пацієнтів спостерігали поєднання з атрофодермія. У хворих з атрофодермія Пазіні-Пьеріні дерматологічний статус був представлений зливними вогнищами гіперпігментації, патологічний процес локалізувався переважно в області спини та попереку. У старих осередках ділянки пігментації поєднувалися з островковой белесоватой атрофією шкіри, рідше спостерігалося їх западіння. Явища дерматосклероза були відсутні, за винятком хворих, у яких відзначали поєднання з бляшкової склеродермією. Ураження шкіри у хворих з анетодерміей носило дисемінований характер з локалізацією на тулубі у вигляді невеликих округлих вогнищ белесоватой атрофії шкіри діаметром до 2 см., оточених по периферії синюшним обідком. Лише в одного хворого, поряд з атрофічними елементами, були виявлені грижеподобние вогнища. У двох хворих виявлено поєднання з лімфоцітома шкіри. У хворих з хронічним атрофічним акродерматітом клінічні прояви характірізовалісь асиметричною дифузної набряклою застійної еритемою з явищами атрофії шкіри на одній з кінцівок. Дерматологічний статус у обстежених хворих з мігруючої еритеми був представлений поодиноким осередком у вигляді еритеми від блідо-рожевого до синюшно-червоного кольору або кільцеподібним плямою, величина вогнища варіювала від 5 до 30 см. При дослідженні імунологічних показників у хворих основної групи до лікування було виявлено достовірне зниження наступних показників: абсолютної кількості лімфоцитів (до 2.06 ± 0.07х109 / л), теофіллінрезістентних Т-лімфоцитів (до 0.65 ± 0.05х109 / л), імунорегуляторного індексу (до 1.48 ± 0.13), і збільшення теофіллінчувствітельних Т-лімфоцитів (до 0, 47 ± 0.07х109 / л) в порівнянні з контрольною групою (здорові особи) (р <0.5). У хворих порівняльної групи до лікування визначалося достовірне підвищення лімфоцитів (до 2.30 ± 0.09х109 / л), Т-лімфоцитів (до 1.16 ± 0.08х109 / л) в порівнянні з контролем (р <0.5). Подібні показники визначалися в порівняльній групі і після лікування. Після лікування у хворих основної групи було виявлено достовірне збільшення абсолютної кількості лімфоцитів (до 2.13 ± 0.08х109 / л), Т-лімфоцитів (до 1.15 ± 0.03х109 / л), відмічена тенденція до підвищення теофіллінрезістентних Т-лімфоцитів і зниження теофіллінчувствітельних Т-лімфоцитів (Табл. 1). Таблиця 1. Показники клітинного імунітету у обстежених хворих (А-при вступі, В-після лікування, показники представлені в абсолютних числах).
| Хворі Показники | Основна група n-25 | Порівняльна група n-25 | Контрольна група n-25 |
| Лейкоцити, 109 / л А В | 5.62 ± 0.11 5.60 ± 0.1 | 5.86 ± 0.14 5.85 ± 0.12 | 5.76 ± 0.12 |
| Лімфоцити, 109 / л А В | 2.06 ± 0.07 * 2.13 ± 0.08 # | 2.30 ± 0.09 * 2.28 ± 0.06 | 2.10 ± 0.08 |
| Т-лімфоціти109 / л А В | 1.11 ± 0.02 1.15 ± 0.03 # | 1.16 ± 0.08 * 1.18 ± 0.06 | 1.09 ± 0.05 |
| Теофіл.резіст. Т-лимф. 109 / л А В | 0.65 ± 0.05 * 0.68 ± 0.02 | 0.78 ± 0.06 0.79 ± 0.05 | 0.81 ± 0.04 |
| Теофіл.чувств. Т-лимф. 109 / л А В | 0.47 ± 0.07 * 0.44 ± 0.05 | 0.40 ± 0.2 0.37 ± 0.4 | 0.39 ± 0.02 |
| Іммунорегулятор-ний індекс А В | 1.48 ± 0.13 * 1.45 ± 0.12 | 1.95 ± 0.09 2.14 ± 0.11 | 2.08 ± 0.10 |
| Хворі Показники | Основна група n-25 | Порівняльна група n-25 | Контрольна група n-25 |
| РГМЛ з ФГА% А В | 92.8 ± 1.11 * 90.1 ± 0.9 # | 39.1 ± 1.6 38.7 ± 1.1 | 38.9 ± 0.9 |
| РГМЛ з Конан% А В | 112.2 ± 2.5 * 105.7 ± 1.9 # | 50.1 ± 0.8 49.6 ± 1.6 | 49.8 ± 1.3 |
| Хворі Показники | Основна група n-25 | Порівняльна група n-25 | Контрольна група n-25 |
| По-лімфоціти109 / л А В | 0.64 ± 0.09 * 0.61 ± 0.06 | 0.62 ± 0.07 * 0.65 ± 0.09 | 0.54 ± 0.03 |
| Хворі Показники | Основна група n-72 | Порівняльна група n-48 | Контрольна група n-30 |
| JgM г / л А В | 1.50 ± 0.08 1.51 ± 0.06 | 1.60 ± 0.09 * 1.71 ± 0.07 # | 1.5 ± 0.06 |
| JgGг / л А В | 16.8 ± 1.0 * 15.8 ± 1.1 # | 13.6 ± 0.9 * 15.7 ± 1.1 # | 10.8 ± 0.27 |
| JgA г / л А В | 2.61 ± 0.15 * 1.91 ± 0.13 # | 1.8 ± 0.15 2.1 ± 0.10 | 1.9 ± 0.12 |
| ЦВК, ум.од. А В | 61.2 ± 3.2 * 60.9 ± 1.8 | 43.8 ± 0.4 * 44.1 ± 0.9 | 35.8 ± 3.5 |
| Хворі Показники | Основна група n = 25 | Порівняльна група n = 25 | Контрольна група n = 25 |
| РГМЛ з борреліозним А антигеном,% В | 135.4 ± 3.5 * 131.5 ± 2.8 # | 92.5 ± 2.9 94.2 ± 3.1 | 95.4 ± 3.4 |
| № № | Діагноз | Кількість | Результати | |
| п / п | хворих | Боррель виявлені | Боррель не виявлені | |
| 1. | Вогнищева склеродермія | 10 | 5 | 5 |
| 2. | Атрофодермія | 5 | 3 | 2 |
| 3. | Анетодермія | 4 | 3 | 1 |
| 4. | Хронічна мігруюча еритема | 3 | 1 | 2 |