ДМК - кровотечі, не пов'язані ні з органічними змінами в статевих органах, ні з системними захворюваннями, що призводять до порушення згортання крові. Таким чином, в основі ДМК лежить порушення ритму і продукції гонадотропних гормонів і гормонів яєчників. ДМК завжди супроводжують морфологічні зміни в матки. У загальній структурі гінекологічних захворювань ДМК становить 15-20%. Менструальна функція регулюється корою головного мозку, надгіпоталаміческімі структурами, гіпоталамусом, гіпофізом, яєчниками маткою. Це складна система з подвійною зворотним зв'язком, для її нормального функціонування необхідно злагоджена робота всіх ланок.
Причини ДМК:
психогенні фактори і стрес
розумова і фізична перевтома
гострі і хронічні інтоксикації і професійні шкідливості
запальні процеси малого тазу
порушення функції ендокринних залоз.
Виділяють 2 великі групи маткових кровотеч:
Овуляторні. У залежності від змін в яєчниках виділяють наступні 3 типи ДМК: а. Укорочення першої фази циклу; б. Вкорочення другої фази циклу; в подовження другої фази циклу.
Ановуляторні маткові кровотечі.
Клініка при овуляторних маткових кровотечах: може не бути справжнього кровотечі, що приводить до анемії, але буде кровомазання перед менструацією, кров'янисті виділення після менструації, можуть бути кров'янисті виділення в середині циклу. Також хворі буду страждати невиношуванням вагітності, а частина з них - безпліддям.
ДІАГНОСТИКА:
скарги та анамнез хворий
обстеження за тестами функціональної діагностики.
Гістологічне дослідження ендометрія
ЛІКУВАННЯ полягає в тому, що цикл відновлюється виходячи з наявних порушень.
Приклад: Діагноз - вкорочення 2-ої фази циклу, її необхідно подовжити, ми призначаємо гестагени прогестерон.
Укорочена 1-а фаза циклу - її треба подовжити - призначаємо естрогени.
Треба сказати, що овуляторні кровотечі зустрічаються рідко і, як правило, супроводжують запальні спайкові процеси в малому тазу.
Ановуляторні маткові кровотечі - зустрічаються значно частіше. Виникають в 2-х вікових періодах:
в ювенільному віці 20-25%
в клімактеричному віці 60%
Решта 10% припадають на дітородний вік. При ановуляторних кровотечах в організмі жінки спостерігаються наступні порушення:
Відсутність овуляції.
Ні другої фази циклу (немає виділення прогестерону).
Порушується процес дозрівання фолікулів, що може бути 2-х піків: атрезія фолікула і персистенція фолікула.
Протягом усього періоду циклу виділяються лише естрагени що викликає на рівні рецепторних органів не проліферативні, а гіперпластичні процеси (залозиста гіперплазія ендометрію і поліпоз ендометрію)
Якщо ці порушення не лікувати, то в ендометрії через 7-14 років розвивається аденокарцинома.
Персистенція фолікула. Фолікул протягом 1-ї фази циклу дозріває до зрілого і готовий до овуляції. У цей час підвищується кількість ЛГ, що визначає овуляцію
При персистенції фолікула ЛГ не підвищується, і розрив фолікула не відбувається, а фолікул продовжує існувати (персистировати). Значить в організмі буде виражена гіперестрогенія.
Атрезія фолікула. Фолікул не доходить до свого кінцевого розвитку, а піддається зморщування на етапах малого фолікула, що зріє. Зазвичай в цих випадках у яєчнику розвивається не один, а два фолікули. Їм на зміну розвиваються наступні 2 фолікули, що потім також атрезуються. У цьому випадку також немає овуляції, також буде естрогенів, але не різко виражена.
У гіперплазованому ендометрії відбувається розростання судин. Вони стають ламкими, схильним естрогенним впливам. А рівень естрогенів непостійний, він то збільшується, то зменшується. У відповідь на зменшення естрогенів крові в гіперплазованому ендометрію утворюється тромбоз і некроз, що має наслідком його відторгнення. Але справа в тому що таке гиперплазований ендометрій ніколи не може відторгнутися повністю, а тим більше прийняти запліднену яйцеклітину.
Таким чином, при ановуляторних кровотечах у яєчниках можуть бути зміни по типу атрезії фолікула, по типу персистенції фолікула, ка правило в тому і в іншому випадку характерні періоди затримки менструацій.
Як правило, в 70-80% випадків кровотеча починається після затримки. У 20% - менструація може початися в строк, але вчасно не закінчитися. Основна скарга - кровотеча на фоні затримки.
Діагностика.
Тести функціональної діагностики (базальна температура монофазна і при атрезії фолікула і при персистенції оного; симптом зіниці при персистенції ++++, при атрезії +, + +; гормональна кольпоцитологія буде в тому і іншому випадку свідчити про естрогенної вплив, каріопікнотіческій індекс при атрезії фолікула буде низький, і при персистенції - високий.
При гістологічному дослідженні міометрія в обох випадках буде патопроліферація.
Остаточний діагноз ставиться після вискоблювання порожнини матки. Диференціальна діагностика проводиться з екстрагенітальною патологією, особливо із системними захворюваннями крові (хвороба Верльгофа) - у ювенільному віці. У дітородному віці - з патологією вагітності (викидень, позаматкова вагітність). У клімактеричному віці повинна бути онкологічна настороженість!
ЛІКУВАННЯ повинно бути з урахуванням етіології, патогенезу і принципу згідно якого менструальна функція є функцією цілісного організму. З іншого боку лікування повинно бути строго індивідуальним. Полягає:
загальнозміцнююча терапія.
Симптоматична терапія.
Гормональна терапія.
Хірургічне втручання.
Основу лікування становить гормонотерапія. Переслідується 3 мети:
Зупинка кровотечі
профілактики кровотечі (регуляція менструального циклу)
реабілітація хворих
Ювенільні кровотечі: зупинка їх проводиться, як правило, за допомогою гормональних препаратом (гормональні гемостаз). Використовується:
при відсутності анемії - прогестерон в ударних дозах (по 30 мг 3 дні поспіль). Це так званий гормональний кюретаж: через кілька днів слизова починає відторгатися і до цього треба бути готовим.
Якщо є анемія необхідно так зупинити кровотечу, щоб менструальноподібна реакцію відстрочити, а виграти час присвятити лікуванню анемії. У цьому випадку починають з введення естрогенів, чим викликають регенерацію слизової оболонки. Мікрофоллін в 1-й день 5 таблеток мул фолликулин в перший день 2 мл. Через 14 днів вводимо прогестерон, щоб викликати менструальноподібна реакцію.
Можна застосовувати двофазні гормональні оральні контрацептиви (бісекурін): в перший день 5 таблеток, у другий день - 4 таблетки, і т.д. по 1 таблетці дають до 21 дня потім слід менструальноподобная реакція.
Для профілактики кровотечі використовують гормонотерапію. У ювенільному віці частіше зустрічається атрезія фолікула, отже, естрогенна концентрація знижена. У цьому випадку краще призначити замісну гормонотерапію - в першу частину циклу - естрогени, в другу половину - прогестерон. Якщо естрогенна насиченість достатня, то можна обмежитися одним прогестероном або хоріонічним гонадотропіном.
Лікування призначається на 3 місяці. Далі роблять перерву і дивляться чи викликає ця терапія ефект віддачі, тобто посилення власних функцій організму.
Реабілітація - необхідно зменшити навантаження, дати можливість більшого відпочинку.
Кровотечі в дітородному віці.
Зупинка кровотечі в цьому віці проводиться шляхом вишкрібання порожнини матки, яке переслідує 2 мети:
лікувальну, тобто з матки віддаляється вся гіперплазована слизова
діагностичну, тобто зішкріб направляється на гістологічне дослідження що дозволяє провести диференціальний діагноз з порушеннями при вагітності.
Далі призначають гормональне лікування: препарати гормональної контрацепції.
Кровотечі в клімактеричному віці.
Перш за все, повинна бути онкологічна настороженість. Гемостаз проводиться шляхом роздільного вискоблювання порожнини матки і цервікального каналу, яке переслідує лікувальну та діагностичну мети. Якщо ми отримуємо зміни за типом атипові гіперплазії (передрак) то треба відразу ставити питання про оперативне лікування (ампутація матки).
Якщо при гістологічному дослідженні визначається тільки гіперпластичний процес, то призначається гормонотерапія. Тут можна йти двома шляхами: або збереження та регулювання циклу, або його придушення.
Для збереження циклу призначається препарат тривалої дії 17-оксипрогестерон капронат (17-ОПК), 12.5% розчин. Він призначається циклічно на 17-19 день циклу по 1-2 мл, на 6-12 міс. Жінка поступово вхоіт в менопаузу.
Для придушення циклу використовується тестостерон. Реабілітація в цьому віці полягає в тому що при передраку треба ставити питання про оперативне лікування. Це ж питання треба ставити в разі відсутності ефекту від гормонотерапії.