Акушерські кровотечі

завжди були основною причиною материнської летальності, тому знання цього ускладнення вагітності є обов'язковим для будь-якої людини, що має лікувальний диплом.

Кровотечі в першому триместрі вагітності.

Основні причини кровотеч у першому триместрі вагітності:

1. Мимовільні викидні

2. Кровотечі, пов'язані з міхурово занесенням

3. Шеечная вагітність

4. Патологія шийки матки - поліпи цервікального каналу, децидуальної поліпи, рак шийки матки - зустрічають рідше, ніж перші 3 групи.

Мимовільні викидні. Діагностика заснована на:

· Визначенні сумнівних, імовірних ознак вагітності: затримка менструацій, поява примх, нагруба7ніе молочних залоз, поява молозива. Дані піхвового дослідження: збільшення розмірів матки, розм `якшення в області перешийка, що робить матку більше рухливий в області перешийка, асиметричність матки (вибухне одного з кутів матки).

· При мимовільному перериванні вагітності двома провідними симптомами є: болючий синдром і симптоми крововтрати. Мимовільні викидні характеризуються своїм поетапним плином: загрозливий викидень, що почався викидень, аборт у ході, неповний і повний мимовільний викидень. Диференціальна діагностика між цими станами грунтується на виразності симптомів кровотечі й структурних змінах шийки матки.

· Загрозливий викидень: кров'янисті виділення можуть бути дуже вбогими, болі або відсутні або носять ниючий, тупий характер унизу живота. При піхвовому дослідженні ми знаходимо незмінену шийку матки.

· Що почався викидень: кровотеча може бути повільним, болю носять переймоподібний характер, шийка матки може злегка вкорочена, зовнішній зів може бути відкритий. Загрозливий і викидень, що почався протікають на тлі задовільного стану жінки. Невідкладних заходів щодо зупинки кровотечі не потрібно. На госпітальному етапі жінці необхідно створити спокій, застосувати седативні препарати, внутрішньом'язово можна ввести спазмолітики (ганглерон, но-шпа, баралгін, серонкіслая магнезія 10 мл 25% розчину, прогестерон). У стаціонарі вирішується питання про збереження вагітності, якщо жінка не зацікавлена ​​(необхідно зробити вискоблювання порожнини матки).

· Аборт в ходу: кровотеча рясне, болю носять переймоподібний характер; загальний стан міняється, і залежить від величини крововтрати. PV або в дзеркалах: шийка матки вкорочена, цервікальний канал проходимо для одного загнутого пальця. Необхідна невідкладна допомога у вигляді термінової госпіталізації, у стаціонарі виконується вишкрібання порожнини матки, з відшкодуванням крововтрати, залежно від її обсягу та стану жінки.

· При неповному мимовільному аборті кров'янисті виділення носять темно-червоного кольору, зі згустками, можуть бути значні. Все це супроводжується переймоподібними болями внизу живота. PV або в дзеркалах: у цервікальному каналі определеяется плацентарна тканина, частини плодового яйця, шийка матки значно вкорочений, цервікальний канал вільно пропускає 1.5 - 2 пальці. Невідкладна допомога полягає в вискоблюванні порожнини матки, видаленні залишків плодового яйця; відшкодування крововтрати залежно від її обсягу та стану жінки.

· При повному сампроізвольном викидні кровотечі немає, плодове яйце повністю виділилося з матки. Невідкладної допомоги не потрібно. Необхідно перевірити порожнина матки шляхом вискоблювання, для того щоб упевнитися немає чи там залишків плодового яйця.

Пузирний замет. Основна характеристика цієї патології полягає в тому, що ворсини хоріона перетворюються в груздевідние освіти. І всі ворсини можуть перетворитися на бульбашки, що містять велику кількість естрогенів, а може бути часткове перетворення. Групою ризику по розвитку міхура занесення є жінки: перенесли міхурово замет, жінки із запальними захворювання геніталій, з порушеннями гормональної функції яєчників.

Діагностика заснована на:

· Визначенні вагітності по ймовірним, сумнівним і ін ознаками вагітності. На відміну від нормально, що протікає вагітності, симптоми раннього токсикозу виражені значно сильніше, найчастіше це блювота середнього або важкого ступеня.

· При міхурово заметі дуже рано з'являються симптоми пізнього токсикозу: набряки, протеїнурія. Гіпертензія також з'являється, але тільки пізніше.

Діагноз міхура замету ставиться на підставі невідповідності розмірів матки строку затримки менструації, що можна визначити за даними піхвового дослідження і УЗД. Найважливішим критерієм діагностики міхура занесення є титр хоріонічного гонадотропіну, який в порівнянні з нормально, що протікає вагітністю, збільшується більш ніж у тисячу разів.

Кровотеча може зупинено тільки одним шляхом - вишкрібання порожнини матки. Характерною особливістю цього вискоблювання є те, що воно повинне проводиться обов'язково під внутрішньовенним введенням утеротоников і необхідно видалити якнайбільше зміненої тканини абортцангом. Утеротоники вводяться для того щоб викликати скорочення матки, щоб хірург був більш орієнтований з порожнини матки. Необхідно бути обережним так як пухирчастий замет може бути деструирующим, тобто проникаючої в м `язову стінку матки, вплость до серозної оболонки. При перфорації матки при вискоблюванні необхідно виконати ампутацію матки.

Шеечная вагітність. Практично ніколи не буває доношеною. Вагітність переривається найчастіше до 12 тижнів. У групу ризику по розвитку шеечной вагітності є жінки з обтяженим акушерським анамнезом, що перенесли запальні захворювання, захворювання шийки матки, порушення менструального циклу за типом гіпоменструального синдрому. Має значення висока рухливість заплідненого яйця не в тілі матки, а в нижньому сегменті або в шийковому каналі.

Діагноз може бути поставлений при спеціальному гінекологічному или акушерському дослідженні: при огляді шийки в дзеркалах шийка матки виглядає бочкообразной, зі зміщеним зовнішнім зевом, з вираженим ціанозом, легко кровоточить при дослідженні. Тіло матки більше щільної консистенції, розміри менше передбачуваного терміну вагітності .. Кровотечі при шеечной вагітності завжди дуже рясно, тому що порушується структура судинних сплетень матки - сюди підходить нижня галузь маткової артерії, пудендальная артерія. Товщина шийки матки значно менше товщини матки в області тіла, то порушуються судини і кровотеча не вдається зупинити без оперативного втручання. Помилково можна розпочати надання допомоги з вискоблювання порожнини матки, а так як вираженість бочкоподібних, ціанотичний змін шийки матки, залежить від терміну вагітності, то кровотеча посилюється. Як тільки встановлено діагноз шеечной вагітності, який може бути підтверджений даними УЗД - не можна проводити вискоблювання порожнини матки, а має бути зупинена ця кровотеча шляхом есктірпаціі матки без придатків. Іншого варіанта зупинки кровотечі при шеечной вагітності не буває і бути не повинно, тому що кровотеча йде з нижніх галузей маткової артерії.

Поліпи цервікального каналу. Рідко дають значні кровотечі, частіше це незначні кровотечі. Децидуальної поліп - розростання децидуальної тканини, і її надлишок спускається в цервікальний канал. Такий поліп найчастіше відпадає сам, або його можна видалити обережно відкручуючи. Кровоточить поліп повинен бути вилучений, але без вискоблювання порожнини матки, з проведенням гемостатичної терапії, і зберігає вагітність терапії.

Рак шийки матки. Рак шийки матки у вагітної жінки зустрічається вкрай рідко, тому що найчастіше ця патологія розвивається в жінок старше 40 років, у жінок з більшою кількістю пологів і абортів в анамнезі, у жінок, часто змінюють статевих партнерів. Рак шийки матки як правило діагностується при обов'язковому огляді шийки матки протягом вагітності 2 рази - при надходженні вагітної на облік, при видачі декретної відпустки. Рак шийки матки виглядає у вигляді екзофітних (вигляд кольорової капусти) і ендофітних розростань (бочкоподібна шийка матки). Найчастіше ця жінка мала фонові захворювання шийки матки. При раку шийки матки в залежності від терміну вагітності проводиться оперативне розродження з подальшою екстирпацією матки - при великих термінах, видалення матки при невеликих строках вагітності за згодою жінки. Ніяких консервативних методів зупинки кровотечі при раку шийки матки не використовується!

До акушерських кровотеч ставляться кровотечі, пов'язані з позаматковою вагітністю. Якщо раніше жінка гинула від кровотечі при позаматковій вагітності, то її смерть розглядалася як гінекологічна патологія, то тепер вона розглядається як акушерська патологія. У результаті локалізації вагітності в истмическом трубному куті матки, в интерстициальном відділі може бути розрив матки, і давати клініку позаматкової вагітності.

Кровотечі в другій половині вагітності.

Основні причини акушерських кровотеч у другій половині вагітності:

1. Передлежання плаценти

2. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПОНРП)

3. Розрив матки.

В даний час, після появи УЗИ, і стали ставити діагноз передлежання плаценти до появи кровотечі, то основну групу материнської летальність, становлять жінки з ПОНРП.

Передлежання плаценти та передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Передлежання плаценти складає 0.4-0.6% від загального числа пологів. Розрізняють повне і неповне передлежання плаценти. Групою ризику по розвитку передлежання плаценти є жінки з перенесшими запальними, дистрофічними захворюваннями, гіпоплазією геніталій, з пороками розвитку матки, при істімоцервікальной недостатності.

У нормі плацента повинна розташовуватися в області дна або тіла матки, по задній стінки, з переходом на бічні стінки. По передній стінці плацента розташовується значно рідше, і це охороняється природою, тому що передня стінка матки піддається значно більшим змінам ніж задня. Крім того, розташування плаценти по задній стінці охороняє її від випадкових травм.

Диференціальна діагностика між передлежанням плаценти, ПОНРП і розривом матки.

Тактика ведення вагітних і породіль з передлежанням плаценти.

Розрив матки. У другій половині вагітності до причин акушерських кровотеч крім перерахованих вище причин, може ставитися розрив матки в результаті наявності рубця на матці після консервативної міоектоміі, кесаревого розтину, або в результаті деструирующим міхура занесення і хоріоепітеліоми. Симптоматика: наявність внутрішнього або зовнішнього кровотечі. Якщо розрив матки відбувається в другу половину вагітності, то дуже часто ця ситуація закінчується летально, так як ніхто не чекає цього стану. Симптоматика: болі постійні або переймоподібні, яскраві кров'янисті виділення, на фоні яких змінюється загальний стан з характерною клінікою геморагічного шоку. Необхідна невідкладна допомога - лапаротомія, ампутація матки або ушивання розриву матки при дозволяє зробити це локалізації, заповнення крововтрати.

При ПОНРП зупинка кровотечі виробляється тільки шляхом операції кесаревого розтину, незалежно від стану плода, + ретроплацентарна гемотома не менше 500 мл. легкий ступінь відшарування практично може не проявляти себе.

При розриві матки - лапаротомія, з індивідуальним підходом вибору - ушивання або видалення матки.

Невідкладна допомога при кровотечі включає:

1. Зупинка кровотечі

2. Своєчасне заповнення крововтрати

Лікування ускладнюється тим, що при ПОНРП на тлі гестозу є хронічний ДВЗ синдром, при передлежанні плаценти може бути збільшення плаценти, з огляду на невелику товщину м'язового шару в нижньому сегменті і дистрофічні зміни, які там розвиваються.

Кровотечі під час пологів.

Причинами кровотечі в 1 періоді пологів:

1. Розрив шийки матки

2. ПОНРП

3. Розрив матки

Розрив шийки матки.

З розриву шийки матки рідко бувають рясні кровотечі, але бувають рясні, якщо розрив доходить до склепіння піхви або переходить на нижній сегмент матки.

Група ризику:

· Жінки, що вступають у пологи з незрілими родовими шляхами (ригідна шийка матки),

· Жінки з дискоординированной родовою діяльністю,

· Жінки з великим плодом

· При надмірному використанні утеротоников, при недостатньому введенні спазолітіков

Розрив шийки матки проявляється клінічно яскравими червоними кров'яними виділеннями, різної інтенсивності. Розрив частіше починається після розкриття маткового зева на 5-6 см, тобто коли починається просування голівки по родовому каналу. Розрив шийки матки буває у жінок зі швидкими родами. Розрив шийки матки може бути і не діагностовано, тобто бути безсимптомним, з тампонирующего дії голівки, що просувається. Як правило, розриву шийки матки не буває при тазовому передлежанні і при слабкості пологової діяльності. Остаточний діагноз встановлюється при огляді м'яких родових шляхів в післяпологовому періоді. Особливістю ушивання розриву матки 3 ступені є контроль пальцем накладення шва на верхній кут рани, для того, щоб переконатися, що розрив шийки матки не перейшов на область нижнього сегмента.

Профілактика розриву шийки матки: підготовка шийки матки під час вагітності, введення спазмолітиків в першому періоді роді (внутрішньом'язово, внутрішньовенно, найкращий ефект робить тривала перидуральная анестезія.

ПОНРП.

ПОНРП у першому періоді пологів проявляється появою болів в області матки, не збігаються з переймами, напруга матки між переймами, тобто матка не розслабляється або погано розслаблюється, поява кров'яних згустків. У пологах ПОНРП може розвинутися в результаті надмірної родостімуляціі, коли не регулюється введення утеротоников, і особливо в породілей з наявністю гестоза, дискоординированной родової діяльності, гіпертонічної хвороби, тобто коли є якась передумова до патології судин. Як тільки поставлений діагноз у перший період пологів - зупинка кровотечі шляхом операції кесаревого розтину. Дуже рідко лікування проводиться консервативно, лише в тому випадку якщо немає симптомів наростання гіпоксії плода, у повторнородящих жінок при повному розкритті маткового зева - у таких породілей можливо швидке розродження.

Розрив матки.

Характеризується неадекватним поводженням жінки на тлі сутичок. Лікар оцінює переймів як недостатні по силі, а жінку турбують сильні перейми й неминаючий біль. З'являються кров'янисті виділення з піхви. Можливо розвитку симптомів внутрішньоутробної гіпоксії плоду. При появі симптомів неспроможності рубця на матці, пологи повинні бути закінчені операцією кесарева розтину.

Кровотеча в другому періоді пологів.

Основні причини кровотечі в другому періоді пологів:

1. Розрив матки

2. ПОНРП

Якщо має місце розрив матки, то розвивається дуже швидко важкий стан жінки, пов'язане з травматичним та геморагічним шоком, настає інтранатальна загибель плода, і тоді діагноз ясний. Але може стерта симптоматика.

Діагноз ПОНРП поставити дуже складно, тому що до переймів приєднуються потуги, тонус матки значно підвищений, і найчастіше діагноз ставиться після народження плоду, на підставі виділення слідом за плодом темнокровяністих згустків. Якщо має місце розрив матки в другому періоді й знаходиться на тазовому дні, то необхідно накладення акушерських щипців або витягання плоду за тазовий кінець. При ПОНРП - укорочення періоду вигнання перинеотомией або накладанням акушерських щипців.

Кровотеча в третьому періоді пологів.

Причини кровотеч у третьому періоді пологів.

Пов'язані з порушенням відділення та виділення посліду.

1. Щільне прикріплення

2. Щире збільшення (тільки при частковому щирому збільшенні або частковому щільному прикріпленні можлива кровотеча).

3. Обмеження посліду в області внутрішнього зіву (спазм зіва).

4. Залишки плацентарної тканини в матки

Кровотеча може бути дуже рясним.

Невідкладна допомога при кровотечі в послідовому періоді полягає в негайній операції ручного відділення плаценти і виділення посліду на тлі внутрішньовенного наркозу і обов'язкового введення утеротоников, з обов'язковою оцінкою загального стану породіллі й величини крововтрати з обов'язковим її відшкодуванням. Приступати до цієї операції необхідно при крововтраті в обсязі 250 мл і триваючій кровотечі, ніколи не можна чекати обсягу крововтрати в патологічному кількості (більше 400 мл). кожне ручне входження в порожнину матки рівняється саме по собі втраті ОЦК в 1 л.

Кровотечі в ранньому післяпологовому періоді.

Основні причини кровотечі в ранньому післяпологовому періоді:

Група ризику:

1. Жінки з обтяженому акушерсько-гінекологічним анамнезом

2. Вагітність, ускладнена гестозом

3. Пологи великим плодом

4. Многоводие

5. Багатоплідність

Варіанти гіпотонічних кровотеч.

1. Кровотеча відразу, рясне. За кілька хвилин можна втратити 1 л крові.

2. Після проведення заходів щодо підвищення скорочувальної здатності матки: матка скорочується, кровотеча припиняється через декілька хвилин - невелика порція крові - матка скорочується і т.д. і так поступово, невеликими порціями збільшується крововтрата й виникає геморагічний шок. При цьому варіанті знижується пильність персоналу і саме вони призводять частіше до летального результату тому що немає своєчасного відшкодування крововтрати.

Основна операція яка проводиться при кровотечі в ранньому післяпологовому періоді називається ручне обстеження порожнини матки.

Завдання операції РОПМ:

1. встановити не залишилося в порожнині матки затрималися, посліду, видалити їх.

2. Визначити скорочувальний потенціал матки.

3. Визначити цілість стінок матки - немає розриву матки (клінічно важко іноді поставити).

4. Встановити чи немає вад розвитку матки або пухлини матки (фіброматозний вузол часто є причиною кровотечі).

Послідовність виконання операції ручного обстеження порожнини матки.

1. Визначити обсяг крововтрати й загальний стан жінки.

2. Обробити руки й зовнішні геніталії.

3. Дати внутрівенно наркоз і почати (продовжити) введення утеротоников.

4. Увести руку в піхву і далі в порожнину матки.

5. Спорожнити порожнину матки від згустків крові і затрималися, посліду (якщо є).

6. Визначити тонус матки і цілість стінок матки.

7. Оглянути м родові шляхи і ушивання пошкодженні якщо такі є.

8. Повторно оцінити стан жінки крововтрату, відшкодувати крововтрату.

Послідовність дій при зупинці гіпотонічної кровотечі.

1. Оцінити загальний стан і обсяг крововтрати.

2. Внутрішньовенний наркоз, почати (продовжити) введення утеротоников.

3. Приступити до операції ручного обстеження порожнини матки.

4. Видалити згустки і затрималися частини плаценти.

5. Визначити цілість матки та її тонус.

6. Оглянути м родові шляхи і вшити ушкодження.

7. На тлі триваючого внутрішньовенного введення окситоцину одномоментно ввести внутрішньовенно струменевий 1 мл метілергометріна і можна ввести 1 мл окситоцину в шийку матки.

8. Введення тампонів з ефіром в заднє склепіння.

9. Повторна оцінка крововтрати, загального стану.

10. Відшкодування крововтрати.

Атонические кровотечі.

Акушери виділяють ще атонічні кровотечі (кровотеча при повній відсутності скоротливої ​​здатності - матка Кувелера). Вони відрізняються від гіпотонічних кровотеч, тим що матка перебуває зовсім у відсутньому тонусі, і не реагує на введення утеротоников.

Якщо гіпотонічна кровотеча не зупиняється при РОПМ то подальша тактика така:

1. накласти шов на задню губу шийки матки товстої кетгутовой лігатурою - по Лосицкой. Механізм гемостазу: рефлекторне скорочення матки тому що величезна кількість интерорецепторов знаходиться в цій губі.

2. Цей же механізм при введенні тампона з ефіром.

3. Накладення затисків на шийку матки. Два закінчать затиски вводиться в піхву, одна розкрита бранша знаходиться в порожнині матки, а інша в бічному зводі піхви. Маткова артерія відходить від подвздошной в області внутрішнього зіву, ділиться на спадну й висхідну частини. Ці затиски віджимають маткову артерію.

Ці методи іноді дозволяють зупинити кровотечу, а іноді є етапами підготовки до операції (тому що вони зменшують кровотечу).

Масивною крововтратою вважається крововтрата в пологах 1200 - 1500 мл. Така крововтрата диктує необхідність оперативного лікування - видалення матки.

Приступаючи до операції видалення матки можна попобровать ще один рефлекторний метод зупинки кровотечі:

1. перев'язка судин по Цицишвили. Лигируют судини проходять в круглих зв'язках, власної зв'язці яєчника і в маточному відділі труби, і на маткові артерії. Маткова артерія проходить по ребру матки. Якщо не допомагає то ці затиски й посудини буду підготовчими у видаленні.

2. Електростимуляція матки (зараз від неї відходять). Накладаються електроди на черевну стінку або прямо на матку і подають розряд.

3. Голкорефлексотерапія

Поряд із зупинкою кровотечі ведуть відшкодування крововтрати.