Алтайський державний медичний університет
Кафедра педіатрії № 2
Завідувач кафедрою: д. м. н. проф. Кліменов Л.М.
Викладач: Біжевская Н.К.
Куратор: студентка 507 гр. Нартова Н.І.
Історія хвороби
Хворий:
Клінічний діагноз:
Вогнищева пневмонія нижньої долі правої легені, позалікарняна, неускладнена, протягом гостре.
Барнаул 2008
Палата № 11
Паспортні дані:
Ф. І.О.
Вік.
Рік народження.
Місце проживання:
Дата надходження.
Дата курації:
Ким направлений: поліклініка № 10
На момент курації - на невеликий кашель, з відходженням мокротиння переважно в ранкові години.
Anamnesis morbi
Захворіло 5 листопада 2008 року, коли мама помітила, що дитина: не став грати, погано їв, був млявим. Увечері піднялася температура до 38. Був викликаний дільничний педіатр. Була призначена симптоматична терапія. Через 3 дні самопочуття дитини погіршився. Була проведена рентгенографія органів грудної клітини. І з підозрою на пневмонію був доставлений в дитячу лікарню № 5.
Anamnesis vitae
Вагітність третя, пологи другі. Вагітність протікала з гестозом легкого ступеня. Харчування матері під час вагітності було повноцінним і різноманітним. Пологи строкові, шляхом кесаревого розтину. Дитина народилася масою 3950гр довжиною тіла 54см., Закричав одразу, до грудей приклали на другу добу. Пуповина відпала на третій день. Пупкова ранка загоїлась на третій тиждень. Виписали на 5-й день в задовільному стані.
Збільшення у вазі в першому місяці: додав 600гр. З 2 - 3 800гр. У другому півріччя надбавка становила в середньому 550 гр.
У фізичному розвитку не відставав. Головку почав тримати в 2 місяці, перевертатися на бік почав у 3 місяці, сидіти в 6 місяців, стояти 8 місяців, ходити в 10.
У психічному розвиток також не відставав. Посміхатися почав в кінці першого місяця, гуліть став у 3 місяці, почав вимовляти окремі склади в 6 місяців, коли почав вимовляти слова, фрази мати не пам'ятає. У суспільстві дитина поводиться товариському.
Грудне вигодовування тривало до 2 місяці. Соки і терте яблуко стала давати в 3 місяці співвідношенні 30% / 70% відповідно. Прикормлювати дитини почала в 4 місяці (1 прикорм), другий у 5мес, третій у 6. Вітамін «Д» не отримував. В даний час харчується повноцінно різноманітно 5 разів на день.
Щеплення проводились все строго за графіком. При народженні дитини (перші 12 годин життя) була проведена перша вакцинація проти вірусного гепатиту В. На 7 день була поставлена вакцинація проти туберкульозу. У перший місяць першого вакцинація проти вірусного гепатиту В. У 3 місяці другого вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту. У 4.5. місяців друга вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту. У 6 місяців третя вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту. У 12 місяців вакцинація проти кору, краснухи, епідемічного паротиту. У 18 місяців перша ревакцинація проти дифтерії, правця, кашлюку, поліомієліту. У 20 місяців друга ревакцинація проти поліомієліту. Під час профілактичних щеплень патологічних місцевих та системних реакцій не спостерігалося. Алергологічний анамнез не обтяжений
Соціальні умови в сім'ї сприятливі (упорядкована трикімнатна квартира). Батько-Вадим Юрійович, мати - Тетяна Миколаївна. Дитина має окрему кімнату, обставлену дитячими меблями. Сім'я складається з 4-х чоловік.
Переніс гостру пневмонію в 1 місяць, ГРВІ до 5 разів щорічно.
Status praesens communis
Загальний огляд:
Загальний стан хворого задовільний. Положення хворого в ліжку вільне. Свідомість ясна. Вираз обличчя спокійний, поведінка звичайне, емоції стримані. Постава правильна, статура правильне, розвиток пропорційне.
Нервово-психічний статус:
Чутливість не порушена, рефлекси (черевні і сухожилкові) позитивні, не змінені, патологічної рефлексії не виявлено. Менінгіальні симптомів не виявлено.
Дослідження вегетативної НС: глоткові рефлекси без особливостей, корнеальна реакції зіниць на світло позитивні з обох сторін, дермографізм у межах норми.
Локомоторна функція без порушень, поведінка звичайне, емоції стримані.
Фізичний розвиток:
Маса тіла: 15 кг. Показник в межах 25-75 центілей, отже зростання СР
Зростання: 98 см. Показник в межах 25-75 цін., Значить маса середня.
Окружність голови-50 см.. У межах 25-75, показник середній.
Окружність грудей-55 см. У межах 25-75, середній.
Індекс Тура = 5
Висновок: фізичний розвиток дитини середнє, гармонійне, пропорційне.
Шкіра та слизові оболонки:
Шкірні покриви бліді, помірно вологі, еластичність в межах норми. Температура однакова на симетричних ділянках. Висипів, вогнищевих змін на шкірі не виявлено. Волосся і нігті без видимих патологічних змін. Дермографізм рожевий, 20 сек. Слизова рота блідо-рожева, волога, гіперемії не відзначено.
Підшкірно-жировий шар:
ПЖК розвинений помірно, розвиток рівномірний. Тургор м'яких тканин пружний. Набряків та ущільнень м'яких тканин не виявлено.
Периферичні лімфовузли:
Лімфатичні вузли: відзначається деяке збільшення підщелепних лімфовузлів розміром до 1.0 на 1.5. см. Консистенція щільно еластична, рухливі, з сусідніми лімфовузлами та оточуючими тканинами не спаяні, безболісні.
Опорно-руховий апарат і зуби:
Загальний розвиток м'язової системи нормальне, тонус і сила м'язів не знижені.
Постава хворого правильна, розвиток пропорційне. Голова правильної форми, розміри відповідають віку, деформацій кісток немає, джерельця закриті.
Зубна формула (відповідає віку):
Форма грудної клітки правильна.
Кінцівки пропорційної довжини, рівні. Суглоби без патологічних відхилень.
Органи дихання:
ЧДД 24 за хвилину, ритмічне, тип дихання змішаного характеру. Носове дихання утруднене.
Форма грудної клітки правильна, видимих деформацій не має, в акті дихання обидві половини беруть участь симетрично.
ПЕРКУСІЯ: Порівняльна перкусія: характер перкуторного звуку легеневий, на всіх симетричних ділянках.
Топографічна перкусія:
Аускультація: дихання жорстке, чутні дріднопузирчасті хрипи більше в нижніх відділах з обох сторін.
Серцево-судинна система:
При огляді ціанозу не виявлено, деформацій грудної клітини в ділянці серця немає, видимої пульсації судин не виявлено.
При пальпації: верхівковий поштовх у 5 м. р.. по среднеключичнойлінії помірної сили, не розлитої, систолічного тремтіння немає. Пульс 110 уд / хв, правильний, ритмічний, м'який, достатнього наповнення.
Конфігурація серця в нормі. Судинний пучок не виходить за краї грудини.
Аускультативно: ритм правильний, тони серця чіткі, ясні, дзвінкі. Співвідношення тонів на верхівці і підставі серця не порушено. Шумів не виявлено.
ЧСС 110 уд / хв, артеріальний тиск 105/90 мм рт. Ст
Травна система:
Неприємного запаху з рота немає, стілець оформлений, регулярний, 3 рази на добу.
При огляді ротової порожнини: язик вологий, рожевий, з помірним білим нальотом, мигдалики не збільшені, піднебінні дужки без змін. Слизова рота волога рожева чиста. Десни без запальних явищ, не кровоточать. Акт ковтання не порушений.
Живіт не збільшений в розмірі, симетричний, в акті дихання бере участь. Видима перистальтика кишечника і шлунка не відзначається. Вільної рідини в черевній порожнині не виявлено. Пальпаторно живіт м'який. Розходження прямих м'язів живота, грижових воріт немає. При поверхневій пальпації областей болючості не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. При глибокій пальпації по Образцову-Стражеско сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці, не болюча. Ободова кишка безболісна. Шлунок не пальпується. Селезінка не збільшена. При глибокій пальпації печінки нижній край печінки виходить на 1 см. з-під краю реберної дуги, плотноеластіческой консистенції, безболісний.
Перкуторно розміри печінки по Курлову в межах норми. (6 * 5 * 4)
Сечовидільна система:
Оглядом поперекової області набряків і припухлості не виявлено. При глибокій пальпації нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания негативний. Пальпаторно сечовий міхур безболісний. Сечовипускання безболісне, регулярне, 5-7 разів на день.
Статеві органи:
Статеві органи сформовані правильно, відповідно до віку.
Результати лабораторних
і додаткових досліджень
Загальний клінічний аналіз сечі от11.11.08.
Колір: солом'яний-жовтий
Прозорість: повна
Реакція: кисла
Питома вага 1018
Білок: негативно
Глюкоза негативно
Лейкоцити: 2-3 в полі зору
Еритроцити: 0-1 в полі зору
2. Рентгенографія: на оглядовій рентгенограмі органів грудної клітини в нижній частці праворуч, ділянка затемнення округлої форми.
З анамнезу захворювання відомо, що захворювання мало гострий початок, мали місце підвищення температури тіла (до +38 0 С), поява слабкості, млявості, кашлю. Різке погіршення стану через 3 дні. Даний діагноз побічно підтверджують дані лабораторного дослідження, де в загальному аналізі сечі виявлено лейкоцити. На рентгенограмі виявлено ознаки вогнищевої пневмонії - затемнення округлої форми в нижній частці справа. Об'єктивно - малопродуктивний кашель, а так само те, що при аускультації вислуховується жорстке дихання з дріднопузирчасті хрипами, говорить про знаходження секрету в просвіті бронхів (мокротиння). Т. к. захворювання виникло поза стінами лікарні, значить це позалікарняної захворювання.
З огляду на скарги і анамнез захворювання, а також дані додаткових методів досліджень, можна поставити діагноз.
Клінічний діагноз: Осередкова пневмонія нижньої долі правої легені, позалікарняна, неускладнена, протягом гостре.
Щоденник
14.10.08.
Загальний стан хворого задовільний. Положення в ліжку вільне. Свідомість ясна. З боку нервово - психічної системи патології не виявлено. Шкірні покриви бліді, помірно вологі, еластичність в межах норми. Висипки, вогнищевих змін на шкірі не виявлено. Дихання через ніс утруднене. Частота дихання 23, ритм правильний. Відзначається кашель малопродуктивний. При аускультації органів дихання вислуховується жорстке дихання. З боку серцево-судинної системи патології не виявлено. ЧСС 110 уд / хв, артеріальний тиск 110/90 мм рт. ст. Мова вологий, рожевий, з помірним білим нальотом. Відзначається поліпшення самопочуття. Нормалізація температури тіла.
Стіл № 15
Медикаментозне лікування
захищені пеніциліни (Панклав)
Макроліди
відхаркувальні (до зникнення симптомів) Бромгексин, АМБРОКСАЛ.
лужне питво.
Кафедра педіатрії № 2
Завідувач кафедрою: д. м. н. проф. Кліменов Л.М.
Викладач: Біжевская Н.К.
Куратор: студентка 507 гр. Нартова Н.І.
Історія хвороби
Хворий:
Клінічний діагноз:
Вогнищева пневмонія нижньої долі правої легені, позалікарняна, неускладнена, протягом гостре.
Барнаул 2008
Палата № 11
Паспортні дані:
Ф. І.О.
Вік.
Рік народження.
Місце проживання:
Дата надходження.
Дата курації:
Ким направлений: поліклініка № 10
Скарги
При надходженні - на рідкісний малопродуктивний кашель, підвищення температури до 39.5. загальну слабкість, нежить.На момент курації - на невеликий кашель, з відходженням мокротиння переважно в ранкові години.
Anamnesis morbi
Захворіло 5 листопада 2008 року, коли мама помітила, що дитина: не став грати, погано їв, був млявим. Увечері піднялася температура до 38. Був викликаний дільничний педіатр. Була призначена симптоматична терапія. Через 3 дні самопочуття дитини погіршився. Була проведена рентгенографія органів грудної клітини. І з підозрою на пневмонію був доставлений в дитячу лікарню № 5.
Anamnesis vitae
Вагітність третя, пологи другі. Вагітність протікала з гестозом легкого ступеня. Харчування матері під час вагітності було повноцінним і різноманітним. Пологи строкові, шляхом кесаревого розтину. Дитина народилася масою 3950гр довжиною тіла 54см., Закричав одразу, до грудей приклали на другу добу. Пуповина відпала на третій день. Пупкова ранка загоїлась на третій тиждень. Виписали на 5-й день в задовільному стані.
Збільшення у вазі в першому місяці: додав 600гр. З 2 - 3 800гр. У другому півріччя надбавка становила в середньому 550 гр.
У фізичному розвитку не відставав. Головку почав тримати в 2 місяці, перевертатися на бік почав у 3 місяці, сидіти в 6 місяців, стояти 8 місяців, ходити в 10.
У психічному розвиток також не відставав. Посміхатися почав в кінці першого місяця, гуліть став у 3 місяці, почав вимовляти окремі склади в 6 місяців, коли почав вимовляти слова, фрази мати не пам'ятає. У суспільстві дитина поводиться товариському.
Грудне вигодовування тривало до 2 місяці. Соки і терте яблуко стала давати в 3 місяці співвідношенні 30% / 70% відповідно. Прикормлювати дитини почала в 4 місяці (1 прикорм), другий у 5мес, третій у 6. Вітамін «Д» не отримував. В даний час харчується повноцінно різноманітно 5 разів на день.
Щеплення проводились все строго за графіком. При народженні дитини (перші 12 годин життя) була проведена перша вакцинація проти вірусного гепатиту В. На 7 день була поставлена вакцинація проти туберкульозу. У перший місяць першого вакцинація проти вірусного гепатиту В. У 3 місяці другого вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту. У 4.5. місяців друга вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту. У 6 місяців третя вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту. У 12 місяців вакцинація проти кору, краснухи, епідемічного паротиту. У 18 місяців перша ревакцинація проти дифтерії, правця, кашлюку, поліомієліту. У 20 місяців друга ревакцинація проти поліомієліту. Під час профілактичних щеплень патологічних місцевих та системних реакцій не спостерігалося. Алергологічний анамнез не обтяжений
Соціальні умови в сім'ї сприятливі (упорядкована трикімнатна квартира). Батько-Вадим Юрійович, мати - Тетяна Миколаївна. Дитина має окрему кімнату, обставлену дитячими меблями. Сім'я складається з 4-х чоловік.
Переніс гостру пневмонію в 1 місяць, ГРВІ до 5 разів щорічно.
Status praesens communis
Загальний огляд:
Загальний стан хворого задовільний. Положення хворого в ліжку вільне. Свідомість ясна. Вираз обличчя спокійний, поведінка звичайне, емоції стримані. Постава правильна, статура правильне, розвиток пропорційне.
Нервово-психічний статус:
Чутливість не порушена, рефлекси (черевні і сухожилкові) позитивні, не змінені, патологічної рефлексії не виявлено. Менінгіальні симптомів не виявлено.
Дослідження вегетативної НС: глоткові рефлекси без особливостей, корнеальна реакції зіниць на світло позитивні з обох сторін, дермографізм у межах норми.
Локомоторна функція без порушень, поведінка звичайне, емоції стримані.
Фізичний розвиток:
Маса тіла: 15 кг. Показник в межах 25-75 центілей, отже зростання СР
Зростання: 98 см. Показник в межах 25-75 цін., Значить маса середня.
Окружність голови-50 см.. У межах 25-75, показник середній.
Окружність грудей-55 см. У межах 25-75, середній.
Індекс Тура = 5
Висновок: фізичний розвиток дитини середнє, гармонійне, пропорційне.
Шкіра та слизові оболонки:
Шкірні покриви бліді, помірно вологі, еластичність в межах норми. Температура однакова на симетричних ділянках. Висипів, вогнищевих змін на шкірі не виявлено. Волосся і нігті без видимих патологічних змін. Дермографізм рожевий, 20 сек. Слизова рота блідо-рожева, волога, гіперемії не відзначено.
Підшкірно-жировий шар:
ПЖК розвинений помірно, розвиток рівномірний. Тургор м'яких тканин пружний. Набряків та ущільнень м'яких тканин не виявлено.
Периферичні лімфовузли:
Лімфатичні вузли: відзначається деяке збільшення підщелепних лімфовузлів розміром до 1.0 на 1.5. см. Консистенція щільно еластична, рухливі, з сусідніми лімфовузлами та оточуючими тканинами не спаяні, безболісні.
Опорно-руховий апарат і зуби:
Загальний розвиток м'язової системи нормальне, тонус і сила м'язів не знижені.
Постава хворого правильна, розвиток пропорційне. Голова правильної форми, розміри відповідають віку, деформацій кісток немає, джерельця закриті.
Зубна формула (відповідає віку):
Кінцівки пропорційної довжини, рівні. Суглоби без патологічних відхилень.
Органи дихання:
ЧДД 24 за хвилину, ритмічне, тип дихання змішаного характеру. Носове дихання утруднене.
Форма грудної клітки правильна, видимих деформацій не має, в акті дихання обидві половини беруть участь симетрично.
ПЕРКУСІЯ: Порівняльна перкусія: характер перкуторного звуку легеневий, на всіх симетричних ділянках.
Топографічна перкусія:
| Лінії | Праворуч | Зліва |
| Среднеключичной | 5 міжребер'ї | |
| Пахвові | ||
| - Передня | 6 міжребер'ї | 7 межребер'я |
| - Середня | 7 межребер'я | 8 межребер'я |
| - Задня | 8 межребер'я | 9 межребер'я |
| МПРБФПЮОБС | 9 межребер'я | 10 межребер'я |
| Навколохребцеві | на рівні остистого отрост-ка 11 грудного хребця | на рівні остистого отрост-ка 11 грудного хребця |
| Верхівки легень | ||
| - Спереду | 3см. | 3см. |
| -Ззаду | 2,5 см | 2,5 см. |
| Поля Креніга | 4 см. | 3,5 см. |
| Рухливість нижнього краю легень | 5 см. | 4,5 см. |
Серцево-судинна система:
При огляді ціанозу не виявлено, деформацій грудної клітини в ділянці серця немає, видимої пульсації судин не виявлено.
При пальпації: верхівковий поштовх у 5 м. р.. по среднеключичнойлінії помірної сили, не розлитої, систолічного тремтіння немає. Пульс 110 уд / хв, правильний, ритмічний, м'який, достатнього наповнення.
| Межі відносної тупості серця | |
| Права | На 0,5 см. досередини від правої парастернальних лінії |
| Ліва | На 1,5 см. назовні від лівої сосковой лінії |
| Верхня | У II міжребер'ї зліва по окологрудінной лінії |
| Межі абсолютної тупості серця | |
| Права | Лівий край грудини |
| Ліва | Посередині між лівими сосковой і парастернальних лініями |
| Верхня | У III міжребер'ї зліва по парастернальних лінії |
Аускультативно: ритм правильний, тони серця чіткі, ясні, дзвінкі. Співвідношення тонів на верхівці і підставі серця не порушено. Шумів не виявлено.
ЧСС 110 уд / хв, артеріальний тиск 105/90 мм рт. Ст
Травна система:
Неприємного запаху з рота немає, стілець оформлений, регулярний, 3 рази на добу.
При огляді ротової порожнини: язик вологий, рожевий, з помірним білим нальотом, мигдалики не збільшені, піднебінні дужки без змін. Слизова рота волога рожева чиста. Десни без запальних явищ, не кровоточать. Акт ковтання не порушений.
Живіт не збільшений в розмірі, симетричний, в акті дихання бере участь. Видима перистальтика кишечника і шлунка не відзначається. Вільної рідини в черевній порожнині не виявлено. Пальпаторно живіт м'який. Розходження прямих м'язів живота, грижових воріт немає. При поверхневій пальпації областей болючості не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. При глибокій пальпації по Образцову-Стражеско сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці, не болюча. Ободова кишка безболісна. Шлунок не пальпується. Селезінка не збільшена. При глибокій пальпації печінки нижній край печінки виходить на 1 см. з-під краю реберної дуги, плотноеластіческой консистенції, безболісний.
Перкуторно розміри печінки по Курлову в межах норми. (6 * 5 * 4)
Сечовидільна система:
Оглядом поперекової області набряків і припухлості не виявлено. При глибокій пальпації нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания негативний. Пальпаторно сечовий міхур безболісний. Сечовипускання безболісне, регулярне, 5-7 разів на день.
Статеві органи:
Статеві органи сформовані правильно, відповідно до віку.
Результати лабораторних
і додаткових досліджень
Загальний клінічний аналіз сечі от11.11.08.
Колір: солом'яний-жовтий
Прозорість: повна
Реакція: кисла
Питома вага 1018
Білок: негативно
Глюкоза негативно
Лейкоцити: 2-3 в полі зору
Еритроцити: 0-1 в полі зору
2. Рентгенографія: на оглядовій рентгенограмі органів грудної клітини в нижній частці праворуч, ділянка затемнення округлої форми.
Клінічний діагноз
На підставі скарг хворого на: нежить, кашель, підвищення температури, можна припустити, що в патологічний процес втягнута дихальна система, а саме верхні дихальні шляхи.З анамнезу захворювання відомо, що захворювання мало гострий початок, мали місце підвищення температури тіла (до +38 0 С), поява слабкості, млявості, кашлю. Різке погіршення стану через 3 дні. Даний діагноз побічно підтверджують дані лабораторного дослідження, де в загальному аналізі сечі виявлено лейкоцити. На рентгенограмі виявлено ознаки вогнищевої пневмонії - затемнення округлої форми в нижній частці справа. Об'єктивно - малопродуктивний кашель, а так само те, що при аускультації вислуховується жорстке дихання з дріднопузирчасті хрипами, говорить про знаходження секрету в просвіті бронхів (мокротиння). Т. к. захворювання виникло поза стінами лікарні, значить це позалікарняної захворювання.
З огляду на скарги і анамнез захворювання, а також дані додаткових методів досліджень, можна поставити діагноз.
Клінічний діагноз: Осередкова пневмонія нижньої долі правої легені, позалікарняна, неускладнена, протягом гостре.
| Цефазолін 750 * 2р. В / м. Бромгексин 4 мг 3 р. на день. Зрошення р-му інгаліпт 1доза 3р. на день. |
14.10.08.
Загальний стан хворого задовільний. Положення в ліжку вільне. Свідомість ясна. З боку нервово - психічної системи патології не виявлено. Шкірні покриви бліді, помірно вологі, еластичність в межах норми. Висипки, вогнищевих змін на шкірі не виявлено. Дихання через ніс утруднене. Частота дихання 23, ритм правильний. Відзначається кашель малопродуктивний. При аускультації органів дихання вислуховується жорстке дихання. З боку серцево-судинної системи патології не виявлено. ЧСС 110 уд / хв, артеріальний тиск 110/90 мм рт. ст. Мова вологий, рожевий, з помірним білим нальотом. Відзначається поліпшення самопочуття. Нормалізація температури тіла.
Лікування
Режим вільнийСтіл № 15
Медикаментозне лікування
захищені пеніциліни (Панклав)
Макроліди
відхаркувальні (до зникнення симптомів) Бромгексин, АМБРОКСАЛ.
лужне питво.