Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Паспортна частина.
П.І.Б.: Бутенко
Вік: 18 років
Професія: студент будівельного ПТУ N24
Місце проживання: м. Сясьстрої Ленінградської області
Дата вступу в клініку: 04.04.97г.
Скарги.
На момент надходження хворий пред'являв скарги нашум у вухах, болі в потилиці, запаморочення. З боку інших органів і систем скарг немає.
Anamnesis morbi:
Вважає себе хворим з грудня 1996 року, коли вперше з'явилися симптоми захворювання: шум у вухах, запаморочення, головний біль з локалізацією в потиличній області. Вперше звернувся до лікаря в грудні 1996 року. З
цього часу став приймати раунатин, лікування виявилося малоефективним. У зв'язку з цим хворий отримав направлення на госпіталізацію.
4 квітня 1997 був госпіталізований. За час перебування в стаціонарі стан хворого покращився: знизилося артеріальний тиск, зникли головні болі
запаморочення, шум у вухах.
Anamnesis vitae.
Народився в м. Сясьстрої, Ленінградської області. Ріс і розвивався нормально. Навчається в будівельному ПТУ. В армії не служив. Матеріально-побутові умови хороші, харчується 3 рази на день, приймає гарячу їжу.
Перенесені захворювання: остеохондроз шийного та грудного відділів хребта з 1991 року, у 1996 році мав /%`%+., носової перегородки. Шкідливі звички заперечує. Сімейний стан: неодружений, дітей немає. Спадковість не обтяжена.
Алергологічний анамнез: на запахи, харчові продукти, лікарські препарати і хімічні речовини алергічні реакції заперечує.
Епідеміологічний анамнез:
туберкульоз, гепатит, тифи, малярію, дізінтерію і венеричні захворювання заперечує.
За останні 2 роки за межі С-Петербурга і Ленінградської області не виїжджав. Операцій з переливання крові не було. Останні півроку інекцій не отримував. Контакту з ВІЛ-
інфікованими не мав.
Страховий анамнез:
Лікарняний лист з 4 квітня 1997 року.
Status praesens objectivus.
Стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Зріст 175 см, вага 66 кг. Окружність грудної клітки 87 см. Індекс Піньє +22. Тип конституції астенічний. Зовнішній вигляд хворого відповідає паспортному віку.
Шкірні покриви: Звичайною забарвлення і вологості, в області обличчя і тулуба (на спині і грудях) є множинні папульозно-пустульозні висипання. Нігті овальної форми,
ламкість, деформація нігтьових пластинок відсутня. Волосся густі, сухі, блискучі, не січеться. Видимі слизові оболонки носа, рота, коньюктів блідо-рожевого кольору, блискучі, чисті. Склери білі. Тургор тканин збережений. Харчування удовлетв
орітельное. Подкожножировая клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно. Товщина жирової складки в області пупка 2.0 см, області лопаток 0.5 см. Набряківнемає.
Периферичні лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підщелепні, над і підключичні, пахвові, кубітальние, пахові, підколінні - неувелічени, безболісні, звичайної щільності, рухливі.
М'язовий корсет розвинений задовільно, тонус і сила м'язів збережені, однакові з обох сторін. Кістки не деформування.
Суглоби правильної форми, рухи в повному обсязі, безболісні. Нігтьові фаланги пальців не змінені. Череп округлої форми, середніх розмірів. Хребет має фізіологічні вигини. Лопатки асиметричні, нижній c #. + Правої лопатки
розташований на 2 см вище нижнього кута
лівої лопатки, вертикальна вісь хребта відхилена в ліво в грудному відділі. При огляді шиї щитовидна залоза не збільшена.
Дослідження серцево-судинної системи
Огляд області серця.
Форма грудної клітини в ділянці серця не змінена. Верхівковий поштовх візуально і пальпаторно визначається в 5-му міжребер'ї, на 1.5 см. досередини від linea medioclavicularis,
середньої сили, площею 2.5 см ¤. Серцевий поштовх не пальпується. Котяче муркотіння в другому міжребер'ї справа у грудини і на верхівці серця не визначається. "Танець каротид" відсутня. Пальпується фізіологічна епі
гастральная пульсація. При пальпації променевих артерій пульс однаковий на обох руках, синхронний, ритмічний, частотою 65 ударів на хвилину, задовільного наповнення, не напружений, форма і величина пульсу не змінені.
При перкусії права межа серцевої тупості визначається:
4-му міжребер'ї - на 1.5 см. назовні від правого краю грудини; в 3-му міжребер'ї на 0.5 см. назовні від правого краю грудини.
Верхня межа відносної серцевої тупості визначається між linea sternalis і linea parasternalis на рівні 3-го ребра.
Ліва межа відносної серцевої тупості визначається: в 5-му міжребер'ї на 1.5 см. досередини від linea medioclavicularis; в 4-му міжребер'ї на 1.5 см. досередини від linea medioclavicularis;
в 3-му міжребер'ї по linea parasternalis.
Межі абсолютної серцевої тупості.
Права межа: в 4-му міжребер'ї по лівому краю грудини.
Верхня межа: на 4-му ребрі, між linea sternalis і parasternalis. Ліва: на 0.5 см. досередини від лівої межі відносите льно серцевої тупості. Судинний пучок
распологается - в 1 і 2-му міжребер'ї, не виходить за краї грудини.
При аускультації на верхівці серця перший тон ясний, чистий, співвідношення між першим і другим тоном збережено. На підставі серця другий тон ясний, чистий, співвідношення між першим і
другим тоном не змінено, акцент II тону на аорті і легеневої артерії відсутній. Артеріальний тиск на момент огляду 116/70
Грудна клітка правильної форми, астенічного типу, симетрична. Обидві половини її рівномірно і актівноучаствуют в акті дихання. Тип дихання - черевний. Дихання `(b, (g-.% з частотою 20 дихальних рухів у хвилину, середньої
глибини.
Пальпація:
Грудна клітка безболісна, еластична. Голосове помірне за силою, однакове з обох сторін.
Топографічна перкусія легень.
Нижні межі легень.
| | Праве | ліве |
l. parasternalis верх. край |
6-го ребра
l. medioclavicularis ниж. край
| | 6-го ребра
| L. Axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| | | |
| L. axillaris media | 8 ребро | верх.край |
| | | 9 ребра |
| L. axillaris posterior | 9 ребро | ниж. край |
| 9 ребра |
| L. sсapularis | 10 ребро | 10 ребро |
| L. paravertebralis на рівні остистого відростка 11 грудного хребця
Висота стояння верхівок легень: спереду на 3 см. вище ключиці, позаду
на рівні остистого відростка 7 шийного хребця. Ширина
перешийків полів Креніга 6 см. Активна рухомість нижнього краю
легень по linea axilaris media 6 см. справа і зліва. При порівняльній
перкусії над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук.
Аускультація: над всією поверхнею легень вислуховується везикулярне
дихання. Побічних дихальних шумів немає.
Травна система.
Слизові щік, губ, твердого піднебіння рожевого кольору. Десни рожеві, звичайної вологості.
Огляд мови: мова звичайних розмірів, рожевий, вологий, чистий, сосочки збережені. Порожнина рота не санірувана. Є каріозні зуби.
Живіт.
Живіт округлої форми, симетричний, черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний.
Глибока пальпація. У лівій здухвинній ділянці визначається безболісна, еластична, зміщується, неурчащая, з рівною поверхнею сигмовидна кишка діаметром 2 см. Сліпа кишка діаметром 2.5 см пальпується в правій подвздо
шної області, безболісна, рухома, злегка урчать.
Поперечно-ободова визначається на рівні пупка у вигляді м'якого, еластичного циліндра, діаметром 3 см, не урчать, легко зміщується, безболісна, з рівною поверхнею. Велика кривизна шлунка методом балотуються пальпації визначається завдан
ться на 3 см. вище пупка. Печінка при пальпації не виходить з під краю реберної дуги. Край її рівний, гострий, безболісний. Розміри печінки
по Курлову 11 * 9 * 8 см.
Селезінка не пальпується. Безболісна. Перкуторно верхній полюс по linea axillaris media на рівні 9 ребра, нижній полюс по linea axillaris media на рівні 11 ребра.
Нирки не пальпуються. Симптом Гольдфляма з правого і лівого боку негативний. Пальпація по ходу сечоводу безболісна.
Попередній діагноз:
На підставі скарг, анамнезу, даних об'єктивного дослідження у хворого можна запідозрити синдром артеріальної гіпертензії.
Супутні захворювання.
Остеохондроз шийного та грудного відділів хребта,