Размещено на http://www.allbest.ru/
Ситуационная (клиническая) задача
по дисциплине «Дерматовенерология»
Карбункул задней поверхности шеи
Условие задачи:
Пациент А.В., 45 лет, обратилась в Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер МЗ РТ (г. Казань. ул. Толстого, д.4) на кафедру дерматовенерологии ГБОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета МЗ РФ.
Жалобы: на появление образования на задней поверхности шеи, сопровождающееся сильной болезненностью разрывающего, распирающего характера, повышение температуры до 39*С, на озноб, вялость, недомогание, сухость во рту, жажду.
Развитие настоящего заболевания: со слов пациента, около одного-двух месяцев назад на коже лица, шеи, плеч стали появляться фурункулы. Сначала единичные, плохо поддавались местному лечению, использовал банеоцин 3-4 раза в день около 7 дней. Со временем их количество увеличивалось. Через две недели после появления фурункулов пропил курс антибиотиков, Амоксиклав 500мг 3 раза в сутки 10 дней, по совету родственников, после чего количество фурункулов резко уменьшилось. Но ненадолго. 5-6 дней назад появилось образование на задней поверхности шеи, резко болезненное, боли распирающего характера, эффекта от местного лечения не было, стала повышаться температура, общее состояние ухудшилось. Температуру сбивал парацетамолом, ибупрофеном. Эффект был кратковременный. Решил обратиться к врачу. Последние несколько недель пациента все чаще мучает жажда и сухость во рту.
Перенесённые и сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии ремиссии, гипертоническая болезнь 1 степени тяжести, хронический тонзиллит. Операций, переливаний крови не было. Из перенесенных заболеваний – ОРВИ 2-3 раза в год.
Профессиональный анамнез: в течение последних 10 лет является директором компании по производству кондитерских изделий. До этого работал 8 лет заместителем директора той же фирмы.
Объективно: кожный процесс носит локализованный, ограниченный, симметричный характер. Локализуется на задней поверхности шеи. Характер высыпания очаговый, с четкими границами. Представлен в виде плотного узла, багрового цвета, плотной консистенции, конусовидно возвышающегося над уровнем кожи, размером 5х8. Кожа вокруг узла гиперемирована, отечна. На поверхности расположены гнойно-некротические корки. При надавливании резкая болезненность, а в нескольких местах очень скудные гнойно-кровянистые выделения. Пальпируются регионарные лимфатические узлы – околоушные, заднешейные, переднешейные.
Кожа туловища и конечностей – физиологической окраски. На коже кистей рук, на поверхности кожи стоп, в межпальцевых складках высыпаний нет. На плечах и спине видны мелкие рубцы и рубчики.
Поставьте диагноз.
Оцените, правильно ли пациент лечился от данного заболевания. Объясните причину рецидива после самостоятельного лечения?
Какие исследования необходимо провести данному больному?
Назначьте лечение.
Определите прогноз данного заболевания?
карбункул диагностика лечение
Решение
Диагноз:
Карбункул задней поверхности шеи.
Данный диагноз был выставлен на основании жалоб на появление образования на задней поверхности шеи, резко болезненного с распирающими болями, на повышение температуры до 39*С, слабость, недомогание.
На основании анамнеза: Этому образованию предшествовало появление фурункулов. Местное лечение и общее в конечном итоге оказалось неэффективным.
На основании объективного осмотра: кожный процесс носит локализованный, ограниченный, симметричный характер. Локализуется на задней поверхности шеи. Характер высыпания очаговый, с четкими границами. Представлен в виде плотного узла, багрового цвета, плотной консистенции, конусовидно возвышающегося над уровнем кожи, размером 5х8. Кожа вокруг узла гиперемирована, отечна. На поверхности расположены гнойно-некротические корки. При надавливании резкая болезненность, а в нескольких местах очень скудные гнойно-кровянистые выделения. Пальпируются регионарные лимфатические узлы – околоушные, заднешейные, переднешейные. На плечах и спине видны мелкие рубцы и рубчики.
2. Пациент выбрал антибиотик широко спектра действия группы защищенных пенициллинов, что допустимо при лечении острого распространенного фурункулеза. Подобрал также адекватные дозы и приемлемый курс. Ошибка его заключалась в том, что он не проводил местное лечение параллельно с приемом антибиотиков, а впоследствии не лечился системно, используя местные препараты. Тем не менее, с его слов заболевание практически закончилось, но снова произошел рецидив, что в данном случае наводит на мысль о состоянии иммунной системы или наличия каких-либо сопутствующих заболеваний. Учитывая наличие жалоб на повышенную жажду и сухость, мы можем сделать предположение, что у данного пациента сахарный диабет, что объяснило бы упорное хроническое плохо поддающееся лечению заболевание. А так же из анамнеза известно, что в организме имеется очаг хронической инфекции – хронический тонзиллит.
3. Помимо рутинных исследований: общий анализ крови, общий анализ мочи, экспресс диагностики на МРП – необходимо провести исследование крови на содержание сахара. Рекомендовать консультацию эндокринолога.
Если диагноз сахарный диабет будет не подтвержден, необходимо будет провести иммунологическое исследование крови.
А так же необходимо провести микробиологическое исследование отделяемого карбункула с определением чувствительности к антибиотикам.
4. Необходима консультация хирурга, вскрытие узла при необходимости
Показано применение антибактериальных средств системного действия в связи с распространенностью процесса, хроническим течением, отсутствием эффекта от самостоятельного лечения, наличием интоксикационного синдрома (лихорадка). Препаратом выбора должен быть антибиотик широкого спектра действия. Антибиотики группы пенициллина не будут являться препаратами выбора, так как пациент меньше месяца назад пропил курс амоксиклава. В данном случае я бы предпочла назначить цефалоспорины 3 поколения – цефепим по 1 гр 2 раза в сутки 10 дней.
Так же не следует забывать о местном лечении. Можно использовать антисептические препараты (раствор бриллиантового зеленого, хлоргексидин 0,5%, хлорфиллипт 2% 2-3 раза в день 7-14 дней), а так же антибактериальные препараты для наружного применения (гентамицина сульфат 0,1% мазь 7-14 дней)
Необходимо так же соблюдать диету, ограничить потребление соли и углеводов, исключить алкоголь. Питание должно быть полноценным, богатым витаминами.
Рекомендуется консультация эндокринолога, гастроэнтеролога.
5. При адекватном лечении, контроле концентрации сахара в крови, санации очагов хронических инфекций, коррекции иммунного статуса прогноз данного заболевания благоприятный.