Задача 6
Дівчинка 10 років поступила у відділення зі скаргами на різку млявість, спрагу, часте сечовипускання. Вважає себе хворою біля 3 місяців, коли з'явилась спрага. До лікаря не зверталась. За останній тиждень стан погіршився, з'явилась підвищена стомленість. млявість.
Об'єктивно: шкіра бліда, суха, на щоках рум'янець, губи яскраві, відчувається запах ацетону з роту. В легенях дихання везикулярне. серцева діяльність ритмічна, ЧСС 100 за хвилину, живіт м'який, безболісний, печінка виступає на 3 см з-під краю реберної дуги, сечовипускання часте, безболісне. Лабораторні дані: рівень глюкози в крові - 16,2 ммоль/л, у сечі - 15 г/л, ацетон ''++".
1. Поставте клінічний діагноз.
Кетоацидотична кома
2. Складіть план обстеження.
Обов‘язкові:
Гіперглікемія - вище за 11 ммоль/л (зрідка може бути нижчою)
Глюкозурія (вище за 55 ммоль/л)
Кетонурія (кетонові тіла визначати лише тест-смужками, а не нітропруссидом )
Аналіз сечі загальний з визначенням цукру
Аналіз крові з підрахунком формених елементів (нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням уліво, при важкій гіперглікемії лейкоцитоз пропорційний концентрації кетонів; прискорення ШОЭ)
рН сироватки крові < 7,3 (метаболічний ацидоз)
Залишковий азот, сечовина, креатинін крові (збільшення їх рівня)
Електроліти крові (зниження рівня К+, Na+, Cl-, HCO3-). Можливе хибне зниження рівня натрію за умови значного збільшення тригліцеридів у крові. Рівень калію у плазмі крові може бути збільшеним через його позаклітинний зсув за наявності дефіциту інсуліну, ацидозу та гіпертонічності.
Аніонна різниця [(Na+) - (Cl- - HCO3-), мекв/л] – в залежності від ступеня ДКА – див. нижче.
Розрахунок ефективної осмолярність крові: 2 [ Na+ (ммоль/л) + K+ (ммоль/л) ] + глюкоза крові (ммоль/л) або: 2 х (Na+,мэкв/л + К+,мэкв/л) + глюкоза, ммоль/л + сечовина, ммоль/л + 0,03 х загальний білок, г/л. (Норма: 285-300 мосм/л)
Ліпідний спектр крові (гіперліпідемія)
Коагулограма
ЕКГ – для оцінки рівня внутріклітинного калію
Додаткові
Бікарбонати крові < 15 ммоль/л
Гази крові (рСО2)
Лактат крові
При підозрі на інфекцію - посів сечі, крові, мазка з глотки з визначенням чутливості до антибіотиків
Рентгенівське дослідження ОГК
3. Призначте дієтотерапію.
Дієтотерапія:
харчування різноманітне, адаптоване за віком, відповідне до фізичної активності та режиму введення інсуліну;
перевага - кашам, хлібу, овочам і фруктам;
обмежувати сіль та цукор;
споживання жирів не забороняється маленьким дітям, але не бажане дітям старшого віку і підліткам;
якщо дитина захворіла на ЦД у ранньому віці, то її грудне вигодовування рекомендується подовжити якнайменше до шестимісячного віку;
оптимальна кратність харчування протягом доби: 3 основних і 3 легких прийомів їжі;
добова калорійність їжі для дитини розраховується за формулою: 1000 ккал + 100 ккал на кожен рік її життя. З цієї кількості: вуглеводів 50–55 %, жирів – 30%, білків – 15-20%.
після розрахунку кількості калорій, що припадають на вуглеводи, визначають кількість хлібних одиниць (ХО) для можливості проведення взаємозаміни продуктів (10-12 г вуглеводів їжі прийнято за 1 ХО), що дозволяє замінювати продукти за еквівалентною кількістю вуглеводів;
Приблизна добова кількість ХО:
4 – 6 років – 12-13 ХО
7 – 8 років – 15-16 ХО
11 – 14 років: хлопчики – 18-20 ХО, дівчатка – 16 - 17 ХО
15 – 18 років: хлопчики – 19-21 ХО, дівчатка – 17 –18 ХО
4. Призначте лікування.
Регідратація
Ліквідація дефіциту інсуліну
Відновлення нормального поза- і внутрішньоклітинного складу електролітів
Відновлення запасів глюкози (глікогену) в організмі
Відновлення кислотно-лужної рівноваги (КЛР)
Діагностика і лікування патологічних станів, що викликали кому
Лікування і попередження
Синдрому диссемінованого внутрішньо судинного згортання (ДВЗ)
Інфекційних ускладнень
Ятрогенної гіпоглікемії
Інтоксикації
Набряку мозку
Корекція гемостазу
Проведення лікувальних заходів, спрямованих на відновлення і підтримку функцій внутрішніх органів (серця, нирок, легень і т.д.).
Дітям, що мають дегідратацію менше за 5%, без клінічних її проявів, проводять підшкірну інсулінотерапію і пероральну регідратацію.