Вагітність та пологи у жінок з серцево-судинною патологією

Зміни у серцево-судинній системі, пов
язані з вагітністю

Збільшення ОЦК на 30-50% (до 26-32 тижня) за рахунок активації РААС, що обумовлена дією естрогена.

Зростання системної вазодилятації. СВ починає зростати з першого триместру (особливо после
10-12 тижнів) і досягає максимуму на 25-45% до
32 тижня.

Збільшення ЧСС до 84-86уд/хв в середині вагітності, а при стисканні нижньої порожнистої вени – і вище(до 90 уд/хв).

Зміни серцево-судинної системи, пов
язані з вагітністю

Поява фетоплацентарного кровотоку і збільшення маси матки імітує «периферичне серце» і сприяє покращенню стану жінки при вадах серця.

Збільшення об ємів ЛП и ЛШ, як в систолу, так і у діастолу призводить до дилятації цих відділів серця без істинної гіпертрофії.

Артеріальний тиск

ЗПО знижується на 30-35% -> зниження швидкості кровотоку починаючи з 6-8 тиж. і нормалізація його в кінці вагітності перед пологами.

АТ в першій половині вагітності має тенденцію до зниження (зниження ЗПО , обумовлене

судиннорозширюючими еффектами прогестерона, ендотеліального простацикліна

наявністю вагомих артеріовенозних шунтів в плацентарному ложі
Це може симулювати хибне покращення у протіканні
гіпертонічної хвороби).

У другій половині вагітності (особливо після 24-26 тижня) АТ може мати тенденцію до підвищення (в цей період проявляються навіть приховані гіпертензивні стани).

Модифікована класифікація ВООЗ
для оцінки ризику серцево-судинних захворювань
у матері:
I клас:
Не виявлений підвищений ризик материнської захворюваності і відсутній або легкий ризик смертності.
I I клас:
Малий ризик материнської захворюваності або помірний ризик смертності.
I I I клас:
Значний ризик материнської захворюваності або різко виражений
Ризик смертності. Потребується консультація експерта. Якщо принйяте рішення про планування вагітності, то необхідно проводити інтенсивний моніторинг з боку спеціалізованого кардіолога і акушера протягом всієї вагітності, пологів і післяпологового періоду.
I V клас:
Вкрай високий ризик материнської захворюваності і виражений ризик смертності; вагітність протипоказана. У випадку настання вагітності слід обговорити питання переривання її. Якщо вагітність зберігається, підхід той же, що і для III класу.

Стани, при яких вагітність
відноситься до групи ризику I по
ВООЗ.
•
Неускладнений, легкий або малий стеноз ЛА
•
Незарощення артеріального протоку
•
Пролапс мітрального клапану
•
Успішно відновлені незначні ураження (дефекти міжпередсердної і міжшлуночкової перетинок, відкритий артеріальний проток, аномальний дренаж легеневих вен).
•
Передсердні і шлуночкові ектопічні ритми.

Стани, при яких вагітність відноситься до групи ризику
II або III по ВООЗ
ВООЗ II (якщо в іншому стан благоприємний і неускладнений)
•
неоперований дефект міжпередсердної або міжшлуночкової перетинки.
•
відкорегована тетрада Фалло
•
Більшість аритмій
ВООЗ II-III (в залежності від індивідуального стану)
•
помірне ураження лівого шлуночка
•
гіпертрофічна кардіоміопатія
•
вроджена патологія серця або ураження клапанів, що не відноситься до ВООЗ I або IV.
•
синдром Марфана без дилатації аорти
•
аорта < 45мм при захворюваннях аорти, обумовлених двостулковим аортальним клапаном.
•
відкорегована коарктація
ВООЗ III
•
механічний клапан
•
системний правий шлуночок
•
кровообіг Фонтена
•
сині вади серця (невиправлені)
•
інші комбіновані вади серця
•
дилатація аорти 40-45мм при синдромі Марфана
•
дилатація аорти 45-50мм при захворюваннях аорти, обумовлених двостулковим аортальним клапаном

Стани, при яких вагітність відноситься до групи
ризику IV по ВООЗ (вагітність протипоказана)
•
Легенева артеріальна гіпертензія будь-якої етіології
•
Різко виражена дисфункція лівого шлуночку (LVEF < 30%,
NYHA III-IV)
•
Перипартальна кардіоміопатія при попередній вагітності з будь-яким резидуальним розладом функції ЛШ.
•
Різко виражений мітральний стеноз.
•
Різко виражений аортальний стеноз
•
Синдром Марфана з дилатацією аорти > 45мм
•
Дилатація аорти > 50мм при захворюваннях аорти, обумовлених двостулковим аортальним клапаном.
•
Різко виражена вроджена коарктація

Дефект міжпередсердної
перетинки

ДМПП - найбільш розповсюджена вроджена вада серця у вагітних. В результаті шунтування крові зліва направо зростає легеневий кровотік. Однак важка легенева гіпертензія развивається рідко.

Вагітність часто добре переноситься. Часто протікає безсимптомно. Єдиним протипоказом є наявність легеневої гіпертензії або синдрому Ейзенменгера.
Контроль
:
Зазвичай двох разів протягом вагітності достатньо.
Пологи
:
Спонтанні вагінальні пологи.

Дефект міжшлуночкової
перетинки.

Захворюваність вагітної залежить від розміру дефекта і наявності легеневої гіпертензії, котра можлива і у деяких пацієнтів з оперованою вадою.

При розмірах дефекту менше 1,25 см² легенева гіпертезія і серцева недостатність не развиваються, але якщо розмір дефекта перевищує площу отвору аортального клапану
їхній развиток неминучий.

Пацієнти з нормальною скоротливою функцією міокарду і функціональним класом I і II мають хороший прогноз вагітності.

У пацієнтів з некорегованим ДМШП, ускладненим застійною серцевою недостатністю, є ризик парадоксальної емболії.

Для новонароджених ризик вроджених вад серця складає
6-10%.

При
плануванні
вагітності
необхідно оцінити у пацієнта наявність легеневої гіпертензії, так як за її наявності вагітність протипоказана. За її відсутності необхідно оперативно усунути наявну ваду, якщо це не було зроблено раніше.
Під час
вагітності
за наявності вади або сумнівах щодо її повної корекції показано повторне обстеження методом ЭхоКГ. Дані рентгенограми і ЕКГ часто не відхилені від норми, але при дефекті в мембранозній частині перетинки, коли ліво-правий шунт більше, на рентгенограмі відмічається підсилення легеневого малюнка і затемнення легеневих полів, а на ЕКГ – гіпертрофія міокарду обох шлуночків.

Протікання вагітності:

Невеликі перимембранозні дефекти міжшлуночкової перетинки
(без дилатації лівих відділів серця) мають малий ризик розвитку ускладнень.

За відсутності легеневої гіпертензії вагітність благоприємно впливає на протікання захворювання за рахунок зниження ЗПО і зростання СВ.

У випадках давньої гіпертрофії лівого шлуночка збільшення
ОЦК, що характерне для вагітності, підвищує ризик серцевої недостатності.

При легеневій гіпертензії зростає ризик синдрому
Ейзенменгера.

У жінок, котрим раніше була проведена хірургічна корекція вади, вагітність протікає без ускладнень.
Контроль
:
Зазвичай два рази протягом вагітності.

Пологи:
Спонтанні вагінальні пологи. При пологах необхідно уникати артеріальної гіпотензії (право- лівий шунт, з розвитком системної гіпоксемії і ціанозу).
При некорегованій ваді (ризик ендокардиту), наявності
інфекційних ускладнень або травматичних пологах показана профілактика бактеріального ендокардиту (в
інших випадках профілактику антибіотиками під час
вагінальних пологів або кесарського розтину проводити
не рекомендується).
Після
пологів:
необхідно контролювати об єм рідини, що поступає в організм через можливість збільшення внутрішньосудинного об єму і виникнення застійної серцевої недостатності. Для зниження ризику тромбоза глибоких вен і парадоксальної емболізації рекомендується раннє вставання.

Ревматичні вади серця під час
вагітності

Мітральний стеноз 90%

Мітральна недостатність 6.6%
(в більшості випадків поєднується з МС)

Аортальна недостатність 2.5%

Аортальний стеноз 1%

Загальні положення

При вігітності, внаслідок зростання ОЦК і ЧСС можливий розвиток серцевої недостатності і набряку легень: до 38%, порушень ритму серця: до 15%.

Результати вагітності прямо залежать від функціонального класу паціентки: з погіршенням функції серця вагітної зростає частота затримки розвитку плода і невиношування.

Головними принципами ведення вагітних з захворюваннями серця ревматичної етіології є профілактика серцевої недостатності (водний баланс, фізична активність) і бактеріального ендокардиту.


Під час вагітності зростання ОЦК може призвести до подальшого підвищення тиску в лівому передсерді, набряку легень і аритмій, навіть за відсутності цих симптомів до вагітності

Клінічна симптоматика з являється при звуженні площі отвору мітрального клапану меньше 2,5 см2 (норма – 4,0 см2). При звуженні площі отвору клапана меньше 1 см2 стеноз розцінюють як важкий.

У кожної четвертої жінки з мітральним стенозом серцева недостатність вперше розвивається під час вагітності.

До вагітності:

Слід оцінити функцію серця і ступінь стеноза за допомогою ЕхоКГ.

За наявності клініки стенозу або при виявленні вираженого звуження клапанного отвору слід провести хірургічне лікування (комісуротомія) або балонну вальвулопластику (перкутанну мітральну комісуротомію).

Ведення вагітності:

Головне – уникнути декомпенсації кровообігу: слід ретельно слідкувати за прибавкою маси тіла, першими проявами серцевої недостатності і не допускати виникнення тахікардії, що зменшує серцевий викид.

Для контролю функції серця необхідно декількаразове проведення ЕхоКГ.

Пацієнткам, у яких наявні симптоми або легенева гіпертензія рекомендується обмеження фізичних навантажень і застосування селективних β- адреноблокаторів.


Діуретики рекомендовані при збереженні застійних явищ, не дивлячись на застосування β –
адреноблокаторів.

При вираженому стенозі і фібрилляції передсердь, тромбозі лівого передсердя, емболії в минулому рекомендовано проведення антикоагулянтної терапії.

Черезшкірну мітральну комісуротомію слід проводити вагітним, якщо, незважаючи на проведену медикаментозну терапію, зберігаються виражені симптоми або якщо САТ в ЛА>50мм рт.ст.

Пологи:

Досить часто ведуться вагінально.

Головними критеріями успішних пологів і післяпологового періоду являються баланс рідини
і серцевий викид.

Кесарський розтин застосовують, якщо, незважаючи на медикаментозну (інтервенційну) терапію, зберігається III-IV (NYHA) функціональний клас або легенева гіпертензія.


Ревматична хвороба серця є головною, але не
єдиною причиною цієї вади.
Можливими причинами можуть бути:

пролапс мітрального клапану,

дисфункція папілярного м язу,

розрив хорди або розширення лівого шлуночка будь-якої етіології (дилатаційна кардіоміопатія).
Вада спостерігається приблизно у третини пацієнтів з ревматичними вадами серця, та часто поєднується зі стенозом мітрального клапану

Планування вагітності

необхідно встановити функціональний клас пацієнта і ступінь регургітації, розмір передсердя і функцію шлуночка за допомогою ЕхоКГ;

невисокий ступінь недостатності не викликає ускладнень під час вагітності, чому сприяє зниження під час вагітності ЗПОС

при відсутності клінічних симптомів серцевої недостатності і порушень ритму та при нормальних размірах лівого шлуночка, вагітність не підвищує ризик для життя матері;

при значному розширенні лівого шлуночка, з КДД 5 см і більше (ЕхоКГ) ризик для матері достатньо великий і вагітність не рекомендується або повинна бути перервана;

хірургічна заміна клапана потребується досить рідко: пацієнтам з помірною дисфункцією шлуночка, що поєднується з фібрилляцією передсердь, легеневою гіпертензією і задишкою в спокої або вертикальному положенні.

Ведення вагітності

Для пацієнтів з функціональним класом I або II єдиною рекомендацією обмеження фізичної активності до рівнів, що не викликають втоми.

При наявності клінічної симптоматики необхідний частий контроль ЕхоКГ-показників, діурезу, можливе призначення дігоксину.

При ознаках затримки рідини лікування проводять медикаментозно, іноді - оперативно.

При неефективності медикаментозного лікування і необхідності хірургічного необхідно пам ятати, що при операції під час вагітності ризик материнської смертності досягає 9%, що в 4 рази вище, ніж поза вагітністю. При цьому смертність плода досягає 30%.

Пологи

Пологи: зазвичай вагінальні пологи.

Під час пологів слід стежити за балансом введеної
і виведеної рідини і уникати підвищення АТ, який може збільшити регургітацію.

При збільшенні розмірів передсердя і ризику його фібрилляції рекомендується моніторний контроль ритму серця.

Для знеболення рекомендується епідуральна анестезія, що знижує ЗПОС.

Показана профілактика бактеріального ендокардиту.

Після пологів продовжити спостереження за ознаками сецевої недостатності і ритмом серця.

Ведення вагітності

У вагітних з діагнозом пролапса мітрального клапана необхідно встановити наявність аритмій.
Вони повинні утримуватися від кофеїну, алкоголю, куріння і прийому бетаміметиків.

Особливу увагу слід приділити вагітним з пролапсом і шлуночковою тахікардією або будь- якими перебоями в серці, коли з являється
імовірність раптової смерті вагітної. За наявності клінічних симптомів захворювання
(аритмії, загрудинні болі, що не залежать від фізичної активності і не знімаються нітрогліцерином) потрібна медикаментозна терапія: можливе застосування дигоксину або ß- блокаторів.


В деяких випадках вираженої мітральної регургітації і порушенні функції лівого шлуночка, внаслідок перевантаження об ємом, зі збільшенням лівого передсердя і розвитком легеневої гіпертензії, виникає небезпека розвитку серцевої недостатності і стає питання про можливість вагітності.

Вагітність протипоказана при фракції викиду менше 35%. В цих випадках можливе хірургічне відновлення клапану, яке веде до покращення функції лівого шлуночка і можливості безпечної вагітності.

Під час пологів застосування антибіотиків для профілактики бактеріального ендокардиту доцільно у пацієнтів з тривалим терміном захворювання, вираженою регургітацією і міксоматозною дегенерацією стулок клапана.

Прогноз

у вагітних з падінням ЗПОС і зростанням ЧСС гемодинаміка на фоні вади стає більш благоприємною у зв язку зі зменшенням опору току крові в аорті в систолу і часу регургітації;

при відсутності дисфункції лівого шлуночка і серцевої недостатності вагітність протікає благоприємно, без ускладнень і пацієнтка не потребує медикаментозного і хірургічного лікування;

важкі форми захворювання з розширенням, гіпертрофією шлуночка і високим пульсовим тиском рідко зустрічаються у вагітних;

при значному порушенні функції лівого
шлуночка або при розмірі його в систолу (ЕхоКГ)
більше 5,5 см вагітність протипоказана
.

До вагітності
необхідно встановити важкість захворювання методом ЕхоКГ.
Під час вагітності в деяких випадках при наявності ознак серцевої недостатності необхідно:

обмеження фізичної активності,

застосування дигоксину, діуретиків, вазодилятаторів.

При неефективності медикаментозної терапії можливе хірургічне лікування під час вагітності.

Пологи:

З огляду на можливість розвитку серцевої недостатності, необхідний контроль водного балансу.

Оптимальним методом знеболення пологів
є епідуральна анестезія, що знижує периферійний судинний опір і тим самим регургітацію.

Прогноз

Легкий та помірний стеноз (площа отвору більше 1 см2) відносно добре переноситься під час вагітності, не дають ускладнень з боку серця. У жінок з важким аортальним стенозом також можливе благоприємне протікання вагітності, якщо під час проби з навантаженням у них були відсутні симптоми і відмічалась нормальна відповідь АТ на навантаження.
Збільшення серцевого викиду може призвести до різкого зростання градієнту тиску на клапані. Серцева недостатність розвивається приблизно у 10% хворих, а аритмії – у 2 – 25%. Смертність низька за умови адекватного ведення.

При вираженому стенозі існує ризик затримки розвитку плода.

Зниження серцевого викиду може призвести до недостатньої перфузії коронарних і мозкових артерій, що в свою чергу може викликати раптову серцеву смерть.

До вагітності
До вагітності всім пацієнткам слід проводити

ехокардіографічне дослідження з кількісним визначенням аортального стенозу і вимірами діаметра аорти.

Симптомним пацієнткам проводят проби з навантаженням.
Інтервенцію до вагітності проводять:

у симптомних пацієнток і при дисфункції ЛШ
(ФВЛШ<50%)
до вагітності проводять
інтервенцію.

Асимптомним пацієнткам з тяжким аортальним стенозом при виникненні симптомів під час проби з навантаженням.

Під час вагітності

доцільно обмежити фізичну активність, слідкувати за можливими ознаками застійної серцевої недостатності і аритміями;

у жінок з нормальним мітральним клапаном ризик набряку легень незначний, навіть при помірному перевантаженні об ємом;

Необхідно проводити регулярний контроль протягом вагітності.

Пацієнткам, які стають симптомними, показана медикаментозная терапія.

Черезстравохідна вальвулотомія може бути проведена при збереженні симптомів. При станах, що загрожують життю проводять операцію.

Вагітність протипоказана

при тяжкому симптомному аортальному стенозі,

асимптомному аортальному стенозі зі зниженою функцією ЛШ або

при виявленні патології при навантажувальних пробах або при діаметрі висхідного відділу аорти>50мм (27мм/м²).

Аритмії серця досить часто спостерігаються під час вагітності.
Більшість з них доброякісні і включають:
•
синусову брадикардію,
•
синусову тахікардію
•
екстрасистоли передсердні і шлуночкові, частіше зустрічаються при ревматичних ураженнях серця.

Найчастішими органічними причинами аритмій являються:

ІХС

ІМ

набуті та вроджені вади серця

кардіоміопатії та ін.
Аритмії під час вагітності не завжди є наслідком захворювання серця, наприклад, вони можуть з явитися при захворюваннях органів травлення або при больових відчуттях.

Екстрасистолія
Причини:

кардіальні: вроджені вади, міокардит;

екстракардіальні:

високе стояння діафрагми на пізніх термінах;

емоційне навантаження;

збільшений притік крові до серця від матки під час пологів.

Передсердні екстрасистоли

За відсутності органічних захворювань лікування не потребують. Необхідно з ясувати причину.

У хворих з вадами серця передсердні ЕС є передвісниками фібриляції передсердь, так як зазвичай вони виникают внаслідок підвищення тиску в передсердях при серцевій недостатності і розширенні лівих відділів серця.

Для лікування застосовуються препарати
дигіталіса, пропранолол, верапаміл, при їхній неефективності застосовують хінідин,
прокаїнамід.

Шлуночкові екстрасистоли

Для уточнення діагнозу і стратифікації ризику рекомендується добове моніторування ЕКГ по
Холтеру.

За відсутності симптомів і органічних захворювань серця лікування не потребують і можна обмежитись спостереженням.

Усунути побутові фактори ризику: кофеїн, алкоголь, емоційні стреси, застосування симпатоміметиків.

Лікування: метопролол, пропранолол.

Суправентрикулярна тахікардія

Для швидкого лікування нападу пароксизмальної
СВТ рекомендовано застосування вагусних прийомів з наступним в/в введенням аденозина.

термінова електрична кардіоверсія рекомендована для швидкого лікування будь-якої тахікардії з нестабільною гемодинамікою.

Для профілактики нападів СВТ рекомендовано пероральний прийом дігоксину або метопролола/пропранолол, а при їхній неефективності – соталол або флекаїнід.

Для зупинки нападів пароксизмальної СВТ можна також застосовувати метопролол або пропранолол в / в, верапаміл.

Атенолол не повинен застосовуватись в жодному випадку.

Причини
МА зазвичай виникє у вагітних з:

органічним захворюванням серця: ревматичною або вродженою вадою.

рідше, при тиреотоксикозі.

досить часто МА виникає після мітральної комісуротомії, проведеної під час вагітності.
У хворих з мітральним стенозом або різко вираженою недостатністю мітрального клапану,
МА виникає внаслідок збільшення об єму крові і перерозтягнення передсердь під час вагітності.
Після пологів, коли причини формування
«відносного» мітрального стенозу і надлишкової регургітації крові зникають, може відновитися нормальний ритм серця.

Рекомендації

Електрична кардіоверсія
безпечна у всіх триместрах вагітності і рекомендується при нестабільній гемодинаміці на фоні ФП.

Пацієнткам з ФП і високим ризиком тромбоемболій рекомендується
антитромботична терапія
протягом всієї вагітності. Препарат (гепарин чи варфарин) вибирають, враховуючи триместр вагітності.

Варфарин та інші похідні кумарина переходять через плаценту і потенційно можут викликати кровотечу у плода і мати тератогенний вплив.

Ні НФГ, ні НМГ не перетинають плаценту, відповідно не мають потенційної можливості викликати кровотечу або мати тератогенний дію на плід.


Пероральні антагоністи
вітаміну К рекомендується застосовувати з II триместру вагітності. Їх відміняють за 1 міс. до очікуваних пологів.

П/ш введення
НМГ
в терапевтичних дозах рекомендується протягом першого триместру і останнього місяця вагітності. Альтернативою може бути НФГ( збільшення АЧТЧ в 1.5 раза порівняно з нормою).

Для контролю ЧСС слід
приймати β-блокатори
або недигідопіридинові антагоністи кальцію
Протягом першого триместру слід оцінити користь від β-блокаторів і потенційний ризик для плода.


Ритм-контроль: При стабільній гемодинаміці у пацієнток з відсутньою органічною патологією слід проводити медикаментозну кардіоверссію, в/в введенням
ібутіліду
або
флекаїніду.
Однак досвід їхнього застосування під час вагітності досить обмежений.

Якщо бета-блокери або недигідропіридинові антагоністи кальцію протипоказані, можливе призначення
дігоксину.

Лікування

Електрична кардіоверсія показана всім пацієнткам з нестабільною гемодинамікою. При неефективності – соталол в/в.

Для профілактики застосовують метопролол.

Якщо медикаментозна терапія неефективна або є порушення гемодинаміки слід розглянути питання катетерної абляції або
ІКД.


Гіпертензія, що існувала раніше;
або до вагітності, або розвинулась до 20 тиж. гестаційного терміну.
Зазвичай зберігається довше 42 днів після пологів.

Гестаційна гіпертензія
; розвивається після 20 тиж. і зазвичай зникає не пізніше 42 днів після пологів.

Прееклампсія
(гестаційна гіпертензія з протеїнурією
≥0.3мг/доб). Найчастіше зустрічається:

під час першої вагітності

при багатоплідній вагітності

при цукровому діабеті обумовлена недостатністю плаценти. Часто призводить до затримки росту плода. Є основною причиною передчасних пологів.

Гіпертензія, що існувала раніше у поєднанні з прееклампсією.

Антенатальна некласифікована гіпертензія.
Класифікація

Немедикаментозне лікування

Немедикаментозное лечение следует назначать беременным женщинам при САД≥140-150мм рт.ст и/или ДАД≥90-99мм рт.ст.

Несмотря на то, что снижение веса может способствовать снижению АД у небеременных женщин, оно не рекомендовано в течение беременности тучным женщинам
, т.к. может стать причиной уменьшения веса у новорожденного и замедленного роста в более поздние сроки у младенцев, чьи матери придерживаются диеты.


Немедикаментозне лікування рекомендовано вагітним з САТ=140-150мм рт.ст або ДАТ=90-99мм рт.ст

Жінкам з гестаційною гіпертензією або гіпертензією, що існувала раніше + гестаційною гіпертензією або при гіпертензії з субклінічним ураженням органів або симптомами в будь-які терміни вагітності рекомендовано починати медикаментозне лікування при АТ=140/90мм рт.ст.

У всіх інших випадках медикаментозне лікування рекомендовано починати при САТ≥150мм рт.ст або ДАТ≥95мм рт.ст.

При САТ≥170мм рт.ст або ДАТ≥110мм рт.ст. у вагітної необхідна термінова госпіталізація.
Тактика лікування


При прееклампсії з набряком легень рекомендовано в/в введення нітрогліцерину.

При важкій гіпертензії рекомендовано медикаментозне лікування лабетололом, метилдофою або ніфедіпіном перорально.

Жінкам з гіпертензією, що існувала раніше слід продовжувати застосовувати підібрану терапію, за виключенням іАПФ, антагоністів рецепторів АГII
і прямих інгібіторів реніну під контролем рівня АТ.

Слід уникати застосування діуретиків, оскільки вони можуть зменшувати плацентарний кровотік.