Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по внутренней медицине для студентов 5 курса медицинских

2
УДК 616.24-07-08(075.8)
О-75
Утверждено на заседании Центрального методического Совета ЗГМУ
и рекомендовано для использования в образовательном процессе
(протокол № 3от «28» февраля 2019 г.)
Рецензенты:
В. В. Сиволап – д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой мультимодальной диагностики и пропедевтики ЗГМУ;
О. В. Крайдашенко – д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии, фармации, фармакотерапии и косметологии ЗГМУ.
Коллектив авторов:
В. А. Визир - д-р мед. наук, профессор кафедры внутренних болезней 2;
И. Б. Приходько - канд. мед. наук, доцент кафедры внутренних болезней 2;
А. В. Демиденко - канд. мед. наук, доцент кафедры внутренних болезней 2;
А. С. Садомов - канд. мед. наук, доцент кафедры внутренних болезней 2.
О-75
Основы диагностики, лечения и профилактики заболеваний органов дыхания.Модуль 2 : учебное пособие к практическим занятиям по внутренней медицине для студентов 5 курса медицинских факультетов / В. А. Визир, И. Б. Приходько, А. В. Демиденко, А. С.
Садомов. – Запорожье : ЗГМУ, 2019. – 98 с.
Пособие предназначено для студентов медицинских учреждений высшего образования в качестве помощи в изучении внутренней медицины. Содержит основные вопросы заболеваний органов дыхания, изучение которых предусмотрено учебной программой дисциплины «Внутренняя медицина» по специальностям «Лечебное дело» и «Педиатрия».
УДК 616.24-07-08(075.8)
©Коллектив авторов, 2019
©Запорожский государственный медицинский университет, 2019

5
Тема: ПНЕВМОНИИ
Количество учебных часов – 3.
I. Актуальность темы.
Пневмония и в XXI веке остается важной медико-социальной проблемой.
Это предопределено, в первую очередь, ее значительной распространенностью, достаточно высокими показателями инвалидизации и смертности, а также значительными экономическими расходами в результате этого заболевания. В
Украине заболеваемость взрослых пневмонией составляет 4-6 на 1000 лиц молодого и среднего возраста и 12-18 случаев на 1000 населения старших возрастных групп. Это приводит к значительному экономическому и социальному ущербу: временной потере работоспособности, инвалидизации пациентов, большим материальным расходам на лечение, психологическому дискомфорту пациентов. В структуре смертности населения от болезней органов дыхания пневмония занимает второе место после ХОЗЛ. Смертность достигает 13-15 на 100000 населения, что составляет 3% от заболевших пневмонией
От негоспитальной пневмонии в мире ежегодно умирает около 2 млн. человек, что составляет 4-7% от заболевших. В США ежегодно выявляется 3-4 млн. больных негоспитальной пневмонией, из которых больше чем 900 тыс. лечатся в стационаре, причем у 60 тыс. госпитализированных больных эта патология является непосредственной причиной смерти, особенно у лиц преклонных лет. В странах Евросоюза количество больных негоспитальной пневмонией на протяжении года превышает 4,2 млн лиц. В Украине в 2010-
2013 гг. заболеваемость пневмонией составляла 4,3-4,7 на 1000 населения, а смертность - 10,0-13,3 на 100 тыс. населения, то есть умерли 2-3%, кто заболел пневмонией. В Украине в 2013 г. срок нетрудоспособности в результате пневмонии составил 13,1 дней на 100 работающих.
II. Учебные целые занятия.
Иметь представление (

-I):
 о распространенности пневмоний,

6
 морфологических основах развития пневмоний,
 патологоанатомической картине при пневмонии,
 фармакодинамике основных препаратов, которые используют для лечения пневмоний
Знать (

-II):
 определение пневмоний,
 основные этиологические факторы,
 пути распространения инфекционного возбудителя при пневмонии,
 патогенетические механизмы прогрессирования заболевания,
 классификацию пневмоний,
 особенности клинического течения пневмоний,
 наиболее распространеные синдромы при пневмонии,
 роль лабораторных, инструментальных методов исследования в диагностике заболевания,
 осложнения и их профилактика,
 прогноз, подходы к лечению и алгоритмы лечения пневмоний
Уметь (

-III):
- провести клиническое обследование больного пневмонией,
- обнаруживать клинические симптомы пневмоний,
- установить и обосновать предварительный диагноз,
- составить план обследования,
- провести дифференциальный диагноз,
- оценить и интерпритировать результаты лабораторных и инструментальных методов обследования,
- сформулировать и обосновать клинический диагноз,
- назначить рекомендуемое лечение,
- проводить первичную и вторичную профилактику.
III. Цели развития личности (воспитательные цели):

7
Обсудить деонтологические аспекты при работе врача с больным пневмонией. Психологические аспекты заболевания, роль врача в их коррекции. Правовые аспекты и вопросы профессиональной ответственности врача в определении тактики лечения и работоспособности пациента.
V. Содержание темы занятия.
Пневмония – острое полиэтиологическое инфекционное заболевание, которое характеризуется очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
Этиология.
Возбудителей негоспитальной пневмонии разделяют на:
 типичные (в 40-70% пневмококк, гемофильная палочка, стафилококк, клебсиела (палочка Фридлендера)
 атипичные (легионелла, микоплазма, хламидии – внутриклеточные патогены)
Основные возбудители госпитальных пневмоний – микрофлора: синегнойная палочка, кишечная палочка, клебсиєла (палочка Фридлендера), протей, энтеробактер, золотистый стафилококк.
Аспирационная пневмония почти всегда обусловлена анаэробной или грамотрицательной микрофлорой.
У больных с иммунодефицитом пневмония вызывается разными микроорганизмами: грибами, бактериями, вирусами, но чаще всего пневмоцистой или цитомегаловирусом.
Классификация
МКБ - Х
J10 Гриппозная бронхопневмония (при идентифицированном вирусе)
J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J12.0 Аденовирусная пневмония
J12.1 Респираторно-синцитиально-вирусная пневмония

8
J12.2 Парагриппозная пневмония
J12.8 Другие вирусные пневмонии
J13 Пневмококковая пневмония
J14 Пневмония, которая вызвана Haemophilus influenzae
J15 Бактериальная пневмония, которая не классифицирована в других рубриках
J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumonie
J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas
J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком
J15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы В
J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками
J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli
J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грам-негативными бактериями
J15.7 Пневмония, вызванная микоплазмами
J15.8 Другие бактериальные пневмонии
J17 Пневмонии при болезнях, классифицированных в других рубриках
(бактериальных, вирусных паразитарных, микозных и другие)
J18 Пневмонии при неуточненном возбудителе
Выделяют такие виды пневмонии:
1. Негоспитальная пневмония (НП) (синонимы: внебольничная, домашняя, амбулаторная), приобретенная вне лечебного заведения.
2. Госпитальная пневмония (ГП) (синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная) возникает через 48 часов и больше после госпитализации больного в стационар по поводу другого заболевания.
3. Аспирационная пневмония – возникает у лиц, которые натечениеятся в бессознательном состоянии (алкогольное опьянение, инсульт, кома, наркоз).
4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета – врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, предыдущая химиотерапия,

9 лучевая терапия, длительная иммуносупрессивная терапия, включая глюкокортикостероиды, лейкозы, апластические анемии.
Наибольшее практическое значение имеет деление пневмоний на негоспитальную (приобретенную вне лечебного заведения) и госпитальную
(приобретенную в лечебном заведении). Такое деление не связано с тяжестью течения заболевания, а единственным критерием распределения является то окружение, в котором развилась пневмония.
Кроме того, в зависимости от тяжести различают пневмонию нетяжелого
и тяжелого течения.
Следует придерживаться такого определения пневмонии с тяжелым
течением - это особенная форма заболевания разной этиологии, которая проявляется тяжелым интоксикационным синдромом, гемодинамическими изменениями, выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризуется неблагоприятным прогнозом и требует проведение интенсивной терапии.
Рекомендуют выделять "малые" и "большие" критерии тяжелого течения пневмонии.
"Малые" критерии тяжелого течения пневмонии:
- частота дыхания 30 в 1 мин. и больше;
- нарушение сознания;
- SaO2 менее 90% (по данным пульсоксиметрии), парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (PaO2) ниже 60 мм рт. ст.;
- систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.;
- двустороннее или мультифокусное поражение легких, полости распада, плевральный выпот.
"Большие" критерии тяжелого течения пневмонии:
- потребность в проведении искусственной вентиляции легких;

10
- быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких - увеличение размеров инфильтрации больше чем на 50% в течение ближайших 2 суток;
- септический шок или необтечениеимость введения вазопрессорных препаратов в течение 4 час. и больше;
- острая почечная недостаточность (количество мочи менее 80 мл за 4 час. или уровень креатинина в сыворотке крови выше 0,18 ммоль/л или концентрация азота мочевины выше 7 ммоль/л (азот мочевины = мочевина (ммоль/л) /
2,14) при отсутствии хронической почечной недостаточности.
О тяжелом течении пневмонии свидетельствует наличие у больных не менее двух "малых" или одного "большого" критерия, каждый из которых достоверно повышает риск развития летального истечениеа. В таких случаях рекомендуется неотложная госпитализация больных в отделение анестезиологии и интенсивной терапии.
В диагнозе также указывается

локализация пневмонии (лево-, правосторонняя, верхне-, средне-, нижнедолевая, тотальная, сегментарная)

течение заболевания (острое, затяжное)

клинические группы больных с негоспитальной пневмонией
Формулировка диагноза:
1.
Негоспитальная пневмония нижней доли левого легкого, ІІІ группа, тяжелое течение, ДН ІІІ ст.
2.
Госпитальная пневмония верхней доли правого легкого, тяжелое течение, ДН ІI ст.
Патогенез.
В патогенезе пневмонии основное значение имеет инфекционный возбудитель, который проникает в легкие. Существует три пути проникновения микрофлоры в респираторные отделы легких:

11
 бронхогенный (основной) o ингаляционно (вместе с вдыхаемым воздухом) o аспирационный (из носо- или ротоглотки)
 гематогенный (сепсис, инфекционные заболевания)
 лимфогенный (проникающие травмы грудной клетки, из соседних пораженных органов)
Кроме инфекции, развитию пневмонии способствует снижение системы местной бронхопульмональной защиты.
Клиника
Основные клинические синдромы:
интоксикационный – общая слабость, разбитость, головные, мышечные боли, снижение аппетита, повышеная потливость, в тяжелых случаях бред
синдром общих воспалительных изменений – лихорадка, озноб, ощущение жара; изменения острофазовых показателей крови: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево (палочкоядерных >10%), повышение СОЭ, увеличение уровня фибриногена, сиаловых кислот,

2 и гамма-глобулинов, появление С- реактивного белка (СРБ)
синдром воспалительных изменений легочной ткани – кашель, мокрота, одышка, боли в грудной клетке, усиление голосового дрожания и бронхофония, укорочение перкуторного звука, изменение характера дыхания (жесткое, бронхиальное, ослабленное везикулярное), появление патологических дыхательных шумов (крепитация, влажные мелкопузырчатые звучные хрипы).
Особенности клинического течения некоторых пневмоний
Пневмококковая пневмония. Самый частый вариант среди пневмоний.
Пневмококки І-ІІІ типа дают типичную долевую пневмонию (крупозная плевропневмония), пневмококки других штаммов вызывают развитие очаговой пневмонии. Характерны острое начало, t. - 39.-40., появление «ржавой» мокроты, herpes labialis, nazalis, покраснение щеки на стороне поражения,

12 выраженная плевральная боль в грудной клетке, отставание половины грудной клетки в акте дыхания, клинико-рентгенологические признаки долевого поражения, часто возникает парапневмонический плеврит.
Стафилококковая пневмония. Составляет около 5% пневмоний, значительно чаще возникает при гриппозных эпидемиях, часто осложняется абсцедированием, пиопневмотораксом.
Острое начало, значительная интоксикация, тяжелое течение, лихорадка, рентгенологически - на фоне инфильтрации множественные очаги распада, возможно развитие одиночного абсцесса.
Микоплазменная пневмония. Составляет около 10% всех случаев пневмонии. Болеют, главным образом, деть школьного возраста и взрослые в период вспышек респираторных микоплазменных инфекций в осенне-зимний период. Характеризуются значительной астенизацией, малой выразительностью клинико-рентгенологической легочной симптоматики и длительным рассасыванием пневмонической инфильтрации (в течение 2-3 недель).
Легионелезная пневмония. Составляет около 5% всех пневмоний.
Факторами риска являются: земляные работы, обитания около водоемов, контакт с кондиционерами, иммунодефицитные состояния. Характерны острое начало, тяжелое течение, относительная брадикардия, признаки внелегочного поражения (диарея, увеличение печени, желтуха, повышение количества трансаминаз, мочевой синдром, энцефалопатия, лимфопения, резко увеличенное СОЭ (60 – 80 мм/час).
Пневмонии, вызванные клебсиелой (палочка Фридлендера), возникают, обычно у больных хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом, циррозом печени, после тяжелых операций, на фоне иммунодепрессии. Характерны острое начало, выраженная интоксикация, разные сдвиги лабораторных острофазовых показателей, выраженные рентгенологические изменения.
Особенность пневмонии – выделение с первого дня болезни вязкой, липкой
(«прилипает к небу») геморрагической мокроты с запахом пригорелого мяса, появление ранней деструкции ткани легких.

13
Вирусные пневмонии. В клинической картине преобладают проявления соответствующей вирусной инфекции. Вирусная гриппозная пневмония начинается остро, токсикоз, головная боль, боли в глазных яблоках, мышцах, симптомы менингизма, кровохарканье (поражение бронхиального эпителия и присоединение васкулита). Течение заболевания тяжелое, возможен летальный исход, особенно при присоединении бактериальной флоры, чаще всего золотистого стафилококка.
Пневмоцистная пневмония.
Вызывается пневмоцистно-условно- патогенными простейшим, носителем которого являются практически все люди. Она развивается у 80% больных СПИДОМ. Клинические и рентгенологически проявления пневмоцистной пневмонии неспецифические.
Осложнения:
Легочные:
 парапневмонический плеврит
 эмпиема плевры
 абсцесс и гангрена легкого
 бронхообструктивный синдром
 легочная недостаточность
 респираторный дистресс-синдром – острая дыхательная недостаточность, которая характеризуется некардиогенным токсическим отеком легких в результате массивного пропотевания плазмы и форменных элементов крови в интерстиций и альвеолы
Внелегочные:
 острое легочное сердце
 инфекционно-токсический шок
 сепсис
 миокардит, менингоэнцефалит
 синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Негоспитальная пневмония

14
Под негоспитальной пневмонией (НП) следует понимать острое заболевание, которое возникло во внебольничных условиях и сопровождается симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка; кашель; выделение мокроты, возможно гнойной; боль в груди и одышка) и рентгенологическими признаками новых очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
Группы больных НП
Учитывая определенные ограничения традиционных методов этиологической диагностики НП, целесообразным является деление пациентов на отдельные группы, в отношении к каждой из которых можно предусмотреть наиболее вероятных возбудителей и их чувствительность к антибактериальным препаратам.
К I группе относят больных НП с нетяжелым течением, которые не нуждаются в госпитализации, без сопутствующей патологии и других модифицирующих факторов. Наиболее часто возбудителями НП у таких пациентов является S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, H.influenzae
(как правило, у курильщиков) и респираторные вирусы. У 30 - 50% пациентов возбудителя не определяют вообще, поэтому проводить рутинную микробиологическую диагностику нецелесообразно. Определенную ценность могут иметь данные эпидемиологических исследований (групповая заболеваемость лиц молодого возраста в организованных коллективах характерна для инфекции, вызванной S. pneumoniae или M. pneumoniae).
К