СРС 4. Диференційна діагностика доброякісних, злоякісних пухлин слинних залоз.
Пухлини слинних залоз зустрічаються досить часто і дають надзвичайно строкату клінічну і особливо гістологічну картину. За даними літератури, пухлини слинних залоз складають від 1 до 2% всієї онкологічної патології. По даним А.М.Солнцева, В.С.Колесова, Н.А.Колесової (1991), заснованим на аналізі матеріалів власних спостережень над більше за 500 хворих з пухлинами слинних залоз, доброякісні пухлини були виявлені у 88% випадків.
А.І.Пачес, С.Л.Дарьялова ділять всі пухлини слинних залоз на три клінічні групи:
1. доброякісні (аденома, аденолімфома, змішана пухлина, фіброма, гемангіома, хондрома, ліпома і інш.)
2. місцеводеструюючі або проміжні (мукоепідермоїдна, циліндрома)
3. злоякісні (рак, саркома, доброякісні, що озлоякіснились).
Зараз загальноприйнятою є класифікація, запропонована В.В.Панікаровським.
А.Епітеліальні
Зрілі (доброякісні):
1)Аденома
П)Аденолімфома
Ш)»Змішана» пухлина (плеоморфна, поліморфна аденома)
Незрілі (злоякісні)
1У)Мукоепідермоїдна пухлина
У)Циліндрома
У1)Рак
Б.Неепітеліальні
Зрілі (доброякісні)
1)Ангіома (з»єднувальнотканинна)
П)Ліпома (з»єднувальнотканинна)
Ш)Невринома, нейрофіброма (нервові тканини)
Незрілі (злоякісні)
1У)Саркома
Епітеліальні пухлини
Аденома. Терміном «аденома» означають рідкі пухлини слинних залоз, що складаються із залозистої тканини і які мають звичайно з»єднувальнотканинну строму. Уперше цей вид пухлин був виділений як самостійна одиниця Нассе (1892). У основі виникнення цих пухлин лежить, мабуть, вроджені дефекти розвитку, хоч не можна виключити і роль хронічного запалення слинних залоз як етіологічного чинника.
Серед інших пухлин слинних залоз аденома становлять 0,4-1% і частіше за все виявляються в навколовушних слинних залозах. Зрідка вони вражають малі слинні залози. Двосторонній розвиток аденома з поразкою обох навколовушних слинних залоз зустрічається дуже рідко.
Аденома слинних залоз звичайно виникають у другому-третьому десятиріччі, однак спостерігалися і у дітей молодшого віку. Аденома - доброякісне новоутворення. Аденоми слинних залоз в середньому досягають 3-4 см в діаметрі. По клінічній картині вони ідентичні плеоморфним («змішаним») пухлинам і, як правило, точний діагноз встановлюється лише при гістологічному дослідженні. Хворі звичайно скаржаться на безболісну, пухлину , що збільшується повільно, протягом декількох років, іноді зростання новоутворення прискорюється, що починає непокоїти як хворого, так і лікаря. Зрідка в області пухлини відмічаються легкі болі. При обстеженні виявляється припухлість в області новоутворення, переважно в навколовушній слинній залозі, багато рідше в підщелепній, під”язичній або малій слинній залозі. Пальпаторно визначається пухлиноподібне утворення округлої або округло-овальної форми, м'якої або щільної консистенції, безболісне, з гладенькою або трохи горбистою поверхнею. При контрастній сіалографії визначається дефект заповнення округлої і овально-округлої форми з чіткими краями.
Макроскопічно аденома являє собою вузлувате новоутворення округлої або округло-овальної форми, м'якої або щільної консистенції, добре інкапсульоване. Поверхня аденома гладка, іноді горбиста. На розрізі тканина пухлини білувато-рожевого кольору, гомогенна або дольчата, в деяких випадках на розрізі визначаються дрібні і великі кісти. За гістологічною будовою аденоми розділяються на декілька типів. Зустрічаються тубулярні, цистаденоми, папілярні аденома, оксифіально-клітинна аденома. Диференціювати слідує від плеоморфної аденома (змішана пухлина). Остаточний діагноз часто ставиться тільки після гістологічного дослідження.
Лікування хірургічне, що полягає у видаленні пухлини разом з капсулою, а в області піднижньощелепної, під”язичної і малих слинних залоз із залозою. Віддалені результати хороші.
Аденолімфома.
Терміном «аденолімфома» означають відносно рідку пухлину слинної залози, яка складається з железистоподібних епітеліальних структур, що лежать серед лімфоїдної тканини. Уперше цей вигляд пухлини був виділений в самостійну групу Albrecht і Artz (1910).
Серед інших пухлин слинних залоз аденолімфоми складають від 2 до 6%. Як правило, ці пухлини вражають навколовушні залози. Надзвичайно рідко вони виявляються в піднижньощелепній або під»язичній залозі або розвиваються в малих слинних залозах щоки або піднебіння. Іноді аденолімфоми мають двосторонню локалізацію, вражаючи обидві навколовушні слинні залози. Звичайно аденолімфоми спостерігаються в немолодому віці і вражають переважно чоловіків.
Аденолімфоми являють собою доброякісні новоутворення розміром від 2 до 5 см в діаметрі.
При зверненні до лікаря хворі пред'являють скарги на безболісну припухлість, що повільно збільшується, яка періодично то збільшується, то меншає. Іноді зростання прискорюється, але пухлина продовжує всі характерні ознаки доброякісного новоутворення. Захворювання звичайно триває від декількох місяців до 2 років, іноді декілька десятиріч.
При обстеженні хворих виявляється припухлість в навколовушній області (улюблена локалізація аденолімфом). Пальпаторно визначається пухлинний вузол округлої або овальної форми, еластичної консистенції, іноді щільної, з гладкою або злегка горбистою поверхнею і чіткими контурами. Пальпація його безболісна. Нерідко визначається флуктуація, що свідчить про переважно кістозну будову новоутворення. Пухлинний вузол має той або інший ступінь рухливості, не спаяний з підлягаючими тканинами і шкірою. Шкіряні покрови над ним не змінені, збираються в складку. Симптоми, що свідчать про поразку лицевого нерва, відсутні. Регіонарні лімфатичні вузли не змінені. Відкривання рота вільне.
Додаткові методи обстеження: контрастна сіалографія, пункційна біопсія.
Макроскопічно аденолімфома являє собою пухлинний вузол округлої або овальної форми, з гладенькою або злегка горбистою поверхнею, взятий в фиброзну капсулу. Пухлина має м'яко-еластичну консистенцію, на розрізі вона сірувато-білого кольору з множинними дрібними і великими кістами. У деяких випадках кісти майже не визначаються, але зустрічаються також пухлині типу монокістоми. Вміст кіст має рідкий або полурідкий характер, прозоре або молочно-білого кольору, іноді має вигляд каламутної рідини, схожої на гній.
При гістологічному дослідженні звичайно виявляється будова капілярної цистаденолімфоми. Новоутворення містить множинні кісти, в просвіт яких впроваджується сосочкові вирости, що розгалуджуються. Стінки кісти і сосочкові вирости вистлани залізистим епітелієм. Строма пухлини представлена лімфоїдною тканиною.
Диференційну діагностику потрібно провести з плеоморфною аденомою (змішаною пухлиною) і кістами слинної залози.
Остаточний діагноз часто встановлюється лише після мікроскопії пухлинного матеріалу.
Лікування. Видалення аденома дає хороші віддалені результати, хоч нерідко спостерігаються і рецидиви. Під час операції звичайно виявляється інкапсульована пухлина, яка при невеликих розмірах і поверхневому розташуванні легко вилущується. При видаленні пухлини, розташованої глибоко в товщі навколовушної слинної залози, що спостерігається частіше, виникають значні технічні труднощі, зумовлені можливістю пошкодження гілочок лицевого нерва.
Плеоморфна аденома поліморфна аденома,
«змішана» пухлина.
Цим терміном означають новоутворення слинних залоз, що найчастіше зустрічаються і характеризуються складною мікроскопічною будовою. У цих пухлинах нарівні з явно епітеліальними утвореннями є фіброзні, міксоподібні і хондроподібні структури. У деяких випадках знаходять і кісткову тканину, при цьому відсутні чіткі кордони між вказаними структурами.
Термін «змішана» пухлина уперше був запропонований Minssen (1874). Зараз він замінений на «плеоморфна» або «поліморфна» аденома.
Плеоморфна аденома складає більшість серед новоутворень слинних залоз - 80-90-63%. У 70-80% випадків пухлини розвиваються в навколовушній залозі, у 10-20% - в піднижньощелепних, у 5-10% - в малих слинних залозах, переважно в піднебінних. Пухлина зустрічається переважно в зрілому віці. По даним А.М.Солнцева з співавт. (1991), середній вік хворих складає 45,2 року. Однак пухлина може розвиватися в будь-який період життя. Є дані спостережень вродженої плеоморфної аденома. У 5% випадків плеоморфна аденома виникає у осіб молодше за 18 років. Жінки захворюють частіше, ніж чоловіки.
Типова плеоморфна аденома являє собою повільно зростаючу і не заподіюючу особливих суб'єктивних розладів пухлину. Початок захворювання, як правило, хворими не помічається. Пухлина виявляється випадково самим хворим, навколишніми його особами або лікарем, до якого звернувся хворий з іншого привода. Звичайно для плеоморфної аденоми характерне повільне рівномірне зростання. Однак він може раптово прискориться, що іноді буває пов'язано з вагітністю або пологами. Частіше причину прискорення її зростання встановити не вдається. Прискорення темпів зростання пухлини повинно насторожити лікаря, оскільки ця ознака може служити доказом переходу пухлини в злоякісну форму. Прискорення зростання може спостерігатися і в доброякісних пухлинах. Воно може бути зумовлене тимчасовим накопиченням секрету в клітинних порожнинах, що нерідко спостерігаються в плеоморфній аденома. Іноді хворі відмічають коливання розмірів пухлини, яка періодично збільшується, а потім меншає. Це явище можна пояснити розвитком супутнього запалення в тканині слинної залози, що прилягає до пухлини. У процесі свого зростання пухлина відтісняє до периферії тканину слинної залози і здушує її вивідну протоки. Виникаючий внаслідок цього стаз слини може бути чинником, сприяючим розвитку обтураційного сіалоаденіта, при загостренні якого хворий відмічає уявне збільшення пухлини, а після стихання запальних явищ її зменшення.
У зв'язку з повільним зростанням і відсутністю виражених функціональних розладів, хворі пізно звертаються за медичною допомогою. Якщо в 50-60 роки середня тривалість існування пухлини до операції становила 9,6-6 років, то в цей час тривалість існування плеоморфної аденоми перед операцією неухильно скорочується і складає біля 3 років.
Незалежно від локалізації первинна плеоморфна аденома характеризується рядом спільних клінічних меж, типових для доброякісного новоутворення. Пухлина має вигляд солітарного вузла округлої або овальної форми з чіткими кордонами і хорошою рухливістю. Консистенція пухлини звичайно щільна або щільно-еластична, поверхня може бути гладкою або горбистою. Іноді горбистість пухлини виражена різко і часто залежить від глибини залягання пухлини. Якщо пухлина розташовується в товщі залози, то характер її поверхні при обмацуванні визначити досить важко. Бугристість поверхні плеоморфної аденоми не є ознакою її малігнізації. Плеоморфна аденома відрізняється своєрідною будовою капсули, яка дуже часто відсутня на окремих дільницях. У цих відділах пухлина може проростати в навколишню тканину залози, зберігаючи доброякісну гістологічна будову.
Плеоморфна аденома навколовушної залози рідко досягає великих розмірів до часу оперативного втручання. За даними А.М.Солнцева з співавт.(1991) серед оперованих хворих пухлина досягає в середньому 2-4 см, а величина самої великої пухлини дорівнювала 10х8 см. У іноземній літературі описані плеоморфна аденома масою 2950, 5450, 6570 і навіть 8500 гр.
Улюбленим місцем локалізації плеоморфної аденома в навколовушній залозі є позадувушна ямка. Значно рідше пухлина розташовується у спередувушної області і ще рідше в додатковій частці навколовушної залози.
При розташуванні пухлини в позадущелепній ямці істинні її розміри визначити важко, що пов'язано з тим, що пухлина, випробовуючи перешкоду зі сторони щільної навколовушної фасціі, не росте назовні, а розповсюджується в товщу навколовушної залози, навкологлоткового простору і бічної стінки глотки. У цих випадках потрібно оглядати бічної стінки глотки бімануально.
Пухлини, що виходять з попередувушного відділу навколовушної залози, як правило, контуруються добре, оскільки зростання їх відбувається переважно назовні. Зростанню пухлини всередину перешкоджає гілка нижньої щелепи і жувальний м'яз. Форма цих пухлин звичайно сплощена, а рухливість обмежена.
Пухлини додаткової частки навколовушної залози в зв'язку з локалізацією в щічної області часто приймають за пухлини, що розвиваються з дрібних слинних залоз порожнини рота.
Плеоморфна аденома піднижньощелепної залози звичайно локалізується в зовнішньому відділі залози, легко визначається внаслідок видимої деформації м'яких тканин підщелепного трикутника і промацується у вигляді окремого вузла. Вона має округлу форму, чіткі кордони, щільну або щільно-еластичну консистенцію і пов'язана з тканиною залози. Вона росте повільно. Частіше хворі звертаються до лікаря при пухлинах, що досягають 2-4 см в діаметрі, але при пізньому звертанні вона може досягати великих розмірів.
Плеоморфна аденома малих слинних залоз в більшості випадків розвивається з піднебінних залоз в основному на кордоні твердого і м'якого піднебіння. Величина пухлини звичайно досягає 2-3 см в діаметрі, але може досягати і великих розмірів 4-5 см і значно більш. Звичайно пухлина клінічно протікає безсимптомно і виявляється випадково самим хворим або при лікарському огляді. Великі пухлини піднебінних слинних залоз, що розповсюджуються на м'яке піднебіння, можуть спричиняти порушення функції по типу закритої гугнявості, ускладнення їди і носового дихання, відчуття чужорідного тіла в глотці.
При пальпації плеоморфна аденома малих слинних залоз неболюча, кордони її чіткі, поверхня гладка або мілкобугриста, рухливість обмежена. Спостерігаюся потоншення піднебінної пластинки або узури.
Макроскопічно плеоморфна аденома являє собою добре інкапсульовану пухлину, що має на розрізі жовтувато-білий або сірувато-білий колір. Звичайно вона буває гомогенною, а іноді містить голубуваті напівпрозорі структури, що нагадують хрящ, або ослизнення дільниці. Пухлина може містити видимі неозброєним оком кісти, від невеликих до великих, захоплюючих велику її частину. Вміст кіст рідке або слизове.
Лікування. При плеоморфной аденома часто проводиться видалення новоутворення разом з капсулою, іноді резецируются і дільниці залози, прилежащие до пухлини. М. П.Ковтунович, Redon пропонують провести часткову паротидєктомию із збереженням трійниковий нерва.
Мукоепідермоїдна пухлина
Термін “епідермоїдна пухлина" був запропонований Stewart, Foot, Becker (1945). Згідно з думкою більшості авторів, мукоепідермоїдна пухлина розвивається з епітелію вивідних протоків слинних залоз.
Мукоепідермоїдна пухлину становить 4-5% від загального числа новоутворень слинних залоз. Пухлина зустрічається частіше у жінок у віці 40-50 років. У 60-70% випадків вона локалізується в навколовушної залозі і у 15-20% - в малих слинних залозах.
У більшості хворих мукоепідермоїдна пухлина (МО) характеризується відносно доброякісною течією. Однак нерідко відмічається прискорення зростання пухлини. Досить часто це співпадає із зменшенням її рухливості, а в деяких випадках і з появою періодично виникаючих відчуттів або болів в області новоутворення. Звичайно болі мають помірний характер, але в одиничних випадках бувають досить інтенсивними, що іноді стріляють, ірадіюють. Іноді швидке зростання пухлини відмічається з моменту її виявлення. При цьому пухлинний вузол швидко втрачає рухливість, болі в області пухлини набувають постійного характеру, наростають і примушують хворого звернутися за лікувальною допомогою. Іноді поява інтенсивних неврологічних болів на декілька місяців передують виявленню пухлини. Приблизно у 20% випадків викликає парез мімічних м'язів внаслідок поразки лицьового нерва.
У хворих з відносно доброякісною течією пухлинного процесу звичайно визначається обмежений пухлинний вузол, що має гладеньку або горбисту поверхню. Він має щільну або щільно-еластичну консистенцію, ту або іншу міру рухливості, безболісний при пальпації. В багатьох випадках пухлина (або частина її) дає симптом флюктуації. Іноді контури пухлинного вузла не мають чітких контурів, вузол фіксований до глибоколежачих тканин. При великих пухлинах, тісно спаяних з шкірою, остання витончена, набуває синюшно-пурпурний відтінок, на ній чітко проступає судинний малюнок. У одиничних випадках мукоепідермоїдна пухлина розташована поверхово, може імітувати кісту, відкриваючись норицевим ходом на шкірі, через норицевий хід виділяється тягуча прозора рідина.
Пухлини, ті, що виходять з малих слюних залоз порожнини рота розташовуються або в глибині нормальних тканин, або мають вигляд вузлуватого екзофітного утворення, покритого витонченою слизовою оболонкою. У окремих випадках екзофітні новоутворення нагадують цвітну капусту, розташовуючись на широкій основі на зразок епідермоїдної папилломи. Мукоепідермоїдна пухлина малих слинних залоз (особливо мови і щоки) нерідко покриваються виразками з утворенням в порожнину рота фістули зі слизовим відокремлюваним.
Мукоепідермоїдна пухлина, відрізняючись схильністю до рецидуванню, порівняно нечасто метастазує в регіонарні лімфовузли і надто рідко дають віддалені метастази.
При мукоепідермоїдних пухлинах, що виявляють клінічно явні межі злоякісної течії, визначається щільне або тверде новоутворення, що зберігає вузлувату будову або що має характер масивного щільного інфільтрату. Пухлина фіксована до прилеглих тканин, безболісна при пальпації, не флюктуює. У багатьох хворих визначається парез мімічних м'язів. Досить часто спостерігається покриття виразками пухлини: виявляються метастази в регіонарні лімфатичні вузли.
Макроскопічно мукоепідермоїдна пухлина має округлу, овальну або неправильну форму. Поверхня її гладенька або горбиста. Пухлина звичайно має від 2 до 5 см в діаметрі. Більш ніж в половині випадків пухлини здаються добре відмежованими від навколишніх тканин, але повна інкапсуляція має місце в одиничних спостереженнях. Деякі первинні пухлини представлені декількома ізольованими вузликами.
Пухлини, що характеризуються відносно доброякісною клінічною течією, звичайно мають щільноеластичну, рідше щільну і тверду консистенцію. Поверхня розрізу сірувато-біла або сірувато-рожева, дольчата. Часто на розрізі виявляються дрібні і великі кісти, заповнені майже прозорою, злегка в'язкою слизовою речовиною.
Пухлини, що характеризуються злоякісною клінічною течією, звичайно мають тверду (іноді «кам'янисту») консистенцію. Поверхня розрізу гомогенна, сірувато-білого кольору.
Гістологічна будова. Паренхіма пухлини складається з різного типу епітеліальних клітин, які створюють альвеоли, тяжи і поля, а також железистоподібні структури і кісти. Фіброзна строма в більшості пухлин добре розвинена. Основними елементами паренхіми пухлин є слизові, бокаловидні клітини і епідермоїдні клітини, що нагадують клітини шиповидного шару епідермісу.
Лікування. Мукоепідермоїдні пухлини піднижньощелепної і під»язичної залоз потрібно видаляти разом із залозою. Пухлини, що виходять з малих слинних залоз, звичайно інтимно пов'язані з покриваючою їх слизовою оболонкою порожнини рота, що диктує необхідність висікання останньої з новоутворенням. При локалізації пухлини в навколовушній залозі об'єм оперативного втручання залежить від гістологічної будови: при відносно доброякісній течії видалення пухлини із залозою із збереженням лицевого нерва, при злоякісній течії - комбіноване лікування.
Циліндрома
Циліндромами слинних залоз називають новоутворення, що характеризуються аденоматозною альвеолярною будовою паренхіми. Термін «циліндрома» був запропонований Більротом (1859), Більшість дослідників вважають, що джерелом виникнення циліндром служить епітелій вивідних протоків слинних залоз.
Циліндрома - аденокістозна карцинома, складає біля 4% від загального числа новоутворень слинних залоз. У 70% випадків пухлина виходить з малих слинних залоз, особливо залоз піднебіння.
Циліндрома спостерігається однаково часто як у чоловіків, так і у жінок, переважно у віці від 40 до 60 років, але зустрічається в ранньому дитячому віці і після 60 років.
Часто клінічна картина циліндроми схожа з такої доброякісної пухлини слинної залози. Характеризується повільним зростанням і не викликає суб'єктивних відчуттів, чим і пояснюється досить пізнє звернення хворих за лікарською допомогою. Спочатку пухлинний вузол добре відмежований від навколишніх тканин і тривалий час зберігає рухливість. Вузол з чіткими кордонами, м'яко-еластичної або щільної консистенції, з гладенькою або злегка горбистою поверхнею, до 2-4 см в діаметрі. Вузол обмежено рухливий, шкіра і слизова оболонка під ним зберігає звичайний вигляд. Регіонарні лімфатичні вузли не збільшені. Однак подальше зростання пухлини супроводиться, як правило, спаюванням пухлинного вузла з навколишніми тканинами, межі пухлини стають менш чіткими, в області її локалізації з'являється біль, що посилюється при пальпац. У деяких випадках виявляють поразку регіонарних лімфатичних вузлів. При локалізації пухлини в навколовушній області у 25-30% випадків спостерігається поразка лицьового нерва (парез).
Слизова оболонка, що покриває пухлину, що виходить з малої слинної залози, в деяких випадках буває вкрита виразками. Пухлини твердого і м'якого піднебіння резорбують кісткову пластинку твердого піднебіння, нерідко проростають у верхньощелепну пазуху, порожнину носа, носоглотку.
Особливістю циліндром є їх висока схильність до рецидивів, нерідко багаторазових, а також до пізнього метастазування в регіонарні лімфовузли і внутрішні органи.
Макроскопічно циліндроми являють собою округлої форми пухлинні утворення від 1до 5-10 см в діаметрі. Поверхня невеликих пухлин, як правило, гладнька, що створює враження інкапсуляції. Поверхня великих пухлин часто нерівна, вона містить обривки прилягаючих тканин, щільно спаяних з пухлинним вузлом. Пухлини мають м'яко-еластичну або щільно-еластичну, рідше щільну, консистенцію. На розрізі тканина пухлини гомогенна, сірувато-білого або серовато0-жовтого кольору, зрідка на поверхні розрізу виявляється невелика кістозная порожнина. У великих пухлинах іноді зустрічаються фокуси некрозу і осередкові крововиливи.
При гістологічному дослідженні виявляються альвеолярні і трабекулярні комплекси дрібних епітеліальних клітин пухлинної паренхіми, закладені в добре розвинену фіброзну строму. Дрібні солідні комплекси кліток частіше виявляються в периферичних відділах пухлини, де виразно виявляється інфільтруюче зростання пухлинних елементів в прилягаючі уражені тканини.
Лікування: комплексне з видаленням пухлини в межах здорових тканин, а при показаннях - на шляхах метастазування. Циліндроми - радіорезистентні пухлини. Прогноз при циліндромах слинних залоз важкий. Через 5 років після хірургічного лікування ознаки захворювання відсутні лише у 20% хворих.
Злоякісні новоутворення слинних залоз (рак, саркома) як правило, виникають внаслідок озлоякісності доброякісних пухлин. Основною ознакою озлоякісості доброякісних пухлин слинних залоз є: швидке зростання пухлини, обмеження її рухливості або нерухомість, зникнення чітких її контурів, порушення інервації (парези і паралічі мімічної мускулатури) в зоні інервації лицьового нерва.
Злоякісні новоутворення слинних залоз
1. Мукоепідермоїдні пухлини
2. Аденокистозні карциноми (циліндроми)
3. Недиференційована карцинома (аденогенна карцинома, епідермоїдна карцинома.
4. Карцинома в поліморфній аденомі (через 4-11 років)
Класифікація злоякісних пухлин слинних залоз
по клінічних ознаках
А.Навколовушна слинна залоза
Стадія 1.Пухлина діаметром до 1 см розташовується в паренхімі залози і не розповсюджується на її капсулу. Шкіра над пухлиною трохи підноситься або цих змін немає. Регіонарні і віддалені метастази не визначаються.
Стадія Па. Пухлина діаметром не більше за 3 см, при огляді абсолютно виразно виступає в навколовушно-жувальній області. Капсула залози залучена до процесу. Виявляються симптоми поразки окремих гілок лицьового нерва. Регіонарні і віддалені метастази не визначаються.
Стадія Пб. Пухлина, як при 1 і Па стадії. Визначається невеликий одиночний регіонарний метастаз, що зміщається на стороні розташування новоутворення. Віддалені метастази не визначаються.
Стадія Ша. Пухлина вражає велику частину навколовушної залози і проростає в одну з навколишніх анатомічних структур (в шкіру, нижню щелепу, сосцевидний паросток, скроневу кістку, зовнішній слуховий прохід, жувальний м'яз і т.д.). Визначаються симптоми пареза, параліча мімічних м'язів. Регіонарні і віддалені метастази не визначаються.
Стадія Шб. Пухлина, як при 1, Па або Ша стадії, однак визначаються множинні регіонарні метастази, що зміщаються або одиночний обмежений вузол, що зміщається на стороні новоутворення. Віддалені метастази не визначаються.
Стадія 1Уа. Пухлина навколовушної залози протягом значному проростає в декілька навколишніх анатомічних структур. Параліч мімічної мускулатури. Регіонарні і віддалені метастази не визначаються.
Стадія 1Уб. Пухлина будь-яких розмірів, однак визначаються множинні конгломерати метастатичних вузлів, що не зміщаються, проростають в навколишні тканини і органи або віддалені метастази.
Б. Піднижньощелепна слинна залоза
Стадія 1. Пухлина діаметром не більше за 1 см, розташовується в паренхимі залози, відділена від капсули прошарком залізистої тканини. Регіонарні і віддалені метастази не визначаються.
Стадія Па. Пухлина діаметром до 2 див. Цілість капсули не порушена. У підщелепній області контурується новоутворення. Регіонарні і віддалені метастази не визначаються.
Стадія Пб. Пухлина, як при 1 і Па стадії, однак визначається невеликий одиночний регионарний метастаз, що зміщається на стороні поразки. Віддалені метастази не визначаються.
Стадія Ша. Пухлина вражає всю поднижнечелюстную залозу і одну з навколишніх анатомічних структур (шкіру, нижню щелепу, дно порожнини рота і т.д.). Визначаються симптоми поразки крайової гілки лицьового нерва. Регіонарні і віддалені метастази не визначаються.
Стадія Шб. Пухлина, як при 1, Па або Ша стадії, однак визначаються множинні регіонарні метастази, що зміщаються або одиночний обмежено жвавий вузол на стороні поразки. Віддалені метастази не визначаються.
Стадія 1Уа. Пухлина що не зміщається, протягом значному проростає в декілька навколишніх анатомічних структур. Поразка крайової гілки лицевого нерва. Регіонарні і віддалені метастази не визначаються.
Стадія 1Уб. Пухлина будь-яких розмірів, однак визначаються множинні конгломерати метастатичних вузлів, що проростають в навколишні тканини і органи або віддалені метастази.
Лікування. Злоякісні пухлини слинних залоз лікують комбінованим методом. Лікування починають з передопераційної дистанційної гама-терапії з осередковою дозою 2 Гр, сумарною дозою 40-50 Гр.
У нашій клініці проводиться передопераційна селективна внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія з гіперглікемією або поєднується з променевою терапією.
Через 3 тижні після закінчення променевою або хіміотерапією або їх поєднання проводиться паротидектомія без збереження лицьового нерва, одномоментно (при наявності метастазів) проводиться на лімфатичному апараті (фасціально-футлярне посічення шийної клітковини або операція Крайля).
Кісти слинних залоз
Ретенційні кісти малих слинних залоз
Ретенційні кісти малих слинних (слизових) залоз спостерігаються нерідко, переважно у обличчі середнього віку, і розташовуються головним чином в області нижньої губи і щоки, іноді на верхній губі, твердому піднебінні і в одиничних випадках на м'якому піднебінні. Вони виникають внаслідок облітерації протоку залози частіше після травмування (зруйнованим зубом, протезом), що передувало, прикушення дільниці губи або щоки, а іноді внаслідок запального процесу (виразкового стоматиту). Нерідко, однак, хворі не можуть указати причину появи кісти.
Харисон(1975) розрізнює істинні (ретенційні), які ще називають mucocele і екстравагантні (травматичні) або помилкові кісти - micogranuloma.При цьому вважають, що більшість кіст малих слинних залоз є помилковими. Їх стінки побудовані з грануляційної тканини, що знаходиться в різних фазах розвитку аж до фіброза.
У більшості випадків на внутрішній поверхні губи, ближче до кута рота, або в передніх ділянках слизової оболонки щік виникає невеликих розмірів округле (полукульовидне) утворення (випинання), яке поступово збільшується . Воно має еластичну консистенцію, просвічуваність з голубуватим синюшним відтінком. Розміри кісти рідко перевищують 0,5-1см в діаметрі. Кісти, як правило, не викликають суб'єктивних відчуттів, іноді при травмуванні вона розкривається. При цьому виділяється прозора тягуча рідина з синюшним або жовтуватим відтінком.
Лікування кіст малих слинних залоз, незалежно від їх генеза, хірургічне. Оперативне втручання проводиться звичайно в амбулаторних умовах. Тактика хірурга залежить від того, що нагноїлась раніше кіста чи ні. Операцію проводять під місцевим інфільтраційним знеболенням 0,5% розчином анестетика. Невеликі кісти краще посікти оздоблюючими полуовальними розрізами вертикально по ходу природних складок в межах здорових тканин. При великих кістах необхідно провести полуовальні розрізи в області виступаючої частини кісти, а потім перейти до вилущуванню кістозної оболонки.
А.М.Солнцев, В.С.Колесов (1991) пропонують на початку операції посікти частину капсули, виступаючу в переддень рота, разом з покриваючим її епітелієм, після чого пінцетом екстирпіруют часточки малої слинної залози, прилеглих до капсули залози. Рану зашивають наглухо.
Ранула (жаб'яча пухлина)
Ранулою називають ретенційні кісти, що виникають з протоків і часточок під»язичної слинної залози. Вони займають по частоті виникнення друге місце після кіст малих слинних залоз. Зустрічаються переважно в молодому віці.
Раух (1959) вважає, що ранула з дивертикулів піднижньощелепного протоку. А.П.Касаткина (1961), З.А.Терешина (1966) вважають, що ранули є ретенційнними кістами, що утворюються внаслідок розростання міждолькової з'єднувальної тканини з подальшої облітерації вивідних протоків, атрофією і слизовою дегенерацією паренхіми залози.
Оболонка ранули тонка, з»єднувальнотканинна. Внутрішня поверхня кісти неоднорідна по будові. Протягом великому вона утворена ущільненими колагеновими волокнами, вистланними одним шаром уплощенних з»єднувальнотканинних кліток. Глибше розташований шар рихлої з'єднувальної тканини, багатої судинами. При тривало існуючих кістах відмічається осередкове склерозіровання оболонки. Епітеліальну вистилку кісти мають рідко і лише на окремих ділянках. У одних випадках вона являє собою типовий протоковий епітелій, в інших кубічний або сплощений епітелій.
Клінічно ранула виявляється у вигляді полукульовидного випинання, округлої або овальної форми, розташованого в передньому відділі під»язичної пухлини. Кіста просвічується під слизовою оболонкою і має вигляд напівпрозорого голубуватого утворення. Консистенція ранули еластична. У результаті пункції отримують прозору тягучу рідину, в якій при біохімічному дослідженні виявляють багато муцина і сліди амілази.
Ранули ростуть повільно, як правило, не заподіюючи особливих розладів. Іноді вміст кісти проривається в порожнину рота, однак кіста знову повільно заповнюється новим вмістом. Ранули можуть розташовуватися в середніх і задніх відділах під»язичної залози. При ранулах у вивідний протік піднижньощелепної залози добре входить зонд, стік слини звичайно не порушений. Лише в рідких випадках кіста великих розмірів може викликати здавлення протоку.
У рідких випадках ранула може розповсюджуватися в підборідкову область. З.Л.Терешина (1966) вважає, що вона розвивається з «діафрагмального паростка» під»язичної залози. Ранула такої локалізації може мати вигляд пісочного годиника.
Диференціювати ранулу необхідно з дермоідною кістою під»язичної області і судинними пухлинами.
Лікування ранули хірургічне: цистектомія, іноді з видаленням під»язичної залози або цистотомія.
При підпідборідковій ранулі доцільно розчленовувати оперативне втручання на два етапи (Б.Д.Кабаков).
Кіста піднижньощелепної слинної залози
Спостерігається порівняно рідко. Розвивається вона в одній з часточок, можливо додатковій. Росте така кіста повільно, і хворі звертаються до лікаря звичайно вже при великих розмірах пухлини, що спричиняють вибухання в підщелепній області. Іноді кіста, що розвивається спочатку в підщелепній області, огинає задній край щелепно-під»язичного м'яза і проростає в під”язичну область відповідної сторони. Шкірні покрови над кістою, як правило, не змінені, консистенція кіст м”якоеластична. При пункції кісти отримують слизову рідину, тягучу, ясно-жовтого кольору.
Диференціювати кісту піднижньощелепної слинної залози необхідно з ранулами, що розповсюдилися в підщелепну область шиї, лімфаденітами, ліпомами, дермоідними кістами цієї локалізації.
При лікуванні хворих з кістами піднижньощелепної залози застосовують екстирпацію кісти разом з піднижньощелепної залозою.
Кіста навколовушної слинної залози
Кісти навколовушної слинної залози відносяться до рідких новоутворень слинних залоз. У більшості хворих вони є ретенційнними кістами, але не виключений їх розвиток внаслідок ембріональних порушень. Відомий і травматичний генез кіст навколовушної залози.
Кісти ростуть повільно, безсимптомно і виявляються у вигляді округлої форми рухливих утворень, розташованих перпендикулярно або в області защелепної ямки. Шкірні покрови над кістою не змінені, добре рухливі. Консистенція кісти щільна або щільно-еластична. Флуктуація оптично не визначається, оскільки кіста розташована в товщі тканини навколовушної залози і покрита щільною фасцією. Функція навколовушної залози не страждає.
На сіалограммах можна визначити дефект наповнення ділянки залози, характерний для експансивно зростаючого новоутворення залози. Для уточнення діагнозу доцільно провести пункцію.
Кісти навколовушної залози необхідно диференціювати з дермоідними кістами, бронхогенною кістою і пухлинами слинних залоз.
Лікування хірургічне. Однак виділити кісту, що знаходиться в товщі залози, надзвичайно складно, тому частіше проводять часткову паротидектомію або паротидектомію із збереженням лицьового нерва.
Кісти вивідних протоків великих слинних залоз
При порушенні стоку слини з піднижньощелепної або навколовушної залози, викликаного тими або іншими перешкодами, виникає кістовидне розширення протоку, яке класифікується деякими авторами як кісти вивідних протоків. Іноді травми вивідного протоку супроводяться розривом його стінки, і тоді слина, попадаючи в навколишні м'які тканини, утворить слинну кісту. Звичайно причинами обтурації вивідних протоків навколовушної і піднижньощелепної залози є камені вивідного протоку, рубцеве звуження і стриктура запального і травматичного генеза, здавлення протоку ззовні зростаючими пухлинами, а також гіперплазованими лімфатичними вузлами щічної
і навколовушної областей і інш. При двосторонній поразці можливий вроджений генез.
Клініка кістовидних розширень вивідних протоків навколовушних і піднижньощелепних залоз відповідає клініці обтураційного сіалоаденита. У області, відповідній ходу вивідного протоку, визначається веретеноподібне еластичне випинання, болюче при загостренні запального процесу. При вираженійобтурації протоку слина не виділяється або виділяється в малій кількості. У деяких хворих шляхом масажування залози вдається отримати велику кількість густої застійної слини. Звуження і наступне за ним розширення протоку добре виявляється на сіалограммі.
Лікування хірургічне, яке полягає в розтині протоку в місці звуження і підшиття його країв до слизової оболонки порожнини рота. Можна перетнути протік за місцем звуження і підшити його до раневої поверхні слизової оболонки.