Паспортна частина
Чоловік, 48 років
Скарги
Слабкість, підвищена пітливість протягом останніх трьох місяців, які пов'язував з діабетом, кашель з мізерною мокротою.
Анамнез захворювання
Слабкість та підвищена пітливість з’явилися три місяці потому. Згодом, місяць потому, з’явився кашель з мізерною мокротою. При черговому профілактичному огляду рентгенологічно були виявлені зміни.
Анамнез життя
Хворіє цукровим діабетом, знаходиться на диспансерному обліку 5 років, отримує інсулінотерапію, рекомендовану дієту часто порушував. Зловживає алкоголем.
Реакція проби Манту з 2 ТО – 17 мм (позитивна)
Об'єктивні дані
Огляд: надмірної вгодованості, спостерігається блідість шкірних покривів. Грудна клітина не деформована.
Пальпація: селезінка не пальпується. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 3 см.
Перкусія: перкуторний звук над легенями не змінений.
Аускультація: при покашлюванні на тлі жорсткого дихання прослуховуються середньопухирчасті хрипи зліва на рівні середини лопатки.
При аускальтації серця тони чисті, злегка приглушені.
Лабораторні дані
Клінічний аналіз крові:
Лейкоцити – 9,2 * 109/л
Еозинофіли – 4%
Сегментоядерні нейтрофіли – 64%
Лімфоцити – 19%
Моноцити – 8%
ШОЕ – 20 мм/год
Клінічний аналіз мокротиння:
В мокротинні бактеріоскопічно знайдені МБТ до 5 екземплярів у полі зору.
Проба Манту:
Реакція Манту з 2 ТО – 17 мм (позитивна)
Інструментальні дані
Рентгенологічно: зліва на рівні 3-4-го міжребер’я визначається округла тінь, неоднорідна по структурі, з просвітленням у центрі, зовнішній контур тіні розмитий, посилення легеневого малюнка у напрямку до кореня легені.
Томограма: визначається тінь на 5-му зрізі.
Діагноз
ВДТБ(05.12.2018) лівої легені (ТБ внутрішньогрудних вузлів), фаза інфільтрації та деструкції, Дестр+, МБТ+, М+, МГ 0, К0, Резист 0, Гист 0, Кат1, Ког4 (2018)
Диференційований діагноз
| ТБ внутрішньогрудних лімфовузлів | Вогнищевий туберкульоз | Саркоїдоз | Лімфогранулематоз | |
| Особливості анамнезу | Слабкість та підвищена пітливість з’явилися три місяці потому. Згодом, місяць потому, з’явився кашель з мізерною мокротою. При черговому профілактичному огляду рентгенологічно були виявлені зміни. | Бессимптомний початок, триваоий субфебрилітет, швидка втомлюваність, зниження працездатності та апетиту, покашлювання з незначним виділенням мокроти | Звернення до лікаря з приводу збільшення лімфовузлів, рідше при флюорографіч-ному обстеженні | Блідість, іноді жовтушність, шкірний свербіж, висип, пігментація, при генералізації збільшення лімфовузлів переважно верхнього межистіння | |
| 2. Початок і перебіг хвороби | Поступовий, підгострий | Поступовий, підгострий | Прихований, посту-повий і підгострий, рідше гострий; три-валий з тенденцією до самовилікування | Поступовий, підгострий, можливо гострий. Прогресування і генералізація (через 1–1,5 роки) | |
| 3. Симптоми інтоксикації | Слабкість, підвищена пітливість протягом останніх трьох місяців | триваоий субфебрилітет, швидка втомлюваність, зниження працездатності та апетиту, | Часто відсутні | Значно виражені | |
| 4. Рентгенологіча картина | Інфільтративна тінь однобічно, на рівні 3-4 сегменту легені, округлої форми та негомогенної структури | Наявність різного генезу та давності невеликих (близько 10 мм у діаметрі) вогнищ у межах 1-2 сегментів, переважно в ділянці верхівки або верхній частці | Двустороннє пухлиноподібне збільшення лімфовузлів у коренях обох легень, без казеозу | Ураження лімфатичних вузлів у коренях обох легень, а також периферичних | |
| 5.Периферичні лімфовузли | | | | | |
| а) локалізація | - | - | Шийні, надключичні, рідше ліктьові, пахвові і пахові; з 2 боків, численні | Шийні, при генералізації – всі групи з двох боків | |
| б) розміри | - | - | 1–1,5 см | 1–1,5 см, швидко збільшуються | |
| в) щільність | - | - | Щільно-еластичні | Еластичні, при загостренні і збільшенні розм'якшуються | |
| 6. Зміни в інших органах | Спостерігається блідість шкірних покривів. Грудна клітина деформована. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 3 см. | Зміни відсутні | Часто збільшення внутрішньогрудних лімфовузлів, зміни в легенях, очах; шкірні саркоїди, збільшення печінки, селезінки | Блідість, іноді жовтушність, шкірний свербіж, висип, пігментація, при генералізації збільшення лімфовузлів переважно верхнього межистіння | |
| 7. Лабораторні дані: цитоло-гічне (гістоло-гічне) дослід-ження лімфо-вузла | В мокротинні бактеріоскопічно знайдені МБТ до 5 екземплярів у полі зору. | В мокротинні - МБТ | Епітеліоїдно-клітинна без казеозу, гіаліноз, фіброз | Поліморфізм клітинного складу, нейтрофіли, плазмоцити, багато еозино-філів, гігантські клітини Бере-зовського–Штернберга | |
| 8. Клінічний аналіз крові | Клінічний аналіз крові: Лейкоцити – 9,2 * 109/л Еозинофіли – 4% Сегментоядерні нейтрофіли – 64% Лімфоцити – 19% Моноцити – 8% ШОЕ – 20 мм/год | Незначне збільшення ПЯЛ, збільшення ШОЕ не б. 20 мм/год | Тенденція до лейкопенії, лімфопенії, моноцитозу, пришвидшена або нормальна ШОЕ | Лейкоцитоз з еозинофілією і лейкопенією, моноцитозом, різко пришвид-шена ШОЕ | |
| 9. Реакції на туберкулін | Реакція Манту з 2 ТО – 17 мм (позитивна) | Позитивна | Частіше негативні | Негативні |
Лікування
Схема лікування: 2HRZE 4HR
Інтенсивна фаза(2 місяці):
H - 300мг/добу
Rp.: Tab. Isoniazidi 0.3 N 50
D.S. По 1 таблетці 3 рази на добу після їжі.
R - 600мг/добу
Rp.: Rifampicini 0,15
D. t. d; N. 30 in caps.
S. По 1 капсулі 4 рази на добу за 30-60 хвилин до їжі.
Z - 2000мг/добу
Rp: Таb. Pirazinamidi 0,5 N60
D.S. По 1 табл. 4 рази на добу, після їжі.
E - 1600 мг/добу
Rp.: Tab. Ethambutoli 0,4 № 100
D.S. По 4 таблетки на добу, після прийому їжі.
Підтримуюча фаза(4 місяці):
H - 300мг/добу
Rp.: Tab. Isoniazidi 0.3 N 50
D.S. По 1 таблетці 1 раз на добу після їжі.
R - 600мг/добу
Rp.: Rifampicini 0,15
D. t. d; N. 30 in caps.
S. По 1 капсулі 4 рази на добу за 30-60 хвилин до їжі.
Прогноз: так як туберкульозний дефект невеликих розмірів, локалізований, без дисемінації в інші органи, то при правильному прийомі медикаментозної терапії можливе повне рубцювання та загоєння туберкульозного дефекту.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я
ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ФТИЗІАТРІЇ ТА ПУЛЬМОНОЛОГІЇ
Завідувач кафедри фтизіатрії та пульмонології:
Шевченко Ольга Станіславівна
Викладач:
Матвєєва Світлана Леонідівна
__________________________
(Дата подачі історії на перевірку)
Історія хвороби № 30
Клінічний діагноз: ВДТБ(05.12.2018) лівої легені (ТБ внутрішньогрудних вузлів), фаза інфільтрації та деструкції, Дестр+, МБТ+, М+, МГ 0, К0, РезистI 0,Резист II 0, Гист 0, Кат1, Ког4 (2018)
Куратор: Широков Кирило Валерійович
студент 4 курсу
2 медичного факультету
24 групи
Оцінка:
Підпис викладача:
Харків
2018