Ім'я файлу: Первинний огляд 9.06.22р.doc
Розширення: doc
Розмір: 66кб.
Дата: 08.11.2022
скачати
Пов'язані файли:
Харківська область.pptx
8 oc.docx
ярослав.pdf
Розширення: doc
Розмір: 66кб.
Дата: 08.11.2022
скачати
Пов'язані файли:
Харківська область.pptx
8 oc.docx
ярослав.pdf
9.06.22р Первинний огляд мультидисциплінарної бригади.
11.00 год
Скарги на м’язеву слабість та затерпання в правих кінцівках, обмеження рухів в правих кінцівках, більше в нозі, порушення ходи, мимовільні рухи в правій кисті, наявність приступів втрати свідомості.
Анамнез захворювання: 27.05.2020р. переніс ішемічний атеротромботичний інсульт в басейні лівої середньої мозкової артерії, з глибоким правобічним геміпарезом, легкою амнестичною афазією, судомним синдромом (розгорнутий епінапад в дебюті -27.05.2020р.) на фоні АТ-110/70мм.рт.ст. В гострому періоді лікувався у ВІТ (з 27.5.2020р. по 10.6.2020р.), куди був доставлений БШМД у важкому стані (глибоке оглушення), а впродовж доби у хворого зявились мовні розлади, наросла м’язева слабість в правих кінцівках до плегії. Продовжував лікування в інсультному відділенні з 10.06.2020р. по 19.6.2020р. МРТ головного мозку (28.5.2020р.) –картина ішемічних інфарктів в басейні лівої СМА, ймовірно на фоні тромбозу ‽оклюзії‽ лівої ВСА.
Виписаний з глибоким правобічним геміпарезом, правобічною гемігіпестезією, батігіпестезією, легкою амнестичною афазією.
В подальшому лікувався амбулаторно та стаціонарно в ІІІ н/в.
Обстежувався: МРТ головного мозку (22.7.2020р.) МР-картина ділянок формування енцефаломаляційних кістозно-гліозних змін, що відповідає наслідкам перенесеного ішемічного інфаркту в басейні лівої СМА (в суміжних відділах лобної, тімяної та скроневої (в тому числі на рівні гачка/гіпокампа ) часток, а також в області базальних ядер та corona radiata лівої півкулі головного мозку визначаються вогнища та ділянки постішемічних енцефаломаляційних кістозно-гліозних змін, приблизними розмірами найбільшої до 47*17мм (в аксіальній площині), з наявністю зон підвищеного сигналу в режимі DWI (в місці вказаного ішемічного інфаркту від 28.5.2020р.). лівий латральний шлуночок дещо підтягнутий в сторону описаних енцефаломаляційних змін) . МР-ознаки кістозного утворення в правій скроневій частці головного мозку (кіста хороїдальної щілини ‽) без змін в динаміці. (заключення додається).
МРТ шийного відділу хребта (22.7.2020р.) МР-картина остеохондрозу ШВХ, з ретролістезом І (першого) ст. тіла С5 хребця, слабким дорзальним випинанням міжхребцевого диску С5-С6. (заключення додається).
КТ головного мозку (16.06.21р) : В проекції лівої тім'яноїдолі визначається кіста 37х6х24 мм.
Судомні напади відмічалися 21.07.20р, після якого лікувався в ІІІ н/в, та зі слів хворого в червні 2021р.
Проходив двічі курс нейрореабілітаційного лікування в КНП «ТОКПНЛ» ТОР в грудні 2021р та в січні 2022р. з діагнозом: Наслідки перенесеного ішемічного атеротромботичного інсульту в басейні лівої середньої мозкової артерії (27.05.2020р.), з наявністю помірного правобічного геміпарезу, правобічної гемігіпестезії, з явищами псевдо атетозу, з порушенням функції ходи . Генералізована епілепсія з рідкими генералізованим двобічними тоніко- клонічними нападами (2-3р на рік структурного ґенезу)
Обстежувався МРТ головного мозку від 16.06.21р : МР-картина ділянок постішемічних енцефаломаляційних кістозно-гліозних змін в суміжних відділах лобної, тім’яної, та скроневої часток, базальних ядер та corona radiatа лівої півкулі головного мозку, в лівій ніжці мозку. МР-ознаки кістозного утворення в правій скроневій частці головного мозку.
Поступив планово повторно для проходження курсу реабілітаційного лікування.
Анамнез життя: туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує. Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжені. Шкідливі звички заперечує. В дитинстві переніс травму лівого ока, з приводу чого отримав інвалідність.
Експертно- трудовий анамнез: не працює, інвалід 3гр. по зору. Зі слів хворого за останні 12 міс на л/л не знаходився.
Об`єктивне дослідження: Загальний стан хворого задовільний. Шкірні покриви та видимі слизові блідо-рожеві чисті. Діяльність серця ритмічна, тони ослаблені, АТ – 120/80 мм.рт.ст, PS – 74/хв, ритмічний, задовільного наповнення та напруження. Дихання самостійне, ритмічне. ЧД – 19/хв., аускультативно –дихання везикулярне. Живіт при пальпації м’який, не болючий. С-м Пастернацького (-) з обох сторін. Фіз. відправлення в нормі.
Неврологічний статус: В свідомості, контактний, інструкції виконує. Орієнтований в часі і просторі. ЧМІ – очні щілини та зіниці D=S . Рухи очних яблук не обмежені, слабість конвергенції двобічно. Тригемінальні та окципітальні точки при пальпації не болючі. Ністагм, диплопія, геміанопсія відсутні. Згладженість правої носо-губної складки. Язик – девіація вправо, легка амнестична афазія. Ковтання не порушене. М’язева сила в правих кінцівках в руці- 3,0 -3,5б в нозі- 3,0 бали, в лівих -5 балів. М’язевий тонус в правих кінцівках підвищений за спастичним типом та наростає при рухах, особливо при ході. Сухожилкові та періостальні рефлекси з верхніх та нижніх кінцівок D˃S, з розширеними рефлексогенними зонами, клонус правої ступні. Симптом Бабінського(+) справа. Явища псевдо атетозу в правій кисті. Правобічна гемігіпестезія поверхневої та глибокої чутливості. Сейсмгіпестезія правої руки-11с, лівої- 14сек; правої ноги-10сек, лівої ноги- 15сек. Координаторні проби лівими кінцівками виконує відносно задовільно. Менінгеальні знаки відсутні. Хода спастико-геміпаретична. Порушена дрібна моторика в правій руці. Хода в ортезі по рівній поверхні.
Діагноз Наслідки перенесеного ішемічного атеротромботичного інсульту в басейні лівої середньої мозкової артерії (27.05.2020р.), з наявністю помірного правобічного геміпарезу, правобічної гемігіпестезії, з явищами псевдоатетозу, з порушенням функції ходи , із змінами на МРТ головного мозку від 16.06.21р , (МР-картина ділянок постішемічних енцефаломаляційних кістозно-гліозних змін в суміжних відділах лобної, тім’яної, та скроневої часток, базальних ядер та corona radiatа лівої півкулі головного мозку, в лівій ніжці мозку. МР-ознаки кістозного утворення в правій скроневій частці головного мозку. )
Генералізована епілепсія з рідкими генералізованим двобічними тоніко- клонічними нападами (2-3р на рік структурного ґенезу)
План обстеження: План лікування:
Заг. ан. крові Режим палатний
Заг. ан. сечі Дієта №10
Біохім. ан. крові Нейроцитин 200 мл в/в крап.
Кров на RW Брилінта 1т х 1р/д
Ан. калу на я/г Нейротоп 2,0 в/м
ЕКГ,УЗДГ, Роксера 1т х 1р/д
ЕЕГ Вальпроком 500 х 2р/д
С- реактивний Медотилін 4 мл в/м
білок Доксипін 50 мг х 1р/д
Лік. лікар
Лікар ФРМ
Фіз. терапевт
Ерготерапевт
Психолог
Логопед
10.06.22р Спільний огляд в/о зав. відділом та лік. лікаря Дубчак М.Б.
Скарги на м’язеву слабість та затерпання в правих кінцівках, обмеження рухів в правих кінцівках, більше в нозі, порушення ходи, мимовільні рухи в правій кисті, наявність приступів втрати свідомості.
Анамнез захворювання: Згідно запису лікуючого лікаря.
Об`єктивно: АТ – 120/80 мм.рт.ст, PS – 74/хв, ритмічний, задовільних властивостей.
Неврологічний статус: В свідомості, контактний, інструкції виконує. Орієнтований в часі і просторі. ЧМІ – очні щілини та зіниці D=S . Рухи очних яблук не обмежені, слабість конвергенції двобічно. Тригемінальні та окципітальні точки при пальпації не болючі. Ністагм, диплопія, геміанопсія відсутні. Згладженість правої носо-губної складки. Язик – девіація вправо, легка амнестична афазія. Ковтання не порушене. М’язева сила в правих кінцівках в руці- 3,0 -3,5б в нозі- 3,0 бали, в лівих -5 балів. М’язевий тонус в правих кінцівках підвищений за спастичним типом та наростає при рухах, особливо при ході. Сухожилкові та періостальні рефлекси з верхніх та нижніх кінцівок D˃S, з розширеними рефлексогенними зонами, клонус правої ступні. Симптом Бабінського(+) справа. Явища псевдо атетозу в правій кисті. Правобічна гемігіпестезія поверхневої та глибокої чутливості. Сейсмгіпестезія правої руки-11с, лівої- 14сек; правої ноги-10сек, лівої ноги- 15сек. Координаторні проби лівими кінцівками виконує відносно задовільно. Менінгеальні знаки відсутні. Хода спастико-геміпаретична. Порушена дрібна моторика в правій руці. Хода в ортезі по рівній поверхні.
Діагноз: Наслідки перенесеного ішемічного атеротромботичного інсульту в басейні лівої середньої мозкової артерії (27.05.2020р.), з наявністю помірного правобічного геміпарезу, правобічної гемігіпестезії, з явищами псевдоатетозу, з порушенням функції ходи , із змінами на МРТ головного мозку від 16.06.21р , (МР-картина ділянок постішемічних енцефаломаляційних кістозно-гліозних змін в суміжних відділах лобної, тім’яної, та скроневої часток, базальних ядер та corona radiatа лівої півкулі головного мозку, в лівій ніжці мозку. МР-ознаки кістозного утворення в правій скроневій частці головного мозку. )
Генералізована епілепсія з рідкими генералізованим двобічними тоніко- клонічними нападами (2-3р на рік структурного ґенезу)
До лікування: баклофен 40 мг на добу.
В/о зав. відділом
Лік. лікар
11.06.22р- 12.06.22р Обхід чергових лікарів. Вихіддні дні.
13.06.22р Загальний стан хворого задовільний, скарги на м’язеву слабість та затерпання в правих кінцівках, обмеження рухів в правих кінцівках, більше в нозі, порушення ходи.
Об`єктивно: АТ – 120/70 мм.рт.ст, PS – 78/хв, ритмічний, задовільних властивостей.
Неврологічний статус: утримуються попередні зміни.
Продовжує лікування згідно призначень.
Лік. лікар
15.06.22р Загальний стан хворого задовільний, утримується слабість в правих кінцівках, обмеження в них рухів, насильницькі рухи в правій кисті.
Об`єктивно: АТ – 120/80 мм.рт.ст, PS – 74/хв, ритмічний, задовільних властивостей.
Неврологічний статус: В свідомості, контактний, інструкції виконує. Орієнтований в часі і просторі. ЧМІ – очні щілини та зіниці D=S . Рухи очних яблук не обмежені, слабість конвергенції двобічно. Тригемінальні та окципітальні точки при пальпації не болючі. Ністагм, диплопія, геміанопсія відсутні. Згладженість правої носо-губної складки. Язик – девіація вправо, легка амнестична афазія. Ковтання не порушене. М’язева сила в правих кінцівках в руці- 3,0 -3,5б в нозі- 3,0 бали, в лівих -5 балів. М’язевий тонус в правих кінцівках підвищений за спастичним типом та наростає при рухах, особливо при ході. Сухожилкові та періостальні рефлекси з верхніх та нижніх кінцівок D˃S, з розширеними рефлексогенними зонами, клонус правої ступні. Симптом Бабінського(+) справа. Явища псевдо атетозу в правій кисті. Правобічна гемігіпестезія поверхневої та глибокої чутливості. Сейсмгіпестезія правої руки-11с, лівої- 14сек; правої ноги-10сек, лівої ноги- 15сек. Координаторні проби лівими кінцівками виконує відносно задовільно. Менінгеальні знаки відсутні. Хода спастико-геміпаретична. Порушена дрібна моторика в правій руці. Хода в ортезі по рівній поверхні.
Продовжує лікування згідно призначень.
Лік. лікар
17.06.22р Загальний стан хворого задовільний, відмічає покращення, збільшилася витривалість м’язів, покращилася хода, утримується слабість та затерпання в правих кінцівках,
Об`єктивно: АТ – 120/70 мм.рт.ст, PS – 78/хв, ритмічний, задовільних властивостей
Неврологічний статус: утримуються попередні зміни.
Продовжує лікування згідно призначень.
Лік. лікар
18.06.22р – 19.06.22р Обхід чергових лікарів. Вихідні дні.
20.06.22р Загальний стан хворого дещо покращився, зменшилося затерпання в правих кінцівках, покращилася рухова активність хворого.
Об`єктивно: АТ – 110/70 мм.рт.ст, PS – 72/хв, ритмічний, задовільних властивостей
Неврологічний статус: утримуються попередні зміни. Дещо збільшилася витривалість м’язів, покращилася рухова активність хворого.
Продовжує лікування згідно призначень.
Лік. лікар
22.06.22р Загальний стан хворого задовільний, утримується слабість в правих кінцівках, але при тому збільшився об’єм рухів в них, покращилася хода, може йти на далекі відстані.
Об`єктивно: АТ – 120/70 мм.рт.ст, PS – 82/хв, ритмічний, задовільних властивостей
Неврологічний статус: утримуються попередні зміни.
Продовжує лікування згідно призначень.
Лік. лікар
23.06.22р: Закінчено курс лікування, виписаний з покращенням, покращилася хода, зменшилося затерпання в правих кінцівках.
Неврологічний статус: В свідомості, контактний, інструкції виконує. Орієнтований в часі і просторі. ЧМІ – очні щілини та зіниці D=S . Рухи очних яблук не обмежені, слабість конвергенції двобічно. Тригемінальні та окципітальні точки при пальпації не болючі. Ністагм, диплопія, геміанопсія відсутні. Згладженість правої носо-губної складки. Язик – девіація вправо, легка амнестична афазія. Ковтає добре. М’язева сила в правих кінцівках в руці- 3,0 -3,5б в нозі- 3,0 бали, в лівих -5 балів. М’язевий тонус в правих кінцівках підвищений за спастичним типом та наростає при рухах, особливо при ході. Сухожильні та періостальні рефлекси з верхніх та нижніх кінцівок D˃S, з розширеними рефлексогенними зонами, клонус правої ступні. Симптом Бабінського(+) справа. Правобічна гемігіпестезія поверхневої та глибокої чутливості. Сейсмгіпестезія правої руки-11с, лівої- 14сек; правої ноги-10сек, лівої ноги- 15сек. Координаторні проби лівими кінцівками виконує відносно задовільно. Менінгеальні знаки відсутні. Хода спастико-геміпаретична. Покращилася хода, може по рівній поверхні ходити самостійно, без сторонньої допомоги. Може самостійно піти в магазин, та нести пакет в правій руці, збільшилася витривалість м’язів, збільшився об’єм рухів в правій руці. Рекомендовано: нагляд невропатолога по місцю проживання, брилінта 1т х 1р/д, роксера 1т х 1р/д, вальпроком 500мг 1т х 2р/д, біфрен 1т х2 р/д, баклофен 40 мг на добу, видано на амбулаторний прийом табл доксипіну 50 мг №
-багато ходити по вулиці
- виконувати вправи на розтяг, виконувати комплекс силових вправ 1р/д протягом 45 хв.
Лік. лікар