НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О.Богомольця
Кафедра загальної хірургії № 2
(завідуючий кафедрою професор О.Ю.Іоффе)
Викладач групи Цюра Юрій Петрович
І С Т О Р І Я Х В О Р О Б И
хворого Жмишенко Валерій Альбертович
54 років
Діагноз: основний спинний карбункул
ускладнення -
супровідний -
Куратор студент групи 1 курсу 3факультету 4 медичного факультету
Прізвище, ім'я, по-батькові Толокнов Олександр Вячеславович
Курація: початок 20.02.20
Кінець21.02.20
1. Паспортні дані
1. Прізвище, ім'я, по-батькові Жмишенко Валерій Альбертович
2. Вік 54 років
З. Стать Чоловіча
4. місце праці Телефонний диспетчер
5. Місце проживання м.Київ
6. Дата і година вступу до лікарні. 20.02.20 10:00
7. Діагноз при вступі.
8. Клінічний діагноз:
а) основне захворювання-Спинний карбункул
б) супутні захворювання;
в) ускладнення основного захворювання.
9. Операція (Вскриття абсцесу . Некротомія). Дата операції.21.02.20
10. Види знеболювання.Місцеве
11. Післяопераційні ускладнення.Відсутні
12. Дата виписки.22.02.20
13. Результат лікування: виписаний (а) з одужанням, поліпшенням, погіршенням, без змін; помер; переведений в інший лікувальний заклад, інше відділення.
ІІ. СКАРГИ ХВОРОГО.
Скарги хворого на момент поступлення на утворення круглої форми , розміром з куряче яйце на спині , деручий біль , набряк , почервоніння в кімнаті , підвищення температури тіла до 39 градусів , що супроводуеться ознобом , головним болем , сухістю у роті , поганий сон та апетит
III. Аnamnesis morbi (анамнез захворювання).
На спині з*явився болісний вузол . Припухлість збільшилась і з*явилась деручий біль , температура збільшилась до 38 градусів . Займався самолікуванням . Використовував компресійну пов*язку з мазью Вишневського . Без ефекту . 19.02.20 звернувся до лікарні.
IV. Аnamnesis vitae (анамнез життя).
Народився в Луганську першою дитиною. Ріс й розвивався відповідно до віку і статі. З перенесених в дитинстві захворювань відзначає паротит і скарлатину. Закінчив середню школу, технікум. З вісімнадцятирічного віку протягом 20 років працювала оператором ХМ3. З професійних шкідливих відзначає підвищену загазованість в цеху. В даний час домогосподарка. Туберкульоз, онкологічні, венеричні, спадкові захворювання, гепатит, цукровий діабет у себе і найближчих родичів заперечує. Матеріально-побутові умови задовільні. Живе в окремій упорядкованій квартирі. Харчування повноцінне. Шкідливі звички заперечує. Алергологічний анамнез не обтяжений.
V. Status praesens objectivus (стан хворого на момент курації).
Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Положення активне. Шкірні покриви блідо-рожевого забарвлення, помірно вологі. Кон'юнктива повік рожевого кольору, склери білого кольору. Пігментації, синців, почервоніння, висипки, расчесов, лущення, судинних "зірочок", телеангіоектазій немає. Рубцов немає. Оволосіння за жіночим типом. Тургор шкіри не знижений. Нігтьові пластинки округлої форми, блідо-рожевого кольору. Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, товщина жирового шару у пупка становить 1,5 см, в області кута лопатки - 1,5 см. Набряків немає.
М'язова система: Загальний розвиток м'язової системи задовільний. Атрофії і гіпертрофії окремих м'язових груп не відзначається. Хворобливість при обмацуванні м'язів відсутня. Ущільнень в товщі м'язів не виявлено. М'язовий тонус збережений. М'язова сила верхніх і нижніх кінцівок достатня.
Кістки людини: при огляді кісток черепа, грудної клітки, хребта, кінцівок, таза деформацій не виявлено. Хворобливості при постукуванні і пальпації не відзначається. Кінцівки однакової довжини.
Суглобова система: при огляді плечові, ліктьові, променезап'ясткові, тазостегнові, колінні і гомілковостопні суглоби звичайної конфігурації, шкірні покриви над ними не змінені. При пальпації суглобів, їх припухлості, деформації, змін навколосуглобових тканин не виявлено. Пальпація суглобів безболісна. Обсяг активних і пасивних рухів у суглобах збережений повністю. Лімфатична система: При огляді лімфатичні вузли не візуалізуються, при пальпації визначаються підщелепні і пахові лімфатичні вузли, однаково виражені з обох сторін, розміром близько 0,4 см, м'яко-еластичної консистенції, рухливі, безболісні, не спаяні один з одним і оточуючими тканинами. Прилеглі до лімфатичних вузлів шкірні покриви і підшкірна клітковина не змінені. Шийні, надключичні, пахвові, ліктьові, стегнові, і підколінні лімфатичні вузли не пальпуються.
Серцево-судинна система.
Скарги
Не пред‘являє.
Огляд
Пульсації біля основи серця, в області верхівкового поштовху, надчеревній області не спостерігається. Пульс ритмічний, помірного наповнення, напруження та висоти, дефіциту пульсу немає. При пальпації периферичні судини без патологічних змін.
Пальпація
Верхівковий поштовх локалізується у п'ятому міжребер'ї, на 1—1,5 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії. Поширеність верхівкового поштовху в нормі 2 см2, нормальний за висотою, резистентний.
Перкусія
Межі відносної серцевої тупості:
Права: IV міжребер'я на 1 см назовні від правого краю грудини.
Верхня: III міжребер'я по лівій пригрудинній лінії.
Ліва: V міжребер'я на 1,5 см досередини ліворуч від лівої серединно-ключичної лінії
Аускультація
Діяльність серця ритмічна. ЧСС 75 за 1 хвилину. При аускультації на верхівці серця вислуховуються обидва тони, І тон дещо посилений. У ІІ м/р справа біля грудини вислуховуються обидва тони, ІІ тон сильніший за І. У ІІ м/р зліва від грудини вислуховуються обидва тони, ІІ тон сильніший за І. У ІV точці аускультації вислуховуються обидва тони, І тон краще. У точці Боткіна вислуховуються обидві тони, І тон сильніший.
Шуми, додаткові тони, екстракардіальні шуми (плевроперикардіальний, кардіопульмональний, шум тертя перикарду) не вислуховуються. При аускультації судин подвійного тону Траубе, подвійного шуму Виноградова-Дюрозьє, шуму «дзиґи» немає.
Біль в ділянці серця відсутній.
Набряки відсутні.
Дихальна система
Скарги.
Скарг не пред'являє.
Огляд.
Дихання через ніс, вільне. Голос гучний. Грудна клітина конусоподібна, симетрична. Обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання. Дихання нормальної глибини, грудний тип, ритмічне. ЧДД - 17 у хвилину.
Пальпація
Без особливостей.
Перкусія
Топографічна перкусія:
Нижні межі легень.
Права легеня:
l. parasternalis - 6 ребро;
l. medioclavicularis - 7 ребро;
l. axillaris anterior - 7 ребро;
l. axillaris media - 8 ребро;
l. axillaris posterior - 8 ребро;
l. scapularis - 9 ребро;
l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 10.
Ліва легеня:
l. parasternalis - 6 ребро;
l. medioclavicularis - 6 ребро;
l. axillaris anterior - 7 ребро;
l. axillaris media - 8 ребро;
l. axillaris posterior - 9 ребро;
l. scapularis - 10 ребро;
l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 11.
Межі верхнього краю легень:
Права легеня:
Спереду на 3,5 см вище ключиці.
Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.
Ліва легеня:
Спереду на 3 см вище ключиці; Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.
Порівняльна перкусія.
Над симетричними ділянками легень перкуторно визначається ясний легеневий звук.
Аускультація
Дихання везикулярне на всьому протязі легеневих полів.
Органи травлення
При аускультації живота вислуховується шум перистальтики кишечника ритмічний, середньої гучності.
Пальпація кишечника.
– сигмоподібна кишка – пальпується у вигляді безболісного циліндра товщиною 2–3 см, щільної консистенції з гладкими стінками; рухливість невелика – 2–3 см в обидві сторони.
– сліпа кишка пальпується у вигляді гладкого, помірно напруженого циліндра шириною 3–4 см. Рухливість 2,5 см
– кінцева частина клубової кишки пальпується у вигляді гладкого, помірно пружного циліндра з незначною рухомістю, діаметром 3–4 см.
– червоподібний відросток не пальпується.
– поперечна ободова кишка прощупується у вигляді горизонтального циліндра в області мезогастрія вище пупка, діаметром 3,5–4 см.
– ободова висхідна кишка пальпується по зовнішньому краю правого прямого м’язу живота у вигляді вертикального циліндра в області діаметром 3,5–4 см.
– ободова низхідна кишка пальпується у по зовнішньому краю лівого прямого м’язу живота у вигляді вертикального циліндра в області діаметром 3,5–4 см.
Розмiри печiнки по Курлову наступнi:
– перший розмiр – 9 см
– другий розмiр – 8 см
– третiй розмiр – 7 см
– жовчний мiхур та підшлункова залоза пальпуються.
Підшлункова залоза при пальпації не болюча.
Органи сечовиділення
Без особливостей ( біль не виявляється, сечовипускання регулярне,)
Нервова система
Відмічаються головні болі, сон переривчастий ( має малу дитину), інших скарг не виявляє.
Органи чуттів
Зір та слух, нюх, смак збережені.
Опорно-руховий апарат.
суглоби: рухи в повному обсязі, не супроводжуються болем і хрустом. біль: не проявляється, м`язева сила: не змінена, набряки відсутні.
Ендокринна ссистема
Скарг не пред‘являє.
VI. Locus morbi (місце хвороби).
При огляді в міжлопатковій області зліва визначається припухлість розмірами 6 на 8 см, багряно-синюшного кольору, в центрі якого визначався некроз шкіри чорного кольору 2х2 см з декількома отворами у вигляді «сита», з яких виділявся гній. При пальпації в цій області визначається різка болючість, щільний інфільтрат з розм'якшенням і флюктуацією в центрі. Шкірні покриви в цій області гарячі на дотик. Рухи в лівому плечовому суглобі обмежені через посилення болю.
Лабораторні, інструментальні, спеціальні дослідження.
Переписуються в хронологічному порядку з цифровими характеристиками і висновками фахівців.
VII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ.
На підставі скарг хворої на освіту округлої форми, розмірами з куряче яйце, в межлопаточной області зліва, смикають болю в ньому, набряк, почервоніння в цій області, підвищення температури тіла до 390С, що супроводжується ознобом, головний біль, болі в м'язах і суглобах, слабкість , нездужання, пітливість, сухість у роті, поганий сон і апетит, анамнезу захворювання ( в міжлопатковій області з'явився болючий вузлик. за медичною допомогою не звернулася. Припухлість збільшувалася в розмірах, 3.02. з'явилися смикають болю, температура по височіла до 380 С.), даних клінічного обстеження (в міжлопатковій області зліва визначається припухлість розмірами 6 на 8 см, багряно-синюшного кольору, в центрі якого визначався некроз шкіри чорного кольору 2х2 см з декількома отворами у вигляді «сита», з яких виділявся гній. При пальпації в цій області визначається різка болючість, щільний інфільтрат з розм'якшенням і флюктуацією в центрі. Шкірні покриви в цій області гарячі на дотик. Рухи в лівому плечовому суглобі обмежені через посилення болю), даних лабораторних та інструментальних досліджень можна поставити діагноз: спинний карбункул.
VIII. ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО.
Загальний аналіз крові.
Hb - 120,0
Ер – 5,2
Колірний показник - 0,9
Тр - 180,0
Leu - 14,7
Група крові на резус-фактор.
I(0) Rh(+)
3. Аналіз крові на вміст Глюкози 4,2 ммоль/л
4. Біохімічні аналізи крові
Білок 71 г/л,
Сечовина 2,8 ммоль/л,
рест-азот 20 ммоль/л
АСТ 27 Од/л,
АЛТ 24 Од/л
5. Рентгеноскопія органів грудної клітини.
Без змін
6. Аналіз кала на яйця глистів.
Не виявлено
7. Аналіз сечі загальний.
Колір солом‘яно-жовтий
Щільність 1,02
Білок не виявлено
Глюкоза не виявлена
Реакція – кисла
Епітелій - 3-5 в полі зору;
Лейкоцити - до 1-2 в полі зору;
Ер. Незмінені - 0-1 у полі зр.
IX. ДАНІ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ.
Не потребуються
X. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ.
Спинний карбункул
XI. ПЛАН ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО.
операція:
Розтин, дренування карбункула.
Після обробки операційного поля під внутрішньовенним наркозом лінійним розрізом до 6 см за місцем найбільшої флуктуації проведено розтин карбункула. Виділилося до 10 мл гнійно-геморагічного вмісту. Порожнина ревізована, затекло, кишень не виявлено. Некрози посічені. Порожнина санірувана турундой з розчином перекису водню 3%, пухко тампонувати турундою і плівасептом. Накласти асептичну пов'язку.
XII. ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙ ЕПІКРИЗ.
Жмишенко Валерій Альбертович 54 років
Поступила з приводу карбункула
Показання до операцї карбункул, болючість в цій зоні,
Основні життєво важливі показники : АТ 130/90 ЧСС 80 ЧД 19 температура 38
стан не задовільний.
Вид знеболювання місцева (інфільтраційна) анестезія.
Згода на операцію отримана у хворого
ХПІ. ОПЕРАЦІЯ
21.02.20. 10:00
операція:
Розтин, дренування карбункула міжлопаткової області зліва.
Після обробки операційного поля під внутрішньовенним наркозом лінійним розрізом до 6 см за місцем найбільшої флуктуації проведено розтин карбункула. Виділилося до 10 мл гнійно-геморагічного вмісту. Порожнина ревізована, затекло, кишень не виявлено. Некрози посічені. Порожнина санірувана турундою з розчином перекису водню 3%, пухко тампонувати турундой і плівасептом. Накласти асептичну пов'язку.
XIV. СПОСТЕРІГАННЯ ЗА ХВОРИМ ПІД ЧАС КУРАЦІІ
Стан хворої задовільний. Готується до виписки з одужанням.
XV. ЩОДЕННИК
| Дата | Стан хворого | Призначення лікаря (дієта, режим, ліки) |
| | Т в ранці36.8/ввечері.36.5 Загальний стан хворого: задовільний,. Положення в ліжку активне Шкіра прмірно волога, світло рожевого кольору. Слизові оболонки – рожеві.. Пульс 80уд. в хв. ритмічний, Нормальної напруги, симетричний АТ - мм.рт.ст Серце (тони гучні, ясні мелодію веле перший тон, ритмічні) Дихання – вільне, везикулярне. Язик – чистий, вологий,. Живіт – форма нормальна, участь в акті дихання не бере, болі при диханні незначні , при пальпації, м" який, Симптом Щоткіна-Блюмберга, негативний. Стілець – самостійний, нормальний, Сечовиділення - самостійне, не болюче,. Пов'язка - чи ста, проводяться пере‘язки. Рана – шви назрвні чисті, гній відсутній, незначна гіперемія, зняті через 2 тижні. | |
КУРАТОР ПІДПИС
XVI. ПРОГНОЗ Прогноз сприятливий, повне одужання.
XVII. Е П І К Р И 3 ( заключення ).
(короткий зміст історії хвороби).
Хворий Жмишенко В.А., 54 років, знаходиться на стаціонарному лікуванні в хірургічному відділенні з діагнозом: карбункул спини. 21.02.20 р хворому проведена операція: розтин, дренування карбункула міжлопаткової області зліва під внутрішньовенним знеболенням. В післяопераційному періоді хворий отримує антибактеріальну, протизапальну терапію, перев'язки, фізіолікування, на тлі якої відзначена позитивна динаміка - загоєння рани per secunda, рана зменшилася в розмірах (4 х 2,5 см), очищається від гною, фібрину, дно рани представлено свіжими рожевими грануляціями, намічена крайова епітелізація. Рекомендовано подальше лікування до повного одужання в умовах хірургічного стаціонару. Прогноз для життя і працездатності сприятливий.
ХVIII. ЛІТЕРАТУРА,
1Інтернет
2Кондратенко – Хірургія
3Зопорожан Хірургічні захворювання
4Практикум з хірургії за ред Мішалова.
Історія хвороби має бути акуратно оформлена в окремому зошиті, написана розбірливо, ілюстрована малюнками, фотокартками, графіками та ін.
Куратор
(підпис)