Сифіліс
Виконала: студентка М-21/6-7
Педченко Софія Олександрівна
Викладач: доц,, к.мед.н. Капшитар Олексій Олександрович
Сифіліс - хронічне інфекційне венеричне захворювання, що уражує всі органи і тканини людини і характеризується прогресуючим перебігом.
Збудник сифілісу – бліда трепонема (treponema pallidum), що проникає через дрібні дефекти шкіри чи слизуватих оболонок і викликає комплекс місцевих і загальних реакцій.
Клінічна картина і диференційна діагностика
У клінічному перебігу сифілісу виділяють первинний, вторинний і третинний періоди, а також вісцеральний сифіліс, сифіліс нервової системи і сифіліс кісток та суглобів.
У практичній роботі найчастіше хірургу доводиться проводити диференційну діагностику з такими формами сифілісу, які супроводжуються ураженням шкірних покривів і через це можуть бути прийняті за гнійні рани.
1)Ураженням шкірних покривів проявляється первинний сифіліс у стадії твердого шанкера. Характерними ознаками твердого шанкера є поверхнева ерозія або виразка круглої чи овальної форми з рівними і злегка припіднятими над здоровою шкірою краями.
В основі прощупується інфільтрат у формі тонкої пластинки або масивного ущільнення хрящоподібної щільності. Поверхня ерозії або виразки гладенька, насиченого червоного кольору.Іноді на поверхні утворюється щільний наліт сірувато-жовтого кольору або товста шарувата темно-бура кірка. Найбільш типові місця локалізації - на шкірі лобка, в нижній частині живота, на внутрішній поверхні стегон .
Інфекція проникає через дрібні травми і задирки і викликає картину глибокого панарицію (шанкер-панарицій).
При цьому дистальна фаланга пальця стає синюшного кольору, булавовидно потовщується, відзначається розлитий індуративний набряк.
Навколо нігтя виявляється глибока виразка півмісяцевої або підковоподібної форми з нерівними краями і гнійним запаленням.
Диференційно-діагностичною ознакою шанкера-панарицію є його різка болючість і відсутність ефекту від терапії без специфічного лікування.
У ослаблених хворих твердий шанкер може ускладнитися гангренозним процесом, при цьому розвивається некроз тканин і на поверхні твердого шанкера утворюється брудно-сірий або темний струп, оточений широкою зоною запалення. Діагноз в даному випадку підтверджується дослідженням серозного відокремлюваного з поверхні рани, серологічним дослідженням крові.Він виникає, як правило, при важкому перебігу сифілісу. Поява пустульозного висипу нерідко супроводжується гарячковим станом.
Розрізняють такі різновиди пустульозного сифіліда:
- вугроподібний
- віспоподібний,
- імпетигенозний,
- ектиматозний,
- рупіоїдний.
У диференційній діагностиці з гнійними захворюваннями м'яких тканин найбільше значення мають акнеформний та рупіоїдний сифіліди.
Для акнеформного сифіліда характерні пустули конусоподібної форми, що нагадують вульгарні вугри.
Вони зʼявляються на шкірі спини, грудей, кінцівок, містять гнійний ексудат, що підсихає в бурувату кірочку, після відпадання якої залишається пігментний рубчик.
Рупіоїдний сифілід є різновидом важкоперебігаючих сифілітичних ектим .
Виражена тенденція поширення запального процесу по периферії і в глибину з утворенням зони виразкування.
При вторинному сифілісі, так само як і при первинному, можливе ураження пальців кисті.
Для вторинного сифілісу характерне утворення сифілітичних пароніхій з розвитком навколо нігтя запального інфільтрату, рясним виділенням гною, відторгненням нігтьових пластинок.
Третинний період сифілісу характеризується утворенням горбків у товщі дерми у вигляді щільних утворень з напівсферичною поверхнею.
Горбки виявляють тенденцію групуватися в кільця, гірлянди або купчасто. У центрі горбків відбувається некротичний розпад, що веде до утворення виразок, покритих некротичними тканинами.
При появі нових ділянок ураження процес може захоплювати великі ділянки шкіри. На окремих ділянках шкіри можлива поява лущення, на інших - виразки.
Лабортарна діагностика:
Для підтвердження діагнозів раннього та вродженого сифілісу застосовувати прямі методи виявлення T. pallidum при мікроскопії в темному полі зору (МТП) (крім обстеження виразок слизової оболонки рота) та молекулярні тести, зокрема полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР), безпосередньо з ексудату, що виділяється з ділянок ураження або тканин.
Для встановлення передбачуваного діагнозу сифілісу необхідно проведення двох лабораторних серологічних тестів: трепонемного (ЕТС, ІФА, РІГА (ТРНА), ІХЛА, ІБ) та нетрепонемного (RPR, VDRL).
- Серологічна діагностика сифілісу здійснюється за алгоритмом:
- першим скринінговим тестом повинен бути один з трепонемних тестів(TT);
- особам з позитивним скринінговим ТТ проводиться підтверджувальний кількісний (з визначенням титрів) нетрепонемний тест (НТТ);
- у разі отримання негативного НТТ, здійснюється тестування іншим ТТ від того, що використовувався як скринінговий (переважно РІГА (ТРНА));
- якщо другий ТТ є позитивним (наприклад, позитивний ІФА, негативний RPR та позитивний РПГА (ТРНА)), особи з проведеним раніше повноцінним лікуванням не потребуватимуть його за умови відсутності в анамнезі підозри на повторне інфікування.
У такому випадку, повторний НТТ та фізикальний огляд рекомендується здійснити через 2-4 тижні після даних конфронтації для оцінки наявності раннього зараження;
якщо другий Т є негативним (наприклад, ІФА позитивний, RPR негативний, РПГА (ТРНА) негативний), а епідеміологічний ризик та клінічна ймовірність сифілісу має низький рівень, подальша оцінка або лікування не проводяться.
- Подальше серологічне обстеження на сифіліс проводиться: через 2-4 тижні після появи симптомів у хворих із МТП- та ПЛР-негативними виразковими ураженнями, які можуть бути спричинені сифілісом;
- при отриманні низьких титрів НТТ (<1:4) особу обстежують повторно шляхом одночасного визначення титрів антитіл із застосуванням того ж НТТ та дослідженням ТТ;
- при отриманні низьких титрів ТТ (особливо тих, що вимагають візуальної оцінки результату - РІФ-abs, РПГА (ТРНА)) та негативних результатів НТТ призначається обстеження методом ІФА або імуноблот-тесту на IgG до T. pallidum.
Результати серологічних реакцій на сифіліс розцінюються як хибнопозитивні у таких випадках:
Клініко-інструментальне обстеження хворого на сифіліс проводиться за показаннями, зокрема за обґрунтованої підозри на пізній сифіліс:
- за наявності симптомів або ознак ураження серцево-судинної системи проводять повне кардіоваскулярне обстеження;
- за наявності симптомів або ознак ураження нервової системи проводять неврологічне обстеження, за потреби візуалізацію головного мозку методами компʼютерної томографії або магнітно-резонансної томографії, результати якого необхідно проаналізувати перед спинномозковою пункцією (СМП);
- проведення СМП з оцінкою спино-мозкової рідини (СМР) показана хворим із: клінічними даними про неврологічні, офтальмологічні та отологічні порушення незалежно від стадії захворювання
- кількість мононуклеарних клітини, ТТ та НТТ;
Лікування хворих на сифіліс :
- Для лікування сифілісу призначаються трепонемоцидні антимікробні препарати: пеніциліни, цефтріаксон і доксициклін. Численні дослідження довели меншу ефективність застосування макролідів при лікуванні сифілісу.
- Комбінований лікарський засіб бензатину бензилпеніцилін (1,2 млн. ОД) + прокаїну бензилпеніцилін (300 тис. ОД) може використовуватися в якості альтернативного при відсутності бензатину бензилпеніциліну.
Бензилпеніцилін може використовуватися в якості альтернативного при непереносимості прокаїну, що входить до складу комбінованого лікарського засобу бензатину бензилпеніцилін + прокаїну бензилпеніцилін.
Жодна зі схем лікування сифілісу не показала себе більш ефективною у ВІЛ-інфікованих хворих, ніж схеми лікування сифілісу, рекомендовані для ВІЛ-негативних хворих.
З метою підвищення ефективності лікування необхідне впровадження заходів щодо формування прихильності до лікування як хворих, так і їх статевих партнерів.
- У лікуванні сифілісу перевага надається препаратам пеніцилінової групи.Парентеральна терапія відповідним препаратом пеніциліну є найкращим методом лікування сифілісу.
- Епідеміологічне (превентивне) лікування проводять з метою попередження сифілісу особам, які перебували в статевому і тісному побутовому контакті з хворими ранніми формами сифілісу, якщо з моменту контакту пройшло не більше 3 місяців.
- Обрання схеми лікування, у якої досягається трепонемоцидна концентрація антибіотику у сироватці, а у випадку нейросифілісу, і в СМР, зокрема пеніциліну >0,018 мг/л.
- Підтримування відповідного трепонемоцидного рівня антимікробних засобів необхідно протягом принаймні 7 днів.
- Якщо при лікуванні сифілісу прийом препарату переривається більш ніж на один день у будь-який момент протягом курсу лікування, необхідно повторити з початку весь курс.
- При нейросифілісі та серцево-судинному сифілісі з усіма антитрепонемними антибіотиками призначаються глюкокортикостероїди для запобігання потенційним серйозним ускладненням.
- Клінічне спостереження за хворими після інʼєкції антибіотиків здійснюється протягом 30 хвилин.
- У ЗОЗ, де проводиться лікування хворих на сифіліс, мають бути наявні реанімаційні засоби.
- Після лікування сифілісу проводять клініко-серологічне спостереження (клініко-серологічний контроль) та оцінку ефективності терапії для виявлення можливого рецидиву та реінфекції.