ПОЛТАВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ №3 з ФТИЗІАТРІЄЮ
ЗАВІДУВАЧ КАФЕДРИ:
Доцент Борзих О.А. ВИКЛАДАЧ ГРУПИ:
___________________________
Оцінка:
написання_______
захист__________
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворого, Соколовський Андрій Олегович
прізвище, імя, по батькові
Діагноз: основного захворювання: Виразкова хвороба 12-палої кишки
Ускладнення основного захворювання:Загострення
Куратор:
Студент Ушенко Владислав Володимирович
прізвище, імя, по батькові
__4___курса__2-н___групи
Дата курації «_______»________20_ г.
Загальні данні про хворого
Прізвище, ім’я , по батькові Соколовський Андрій Олегович
Рік народження 02.08.2000
Стать Ч.
Місце роботи студент
Професія - посада -
Домашня адреса м. Прилуки, вул. Київська 256
Дата и час госпіталізації 22.03.2023
Дата виписки 03.04.2023
Скарги хворого
Основні: на біль у верхній частині живота (трохи нижче грудини), більше в нічний час, печію, зниження ваги, відсутність апетиту, періодично нудоту.
Додаткові -
Анамнез захворювання
Вважає себе хворим близько року, коли стали турбувати болі в животі. При ЕГДС у вересні 2011 року: ерозивний Бульби. Пост'язвенний рубець 12-палої кишки. Поверхневий гастрит. Хронічні ерозії антрального відділу шлунка в стадії ремісії. Консультувався в ЦННІГЕ. Призначено противиразкова терапія. Після прийому гастрецепіна виникла алергічна реакція у вигляді кропив'янки. Значне погіршення останні два тижні. Госпіталізований в плановому порядку для обстеження та лікування. УЗД органів черевної порожнини та нирок від 7.04.2012 року без патології.Попередніх госпіталізацій не було.
Анамнез життя
Освіта: чи не повна вища.
Професійні шкідливості: ні.
Умови праці: сприятливі.
Житлово-побутові умови: хороші.
Сімейний стан: не одружений.
Шкідливі звички: палить.
Перенесені захворювання: без особливостей.
Спадковий анамнез: не обтяжений.
Прийом медикаментів: не приймає.
На наявність туберкульозу, венеричних захворювань, парзітеральних гепатитів, ВІЛ-інфекції та психічних захворювань не вказує.
Алергологічний анамнез і лікарська непереносимість: на гастроцепин (кропив’янка, 2011рік).
Епідеміологічний анамнез: не обтяжений.
Хірургічний анамнез: чи не оперований
Об’єктивне обследование
Загальний стан хворого: середньої важкості,
Свідомість: ясна
Положення в ліжку: активне
Тілобудова нормостеніческое
Стан шкіри та видимих слизових: шкірні покриви звичайного забарвлення. Висипки, рубцевих, запальних змін, пігментацій немає. Тургор шкіри – нормальний. Нігті не змінені. Підшкірно-жирова клітковина: розвинена нормально. Набряків на нижніх кінцівках, на обличчі немає. Пастозности не виявлено. Лімфатична система: підщелепні, шийні, потиличні, надключичні, пахвові, ліктьові і пахові л/у не пальпуються.
Зріст 182 Вага 83 ІМТ кг/м ^ 2 = 170/60 = 2,83 (норма)
Система органів дихання
Огляд грудної клітки : Дихання через ніс вільне. Форма грудної клітки правильна. У диханні бере участь рівномірно. Пальпація грудної клітини безболісна. Перкуторний звук – легеневий. Межі легень в нормі. Дихання везикулярне. Хрипи, крепітація, шум тертя плеври не визначаються. Частота дихання 16 движ./Хв.
Пальпація:
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Перкусія:
порівняльна_______________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ топографічна
| Лінія | Права легеня | Лева легеня |
| Linea parasternalis | | |
| Linea mediaclavicularis | | |
| Linea axilaris anterior | | |
| Linea axilaris media | | |
| Linea axilaris posterior | | |
| Linea scapularis | | |
| Linea paravertebralis | | |
Екскурсія легень____________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Аускультація______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Серцево-судинна система
Огляд і пальпація:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Перкусія серця: межі серця (відносна і абсолютна)
| Межі серця | Відносна | Абсолютна |
| Права | | |
| Верхня | | |
| Ліва | | |
Аускультація серця_____________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Показники АТ: права рука__________________________________ліва рука______________________________________________________________
Система органів травлення
Огляд ротової порожнини:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Зубна формула:
Огляд живота:
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Перкусія живота
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Пальпація живота
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Аускультація живота____________________________________________________________
Система органів сечовиділення
Огляд ділянки нирок, сечового міхура, пальпація нирок_____________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Симптом
постукування_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Нервово-психічна сфера та органи чуття
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
Ендокринна система.
Огляд і пальпація щитовидної залози
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Попередній діагноз
На підставі скарг:_____________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Анамнеза хвороби___________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Анамнеза
життя_____________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Данних обєктивного
обстеження________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________________________
Попередній діагноз____________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
План обстеження
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
________________________________________________________________
Результати додаткових методів обстеження
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________ Клінічний діагноз
На підставі попереднього діагноза___________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ _________________________________________________________ результатів додаткових методів
обстеження________________________________________________ __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ _________________________________________________________ клінічний діагноз______________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ Диференціайний діагноз
(проводится с 3-а захворюваннями за рекомендацією викладача)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Заключний клінічний діагноз
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ Невідкладні стани
I. _____________________________________________________
клінічна
картина________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________ ________________________________________________
невідкладна допомога (препарати, доза, шлях введення)_______________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
________________________________________________
II. _____________________________________________________
клінічна
картина________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
_____________________________________________________ невідкладна допомога (препарати, доза, шлях введення)_______________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
________________________________________________
III. _____________________________________________________
клінічна
картина________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ _____________________________________________________
невідкладна допомога (препарати, доза, шлях введення)_______________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
________________________________________________ Особливості стоматологічної тактики ведення даного
хворого
Особливості стоматологічної тактики ведення даного хворого в разі виникнення у нього потреби стоматологічного втручання
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
Скласти прогноз і вказати терміни стоматологічного втручання в порожнині рота у даного хворого при їх необхідності.
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ _______________________________________________
Описати участь лікаря-стоматолога в профілактиці даного захворювання.
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
__________________________________________________________ Лікування хворого.
(Принципи лікування даного захворювання і лист призначення)
_____________________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ Щоденник спостереження
| Дата | Загальний стан | Призначення |
| | | |
Епікриз
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Прогноз___________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ Список використаної літератури:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________