История болезни
Выполнил: Пидпалый Антон Александрович 3м-18-20
1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
1) Ивашкин Иван Михайлович
2) 53 года
3) Учитель в Харьковской ООШ номер 13
4) Место жительства: В.Хава ул. Егорьева 22а-8
5) Областной клинической центр радиационной защиты населения
6) Дата поступления: 01 марта 2021г.
2.ЖАЛОБЫ
На момент поступления больной предъявляет жалобы на тяжесть в эпигастральной области после еды, тошноту, общую слабость. Похудел на 10 кг за последние 5 мес. На момент осмотра больной предъявляет жалобы на общую слабость.
3.ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с февраля 2021 года, когда стал отмечать не мотивированную физическую усталость,усиливающуюся общую слабость; примерно пол года назад лечился по поводу дисбактериоза. 15 лет назад был геморрой, за медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно дома свечками; 28 февраля во время прогулки почуствовал головокружение и кровотечение из анального отверстия, машиной скорой помощи был доставлен в хирургическое отделение ЦРБ, при поступлении АД 70/50 мм.рт.ст. Лечился 11дней, после чего был направлен в ВОКОД с диагнозом: Рак желудка 2 ст. (T3 Nx Mx); патолого-гистологическое заключение от 8.02.21 – низкодифференцированная аденокарцинома с наличием перстневидных клеток.
4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Родился 3 июня 1968г. в В.Хаве, единственный ребенок в семье. Половое, нервнопсихическое, физическое развитие соответствовало возрасту. В школе учился хорошо, от сверстников в развитии неотставал. Заболевания вирусным гепатитом, венерическими заболеваниями, туберкулезом, гельминтозами отрицает. Курение и злоупотребление алкоголем отрицает. Отмечает частые респираторные заболевания. В анамнезе хронический панкреатит. Ранений, контузий не было. Мать и отец страдают гипертонической болезнью. У близких родственников туберкулез, венерические, психические заболевания, злокачественныеновообразования, алкоголизм отрицает. Жилищные условия удовлетворительные, питание регулярное. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергологический анамнез не отягощен.
5. ОСМОТР
Состояние больного на момент осмотра удовлетворительное, сознание ясное, активное положение в постели. Внешний вид соответствует возрасту. Астенический тип телосложения, рост - 170см., вес - 60кг. Кожа бледно - желтоватого цвета, в области грудины отмечается шелушение; видимые слизистые бледно - розовые, подкожно - жировая клетчатка развита слабо, отеков нет. Волосы и ногти развиты нормально,без изменений. Лимфотические узлы не пальпируются. Голова обычной формы, лицо симметричное, реакция зрачков на свет нормальная. В области лица и шеи отечности нет, размеры обычные, щитовидная железа не увеличена.
Система органов пищеварения. Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовая, язык без особенностей, налетом не обложен.. Зубы здоровые, кариозных зубов нет, зубной ряд сохранен, десны бледно-розового цвета, не кровоточат.Живот округлой формы, выпячиваний, видимой перистальтики нет. При поверхностной пальпации мягкий, болезненный в области эпигастрия, симптом Щеткина – Блюмберга и Менделя отрицательны. При глубокой скользящей пальпации по Образцову - Стражеско сигмовидная; слепая; восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишка пальпируются в виде умеренной плотности, безболезненных цилиндров, слепая кишка урчит при пальпации. Нижняя граница желудка расположена на 2 см выше пупка, определяется перкуторно, по шуму плеска. При глубокой пальпации край печени мягкий, ровный, безболезненный. При перкуссии нижний край печени не выступает из под края правой реберной дуги. Селезенка не пальпируется. При перкуссии поперечник селезенки - 5см, длинник - 7 см. Поджелудочная железа не пальпируется.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови от 01.03.2021
Эритроциты – 3.3*1012/л (норма 4.5-5.7*1012)
Гемоглобин – 126 г/л
Цветовой показатель – 0,9
Лейкоциты – 7.1*109/л
Палочкоядерные – 2
Сегментоядерные - 56
Лимфоциты – 36
Моноциты – 8
Эозинофилы – 1
СОЭ –8 мм/ч
Заключение: нормохромная анемия
Биохимический анализ крови 01.03.2021
Глюкоза 17.7 ммоль/л
Общий белок 71 г/л (норма 65-85)
Амилаза 1.6 мккат/л
АсАТ 17 МЕ/л
АлАТ 14 МЕ/л
Общий анализ мочи от 01.03.2021
Общий анализ мочи
Цвет бледно - желтый
Прозрачность - прозрачная
Относительная плотность - 1008
Реакция - кислая
Белок – 0 г/л
Глюкоза - не обнаружена
Лейкоциты - 1-3 в поле зрения
Эритроциты – 0-1 в поле зрения
ЭКГ от01.03.2021
Заключение: ритм синусовый, ЭОС не отклонена. Данных за изменения миокарда нет.
Рентгенография грудной полости в прямой и боковой проекции от 23.03.11
Заключение: данных за патологию органов грудной полости не выявлено.
УЗИ от01.03.2021
Печень в размерах не увеличена. Эхоструктура однородная. Воротная
вена 11 мм, холедох не расширен. Желчный пузырь обычной формы, размеры в норме.
Заключенние: хронический холецистит, конкремент желчного пузыря.
МРТ от 02.03.2021
Заключение: МР-картина незначительной гепатомегалии, МР-данные могут соответствовать заболеванию желудка. Структурные изменения поджелудочной железы соответствуют хроническому панкреатиту.
Видеолапароскопия от 02.03.2021
Заключение: данные за рак тела желудка без явных признаков канцероматоза брюшной полости.
Ректороманоскопия от02.03.2021 стенки кишки эластичные, цвет кишки обычный, патологического содержимого нет,складки слизистой обычные,слизистая бледно-розовая, ранимость слизистой отсутствует, сосудистый рисунок выражен, сфинктер без особенностей, наружные геморроидальные узлы расширены, спавшиеся.
Заключение: хронический геморрой, хронический проктосигмоидит.
Фиброгастроскопия от 02.03.2021: пищевод не изменен, кардиальный жом смыкается полностью, в желудке небольшое количество светлой жидкости,
Заключение: МР-картина незначительной гепатомегалии, МР-данные могут соответствовать заболеванию желудка. Структурные изменения поджелудочной железы соответствуют хроническому панкреатиту.
Видеолапароскопия от 02.03.2021
Заключение: данные за рак тела желудка без явных признаков канцероматоза брюшной полости.
Ректороманоскопия от02.03.2021: стенки кишки эластичные, цвет кишки обычный, патологического содержимого нет,складки слизистой обычные,слизистая бледно-розовая, ранимость слизистой отсутствует, сосудистый рисунок выражен, сфинктер без особенностей, наружные геморроидальные узлы расширены, спавшиеся.
Заключение: хронический геморрой, хронический проктосигмоидит.
Фиброгастроскопия от02.03.2021: пищевод не изменен, кардиальный жом смыкается полностью, в желудке небольшое количество светлой жидкости,складки слизистой желудка располагаются хаотично, местами не прослеживаются, слизистая желудка бледно-розовая, на 51-52 см от края резцов, примерно на 8 см ниже кардии выявляется бугристое образование размером , покрытое гиперемированной ранимой слизистой с изязвлениями плотное при биопсии, распространяется до привратника. Биопсия тела желудка. Привратник проходим. Перистальтика не прослеживается. Заключение: эндоскопическая картина карциномы желудка на фоне атрофического гастрита.
ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного (тяжесть в эпигастральной области после еды, тошноту, общую слабость,похудел на 10 кг за последние 5 мес.), анамнеза заболевания ( постепенное развитие малых признаков по А.И. Савицкому), физикального обследования, а так же данных лабораторного и инструментального ( МРТ брюшной полости; УЗИ печени и забрюшинного пространства; Рентгенографии органов грудной полости; ФГДС, а так же видеолапароскопии ) исследования можно поставить диагноз: Рак желудка,2 стадия . Данный диагноз так же подтверждается патолого-гистологическим заключением от 03.03 2021 : низкодифференцированная аденокарцинома с наличием перстневидных клеток.