Національний медичний університет
ім. О. О. Богомольця
РЕФЕРАТ
з патологічної фізіології на тему:
Патофізіологія нирок
Виконала студентка медичного факультету
№3 п’ятої групи Єгорова Анастасія
Київ 2021
Загальна характеристика порушень основних функцій нирок
Нирки відносяться до життєво важливих органів, що здійснюють збереження сталості внутрішнього середовища організму - гомеостазу, за допомогою наступних процесів: - підтримання на оптимальному рівні обсягу позаклітинної рідини і її осмолярності шляхом впливу на швидкість екскреції води і натрію; - регуляція вмісту в позаклітинній рідині електролітів; - підтримання рН внутрішнього середовища організму (секреція і реабсорбція кислих і лужних субстанцій); - утворення сечі, з якої видаляється з організму вода, солі, продукти азотистого обміну, різні гормони, а також чужорідні речовини (лікарські речовини, отрути та ін.); - виконання ниркою инкреторной функції - в ниркової тканини утворюється ряд важливих біологічних субстанцій системного і локального дії: ренін, еритропоетин, урокіназа, активна форма вітаміну Д, простогландини, брадикінін. Нирки виконують свої гомеостатические функції і утворюють сечу за допомогою процесів фільтрації складових компонентів плазми, реабсорбції і секреції, а також синтезу ряду речовин. Нирки є не тільки найважливішим екскреторне, але і інкреторну органом, який бере участь в регуляції судинного тонусу (РААС, простагландини) і еритропоезу (еритропоетин, інгібітор еритропоезу), з чим пов'язана висока частота розвитку гіпертензивного і анемічного синдромів при патології нирок.
Розділ медицини, який займається діагностикою та лікуванням патології нирок - нефрологія. Високий рівень поширеності ниркової патології, затяжний характер перебігу, неухильне зростання числа хворих, які потребують довічне диализном лікуванні, визначають особливе місце цього розділу серед терапевтичних дисциплін. Успішні дослідження в сфері загальної біології, біохімії, розвиток інструментальних, імунологічних, морфологічних методів дослідження розширили уявлення про етіологію і патогенез ряду нефропатій. Застосування сучасних консервативних методів лікування хворих нефрологічного профілю дозволило підвищити ефективність терапії, що проводиться, збільшити тривалість життя і термін працездатності хворих, що робить вкрай необхідної постановку своєчасного діагнозу. все ширше застосовується радикальне рішення проблеми-лікування термінальних нефропатій шляхом трансплантації нирки. На даний момент немає сумнівів, що про причини поразки нирок повинні знати не одні нефрологи. Лікар загальної практики повинен враховувати, що в основі ниркової патології лежать пошкодження гломерулярного апарату при артеріальній гіпертензії та цукровому діабеті, не забувати про важливість виявлення мікроальбумінурії - самого раннього ознаки нефропатії. При призначенні лікарських засобів хворому кожен лікар повинен пам'ятати про те, що вони дуже часто бувають причиною ураження нирок (розвиток інтерстиціального нефриту при прийомі фенацетину, парацетамолу, препаратів золота, Dпеніцілламіна і ін.)
Загальна етіологія і патогенез розладів функцій нирок
Нефропатія є порушенням роботи нирок внаслідок ураження клубочкового апарату і паренхіми нирок різної етіології. Причини порушення функції нирок різноманітні.
До нефропатії можуть привести:
- механічне пошкодження нирок;
- камені, пухлини, що викликають порушення відтоку сечі, підвищення внутрипочечного тиску, атрофія ниркової паренхіми;
- інтоксикації миш'яком, сулемою, свинцем, лікарськими препаратами (антибіотики, сульфаніламіди, рентгеноконтрастні речовини);
- порушення ниркового кровообігу при шоці, гіпотензії крововтратах, артеріолосклерозом нирок або їх ішемії;
- біологічні фактори: бактерії, віруси і антигени;
- аутоантитіла (при аутоімунних захворюваннях), які пошкоджують базальну
мембрану ниркових клубочків;
- спадкова патологія. При вроджених тубулопатіях (ензимопатіях) спостерігається ураження епітелію ниркових канальців і порушення процесів реабсорбції речовин (ізольовані і комбіновані тубулопатии);
В даний час немає єдиного підходу до класифікацій нефропатій.
Різними фахівцями розроблені і використовуються класифікації, що враховують переважно морфологічні, етіологічні, патогенетичні,
клінічні та інші критерії розмежування нефропатій з акцентом на одному
або декількох ознаках:
- на переважному ураженні будь-яких структур (з виділенням, наприклад, гломерулопатій або тубулопатий);
- на причинах, що викликають нефропатій;
- на механізмах розвитку нефропатій;
- на характері лікувальних впливів ( «хірургічні», «терапевтичні»
захворювання нирок) і т.д.
З огляду на це, нижче розглядаються нефропатії і характеризуються окремі групи типових форм патології нирок із зазначенням їх походження та
механізмів розвитку.
Види ниркової патології за їх походженням
Первинні (спадкові, природжені) форми нефропатій:
- аномалії розвитку нирок (числа, форми, макро- і мікроструктури);
- дисфункції ниркових канальців (тубулопатии):
1) зміни структури мембранних білків переносників - спадковий фосфатний нирковий діабет, спадкова остеодистрофія;
2) недостатність ферментів, що забезпечують активний мембранний транспорт (ензимопатії) - неселективні дефекти систем канальцевого транспорту (синдром Фанконі); селективні дефекти систем
канальцевого транспорту: хвороба Хартнупа, цистинурия, аминоацидурия; ниркова глюкозурія, і ін .;
3) зміни чутливості рецепторів - клітин тубулярного
епітелію до дії гормонів - нефрогенний нецукровий діабет (знижена чутливість канальцевого епітелію до вазопресину);
- генетично обумовлені системні захворювання: сімейна нефропатія з
глухотою чи без глухоти, сімейна ниркова дистрофія, цистиноз, хвороба
Вільсона та ін.
• Вторинні (набуті) форми нефропатій:
- інфекційного походження - мікробного, паразитарного, грибкового,
протозойного (наприклад, пієлонефрити, ехінококоз, актиномікоз нирок);
- иммуноаллергической генезу (гломерулонефрити, імуноалергічна
нефропатії та ін.);
- обумовлені прямим пошкодженням нирок факторами фізичної, хімічної, біологічної природи (наприклад, травми, радіаційні ураження; токсогенна, лікарські нефропатії);
- супутні (сателітні) нефропатії (при амілоїдозі, ендокринопатіях (цукровий діабет), нефролітіазі, серцево-судинних захворюваннях,
системних захворюваннях сполучної тканини);
- пухлинного генезу
Вся ниркова патологія діляться на кілька основних патогенетичних груп:
Імунно - запальна (гломерулонефрити первинні і вторинні);
Інфекційно - запальна (пієлонефрити);
Обмінні поразки (подагра, цукровий діабет);
Судинні ураження (артеріальна гіпертензія);
Ішемічні ураження (атеросклеротичнеураження ниркових артерій);
пухлини;
Вроджені аномалії (полікістоз).
Основні клінічні прояви патології нирок:
Малі ниркові синдроми:
Січовий;
Артеріальної гіпертензії;
набряклий;
Великі ниркові синдроми:
нефротичний;
гостронефритичний;
Ниркової недостатності: гостру, хронічну;
Неспецифічні прояви:
Підвищена стомлюваність, слабкість, поганий апетит, зниження переносимості фізичного навантаження;
субфебрилітет;
Різко виражені гострофазових показники крові (ШОЕ,
нейтрофилия, гіпергамаглобулінемія, гиперфибриногенемия);
Помірне підвищення антистрептолизина О, антігіалуронідази, антістрептокінази.
2. МЕХАНІЗМИ ПОРУШЕНЬ клубочковоїфільтрації,
Проксимальном і дистальном реабсорбції, канальцеву
Секреції та екскреції.
Швидкість клубочкової фільтрації (СКФ) залежить від стану проникності клубочкового фільтра і рівня ефективного фільтраційного тиску,
а проникність клубочкового фільтра - від розміру пір в базальній мембрані і
від розміру щілин, утворених ніжками подоцитів. Ефективне фільтраційний тиск визначається різницею між гідростатичним тиском крові
в капілярах клубочків і сумою онкотичного кров'яного тиску і внутрипочечного тиску (всередині капсули Шумлянського - Боумена). Виходячи з цього,
розглянемо основні механізми, що приводять до порушень процесів фільтрації в ниркових клубочках.
Основні механізми порушення фільтрації.
Зниження обсягу і швидкості клубочкової фільтрації плазми крові аж
до повного припинення мочеобразования спостерігається при наступних порушеннях:
Зниження гідростатичного тиску крові на стінку капілярів клубочків менше 35-40 мм рт. ст. при падінні системного артеріального тиску крові нижче 80 мм.рт.ст (внаслідок шоку, колапсу, серцевої недостатності, зменшення об'єму циркулюючої крові при крововтратах). При цьому порушується ниркова ауторегуляция імшвидкість клубочкової фільтрації зменшується пропорційно зниженню артеріального тиску.
2. Підвищення онкотичного тиску плазми крові вище 25-30 мм рт. ст. внаслідок гемоконцентрації при дегідратації, інфузії колоїдних розчинів, захворюваннях, що супроводжуються гіперпротеїнемії.
3. Спазм приносять ниркових артеріол або органічні зміни ниркових артерій і внутрішньонирковий судин (атеросклероз, неспецифічний аортоартеріїт, фибромускулярная дисплазія).
4. Підвищення тиску первинної сечі в капсулі Шумлянського – Боумена понад 10-20 мм рт. ст. при уповільненні реабсорбції рідини в проксимальних канальцях, закупорці просвіту канальців некротизований епітелієм,обструкції сечовивідних шляхів (згустки, камені, пухлини).
5. Зменшення площі поверхні, що фільтрує клубочків при різній патології нирок через зниження кількості функціонуючих нефронів.
6. Зниження проникності мембрани клубочків через її потовщення і зменшення числа діаметра її пір при запальних захворюваннях нирок з ураженням клубочків (хронічному гломерулонефриті, цукровому діабеті). Збільшення клубочкової фільтрації і інтенсивності діурезу спостерігається при:
1.Повишеніе гідростатичного тиску крові в клубочкової капілярах,що спостерігається при гіпергідратації, гиперволемии, розширенні приносять артеріол клубочків під впливом різних вазодилататорів; при підвищенні тонусу відводять артеріол клубочків в зв'язку з нервово-рефлектор і гуморальними впливами (під впливам катехоламінів, ангіотензину II,вазопресину);
2. Зниження онкотичного тиску крові (гіпопротеїнемія і диспротеїнемія при печінкової недостатності);
3. Збільшення проникності мембрани капілярів клубочків під впливом медіаторів запалення і алергії - гістаміну, брадикініну.
4. Підвищений вміст в сечі фільтровану клубочками осмотически активних речовин; прикладом є поліурія при цукровому діабеті, а також поліурія при використанні осмотично активних речовин.
Основні механізми порушення канальцевої реабсорбції.
Порушення екскреторної функції нирок має місце в разі розладу пасивних (дифузія і осмос) або активних (ферментні системи епітелію або специфічні переносники речовин) механізмів реабсорбції. Активні і пасивні механізми реабсорбції можуть порушуватися внаслідок ураження епітелію канальців при запаленні, алергічних реакціях, дистрофічних процесах, інтоксикаціях. Причинами порушення активних механізмів реабсорбції часто є генетичні ензімопатії.
Тубулопатії - пошкодження клітин канальців нефрона, що характеризуються різними дефектами тубулярного транспорту певних речовин і його регуляції спадкового (первинні) або придбаного характеру, що супроводжуються зміною гомеостазу (тубулярний синдром, тубулярная недостатність).
Основними причинами тубулярной недостатності є:
1.Структурние зміни в канальцях нефрона запальної або дистрофічних природи. Некроз канальцевого епітелію (тубулонекроз, тубулорексис)
супроводжується десквамацією епітеліальних клітин і закупоркою просвіту канальців, при цьому порушується відтік первинної сечі з проникненням її в
інтерстиціальну тканину нирки.
2.Генетіческі обумовлений дефект ферментних систем, відповідальних за реабсорбцію певних речовин (спадкова аминоацидурия, цистинурия і ін.).
3.Перенапряженіе процесів реабсорбції внаслідок надлишку реабсорбіруемих речовин в первинній сечі (цукровий діабет).
4.Нарушение гормональної регуляції механізмів канальцевого транспорту
(Нирковий нецукровий діабет, нирковий псевдогіпоальдостеронізм).
4. Сечовий синдром
Сечовий синдром являє собою комплекс основних форм порушень діурезу і складу сечі, що розвивається при патології нирок, який проявляється змінами:
- кількості сечі;
- відносної щільності сечі;
- складу сечі;
- ритму сечовипускання.
Зміна кількості сечі
До змін кількості сечі відносять такі.
• Поліурія (polys - багато, uron - сеча) - виділення за добу понад 2 л сечі
незалежно від обсягу випитої рідини (може бути обумовлена як збільшенням клубочкової фільтрації, так і зниженням канальцевої реабсорбції).
• Олігурія (olygos - малий) - виділення за добу менше 500 мл сечі (може розвиватися як при зниженні клубочкової фільтрації, так і при збільшенні канальцевої реабсорбції, або при скруті відтоку сечі).
• Анурія (an - відсутність) - повне припинення утворення сечі або виділення сечі в кількості менше 200 мл на добу (частіше за все розвивається в результаті значного зниження клубочкової фільтрації).
Зміни відносної щільності сечі
Виділяють наступні зміни відносної щільності сечі.
• гіперстенурія (hyper - багато, sthenos - сила) - відносна щільність сечі більше 1,030. Виникає внаслідок збільшення реабсорбції води в дистальних канальцях нефрона.
• Гіпостенурія (hypo - мало) - відносна щільність сечі менше 1,010.
Розвивається при зниженні реабсорбції води в канальцях нирок.
• Ізостенурія (isos - рівний) - стан, при якому відносна щільність сечі мало змінюється протягом доби і відповідає відносній
щільності клубочкового фільтрату (1,010).
Гіпо- та изостенурия свідчать про порушення концентраційної здатності нирок.
Зміни складу сечі
При патології нирок в сечі збільшується вміст деяких її компонентів або з'являються відсутні в нормі компоненти.
Протеїнурія - виділення білка з сечею, може бути патологічної і фізіологічної. У практично здорової дорослої людини в добу виводиться
приблизно 80-150 мг білка. Частина цих білків утворюється в сечовому тракті і входить до складу гіалінових циліндрів, які виявляються в нормі (великий гликопротеид - білок Тамм-Хосфаля). високочутливими імунологічними
методами в сечі здорової людини вдається виявити до 30 видів різних протеїнів: альбуміни - близько 40%, IgG і IgA, відповідно, 5 - 10% і 3 - 5%,
легкі ланцюги Ig - 5% та ін.
Для визначення протеїнурії необхідно зібрати добову сечу. якщо
загальна кількість білка в сечі перевищує 150 мг на добу, проводиться подальше обстеження для діагностики гломерулонефриту або тубулоинтерстициального нефриту.
За кількістю виділеного білка розрізняють протеинурию:
Мінімальну (до 1.0 г / сут, концентрація 0.033-1.0 г / л)
Помірну (від 1.0 до 3.0 г / сут, концентрація 1.0-3.0 г / л)
Масивну (більш 3.0 г / сут, концентрація більш 3.0г / л)
За якісним складом виділеного білка протеїнурія буває:
Селективна - виявляються низькомолекулярні білки: альбумін, пре- і постальбуміни з молекулярною масою менше 70 кДа. Неселективна - в сечі визначаються високомолекулярні білки: альфа 2 повільні і гамма-глобуліни, що свідчить про глибоку пошкодженні клубочкового фільтра.
Органічна протеїнурія відрізняється стійкістю, носить виражений характер, в сечі визначається наявність фракцій плазмових білків з високою молекулярною масою 70 000 - 820 000 кДа.
До фізіологічної, або функціональної, протеїнурії відносять протеінуріію,не пов'язану із захворюваннями нирок: алиментарную, емоціогенние, робочу або маршову, ортостатичну і ін. Виразність функціональної протеїнурії незначна (зазвичай до 1 г / л),вона зникає при усуненні що викликала її причини. Патогенез фізіологічної або функціональної протеїнурії до кінця не з'ясований. Певне, вирішальна роль належить не функціональному фактору, а ультраструктурних змін нефрона, що не виявляються сучасними методами дослідження.
Особливий інтерес і практичне значення представляє ортостатична (лордотіческая, постуральна) протеїнурія, яка проявляється у вертикальному положенні у абсолютно здорових підлітків і юнаків. характерно відсутність білка в ранковій порції сечі. Протеїнурія в цьому випадку носить ізольований характер - відсутні інші ознаки ураження нирок. можливий механізм
- гемодинамічний, пов'язаний зі збільшенням просвіту пір гломерулярного фільтра
в вертикальному положенні.
Патологічна протеїнурія розглядається в якості одного з найбільш важливих ознак патології нирок. Головними факторами її генезу є підвищення проникності базальної мембрани клубочків для білків плазми крові і зниження канальцевої реабсорбції профільтрована первинну сечу білка.
За рівнем ураження виділяють протеинурию:
Преренальную - при підвищеному вмісті в плазмі крові низькомолекулярних білків - мієломна хвороба, виражений гемоліз, синдром розтрощення, макроглобулінемія Вальденстрема з підвищенням концентрації білка в крові і перевантаженням канальцевої реабсорбції;
Ренальную - внаслідок підвищеної проникності гломерулярного фільтра при пошкодженні ниркових клубочків (синоніми - гломерулярна, канальцевая);
Постренальную (позанирковим, помилкову) - обумовлена надходженням в сечу білків запального ексудату при захворюваннях сечовивідних шляхів (виділення з сечею слизу і білкового ексудату при сечокам'яній хворобі, циститі, уретриті).
Механізми патологічної протеїнурії
Розглядають такі механізми розвитку патологічної протеїнурії.
1.Клубочковая протеїнурія: а) втрата властивостей гломерулярного фільтра по відношенню до заряду білків; б) порушення здатності регулювати проникність залежно від розміру білкової молекули;
3. канальцева протеїнурія - зниження здатності проксимального канальця реабсорбіровать профільтрувати білок;
4. Перевантажувальна протеїнурія - в плазмі крові присутній аномально велика кількість білка, що перевищує поріг канальцевої реабсорбції.
У сучасній клінічній практиці важливе діагностіческіпрогностіческое значення має виявлення мікроальбумінурії (МАУ), що вказує на розвивається нефропатию на доклінічній стадії як ускладнення основних соціально значущих захворювань (артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, метаболічного синдрому, ожиріння). В основі її лежить підвищення проникності гломерулярного фільтра (фактор формування гломерулосклероза) внаслідок системної дисфункції ендотелію капілярів клубочків. Результати останніх досліджень дозволяють розглядати МАУ як результат пошкодження всього нефрона, а порушення тубулярной реабсорбції - як основний компонент прогресування альбумінурії. Мікроальбумінурію неможливо зареєструвати за допомогою рутинних методів, для виявлення застосовують спеціальні тест-смужки (скринінг) і кількісний тест. При МАУ кількість добового білка становить від 30 до 300 мг / сут. Показано, що є прямий зв'язок між величиною мікроальбумінурії і прогресуванням ниркової недостатності. Мікроальбумінурію розглядають не тільки як ознака ендотеліальної дисфункції в нирках, але і як фактор ризику кардіоваскулярних захворювань і їх ускладнень. Виявлено, що ризик серцево-судинних захворювань зростає прямо пропорційно збільшенню ступеня мікроальбумінеміі. Гематурія (еритроцитурія) - виділення з сечею еритроцитів. Загалом аналізі сечі у жінок кількість еритроцитів не повинно перевищувати 3 в поле зору, у чоловіків - 1 в полі зору. У більшості випадків ізольована гематурія є тимчасовою, не вказує на захворювання нирок. частота гематурії в 2-х порцій сечі становить приблизно 1%. За вираженості розрізняють макро- і микрогематурию. Мікрогематурія (від 1 до 100 еритроцитів в полі зору при світловій мікроскопії, забарвлення сечі не змінюється) Макрогематурия (кількість еритроцитів не піддаються підрахунку, сеча вигляду «М'ясних помиїв»). У сечовому осаді еритроцити можуть бути незмінені (що містять гемоглобін) і змінені (позбавлені гемоглобіну, «вилужені»). поява в сечі блідих, «вилужених» еритроцитів має велике діагностичне значення, тому що вони найчастіше мають ниркове походження і зустрічаються при гломерулонефритах, туберкульозі та іншої ниркової патології. Свіжі незмінені еритроцити характери для пошкодження слизових оболонок сечовивідних шляхів (сечокам'яна хвороба, цистит, уретрит). тотальна макрогематурия при сечовипусканні свідчить про кровотечу з сечового міхура, сечоводу або нирки. Однак поява змінених, «вилужених» еритроцитів головним чином залежить не від локалізації процесу, а від ступеня осмолярності сечі: еритроцити піддаються зміни в сечі з низькою відносною щільністю, при лужної реакції, забрудненні її бактеріями. Гематурія - грізний симптом. Всього лише кілька еритроцитів, виявлених при мікроскопічному дослідженні сечі, можуть бути єдиним ознакою серйозного патологічного процесу в сечовидільної системи. Гематурією супроводжуються: гострий і хронічний гломерулонефрит, інтерстиціальний нефрит, гострий і хронічний калькульозний пієлонефрит, туберкульоз, пухлини, травма нирок, сечокам'яна хвороба, вторинні ураження нирок При надмірному споживанні буряків або деяких ягід, продуктів харчування, містять барвники (родамін В), послаблюючих, рифампіцину колір сечі може стати червоним при негативному результаті дослідження (псевдогематурія). Білково - еритроцитарна дисоціація - це велика гематурія (наявність великої кількості свіжих, «невищелоченних» еритроцитів) при мізерної протеїнурії (відсутність органічної протеїнурії); характерна для позанирковим гематурії. Лейкоцитурия - виділення з сечею лейкоцитів в кількості, що перевищує норму: більше 5 лейкоцитів в полі зору мікроскопа при загальному аналізі сечі, понад 2,5 * 106 / Л при дослідженні сечі по Нечипоренко, більше 4, 0 * 106 добу при в пробі Аддиса-Каковского, що вказує на запалення сечовивідних шляхів. Масивна лейкоцитурия в поєднанні з бактериурией і з домішкою секреторних білків і некротизованих клітин епітелію сечового тракту проявляється у вигляді пиурии. Пиурия спостерігається при гнійному пріелонефріте, гідронефрозі або інфекції сечовивідних шляхів. Цилиндрурия - поява в сечі циліндрів - білкових «зліпків» ниркових канальців, що містять еритроцити, епітеліальні клітини. розрізняють циліндри: -гіаліновие - виявляються при всіх захворюваннях нирок з протеїнурією і являють собою не реабсорбіровать в проксимальних канальцях нефрона і згорнувся сироватковий білок. Гіалінові циліндри іноді можуть зустрічатися в кількості 0-1 в полі зору мікроскопа в сечі здорових людей при підвищеному фізичному навантаженні. -зерністие - дистрофічно змінені і некротизовані клітини епітелію проксимальних відділів канальців, склеєні між собою білком. мають зернистий вид, темне забарвлення і вказують на поразку відповідного відділу нефрона. -восковідние - загиблі клітини епітелію дистальних відділів канальців, мають жовтий колір, вони коротше і ширше гіалінових; найбільш прогностично несприятливі. При жировій дистрофії нирок в сечі можуть виявлятися жирові циліндри. Всі циліндри мають виключно нирковий генез і завжди вказують на ураження нирок. Глюкозурія - виділення глюкози з сечею - залежить від її концентрації в крові і від процесів фільтрації і реабсорбції глюкози в нефроне: 1.Внепочечная глюкозурія виникає при підвищенні рівня глюкози в крові вище 9,9 ммоль / л. 2. Ниркова (ренальная) глюкозурія виникає при нормальному або навіть зниженому рівні глюкози в крові в разі порушення процесів реабсорбції. Ренальная глюкозурія може бути первинної (уродженої, що виникає при дефіциті ферментів, що забезпечують канальцеву реабсорбцію глюкози - гексокінази, глюкозо - 6 - фосфатази) або вторинної (виникає при хронічних гломерулонефритах, нефротичному синдромі, ОПН і ін.) Спостерігається дуже рідко.
ЗМІНА РИТМУ СЕЧОВИПУСКАННЯ
Дані порушення проявляються:
Поллакіуріей (pollakis - часто) - збільшенням частоти сечовипускань. Оллакізуріей (ollakis - рідко) - зниженням частоти сечовипускань;
Ніктурією (nictos - ніч) - переважанням нічного діурезу над денним (у здорової людини об'єм денного діурезу становить ¾ добового, який дорівнює приблизно 1,5 л.). 5. гломерулопатії,
Етіологія,патогенез і клінічні прояви
Нефрити- група нефропатій, що характеризується дифузним ураженням ниркової тканини запального і / або иммунопатологического генезу, з залученням до патологічного процесу всіх відділів нефронів, інтерстиціальної тканини і судин. Однією з найбільш поширених форм патологічних процесів цієї категорії є гломерулонефрити.
Гострий дифузний гломерулонефрит.
Гостре захворювання нирок інфекційно-алергічного генезу з переважним ураженням ниркових клубочків і залученням до процесу всіх ниркових структур. Частіше хворіють у віці 12-40 років, дещо частіше чоловіки. Виникає в країнах з холодним і вологим кліматом.
Етіологія. Збудник - бета - гемолітичний стрептокок 12 типу групи А. Доказом стрептококової етіології є: зв'язок зі стрептококової інфекцією (ангіна, гайморити, синусити), з шкірними заболеваніямі- пикою, стрептодермією; в крові хворих на гострий гломерулонефрит виявляються стрептококові антигени: стрептолизин О, стрептокіназа, гіалуронідаза; в крові підвищується вміст стрептококових антитіл; можливо відтворення гломерулонефриту в експерименті.
Хронічний дифузний гломерулонефрит.
Це патологія нирок захворювання нирок імунного генезу, яке характеризується поступовою, але неухильної загибеллю клубочків нефронів, вторинним сморщиванием нирок, прогресуючої втратою їх функцій, розвитком артеріальної гіпертензії та хронічної ниркової недостатності. Етіологія до кінця не з'ясована, у частини хворих в анамнезі був гострий гломерулонефрит. Серед факторів, що сприяють розвитку хронічного гломерулонефриту, можуть бути: - інфекції: стрептококи, віруси (кір, краснуха, герпес), паразити (збудники малярії, шистосоми, ехінокок); - неінфекційні фактори: ендогенні (антигени злоякісних пухлин, пошкоджених тканин при опікової хвороби, синдромі тривалого роздавлювання) або екзогенні (лікарські речовини, вакцини, органічні розчинники). В основі розвитку і прогресування лежать імунопатологічні процеси (відкладення імунних комплексів на базальній мембрані). З неімунних факторів в патогенезі хронічного дифузного гломерулонефриту певне значення має підвищення внутрішньосудинного згортання крові, випадання фібрину і продуктів його деградації в клубочкової капілярах, а також підвищення в крові концентрації кінінів, серотоніну, гістаміну, простагландинів. Виділяють наступні форми хронічного гломерулонефриту (по частоті): 1) Латентна форма (65% від усіх хворих) - нефрит з ізольованим сечовим синдромом. 2) Гіпертензивна форма (32% хворих). 3) Нефротичний форма (2-4% хворих). 4) Змішана, або нефротичний - гіпертензивна форма (2,4% хворих). Ускладнення. При гіпертензивною формі - крововиливу в мозок, відшарування сітківки; при нефросклерозе - хронічна ниркова недостатність. Принципи лікування: при загостренні проводять антибіотикотерапію, для впливу на імунний процес застосовують цитостатики, глюкокортикоїди, для поліпшення мікроциркуляції - антиагреганти, необхідне дотримання дієти.
Пієлонефрит (етіологія, патогенез і клінічні прояви)
Неспецифічне інфекційно-запальне захворювання нирок з переважною локалізацією процесу в інтерстиціальній тканині з обов'язковим ураженням чашечно-мискової системи. Відповідно до сучасної класифікації МКБ-10 пріелонефріт розглядається серед тубулоінтерстиціальних нефриту, що викликаються інфекційними агентами. Пієлонефрит - найчастіше захворювання нирок (60% всіх ниркових захворювань), переважно хворіють жінки. Етіологія пієлонефриту завжди інфекційна. Найбільш часто серед збудників виявляють кишкову паличку, протей, клебсієла, ентерокок, стафілокок, стрептокок і т.д. Основні шляхи інфікування - гематогенний, уріногенний - через інфіковану сечу по просвіту сечоводу, і висхідний - по слизовій оболонці сечоводу. Сприяють розвитку захворювання жіноча стать (прогестерон призводить до гіпокінезії сечоводів), дисфункція в роботі сечовивідних шляхів (порушення уродинаміки, уростаз), порушення правил особистої гігієни, ослаблення загального імунітету і т. Д. Експериментальні дані свідчать, що без попереднього порушення уродинаміки або ниркової гемодинаміки пиелонефритическая процес не виникає. Класифікація пієлонефриту. По патогенезу виділяють первинний і вторинний пієлонефрит, за течією розрізняють гострий і хронічний. Для гострого пієлонефриту характерний общеінтоксікаціонного синдром: лихоманка, озноб, високий лейкоцитоз із зсувом формули вліво, прискорена ШОЕ. Місцево визначається хворобливість при пальпації поперекової області. Симптом Пастернацького позитивний. У сечі виявляється виражена бактеріурія, лейкоцитарні циліндри, пиурия, мінімальна протеїнурія, домішка еритроцитів. Питома вага сечі в нормі. Результат найчастіше при антибіотикотерапії сприятливий (повне одужання), можливий перехід в хронічну форму. Хронічний пієлонефрит характеризується інтоксикаційним, больовим, сечовим, анемічним, гіпертензивним синдромами. Для загального аналізу сечі характерний низький питому вагу сечі, лейкоцитурія, бактеріурія, наявність активних лейкоцитів, мінімальна протеїнурія і незначна еритроцитурія. Сеча пріобретіет лужну реакцію. порушується ритм сечовиділення - поллакиурия, ніктурія. Виділяють два варіанти перебігу хронічного пієлонефриту: латентний (До 50-60% випадків) і рецидивний. При латентному варіанті можлива наявність тільки одного симптому (артеріальна гіпертензія, анемія або ізольований сечовий синдром). В основі лікування і профілактики пієлонефритів - рясне пиття, фітотерапія сечогінними зборами, антиагреганти, підвищення неспецифічної захисту організму, санація вогнищ інфекції. Перебіг хронічного пієлонефриту - повільно-прогресуючий або рецидивуючий з формуванням вдруге зморщених нирок і результатом в ХНН.
Нефротичний синдром (нефроз)
Цим терміном позначається симптомокомплекс, що характеризується масивною протеїнурією (більше 3 г білка / добу), гіпо- та диспротеинемией, гіперліпідемією, гіперхолестеринемією, поширеними набряками і водянкою серозних порожнин. За етіологією розрізняють первинний і вторинний нефротичний синдром. Причиною розвитку первинного нефротичного синдрому є первинно виникають захворювання нирок, такі як гломерулопатия з мінімальними змінами у вигляді злиття малих ніжок подоцитів (ліпоїдний нефроз), та інші. Вторинний нефротичний синдром виникає при багатьох системних захворюваннях, при яких нирки уражаються вдруге (діабетична нефропатія, амілоїдоз, злоякісні пухлини, колагенози (системний червоний вовчак, склеродермія, ревматизм, вузликовий періартеріїт), хронічні інфекції (туберкульоз, сифіліс, гепатити С і В, підгострий ендокардит і ін.), паразитарні захворювання (токсоплазмоз, шистоматоз і ін.), алергічні захворювання (Сироваткова хвороба, полінози та ін.), Інтоксикації (золото, ртуть, вісмут, пенициламин, нестероїдні протизапальні засоби, каптоприл, отрути комах і змій), нефропатія вагітних, тромбоз ниркових судин і ін.) Найбільш частою причиною розвитку цього синдрому у дітей є нефропатія з мінімальними змінами; у дорослих на першому місці стоїть мембранозний гломерулонефрит; у людей старше 60 років розвиток нефротичного синдрому у багатьох випадках пов'язане з діабетичною нефропатією та іншими системними захворюваннями. Патогенез. У всіх випадках нефротичного синдрому підвищується проникність базальної мембрани капілярів клубочків для білка. протеїнурія може мати як селективний, так і неселективний характер. Підвищення проникності фільтруючих мембран клубочків пов'язують з ушкоджує, відкладаються на них імунних комплексів, лізосомальнихферментів і активних форм кисню, що виділяються нейтрофілами і моноцитами. При будь-якому механізмі пошкодження відбувається підвищене надходження білків плазми крові, переважно альбумінів, в клубочковий фільтрат і розвивається різко виражена протеїнурія (понад 3 г білка / добу, в окремих випадках до 50 г білка / добу). Наслідком цього є гіпопротеїнемія (менше 60 г білка / л) за рахунок зниження вмісту альбумінів. Гипопротеинемия поєднується з диспротеинемией, оскільки поряд з альбумінами нерідко знижується вміст в крові глобулінів, які також можуть надходити в сечу. Викликається гипопротеинемией падіння колоїдно-осмотичного тиску супроводжується посиленим виходом рідини з судин в міжклітинний простір і серозні порожнини тіла і розвитком гіповолемії, що, в свою чергу, супроводжується підвищенням активності ренін-ангиотензивной системи і посиленням продукції альдостерону; знижується екскреція натрію з сечею і збільшується його концентрація в крові. Розвитку гипернатриемии при нефротичному синдромі також сприяє зниження реакції нирок на дію передсердногонатрійдіуретіческого пептиду. Стимуляція секреції АДГ під дією гипернатриемии супроводжується затримкою в організмі води, збільшенням обсягу плазми крові, її розрідженням, гіпопротеїнемія і гіпоонкія зростають. Надлишок води не затримується в кровоносній руслі, а переміщається в тканини, що сприяє наростанню набряків, тобто виникає «порочне коло». У крові спостерігається гіперліпідемія за рахунок підвищення вмісту ліпопротеїдів низької і дуже низької щільності при нормальному або зниженому рівні ЛПВЩ. Підвищується вміст холестерину і тригліцеридів. Гіперхолестеринемія призводить до розвитку раннього атеросклерозу і серцево-судинних ускладнень у таких пацієнтів. У плазмі крові у хворих з нефротичним синдромом знижений рівень ряду мікроелементів (Fe, Сі і Zn), метаболітів вітаміну D, тиреоїдних і стероїдних гормонів, оскільки відбувається постійна втрата з сечею транспортних білків, що зв'язують ці ендогенні і екзогенні речовини в крові. Лікарські субстанції втрачають зв'язку з альбумінами, їх дія ставати більш токсичним. Розвиток великих набряків (аж до набряку легенів і мозку) і накопичення транссудата в серозних порожнинах можуть супроводжуватися важкими порушеннями функції життєво важливих органів і стати причиною летального результату. Небезпечним ускладненням у хворих з нефротичним синдромом є тромбози (ниркової вени, глибоких вен гомілок), що може призвести до тромбоемболії легеневої артерії і летального результату. Артеріальні тромбози менш часті, але вони можуть привести до порушення коронарного кровообігу, підвищується ризик розвитку інфаркту міокарда. Головними факторами, відповідальними за розвиток гіперкоагуляції при нефротичному синдромі, є підвищення змісту прокоагулянтов - фібриногену і плазмових факторів V і VIII, зниження вмісту антитромбіну III, ослаблення активності фібринолітичної системи внаслідок зниження вмісту плазміногену і підвищення активності антиплазміну; збільшується кількість тромбоцитів і підвищується їх здатність до адгезії і агрегації, що сприяє порушенню мікроциркуляції в різних органах і тканинах. Нерідко хворі гинуть від приєдналася інфекції. зниження рівня імуноглобулінів А і G обумовлена втратою їх з сечею. Із сечею втрачається пов'язаний з білком кальцій і метаболіти вітаміну D, знижується продукції цього вітаміну в проксимальних канальцях, розвивається гіпокальціємія, гіперпаратиреоз і остеопороз. При різко вираженої гіповолемії настає гостра ниркова недостатність.