Отруєння чадним газом та
невідомою речовиною
Отруєння чадним газом
Отруєння чадним газом займає четверте місце у списку найбільш частих отруєнь (після алкогольних отруєнь, отруєнь лікарськими засобами і наркотиками), яке може призвести до смерті хворого внаслідок зупинки дихання та вираженого порушення гемодинаміки. Чадний газ (СО) безбарвний і не має запаху, тому отруєння чадним газом найчастіше відбувається непомітно. Окис вуглецю має високу спорідненість до гемоглобіну крові і при їх зв’язуванні утворюється карбоксигемоглобін, який не здатний до переносу кисню. Токсична дія газу обумовлена, з одного боку, кисневим голодуванням тканин, особливо мозку, з іншого боку – властивою йому специфічною органотропною дією. В даний час установлено, що можливо не тільки гострі, але і хронічні отруєння.Клінічні прояви
Симптомами отруєння є головний біль, відчуття пульсації у скронях, запаморочення, нудота, блювання, шум у вухах, серцебиття. Дещо пізніше з’являється м’язова слабкість, зниження сухожильних рефлексів, сонливість, затьмарення свідомості, задишка, блідість шкірних покривів, іноді яскраво-червоні плями на. шкірі. При подальшому перебуванні отруєній атмосфері дихання стає поверхневим, виникають судоми і настає смерть від паралічу дихального центру. Після надання допомоги і виведення з коми спостерігається психоз, порушення ковтання, тривалий час – м’язева слабкість. Внаслідок гіпоксії та гіпоксемії насамперед порушується обмін речовин, а в крові різко підвищується вміст цукру, накопичується молочна кислота, настає ацидоз. Значні зміни відбуваються у ЦНС, а саме: гіперемія мозку, крововилив, набряк мозку та його розм’якшення.Лабораторна діагностика отруєння чадним газом полягає в кількісному і якісному визначенні вмісту карбоксигемоглобіну в крові.
Ступені важкості отруєння
При отруєнні легкого ступеня (кров містить 20–30% карбоскигемоглобіну) спостерігається тахікардія та тахіпное, психомоторне збудження, головний біль, запаморочення, хиткість при ходьбі, нудота, блювання. При отруєнні середнього ступеня тяжкості (кров містить 40–50% карбоскигемоглобіну) – короткочасна втрата свідомості, збудження, яке змінюється пригніченістю, дезорієнтація у просторі, амнезія, галюцинації, посилення головного болю, порушення координації, пожвавлення сухожилкових рефлексів, міофібриляції, підвищення АТ, виражена тахікардія. При отруєнні тяжкого ступеня (кров містить 60–90% карбоксигемоглобіну) спостерігається розвиток гіпоксичної коми, поява патологічних рефлексів, пригнічення дихання, порушення прохідності дихальних шляхів, екзотоксичний шок, гіпертермія, яка є однією з ранніх ознак токсичного набряку мозку. У разі пожежі під впливом диму і високої температури розвивається опік дихальних шляхів. Набряк, гіперсалівація, бронхорея порушують прохідність дихальних шляхів, що зумовлює виникнення вторинних пневмоній. Для хронічних отруєнь чадним газом характерні неспецифічні симптоми, які не завжди ясно виражені: головний біль, запаморочення, безсоння, роздратованість, відсутність апетиту, нудота, серцебиття, недокрів’я тощо.Лікування отруєнь чадним газом
Перш за все необхідно винести потерпілого на свіже повітря. Хворого укладають на спину, знімають тісний одяг. Тіло потерпілого розтирають енергійними рухами. На голову і груди кладуть холодний компрес. Якщо потерпілий у свідомості, рекомендується напоїти його теплим чаєм, якщо людина без свідомості, треба піднести до його носа ватку, змочену нашатирним спиртом. При розладах дихання перед інгаляцією кисню потрібно відновити прохідність дихальних шляхів (туалет порожнини рота, введення повітроводу), провести штучне дихання аж до інтубації трахеї і штучної вентиляції легенів. У перші години для інгаляції використовують чистий кисень, потім переходять на інгаляцію суміші повітря і 40-50% кисню. У спеціалізованих стаціонарах застосовують інгаляцію кисню під тиском 1-2 атм у барокамері (гіпербарична оксигенація). Вводять дихальні та судинні аналептики: 0,5 – 1,0 мл 1% розчину лобеліну внутрішньовенно повільно, 1 мл 10% розчину кофеїну-бензоату натрію, при збудженні і корчах 10 – 20 мл 10% розчину оксибутирату натрію внутрішньовенно крапельно, 200 – 300 мл 4,2% розчину гідрокарбонату натрію, 400–500 мл 10% розчину глюкози з інсуліном, 30 мл 3% розчину хлориду калію або 10 мл панангіну, 40–50 мл 0,5% розчину новокаїну внутрішньовенно крапельно, 10 мл 2,4% розчину еуфіліну внутрішньовенно крапельно. З метою поліпшення обмінних процесів у центральній нервовій системі хворим, особливо з важким отруєнням, призначають вітаміни: аскорбінову кислоту (по 5-10 мл 5% розчину внутрішньовенно 2-3 рази на добу), вітаміни В 1 (по 3-5 мл 6% розчину внутрішньовенно), В6 (по 3-5 мл 5% розчину 2-3 рази на добу внутрішньовенно). Для профілактики і лікування пневмонії слід вводити антибіотики.Отруєння невідомою речовиною
Отруєння – це патологічний стан, що розвивається внаслідок взаємодії живого організму та речовин різного походження, які надходять до організму з навколишнього середовища. Залежно від кількості отрути, що потрапила до організму в одиницю часу, виділяють гострі та хронічні отруєння. Перші доцільно розглядати як хімічну травму. Мінімальну кількість речовини, яка здатна спричинити отруєння, називають токсичною дозою, а мінімальну кількість речовини, яка спричиняє смерть, – мінімальною летальною дозою. Дозу, яка призводить до смерті в 50 % випадків, називають середньою летальною дозою. Усі дози визначають в міліграмах на 1 кг маси тіла.Класифікація отруєнь
У медичній літературі різними авторами запропоновано різноманітні класифікації отруєнь, які, з одного боку, відображають епідеміологічні ознаки та/або причини виникнення отруєння, з іншого – системно-органну тропність отрути, її хімічну групу або інші ознаки систематизації.За причинами та місцем виникнення отруєння виділяють:
I. Випадкові отруєння: 1) виробничі; 2) побутові: в результаті самолікування, передозування лікарських засобів, алкогольної або наркотичної інтоксикації; 3) медичні помилки.
II. Навмисні отруєння: 1) кримінальні: з метою вбивства, як спосіб переведення в безпорадний стан; 2) суїцидальні спроби.
Класифікація, яка передбачає групування хімічних речовин за ознаками їх належності до тих чи інших хімічних та галузевих груп:
1. Промислові отрути (органічні розчинники – дихлоретан; паливо – метан, пропан, бутан; барвники – анілін; хімічні реагенти – метиловий спирт).
2. Отрутохімікати, які використовують у сільському господарстві (ртутьорганічні сполуки – гранозан, хлорорганічні пестициди – гексахлоран, фосфорорганічні інсектициди – карбофос, хлорофос).
3. Лікарські засоби.
4. Побутові хімікати (харчові добавки – оцтова кислота, засоби санітарії та особистої гігієни, засоби догляду за одягом, меблями, автомобілями).
5. Отрути біологічного – рослинного та тваринного походження (аконіт, цикута, отрути змій, бджіл, скорпіонів).
6. Бойові отруйні речовини (зарин, іприт, фосген, синтетичні отрути військової хімії).
Класифікація отрут за ознаками їх системно-органної тропності та клінічних проявів
1. Серцеві отрути (порушення серцевого ритму, міокардит): глікозиди, трициклічні антидепресанти, хінін, сполуки барію та калію.
2. Нервові отрути (психози, судоми, кома): наркотичні та снодійні засоби, фосфорорганічні сполуки, двоокис вуглецю, алкоголь та його сурогати.
3. Печінкові отрути (гепатопатія, гепатаргія): чотирихлористий вуглець, отруйні гриби, феноли, альдегіди.
4. Легеневі отрути (набряк, фіброз легень): окиси азоту, фосген.
5. Ниркові отрути (нефропатія, гостра ниркова недостатність): етиленгліколь, сполуки важких металів.
6. Шлунково-кишкові отрути (токсичний гастроентерит): кислоти та луги, важкі метали.
7. Кров'яні отрути (гемоліз, метгемоглобінемія): анілін, нітрити.
Шляхи потрапляння отрути в організм
Розрізняють 4 шляхи потрапляння отрути в організм:
• через шлунково-кишковий тракт;
• через дихальні шляхи;
• через шкіру та слизові оболонки;
• парентеральний.
У розвитку гострого отруєння виділяють 2 патогенетичні стадії:
1. Токсигенна – період, протягом якого отрута зберігається в організмі в кількості, яка справляє специфічну дію (екзотоксичний шок, кома, асфіксія). Зміна концентрації екзотоксину за певний період часу відображає його токсикозо-динамічні характеристики – період резорбції та елімінації отрути. 2. Соматогенна – термін після видалення або руйнування отрути, у вигляді залишкових уражень різних органів і систем організму аж до повного відновлення їх функцій або летального кінця (пневмонія, гостра ниркова недостатність, сепсис).Клінічна симптоматика і діагностика
Діагностика гострих отруєнь грунтується на: анамнестичних даних; результатах огляду місця події; клінічній картині; даних лабораторної токсикологічної діагностики; результатах патоморфологічної діагностики (виявлення специфічних посмертних ознак отруєння). Під час збору анамнезу варто з'ясувати в постраждалого час і місце отруєння, вид і кількість отрути. Важливим є визначення шляху потрапляння отрути в організм, причини приймання токсикантів і виключити групове отруєння. Оглядаючи місце події, звертають увагу на запах, розкидані речі (упаковки від ліків, посуд з-під алкогольних напоїв і засобів побутової хімії, блювотні маси). Запах гіркого мигдалю характерний для отруєння синильною кислотою, гнилого часнику – фосфорорганічним сполуками (ФОС); специфічний запах алкоголю у випадку отруєння алкоголем, ефіром чи формаліном. Ліки, хімічні засоби тощо можуть бути направлені як речові докази разом з хворим за місцем його госпіталізації.У клінічному перебізі гострого отруєння виділяють такі періоди:
1. Прихований – від моменту надходження токсичної речовини в організм до появи перших клінічних симптомів отруєння.
2. Наростання гострих клінічних проявів – від виникнення перших ознак до розвитку типової картини отруєння. У цьому періоді розрізняють дві стадії: стадія резорбтивної дії отрути та стадія соматогенних порушень.3. Відновлення – поступове зменшення ознак отруєння і поліпшення загального стану хворого.
Токсичні речовини мають багатогранний вплив на організм, що клінічно може проявлятися рядом симптомів.
При огляді звертають увагу на колір шкірних покривів, садна, трофічні зміни, сліди від ін'єкцій. Гіперемія шкіри і слизових – при отруєннях оксидом вуглецю та нітритами, водночас ціаноз, блідість – при отруєннях барбітуратами та спиртами. При об'єктивному обстеженні визначають провідний синдром, наявність гострої дихальної недостатності, екзотоксичного шоку і коми.Симптоми ураження нервової системи
| Симптоми | Отруйна речовина |
| Порушення рівноваги, сонливість, кома | Під дією спиртів, снодійних, нейролептиків, транквілізаторів, протисудомних препаратів |
| Біль голови | Отруєння ціанідами, фенолами, свинцем |
| Галюцинації і делірій | Вплив атропіну і атропіноподібних речовин, камфори, кофеїну, саліцилати, грибів |
| Судоми | Отруєння кофеїном, камфорою, кокаїном, тубазидом, атропіном, ФОС, спиртами |
| Поліневрити та паралічі | Дія талію, нітробензолів, ФОС, свинцю, спиртів |
Симптоми порушення функції шлунково-кишкового тракту
| Симптоми | Отруйна речовина |
| Сірий або чорний відтінок ясен | Дія сполук ртуті, свинцю, вісмуту, миш'яку, заліза |
| Запальні зміни слизових оболонок ротової порожнини (гіперемія, набряк, виразки | Отрути припікаючої дії |
| Салівація | Отруєння ФОС, ртуттю, миш'яком, грибами |
| Сухість слизових оболонок | Атропін, атропіноподібні речовини, ефедрин, наркотичнізасоби, нейролептики |
| Пронос | Солі важких металів, похідні нафти, скипидар, кислоти, луги, проносні засоби, миш'як, ФОС |
Забарвлення блювотних мас
| Колір | Отруйна речовина |
| Синьо-зелений | Солі міді |
| Кавовий | Соляна кислота |
| Чорний | Фосфід цинку, вісмут, сірчана кислота |
| Домішки крові | Отрути припікаючої дії, саліцилати, антикоагулянти, цитостатики, імунодепресанти |
Симптоми порушення серцево-судинної системи
| Симптоми | Отруйна речовина |
| Брадикардія | Під впливом гіпотензивних препаратів (резерпіну, клофеліну), серцевих глікозидів, хініну, барбітуратів, ФОС, грибів, що містять мускарин |
| Тахікардія | Дія атропіну і атропіноподібних препаратів, адреналіну, кофеїну, ціаністих сполук, спиртів |
| Артеріальна гіпертензія | Дія адреналіну і адреналіноподібних препаратів, камфори, глюкокортикоїдів, АКТГ, свинцю |
| Артеріальна гіпотензія | Дія гіпотензивних препаратів (резерпіну, клофеліну), гангліоблокаторів, діуретинів, симпатолітиків, барбітуратів, нітрогліцерину |
Симптоми порушення функції дихальної системи
| Симптоми | Отруйна речовина |
| Брадипное | Наркотичні засоби, алкоголь, транквілізатори |
| Тахіпное | Бензин, саліцилати |
| Ларингоспазм, бронхоспазм | Хлор і його сполуки, сірка, аміак, ФОС |
| Бронхорея | Алкоголь, барбітурати |
| Токсичний набряк легень | Хлор і його сполуки, похідні нафти, ФОС |
Симптоми порушення органа зору
| Симптоми | Отруйна речовина |
| Міоз | Похідні опіуму, ФОС, пілокарпін, резерпін, кофеїн, барбітурати, мускариноподібні речовини |
| Мідріаз | Атропін і атропіноподібні речовини, антигістамінні препарати, кокаїн, хінін, папаверин, оксид вуглецю, спирти, ботулінічний токсин |
| Порушення зору (подвоєння предметів, "сітка" перед очима, порушення акомодації) | Метиловий спирт, етиленгліколь, талій, хінін, дигітоксин, атропін, свинець |
Ознаки ураження нирок
Гостра ниркова недостатність (ГНН), що проявляється олігурією, анурією, порушенням функції нирок може спостерігатись як ізольовано, так і в поєднанні з пошкодженням інших органів і систем. Найчастіше причинами ГНН є отрєння солями ртуті, заліза, міді, свинцю, золота, метиловим сприртом, саліцилатами. Може виникати міоренальний синдром, токсична нефропатія.Вплив на систему крові
У випадках отруєння нафталіном, аніліновими барвниками, сульфаніламідами, нітратами виникає метгемоглобінемія, що негативно позначається на транспортуванні, засвоєнні кисню тканинами; у разі отруєння цитостатиками, похідними бензолу – апластична анемія, діагностують геморагічний синдром. Крім того, низка отруєнь супроводжується гемолізом еритроцитів. Після встановлення попереднього діагнозу в подальшому проводять заходи для остаточної верифікації діагнозу за допомогою біохімічних, інструментальних, спектральних та інших методів верифікації токсичної речовини.Лабораторно-токсикологічна діагностика отруєнь передбачає:
1. Специфічне токсикологічне обстеження для екстреного виявлення токсичних речовин у біологічних середовищах організму.
2. Специфічне обстеження з метою визначення характерних змін біохімічного складу крові.
3. Неспецифічне біохімічне обстеження для діагностики тяжкості токсичного ураження функції печінки, нирок, інших органів і систем.
Лікування і невідкладна допомога
Під час надання невідкладної допомоги впливають такі заходи:
1. Прискорене виведення токсичної речовини з організму (методи активної детоксикації).
2. Нейтралізація отрут за допомогою протиотрут (антидотна терапія).
3. Симптоматична терапія (корекція порушених функцій організму).
Методи активної детоксикації:
1. Припинення контакту з отруйним середовищем (у випадках інгаляційного отруєння) – виведення постраждалого з місця ураження.
2. При потраплянні подразнювальних або обпікальних речовин на шкіру та слизові оболонки їх необхідно змити великою кількістю чистої води (при перкутанному отруєнні).
3. Промивання шлунка (у випадках перорального отруєння) за допомогою товстого зонда.
4. Кишковий діаліз. Проносні засоби призначають практично усім постраждалим. Найчастіше використовують магнію сульфат або натрію сульфат у дозі 0,5 г/кг, розчинений у 200-300 мл води.
5. Форсований діурез – ефективний метод детоксикації організму при отруєннях хімічними агентами. Його застосовують при всіх гострих інтоксикаціях алкалоїдами, барбітуратами, саліцилатами тощо, при яких токсичні речовини виводяться нирками. Цей метод включає водне навантаження, введення осмотичних діуретинів (або салуретиків) і замісну інфузію електролітів. 6. Гемодіаліз. Завдяки осмосу і дифузії через напівпроникну мембрану колоїдно-кристалічні розчини вивільняються від кристалоїдів. Це явище називається діалізом, а кров у даному випадку є колоїдно-кристалічним розчином.7. Перитонеальний діаліз – найбільш потужний позанирковий метод очищення крові, проводять шляхом введення діалізного розчину в черевну порожнину.
8. Плазмаферез є одним з найпростіших і ефективних засобів детоксикації, який проводять за допомогою спеціальних сепараторів. Звичайно видаляють 1,5 л плазми, замінюючи її сольовими розчинами. За розвитку ДВЗ-синдрому видалену плазму заміщають свіжозамороженою плазмою.Антидотна терапія
— метиленовий синій — антидот при отруєнні синильною кислотою, нітрогліцерином;
— натрію тіосульфат — антидот при отруєнні препаратами йоду, фенолами, серцевими глікозидами.
Антидот — це речовина, що знешкоджує отрути шляхом хімічної реакції і виводить їх з організму. Розрізняють 3 види антидотів.
1. Антидоти, що запобігають всмоктуванню отрут, забезпечують їх зв'язування, нейтралізацію і виведення я організму:
—неспецифічні антидоти контактної дії — активоване вугілля, карболен, ентеросгель;
— специфічні хімічні антидоти.
2. Антидоти, ЩО прискорюють біотрансформацію отрут у нетоксичні продукти розпаду:
— глюкоза — антидот при отруєнні ціанідами, синильною кислотою;
— унітіол — антидот при отруєнні ртуттю, золотом, вісмутом, талієм, сурмою, міддю, серцевими глікозидами;
— тетацин кальцій — антидот при отруєнні солями свинцю, кобальту, кадмію, урану;
3. Функціональні антагоністи — це препарати, які впливають на органи і системи протилежно до дії отрути. Найбільш поширені такі функціональні антагоністи:
— налорфіну гідрохлорид, налоксон — при отруєнні препаратами опію;
— бемегрид — при легких отруєннях засобами для наркозу, снодійними;
— атропіну сульфат — при отруєннях М-холіноміметиками, антихолінестеразними засобами;
— протаміну сульфат — при передозуванні гепарину;
— глюкоза в гіпертонічному розчині — при передозуванні інсуліну;
— антикоагулянти непрямої дії — при передозуванні вікасолу;
— прозерин — при отруєнні міорелаксантами периферичної дії;
— реактиватори холінестерази (дипіроксим, алоксим, ізоні-трозин) — при отруєнні ФОС та антихолінестеразними препаратами.
Патогенетична (симптоматична) терапія
- При сильному болю (вираженому больовому симптомі) для попередження больового шоку застосовують наркотичні анальгетики (морфіну гідрохлорид, омнопон, промедол, фентаніл, трамадол);
- при спастичному болю (спазмах) вводять спазмолітики (но-шпу, папаверину гідрохлорид, атропіну сульфат, платифіліну гідрохлорид, метацин), у стійких випадках за відсутності ефекту — наркотичні засоби, що виявляють спазмолітичну дію (промедол, омнопон);
- при пригніченні дихання легкого і середнього ступеня тяжкості застосовують стимулятори дихання (кофеїн-бензоат натрію, етимізол, кордіамін, камфору, сульфокамфокаїн, цититон, лобеліну гідрох лорид);
- при гострій серцевій недостатності вводять кардіотонічні препарати — строфантин, корглікон;
- при зниженні АТ вводять пресорні препарати (мезатон, адреналіну гідрохлорид, ефедрину гідрохлорид, норадреналіну гідро-тартрат);
- при пригніченні серцевої діяльності застосовують аналептики (кордіамін, камфору, сульфокамфокаїн, етимізол);
- при зупинці серця вводять у лівий шлуночок серця адреналіну гідрохлорид, норадреналіну гідротартрат;
- при бронхоспазмі застосовують бронхолітики:
- при шоку застосовують протишокові засоби: