Ім'я файлу: Тема 9 - Невиношування ваг_тност_.doc
Розширення: doc
Розмір: 251кб.
Дата: 24.02.2020
скачати
Розширення: doc
Розмір: 251кб.
Дата: 24.02.2020
скачати
Невиношування вагітності.
В світі кожна 5-а вагітність переривається (20-25%)
15% - самовільний аборт
5% - передчасні пологи з 28 тижнів
9-10% - передчасні пологи з 22 тижнів
Невиношування вагітності - універсальна інтегрована відповідь жіночого організму на будь-яке неблагополуччя в стані здоров’я вагітної, плода, навколишнього середовища і багатьох інших факторів .
Етіологія.
В класифікації, запропонованій С.М. Беккером (1975), причини невиношування розподілені на 8 груп:
інфекційні захворювання матері
нейроендокринна патологія;
травматичні пошкодження;
аномалії розвитку жіночих статевих органів;
ускладнення, пов'язані з вагітністю;
хромосомні аномалії;
ізосерологична несумісність крові матері та плоду;
різні неінфекційні захворювання матері.
Причини та терміни переривання вагітності:
І триместр – хромосомні аномалії (до70%); гормональні розлади; тяжке блювання; цукровий діабет; гіпо-, гіпертиреоз
ІІ триместр – антифосфоліпідний синдром (АФС), істмікоцервікальна недостатність (ІЦН), плацентарна дисфункція.
ІІІ триместр – ускладнення вагітності (гестози, аномалії розташування та передчасне відшарування плаценти, багатоводдя, багатопліддя).
Обстеження жінок із невиношуванням
Огляд акушера-гінеколога, ендокринолога, імунолога, уролога (для партнера), психотерапевта
Бактеріологічне та вірусологічне обстеження:
бак посів із церві кального каналу
Визначення методом ПЛР в цервікальному каналі хламідій, мікоплазм, уреоплазм, цитомегаловірусу, вірусів простого герпесу, папілома вірусу
Визначення в крові G i M-антитіл до вірусу простого герпесу, цитомегалії, токсоплазми, краснухи.
Гормональне обстеження:
базальна температура для виявлення недостатності ІІ фази МЦ
тести функціональної діагностики
визначення гормонів крові: прогестерону, естрогенів, ФСГ, ЛГ, ПРЛ, андрогенів (тестостерону), 17-кетостероїдів
Біопсія ендометрію (5-10 день МЦ або 22-24 дні МЦ) для гістологічного та імуногістохімічного досліджень (NK-клітини, рецептори прогестерону і естрогенів, АМГФ - α2-мікроглобулін фертильності)
Ультразвукове дослідження матки і додатків
Дослідження вуглеводного та ліпідного обміну( инсулін, ліпідограма, холестерин, тригліцериди)
Імунологічне дослідження (АВО та Rh-антитіла, антитіла до фосфоліпідів, антиспермальні антитіла)
Гени тромбофілії
Генетичне обстеження (каріотипування подружжя, пренатальна діагностика, молекулярно-біологічний скринінг генів схильності до невиношування
Класифікація
Загрозливий аборт
Спонтанний аборт
Неповний аборт
Повний аборт
Звичний викидень
Передчасні пологи
Невиношування вагітності
ранній спонтанний аборт – спонтанне (самовільне) переривання вагітності до 11 тижнів + 6 днів;
пізній спонтанний аборт з 12 до 21 тижня + 6 днів;
передчасні пологи з 22 повних до 36 тижнів + 6 днів (154 – 259 днів).
В структурі невиношування вагітності як загального поняття виділють:
І. Спонтанний аборт
Спонтанний аборт (мимовільний, самовільний викидень) – вигнання ембріона/плода в терміні вагітності до 22 тижнів або масою до 500 грамів, незалежно від наявності або відсутності ознак життя.
За стадіями розвитку виділяють:
Загрозливий аборт (abortus imminens)
Аборт в ходу (abortus progrediens)
Неповний аборт (abortus incompletus)
Повний аборт (abortus completus)
Крім того виділяють:
Аборт, що не відбувся (припинення розвитку ембріона/плода) missed abortus
Інфікований аборт.
Діагностика спонтанного аборту.
Загальними проявами спонтанного аборту є кров’янисті виділення із статевих шляхів різної інтенсивності та біль в нижніх відділах живота на фоні маткової вагітності.
Першочерговим завданням при поступленні пацієнтки з симптомами мимовільного аборту є своєчасна діагностика та лікування станів, які можуть бути загрозливими для її життя: геморагічний шок (спричинений матковою або внутрішньочеревною кровотечею), сепсис. При наявності ознак геморрагічного шоку паралельно з заходами, спрямованими на попередження погіршення гемодинамічних показників, необхідно визначити джерело кровотечі. Першочерговим є виключення або підтвердження наявності порушеної ектопічної вагітності. При відсутності загрозливих для життя станів проводяться лікувально-діагностичні заходи, спрямовані на попередження ускладнень різних стадій мимовільного аборту.
Схема1. Алгоритм діагностики спонтанного аборту
Кров’янисті виділення із статевих шляхів різної інтенсивності та біль в нижніх відділах живота
Оцінка гемодинаміки та ознак зовнішньої та внутрішньочеревної кровотечі
Гемодинаміка не стабільна. Ознаки внутрішньочеревної кровотечі
Гемодинаміка стабільна. Ознаки внутрішньочеревної кровотечі відсутні
Негайні заходи щодо стабілізації гемодинаміки, пошуку джерела кровотечі та її зупинки
Діагностика вагітності
Вагітність не підтверджена
Вагітність підтверджена
Вагітність підтверджена
Виключення патологічних станів:
гіперплазія ендометрія
доброякісні та передракові процеси шийки матки
лейоміома матки
дисфункційні маткові кровотечі у жінок
репродуктивного та перименопаузального віку
Не уточненої
локалізації
Позаматкова
Маткова
Заходи згідно діючого
протоколу „Позаматкова вагітність”
Спостереження в стаціонарі: кількісне визначення ХГЛ
через 48 годин
Трансвагінальне
УЗД в динаміці
Діагностика спонтанного
аборту
Загрозливий аборт
Обстеження та встановлення діагнозу
Скарги – на помірний біль внизу живота з іррадіацією у поперек, мізерні або помірні кров'янисті виділення зі статевих шляхів.
Огляд у дзеркалах
Зовнішнє вічко закрите.
Скудні або помірні кров’янисті виділення.
Бімануальне піхвове дослідження
Матка легко збудлива, її тонус підвищений.
Розміри матки відповідають терміну вагітності.
УЗД: загальні ознаки:
Наявність локального потовщення міометрію у вигляді валика, що випинається у порожнину матки (за відсутності клінічних проявів немає самостійного значення).
Деформація контурів плідного яйця, його вдавлення за рахунок гіпертонусу матки (за відсутності клінічних проявів немає самостійного значення).
Наявність ділянок відшарування хоріону чи плаценти.
Після встановлення діагнозу та до початку лікування необхідним є визначення життєздатності ембріона/плода та подальшого прогнозу вагітності.
Для цього використовують критерії сприятливого чи несприятливого прогнозу даної вагітності.
У разі первинного виявлення несприятливих ознак прогресування вагітності повторне УЗД має бути проведено через 7 днів, якщо вагітність не перервалась.
Тактика ведення загрозливого аборту.
Пацієнтка обов’язково має бути проінформована щодо результатів обстеження, прогнозу даної вагітності та можливих ускладнень, пов’язаних з використанням лікарських засобів.
Обов’язковим є отримання письмової згоди на проведення медикаментозних та оперативних втручань.
За наявності клінічних ознак загрозливого аборту у терміні вагітності менше 8 тижнів та несприятливих ознак прогресування вагітності проведення терапії, спрямованої на збереження вагітності не рекомендується.
Якщо пацієнтка наполягає на проведенні терапії, спрямованої на збереження вагітності, вона має бути відповідним чином проінформована про:
високу питому вагу хромосомних аномалій в даному терміні вагітності, які є найбільш вірогідною причиною загрози її переривання;
низьку ефективність будь-якої терапії.
На основі отриманої інформації пацієнтка приймає рішення щодо доцільності застосування терапії, спрямованої на збереження вагітності.
Рішення вагітної фіксується підписанням інформованої згоди.
При загрозі переривання вагітності в терміні більшому 8 тижнів та за відсутності ознак несприятливого прогнозу застосовуються заходи, спрямовані на збереження та підтримку розвитку вагітності (Табл. 4).
Таблиця 7. Терапія загрозливого аборту
| Лікувальний захід |
| Ліжковий режим та утримання від статевого життя |
| Спазмолітична терапія Седативна терапія |
| Препарати прогестерону Для лікування загрозливого аборту використовуються: масляний розчин прогестерону (внутрішньомязово); мікронізований прогестерон – утрожестан – (вагінально або перорально ); дідрогестерон - дуфастон (перорально); лютеіна (вагінальна та сублінгвальна форма) Не виявлено статистично достовірної різниці ефективності різних способів призначення прогестерону (в/м, перорально, інтравагінально) Їх не можна призначати одночасно Не доведено переваги будь якої схеми та не визначено оптимальний термін використання прогестерону. |
| Гемостатична терапія: дицинон, етамзілат, транексамова кислота |
| Антибактеріальна терапія(при довготривалих кров’янистих виділеннях) – ампіцилін, еритроміцин, цефалоспорини, роваміцин. |
Моніторинг ефективності лікування визначається за допомогою: даних УЗД, тестів функціональної діагностики, динаміки рівня ХГЛ та прогестерону в сироватці крові (табл.8).
Таблиця 8. Моніторинг ефективності лікування
| Метод | Режим проведення |
| Спостереження за динамікою змін клінічних симптомів | Двічі на добу та більше в разі необхідності |
| Визначення гормонального статусу вагітності: визначення рівнів ХГЛ в сироватці крові в динаміці визначення вмісту прогестерону в сироватці крові в динаміці гормональна кольпоцитологія вимірювання базальної (ректальної) температури (до 12 тижнів) | У терміні до 8 тижнів - через 48 годин, а потім один раз на тиждень до зникнення симптомів У терміні після 8 тижнів - один раз на тиждень до зникнення симптомів Один раз на тиждень, до зникнення симптомів Один раз на тиждень Протягом всього лікування |
| УЗД | Використовується з метою підтвердження вагітності що розвивається. Не має самостійного значення в діагностиці переривання вагітності. |
Аборт в ходу
Скарги - на переймоподібний біль внизу живота та попереку, рясні кров'янисті виділення із статевих шляхів.
Обстеження та встановлення діагнозу
Огляд у дзеркалах
Шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрите.
Кров’янисті виділення у великій кількості.
Частини плідного яйця у цервікальному каналі.
Підтікання навколоплідних вод (може бути відсутнім в рані терміни вагітності).
Бімануальне піхвове дослідження для визначення
Тонусу матки.
Розміру матки.
Розмірів ступеня розкриття цервікального каналу.
УЗД за необхідністю:
Повне або майже повне відшарування плідного яйця (до 12 тижнів).
Наявність ділянки відшарування плаценти (після 12 тижнів).
Тактика ведення аборту в ходу.
Термін вагітності менше 16 тижнів
Проводять вакуум аспірацію або кюретаж стінок порожнини матки в ургентному порядку під адекватним знеболенням та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки, в залежності від об’єму крововтрати. Обов’язкове патогістологічне дослідження видаленої тканини.
Термін вагітності більше 16 тижнів
Після спонтанного вигнання продукту запліднення проводять вакуум-аспірацію або кюретаж стінок порожнини матки та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки в залежності від об’єму крововтрати.
У разі кровотечі під адекватним знеболенням:
при наявності умов проводять евакуацію вмісту матки (не чекають спонтанного вигнання продукту запліднення) та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки в залежності від об’єму крововтрати;
при відсутності умов – абдомінальне переривання вагітності.
У разі необхідності та за відсутності протипоказань можливо використання утеротоників:
для прискорення вигнання продукту запліднення у терміні гестації 16 тижнів та більше лише окситоцин (у дозі 10 ОД в/м або в/в крапельно у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію (до 40 крапель за хвилину);
у разі кровотечі після вигнання або під час кюретажу для покращання скоротливої спроможності матки вводять один з утеротоніків:
окситоцин 10 ОД в/м або в/в крапельно у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію зі швидкістю до 40 крапель за хвилину;
ергометрину 0,2 мг в/м або в/в (у разі необхідності можливо повторити введення вказаної дози, максимальна добова доза не більше 1 мг);
мізопростол 800 мкг peктально.
Профілактичне застосування антибіотиків є обов’язковим. Вибір препарату, дози та тривалість використання має бути визначено індивідуально.
1 2 3