МОЗ УКРАЇНИ
Івано-Франківський національний медичний університет
кафедра хірургічної стоматології
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Ткаченко Іван Васильович
Клінічний діагноз: Кіста нижньої щелепи в ділянці 43,44 зубів
Куратори студенти 18 групи 4 курсу стоматологічного факультету ІФНМУ Зорка В.В.
Дерда Д.В.
( прізвище, ініціали)
Початок курації____24.11.2023___
Закінчення курації___29.11.2023
І. РОЗПИТУВАННЯ ХВОРОГО.
1. Загальні відомості про хворого (Pars officialis) .
Паспортна частина
Ткаченко
Іван
Васильович
46 років
Професія : дизайнер
Місце проживання: м. Івано-Франківськ вул. Бандери, 48
2. Скарги хворого (Querellae aegroti).
Скарги: пацієнт скаржиться на набряклість та біль при надкушуванні.
3. Історія захворювання (Anamnesis morbi).
Хворий часто хворів на лор-захворювання. Через 2 місяці після перенесеного гаймориту помітив припухлість в ділянці 43 зуба. За допомогою в медичні заклади не звертався. Результатів інструментального та рентгенологічного дослідження немає.
4. Опитування по системах органів (Anamnesis communis).
- серцево-судинна система:
На біль в ділянці серця, за грудиною не скаржиться. Серцебиття, головного болю в ділянці потилиці, запаморочення, мерехтіння перед очима, шуму у вухах не відмічає. Задишково-ціанотичних нападів немає. Набряки відсутні.
- дихальна система:
Дихання через ніс вільне. Відчуття сухості в горлі чи за грудиною хворого не турбує. Біль в грудній клітці відсутній. Кашель не відмічається. Ядуха, лихоманка, підвищена пітливість, нічні поти хворого не турбують.
- травна система:
Апетит збережений. Спрагу, слинотечу, сухість, гіркоту в роті, зіпсуття смаку, біль і печію в язиці хворий в себе не відмічає. Ковтання і проходження їжі по стравоходу не змінені. Болі в животі не турбують. Блювота, нудота, відрижка, печія не відмічаються.
Здуття живота, бурчання в животі, тенезми відсутні. Відходження газів в нормі.
Стілець регулярний, оформлений, без домішок, звичайного кольору і запаху.
Свербіння і болі в задньому проході не турбують
- органи сечовиділення:
Болі в поперековій ділянці відсутні.
Сечопуск вільний; частота, кількість сечі за добу, колір, запах відповідають фізіологічній нормі.
- нервова система:
В хворого відмічається гострий біль у ділянці ураженої кістки. Сон рівний. Працездатність знижена. Корчі, парестезії, запаморочення, втрата свідомості не відмічаються. Шум в вухах відсутній. Зір послаблений.
Слух, відчуття запаху , смаку збережені.
- локомоторний апарат:
Болі в суглобах , кістках , м’язах не турбують. Припухлість, деформація суглобів, болі при рухах в хребті відсутні.
5. Історія життя (Anamnesis vitae).
| Матеріально-побутові умови в різні періоди життя. | Ріс і розвивався нормально. В фізичному і розумовому розвитку від однолітків не відставав. В 6 років пішов в школу, закінчив 11 класів. Житлово-побутові умови в різні періоди життя задовільні. Харчується регулярно , в домашніх умовах. |
| Перенесені захворювання, операції, травми Професійний анамнез, шкідливості, режим дня. | Перенесених в дитинстві захворювань не пам’ятає. Наявність в себе хвороби Боткіна, туберкульозу та інших інфекційних захворювань заперечує. |
| Сімейний анамнез. Стан здоров'я родичів, причини смерті близьких родичів хворого. Спадковість. | По батьківській лінії спадкових захв. немає |
| Умови побуту, харчування | Харчується регулярно, в домашніх умовах. |
| Шкідливі звички | Шкідливі звички : куріння |
| Алергологічний анамнез | Алергічних реакцій не відмічав. |
ІІ. ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО (Status presens objectivus).
1. Загальний огляд.
| Стан хворого | задовільний |
| Свідомість хворого | Свідомість ясна |
| Положення в ліжку | Активне |
| Хода | Рівна |
| Вираз обличчя | спокійний |
| Будова тіла (тип конституції) | Нормостенічна |
| Стан живлення | Задовільний |
| Антропометричні дані (зріст, маса тіла, індекс маси тіла). | Ріст 184см. Вага 98 кг. |
| Термометрія. | Температура 36,8С˚ |
| Стан шкіри (колір, тургор шкіри, вологість, наявність рубців, патологічних елементів), слизових оболонок, підшкірно-жирової клітковини. | Шкіра звичайного кольору ,нормальної вологості і тургору. Висипання, рубці, крововиливи , розчухи і пролежні не виявлено.Волосяний покрив помірний, по жіночому типу. Нігті рожевого кольору, правильної форми, не стончені, не крихкі, без посмугованості. Виявлено припухлість на правій щоці. При пальпації: болісне, гладка має еластичну консистенцію. |
| Лімфатичні вузли | Лімфатичні вузли всіх груп (потиличні, білявушні, підщелепні, надключичні, підключичні, під пахвові, ліктьові, пахові, підколінні) не збільшені, не щільні, не болючі, рухливі.Відмічається підвищення температури до 39-40 градусів. |
| Ротова порожнина. | Слизова оболонка ротової порожнин: червонувата, без висипань, ерозій і виразок. |
| Огляд голови, очей, тулуба і кінцівок. | Шкіра обличчя блідо-рожева, без висипань. Очні щілини звичайні. Екзофтальм , птоз і набряки повік відсутні. Склери білого кольору. Кон’юктива рожева ,без висипань і рубців. Зіниці симетричні , реакція на світло пряма і співдружня. Ніс звичайної величини і форми. Вуха блідо-рожеві. Кінцівки по відношенню до тулуба і голови розвинуті пропорційно. |
| Стан м'язів, кісткового скелету і суглобів. | Ступінь розвитку м’язів задовільний. М’язова маса розподілена рівномірно. Тонус м’язів збережений. Болючість при пальпації, ущільнення в м’язах відсутні. Кінцівки по відношенню до тулуба і голови розвинуті пропорційно. Форма черепа звичайна. Шрами і кісткові дефекти відсутні. Викривлень хребта не виявлено. Кістки при пальпації і перкусії не болючі. Окістя рівне, не потовщене. Грудна клітка, таз,кінцівки не деформовані. Контури суглобів не змінені. Припухання , контрактури , анкілози відсутні. Болючість, обмеження функціїї не відмічено |
2. Дихальна система.
| Огляд грудної клітки: | Форма грудної клітки нормостенічна: передньо задній розмір меньше поперечного; надключична ямка виражена незначно; виразно видно кут; епігастральний кут приблизно 90 ˚; ребра в бокових відділах мають помірно косе направлення; ширина міжреберних проміжків 1,5см.; лопатки щільно прилягають до грудної клітки; розташування ключиць симетричне; грудний відділ тулуба по висоті приблизно дорівнює черевному. Над- і підключичні ямки виражені помірно. Викривлень хребта не відмічається. Обидві половини грудної клітки симетричні. Розширення вен на грудній клітці відсутнє. Рухи грудної клітки при диханні симетричні. Допоміжна мускулатура в акті дихання участі не приймає. |
| Задишка | Задишка, що пов’язана з патологією дихальної системи відсутня. |
| Типи дихання | черевний |
| Ритмічність | ритмічне |
| Частота дихання за 1 хв. | Частота дихання 16/хв. |
| Пальпація: болючість | При пальпації болючості в різних ділянках грудної клітки, вздовж ребер, в міжребер’ях не виявлено. |
| Визначення голосового тремтіння | Голосове тремтіння нормальної сили, проводиться одноково на симетричні ділянки грудної клітки. |
| Порівняльна перкусія: | Над симетричними ділянками грудної клітки (над ключицями, під ключицями, під пахвою, вище лопаток, в міжлопатковому просторі, нижче лопаток ) вислуховується ясний легеневий звук. |
| Аускультація легень | При аускультації над ключицями, під ключицями, в під пахвинних ділянках, вище лопаток, в міжлопатковому просторі, нижче лопаток вислуховується ясне везикулярне дихання. Дихальні шуми, хрипи, шум тертя плеври, крепітація не вислуховуються. Бронхофонія на симетричних ділянках грудної клітки відсутня. |
| | |
3. Серцево-судинна система.
| Огляд і пальпація ділянки серця | Серцевий горб і систолічне втягнення відсутні.Верхівковий поштовх розлитий, високий, посилений, резистентний, локалізується в п’ятому міжребер’ї на 1 см досередини від лівої середньоключичної лінії, шириною 2,5 см. Пульсація в ділянці серця і великих шийних судин, в епігастральній ділянці відсутня. Діастолічне і систолічне тремтіння не виявленні. | ||||||
| Перкусія серця | Межі серцевої тупості Відносна:
Абсолютна: Права IV ребро по лівій парастернальній лінії Верхня IV ребро на 1см назовні від лівої парастернальної лінії Ліва V міжребер’я на 0,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії | ||||||
| Аускультація серця | | ||||||
| I точка- мітральний клапан | у 4 лівому міжребер'ї | ||||||
| II точка - аортальний клапан | у II правому міжребер'ї біля грудини | ||||||
| III точка - Клапан легеневої артерії | На основі мечоподібного відростка | ||||||
| IV точка - тристулковий клапан | у IV–V правому міжребер'ї біля грудини | ||||||
| V точка - Боткіна Ерба | в IV міжребер’ї зліва від грудини | ||||||
| Ритм | Ритм серця правильний. | ||||||
| Частота скорочень за 1 хв. | Частота серцевих скорочень 85/хв. | ||||||
| Наявність шумів | Відсутні |
4.Органи травлення.
| Огляд порожнини рота: | |
| Відкривання рота | Вільне |
| Запах з рота | Відсутній |
| Губи | Слизова оболонка верхньої і нижньої губ - в нормі. |
| Зуби | Зубна формула: 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Каріозні порожнині відсутні, знімні протези відсутні |
| Ясна | Ясна червоного кольору , не кровотичиві; виразки, гнійні виділення відсутні. |
| Язик | Язик рожевого кольору, вологий, без накладань, сосочки нормально виражені. Виразки, тріщини, ерозії, рубці відсутні. |
| Слизова оболонка пристінку і дна ротової порожнини, щік | Червоного кольору, вологість нормальна. Відзначається набряклість і почервоніння. В ділянці 43 зуба виявлено утворення розміром 3*3см зміна кольору щоки не виявлена. |
| Твердого і м’якого піднебіння | М’яке і тверде піднебіння блідо-рожевого кольору , без нальоту , геморрагій і виразок.Слизова зіву без патологічних змін.Мигдалики не виступають за край піднебінних дужок, блідо-рожеві, лакунарні, без нальоту і висипних елементів. |
| Огляд живота: конфігурація | При огляді хворого в горизонтальному і вертикальному положеннях живіт округлий, звичайної конфігурації, без локальних вип’ячувань та втягнень. |
| Наявність розширених підшкірних вен | Підшкірні вени на передній черевній стінці не розширені. |
| видимої перистальтики | Видима перистальтика шлунка і кишечника відсутня. |
| Стан пупка | Пупок втягнутий. |
| Рубці | В правій здухвинній ділянці візуалізується післяопераційний рубець довжиною 6 см , неболючий, не виступає над поверхнею шкіри, білого кольору. |
| Висипання | Ділянки на шкірі пігментаціїї, депігментації, почервоніння, смуги, висипки, відсутні. |
| Участь передньої черевної стінки в диханні | Участь передньої черевної стінки в акті дихання рівномірна. |
| Перкусія живота | Над порожнистими органами і в просторі Траубе – розлитий тимпаніт. Вільна рідина в черевній порожнині відсутня. |
| симптом флюктуації | не визначається |
| Поверхнева пальпація живота | Живіт м’який, не болючий, без зон гіперестезії. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Розходження прямих м’язів живота, грижі, пухлини відсутні. |
| Глибока ковзна методична (топографічна) пальпація за Образцовим і Стражеско: | |
| сигмовидної | Сигмовидна кишка прощупується в лівій клубовій ділянці на протязі 15см у вигляді гладкого неболючого циліндра без бурчання , товщиною 2 см , з рідкою перистальтикою, помірно рухливого. |
| сліпої кишки | Сліпа кишка прощупується у вигляді помірно напруженого циліндра дещо розширеного внизу діаметром 4 см , не болючого, гладкого, рухливість до 3 см, при натискувані – бурчить. |
| висхідний відділ | Поперечно-ободова , висхідна і низхідна ділянки ободової кишки пальпуються у вигляді неболючого , гладкого , помірно щільного циліндра , товщиною 3 см , рухливого. |
| та низхідний відділ | |
| поперечно-ободової | |
| Шлунок | Нижня межа шлунка неболюча ,гладка ,на 3см нижче пупка. Мала кривизна шлунка і воротарь не пальпуються. Велика кривизна розташована по обидві сторони від серединної лінії , на 2 см вище пупка. |
| Больові точки | Больових точок при пальпації не виявлено. |
| Печінка | Видимого збільшення печінки і її пульсації не виявлено. При пальпації печінковий край не виступає з-під краю реберної дуги, гострий, рівний, гладкий, не болючий, м’яко-еластичної консистенції, рухомий. |
| Перкусія - визначення розмірів за Курловим: | |
| по правій середньо ключичній лінії | 9 см |
| по середній лінії | 8 см |
| по лівій реберній дузі | 7 см |
| Селезінка | Пропальпувати селезінку не вдалося. |
| Перкусія селезінки | При тихій перкусії селезінкова тупість визначається між IX і XI ребрами; поперечник—4 см, поздовжник—6 см; передній край селезінки не заходить медіальніше linea costoarticularis. |
Сечовидільна система.
| Огляд ділянки нирок і сечового міхура | Ділянка попереку без змін. Нирки в горизонтальному і вертикальному положенні пропальпувати не вдалося. Точок болючості не виявлено. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Сечовий міхур не пальпується. Перкуторно дно сечового міхура над лоном не виявляється. |
| набряклість | немає |
| гіперемія | немає |
| вибухання ділянки нирок | немає |
| Пальпація | Сечовий міхур не пальпується |
| Больові точки | |
| Симптом Пастернацького | негативний з обох боків |
6. Ендокринна система.
| Огляд щитовидної залози | Візуально змін зі сторони щитовидної залози не відмічається. |
| пальпація щитовидної залози | При ковтанні пальпується перешийок щитовидної залози у формі поперечного м’яко-еластичного тяжа шириною 0,3 см по передній поверхні трахеї під персневидним хрящем. |
| Очні симптоми | Очні симптоми негативні. |
| Наявність вторинних статевих ознак. | Розвиток вторинних статевих ознак відповідає фізіологічній нормі для данного віку. |
7. Нервова система.
| Розумовий розвиток, інтелект | Розумовий розвиток не порушений, інтелект збережений. |
| Контактність | Хворий легко контактує. |
| Поведінка | Поведінка хворого при обстежені адекватна. |
| Координація рухів | Рухи координовані. |
| Симптом Ромберга | Симптом Ромберга не вказує на ураження вестибулярного апарату. |
| Нюх | Нюх, смак, слух збережені. Зауважується ослаблення зору. |
| смак | |
| зір | |
| слух | |
| характер дермографізму | Смуги рожевого кольору, з’являються через 30 с шириною 0,4см, не виступають над поверхнею шкіри, не супроводжуються відчуттям свербіння і болючості, зникають через 2 хв. |
III. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ (Diagnosis preliminaris)
На основі скарг хворого (припухлість, біль в ділянці 43 зуба ); виходячи з даних історії захворювання (перенесені численні лор-захворювання . ), беручи до уваги данні об’єктивного обстеження (утворення на нижній щелепі округлої форми.)При пальпації: болісна, гладка поверхня має еластичну консистенцію, м`які тканини червонуватого кольору. Тому можна встановити попередній діагноз:
Радикулярна кіста нижньої щелепи в ділянці 43,44 зуба.
ІV. ДОДАТКОВІ ЛАБОРАТОРНІ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ.
За наявності показань, може бути призначена біопсія кісти з подальшим гістологічним і цитологічним дослідженням отриманого матеріалу.
Рентгенологічне дослідження та КТ
V. ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ (Diagnosis definita).
На основі скарг
На сильну припухлість, біль в ділянці нижньої щелепи та косметичний дефект.
даних анамнезу захворювання
Помітив набряклість на щоці 2 місяці тому. Швидко прогресуючий перебіг із загостренням. З часом новоутворення збільшувалося в розмірах. Больові відчуття при пальпації наявні.
даних об'єктивного обстеження (по певній системі організму)
В ділянці 43,44 зуба утворення розміром 3*3см з чіткими межами
При пальпації: болісне, гладка поверхня.
дані лабораторних та інструментальних методів дослідження
Клінічний діагноз: Кіста нижньої щелепи в ділянці 43,44 зубів
VI. Принципи лікування і профілактики
Кіста лікується переважно хірургічним методом. При цьому головним завданням лікаря є збереження зуба, який знаходиться в області кістозного утворення. Видалення кісти і відновлення порушених функцій зуба проводиться за допомогою таких способів:
Цистектомія. В даному випадку хірург повністю видаляє кісту і ушивает рану. Подібне оперативне втручання доцільно, якщо корінь зуба занурений в порожнину кісти не більше чим на 1/3. При глибокому зануренні можливість збереження зуб дуже знижена і, як правило, він швидко випадає.
Цистомия. Цей метод є найбільш поширеним, при якому видалення кісти проводиться тільки по передній стінці, задня сторона повідомляється з порожниною рота. Зрощення відбувається протягом одного тижня, де поступово порожнину наповнюється тампонами меншого розміру. Повне одужання відзначається протягом півроку чи року. А перші два місяці хворий повинен щодня приходить на перев’язки, де після видалення тампона порожнину промивається і обробляється антисептиками.
VII. Використана література
Хірургічна_стоматологія_Маланчук_1