Методи обробки кореневих каналів зубів
із застосуванням сучасних медикаментозних засобів при лікуванні періодонтиту
Проблема ендодонтичного лікування періодонтитів зберігає свою актуальність протягом тривалого періоду часу у зв'язку з високою поширеністю поразок періодонта, необхідністю усунення вогнищ хронічної одонтогенной інфекції в організмі. Предметом численних досліджень стали незадовільні результати ендодонтичного лікування, і цим був обумовлений пошук нових методів і матеріалів для досягнення позитивного результату при лікуванні захворювань періодонта.
Питанням консервативного лікування верхівкових періодонтитів присвячена велика кількість досліджень, однак деякі з цих питань залишаються невирішеними дотепер.
Ендодонтичне лікування гострих і загострення хронічних верхівкових періодонтитів полягає в усуненні інфекції в кореневих каналах і лікувальному впливі на вогнища періапікального запалення. При цьому важливу роль у підготовці кореневих каналів до пломбування поряд з механічною грає медикаментозна обробка. Однак серед великої кількості антимікробних засобів, що застосовуються в ендодонтії, поки немає антисептика, який поєднував би високу бактерицидну силу з нешкідливістю для періапікальних тканин.
У наявній науково-медичній літературі недостатньо інформації про можливості комплексного підходу до лікування гострих і загострення хронічних верхівкових періодонтитів з метою збереження зубів і реабілітації зубощелепної системи. Це визначає актуальність та соціальну значимість наукових розробок, спрямованих на вдосконалення органозберігаючих лікувально-профілактичних заходів.
Таким чином, перед фахівцями стоїть досить складне завдання - шляхом активного впливу на локальні патологічні осередки усунути дію патогенних факторів і домогтися посилення процесів тканинної регенерації.
Серед найбільш перспективних напрямків у даному плані виділяються методи, що забезпечують повноцінний доступ до деструктивного вогнища з використанням складних, полікомпонентних препаратів багатоцільового впливу, активізують і направляючих механізми репаративної регенерації. Виражений терапевтичний ефект можливий при використанні комплексу препаратів, що нормалізують гомеостаз тканин і усувають явища гіпоксії, що поліпшують функціональні властивості оборотно пошкоджених клітин, що забезпечують умови інтенсивної репаративної регенерації.
Виходячи з ортодоксальних принципів, для лікування інфекційного процесу потрібно комплекс антисептичних заходів. Системна антимікробна терапія зарекомендувала себе позитивно через вираженого інгібуючої дії на інфекцію бар'єрних властивостей періапікальних вогнищ. В даний час основне значення надається ендодонтичного методом, тобто внутрішньоканальні терапії.
Враховуючи високу інфікованість системи макро-і мікроканалів кореня зуба, важливими компонентами лікування є як механічна обробка дентину в кореневому каналі і видалення залишків некротизованих фрагментів пульпи, так і застосування ефективних лікарських засобів при лікуванні верхівкових періодонтитів.
Інструментальна обробка кореневих каналів з видаленням некротизованих фрагментів пульпи та інфікованих шарів дентину - один з найбільш важливих етапів ендодонтії. Цей етап включає в себе кількісне скорочення мікрофлори та усунення продукуються токсичних продуктів. Раніше автори вважали, що механічний спосіб розширення каналу за допомогою інструментів є найбільш важливим етапом в клінічній ендодонтичної практиці, але не враховували той факт, що різні типи будови каналів не дозволяють повною мірою очистити і адекватно обробити в цілому всю поверхню їх стінок.
Проблема досягнення повної тривалої стерильності кореневих каналів залишається невирішеною, тому що процеси метаболізму роблять антибактеріальний ефект короткочасним. Застосування ж високих концентрацій антисептиків протипоказано через токсичного впливу на тканини періодонта. Рекомендується їх використання як одномоментне при видаленні інфікованої пульпи, так і пролонговане в кілька відвідувань. Для цього використовуються антисептики різних фармакологічних груп.
Тривалий досвід застосування для обробки кореневих каналів таких антисептиків, як перекис водню, спирт етиловий, фурацилін, диоксидин, хлоргексидин і ряд інших показав, що одні з них мають досить низьку антибактеріальну активність (перекис водню, фуразолідон), інші надають дратівливу, алергічне, тератогенна , мутагенну дію (спирт етиловий, диоксидин, хлоргексидин і т. д.). Широким спектром дії володіють: етоній, дексаметозон, йодопірон, резорцин, мірамістин, хлорамін Б, диоксидин. Однак з'ясувалося, що антисептики з групи окислювачів, галогенів і поверхнево-активних речовин ефективні, але їх дія короткочасна і в силу цього не може вважатися повноцінним. Та й пасти для пломбування кореневих каналів мають дуже слабке антимікробну дію.
Є дані про позитивний вплив на запальний процес в періодонті лізоциму, обліпихової олії, продуктів бджільництва, розчинів сальвін і Сангвірітрін, пентоксил, левамізолу та інших. Робилися спроби впливу на мікрофлору періапікальних області антибіотиками. Встановлено найбільш висока чутливість змішаної флори кореневих каналів до мономіцин, олітетріну, канаміцину, гентомицина. Однак для підтримки їх лікувальної активності необхідна багаторазова обробка каналів з певним інтервалом впливу, що в умовах поліклініки проблематично.
Для надання невідкладної допомоги при гострому і загострився, періодонтит ендоканально та аплікаційні використовувалися глюкокортикоїди - суспензія преднізолону, розчин лідокаїну з гідрокортизоном.
Встановлено недостатня ефективність консервативного лікування деструктивних форм верхівкового періодонтиту у хворих на тлі вторинного імунодефіцитного стану. Є відомості про придушення імунної захисного механізму періодонта кортикостероїдами.
У корекції імунологічного фону при лікуванні деструктивних форм верхівкового періодонтиту особливу роль відіграють протеолітичні ферменти. Однак швидка інактивація нативних ферментів в осередку запалення, їх висока чутливість до впливу зовнішніх факторів знижує можливість їх широкого застосування. Створені іммобілізовані форми трипсину, такі як ПАСК-трипсин, кальцекс-трипсин, позбавлені подібних недоліків. Їх застосування при різних гнійно-некротичних процесах мало високий клінічний ефект. Запропоновано велика кількість різних методів фізіотерапевтичного впливу, які мають вплив не тільки на стан кореневого каналу, а й на періапікальні тканини. Недавні дослідження показали, що внутрішньоканальні обробка ультразвуком в поєднанні з розчинами гіпохлориту натрію і ЕДТА відкриває дентинні канальці, розширює і очищає їх.
Лазеротерапія при лікуванні хворих на хронічний верхівковим періодонтітом в стадії загострення покращує функціональний стан тканин періодонта і сприяє купіруванню гострого процесу та больового синдрому. Наводяться докази високої ефективності застосування трансканального депофорезу мідного кальціумгідроксіда. Депофорез - новітній метод лікування зубів з труднопрохідними кореневими каналами. Підвищує надійність пломбування каналів і ефективність лікування періодонтіту, кістогранулем, зубів з відламками інструментів.
Цей метод широко використовується в деяких країнах при ендодонтичного лікування кореневих каналів, головна мета якого - забезпечення постійної стерильності що залишається в щелепі зуба. Цього складно домогтися традиційними підходами в ендодонтії, оскільки дезинфікуючі речовини не в змозі шляхом природної дифузії з основного кореневого каналу досягти всієї складної системи кореневих мікроканалів. Також зустрічаються зуби, доступ до кореневих каналів яких сильно утруднений через анатомічні особливості (наприклад, вигин кореневого каналу під кутом більше 60 градусів). Тому класичне ендодонтичне лікування не гарантує повного успіху із-за непередбачуваності мікробіологічних процесів в складній системі кореневих каналів. Наслідки класичного ендодонтичного лікування сильно залежать про ступінь інфікованості кореневого дентину і імунологічного статусу пацієнта.
В останні роки депофорез гідроокису міді-кальцію широко використовується для ендодонтичного лікування складної системи кореневих каналів. Під час лікування під дією електричного поля з області підвищеного вмісту (депо) суспензії гідроокису міді-кальцію (в основному кореневому каналі) відбувається примусова дифузія гидроксид-іонів (що володіють сильною бактерицидною дією) та іонів гідроксікупрата у всю канальну систему, включаючи бічні мікроканали, мікроотвори . Це призводить до складних хімічних і біохімічних реакцій і процесів за участю біологічних тканин і мікроорганізмів. Зазвичай достатньо проведення 2-3 сеансів депофорезу (по 5-7 хвилин на кожен канал)
А також наводяться докази високої ефективності застосування трансканального ультрафонофореза резорцин-формаліновою суміші при лікуванні хронічного періодонтиту. Однак цей фізичний метод у ряді країн давно не застосовуються. Резорцин-формалінова суміш не рекомендується, так як формальдегід є токсичним отрутою і надає канцерогенну і мутагенну дію.
На тлі існуючих антибактеріальних засобів особливу цінність здобувають антисептики, ефективно впливають на антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів. За останні десять років у різних областях медицини накопичений матеріал про застосування малотоксичні і високоефективних антисептичних препаратів: мірамістину, Цидіполу, триклозану, лістерін, катаміна АВ і катапола, з групи бігуанідів - метаціда.
Чутливість тест-культур до різних видів антисептиків неоднозначна і залежить від їх концентрації. Більш широкий спектр дії опинився біля Цидіполу, лістерін, хлоргексидину і діоксидину.
Кілька модифікованої «класикою» можна вважати спосіб лікування хронічного верхівкового періодонтиту шляхом тимчасового пломбування каналів антибактеріальними засобами з подальшим постійним пломбуванням, що відрізняється тим, що перед постійним пломбуванням каналів проводять одноразово внутрішньоканальні електрофорез з 50%-ним розчином "Димексиду" протягом 4-6 хв з анода з наступним тимчасовим пломбуванням каналів гелем "Метрогіл дента професійний" на період 7-10 днів.
Незважаючи на значний діапазон лікувальних впливів, далеко не завжди вдається домогтися адекватної регенерації в результаті патологічного процесу в периодонте. Пошук методів стимуляції остеогенезу в періодонті повинен здійснюватися шляхом комплексного застосування препаратів, різноспрямованих за механізмами своєї дії, але об'єднаних на основі спільності їх кінцевого призначення.
Нещодавно були опубліковані дані, що показують високу ефективність суміші метронідазолу, ципрофлоксацину і міноціклін. Попередня обробка каналів розчинами гіпохлориту натрію (5,25% - 4 хв.) І кальцій-динатрієвої солі етилендіамінтетраоцтової кислоти (ЕДТА 20% - 4 хв.) В комбінації з сумішшю метронідазолу, ципрофлоксацину, міноціклін з репорантом (гідроокис кальцію) демонструє не тільки більш ефективну санацію тканин зуба і періодонта, але і краще загоєння вогнищ запалення і деструкції в периодонте з відновленням нормальної кісткової структури.
Перевагу при порівняльному вивченні антимікробної дії трьох розчинів: 3%-го гіпохлориту натрію, 3%-й перекису водню і 0,3%-го хлоргексидину біглюканата in vivo і in vitro віддається 3%-й концентрації гіпохлориту натрію, так як саме вона має вираженою бактерицидною дією по відношенню до золотистого стафілококу та грибів роду Candida і сприяє відновленню альвеолярної кістки.
Клініко-морфологічні дослідження показали доцільність застосування при заапікальной терапії хронічних деструктивних періодонтитів зубів комбінацій на основі біологічно активних речовин: солкосерилу і пористої гідроксіапатітной кераміки, солкосерилу і окису цинку, солкосерила, гідроксіапатіта і мікроелементів. Ці комбінації за рахунок своїх комбінованих властивостей значно знижують число і вираженість ранніх ускладнень, а також сприяють зникненню деструктивного вогнища та формування нормальної структури в періапікальних області.
Використання різних препаратів комбінованої або пролонгованої дії в комплексній терапії верхівкових періодонтитів має бути обумовлено індивідуальними особливостями: переносимістю препаратів, чутливістю мікрофлори періапікального вогнища запалення і виразністю процесів регенерації. Це дає потенційну можливість для місцевого застосування виборчих антисептиків тривалої дії. Пошукові дослідження в цьому напрямі ведуться постійно.
Література:
1 - Алпатова В.Г., Скриль А.В. Застосування іммобілізованих бактеріальних протеїназ в клініці терапевтичної стоматології для лікування карієсу і його ускладнень. Актуальні проблеми теорії і практики в стоматології. - Ставрополь, 1998. С. 104 - 105.
2 - Барер Г.М., Воложина С.А. Застосування гідроксиапатит містить цинк-евгеноловой пасти для пломбування каналів зубів при лікуванні періодонтиту / / Стоматологія. - 1996, № 5. С. 26 - 27.
3 - Баулін М. В. Нова ендодонтична система / / Нове в стоматології. - 1999, № 10. С. 24 - 27.
4 - Будзинський Н.Е., Гаража М.М. Спосіб лікування хронічного верхівкового періодонтиту з використанням мірамістину, іммобілізованого на композиційному полісорб. Актуальні питання клінічної стоматології. - Ставрополь: ТОВ «Агентство« Кавказінтерпресс », 2004. С. 110 - 113.
5 - Воложин А.І., Дьякова С.В., Топольський О.З. та ін Клінічна апробація препаратів на основі гідроксиапатиту в стоматології / / Нове в стоматології. - 1999, № 3. С. 29 - 31.
6 - Гаража М.М., Вдовенко І.В. Доцільність застосування препаратів пролонгованої дії в терапії верхівкових періодонтитів / / Актуальні питання клінічної стоматології. - Ставрополь: ТОВ «Агентство« Кавказінтерпресс », 2004. С. 120 - 123.
7 - Гаража М.М., Гречишников В.І., Волков О.А. Ендодонтичне лікування періодонтит іммобілізованими препаратами з сорбційним дією. Кремнеземи в медицині і біології: Тр. Інституту хімії поверхні АН України. - Київ, 1993. С. 244 - 248.
8 - Гаража М.М., Гречишников В.І., Заплешко М.М. та ін Апробація препаратів гідроксиапатиту в клініці терапевтичної хірургічної стоматології. Лікування карієсу та його ускладнень. - Ставрополь, 1994. С. 76 - 78.
9 - Гаража М.М., Зеленська А.В. Оцінка ефективності іммобілізованого індометацину при лікуванні хронічних періодонтитів. Актуальні проблеми теорії і практики в стоматології. - Ставрополь, 1998. С. 132 - 133.
Додати в блог або на сайт