Механічні пошкодження очей включають поранення та тупі травми очного яблука, його придаткового апарату та кісткового ложа. Механічні пошкодження можуть супроводжуватися крововиливами в м'які тканини та структури ока, підшкірною емфіземою, випаданням внутрішньоочних оболонок, запаленням, зниженням зору, розмозженням ока. Діагностика механічних ушкоджень очей ґрунтується на даних огляду потерпілого офтальмохірургом, нейрохірургом, отоларингологом, щелепно-лицьовим хірургом; рентгенографії орбіти, біомікроскопії, офтальмоскопії, ультразвукової ехографії та біометрії, проби з флюоресцеїном та ін. Спосіб лікування механічних пошкоджень очей залежить від характеру та об'єму травми, а також ускладнень, що розвинулися.
Загальні відомості
Зважаючи на своє поверхове розташування на обличчі, очі надзвичайно вразливі до різного роду ушкоджень – механічних травм, опіків, впровадження сторонніх тіл та ін.
Тяжкі травми очей частіше трапляються у чоловіків (90%), ніж у жінок (10%). Близько 60% ушкоджень органу зору одержують дорослі віком до 40 років; 22% травмованих становлять діти віком до 16 років. За статистикою, серед травм органу зору перше місце посідають сторонні тіла ока; друге - забиття, контузії ока та тупі травми; третє – опіки очей.
Класифікація
У зв'язку з різноманітністю травм ока, їх розрізняють за такими при-
знакам:
1. По локалізації:
- травми очної ямки;
- травми придатків ока;
- травми очного яблука.
2. За характером травми:
- механічні: контузії, поранення (непроникні, проникні-
ють, наскрізні);
- Опіки: термічні, хімічні, термохімічні, променевої енергії
гією;
- Термомеханічні;
- Вібраційні;
- Токсичні.
3. За тяжкістю ушкодження:
- Легкі;
- Середньої тяжкості;
- Тяжкі;
- Особливо важкі (розмозження або руйнування очного яблука).
Визначення ступеня тяжкості
А. Механічні ушкодження:
I - легкі ушкодження, що не загрожують втратою функцій ока;
II - пошкодження середньої тяжкості, що загрожують зниженням функції
цій ока;
III - тяжкі ушкодження, що загрожують втратою функцій ока;
IV - особливо тяжкі ушкодження, які загрожують втратою гла-
за.
B. Опіки:
I – легені (гіперемія, ерозія, легкий набряк рогівки);
II - середньої тяжкості (хемоз, ішемія, поверхневий набряк, плівки
на кон'юнктиві, інтенсивне помутніння поверхневих шарів, еро-
зії рогівки);
III - важкі (некроз шкіри, кон'юнктиви та склери не більше ніж
на 1/2 поверхні, різка ішемія лімба до 1/2 кола, глибоко-
помутніння всіх шарів рогівки або її дефект);
IV - особливо важкі (некроз шкіри, кон'юнктиви та склери більш ніж
на 1/2 поверхні, «порцелянова» рогівка або дефект її тканини, пер-
форація).
Відображення ступеня тяжкості травми певною мірою умов-
але, оскільки важко передбачити перебіг травматичного процесу
в оці та можливі посттравматичні ускладнення. Так, небо-
ше по площі проникаюче поранення рогівки може ускладнити-
ся ендофтальмітом та повною втратою зору.
В офтальмології механічні ушкодження очей класифікуються за механізмом виникнення, локалізації, ступенем важкості. За механізмом травмуючої дії розрізняють поранення, тупі травми ока (контузії, струси). У свою чергу, поранення ока можуть бути непроникними, проникаючими та наскрізними; неінфікованими та інфікованими; з використанням або без застосування стороннього тіла; з випаданням і без випадання оболонок ока.
По локалізації ушкоджень виділяють травми захисного апарату ока (століття, орбіти, слізного апарату), очного яблука, поєднані ушкодження придатків та внутрішніх структур ока, комбіновані механічні ушкодження очей та інших областей обличчя.
Ступінь механічних пошкоджень очей залежить від виду об'єкта, що травмує, а також сили і швидкості впливу. За тяжкістю очної травми виділяють:
легкі ушкодження, зумовлені попаданням сторонніх тіл на кон'юнктиву або поверхню рогівки, опіками І—ІІ ст., ненаскрізними пораненнями та гематомами повік, тимчасовою офтальмією та ін.
ушкодження середньої тяжкості, що характеризуються явищами різко вираженого кон'юнктивіту та помутніння рогівки; розривом чи частковим відривом століття; опіками повік та очного яблука II-IIIA ст.; непрободним пораненням очного яблука.
тяжкі ушкодження, що супроводжуються прободним пораненням очного яблука; пораненнями повік із значними дефектами тканини; контузією очного яблука з пошкодженням понад 50% поверхні; зниженням зору внаслідок розриву внутрішніх оболонок, травми кришталика, відшарування сітківки, крововиливів у порожнину ока; пошкодженням кісток очниці та екзофтальмом; опіками IIIБ-IV ст.
За обставин та умов виникнення механічних ушкоджень очей розрізняють промисловий, сільськогосподарський, побутовий, дитячий та військовий травматизм.
Причини
Поверхневі травми ока часто відбуваються при ушкодженнях повік, кон'юнктиви або рогової оболонки нігтем, контактною лінзою, частин одягу, гілками дерев.
Тупі механічні пошкодження очей можуть виникати при ударі по очному яблуку або лицьовому скелету об'ємним предметом (кулаком, м'ячем, ціпком, каменем та ін.), при падінні на твердий предмет. Тупі травми нерідко супроводжуються крововиливами у тканини повік та очі, переломами стінок орбіти, контузією ока. Тупі механічні ушкодження очей часто поєднуються із закритою черепно-мозковою травмою.
Проникні поранення очей зумовлені механічним пошкодженням повік або очного яблука гострими предметами (канцелярськими та столовими приладами, дерев'яними, металевими або скляними осколками, дротом тощо). При осколкових пораненнях часто відзначається використання стороннього тіла всередину ока.
Симптоми
Ушкодження сітківки
При контузії ока можливий струс сітківки (соmmotіо retinae), результат якого - травматична ретинопатія. Гострота зору різко знижується, спостерігається збліднення сітківки, в участ- ке жовтої плями вона набуває молочно-білого відтінку (берлінів- ське помутніння); можливий крововилив, з'являються патологічні ські рефлекси при офтальмоскопії. Усі ці зміни розвиваються внаслідок анемізації артеріол сітківки і подальшого розширення ня капілярів. Крізь їх стінки в тканини сітківки потрапляє жид- кістка, розвивається набряк. При цьому змінюється колоїдна структура проміжної речовини сітківки - виникає її набряк і ущільнення. ня. Такі зміни короткочасні та зникають без сліду, зір відновлюється. Ушкодження ретинальних судин супроводжуються крововиливом. ними в сітківку у вигляді смуг або кіл. Вони швидко розсмоктують- ся, але іноді на їх місці залишаються атрофічні вогнища з пігменту цією. Можуть спостерігатися субретинальні та преретинальні крово- виливання. Останні виникають в умовах розриву внутрішньої прикордонної мембрани. Преретинальний крововилив яскраво-червоний. ное, типової форми з горизонтальним верхнім рівнем (під час прямий офтальмоскопії). При недотриманні режиму спокою мож- але збільшення гематоми і прорив її в склоподібне тіло, що погіршується. дає прогноз. Дистрофічні зміни сітківки в результаті контузії іног- і призводять до її кістозної дегенерації. При звичайній офтальмоско- пії діагностика утруднена (пошкоджені ділянки червоніші, ніж решта сітківки, і нагадують розриви). При офтальмоско- пії в безбарвному світлі визначається пориста будова сітківки, а в час біомікроскопії очного дна у вузькому оптичному зрізі видно задню та передню стінки кістозної порожнини. Травматичний відшарування - дуже важка поразка. Сітківка щільно не зрощена з розташованими нижче тканинами (за винятком- ем місця виходу зорового нерва і зубчастої лінії), а лише при- лягає до неї. У момент тупої травми сітківка розтягується. ність чого можливий розрив її або відрив від зубчастої лінії. Для кон- тузії характерний дірчастий розрив сітківки в області ямки, що пояснюється морфологічними особливостями цієї найтоншої ча- сти сітківки. За такого розриву зір різко знижується, з'являється центральна абсолютна худоба. Контузійні розриви можуть бути одиничними та множинними, лінійними, дірчастими або клапанними, різних розмірів. В утворений отвір проникає ет рідина і відшаровує сітківку, яка міхуром вибухає в стек- ловидне тіло. Це супроводжується звуженням поля зору та знижен- ним гостроти зору. У пізні терміни після контузії розриви та відшарування сітківки воз- никають через її кістозну дегенерацію та утворення спайок в склоподібне тіло (тракційне відшарування).
Лікування. При травматичних ураженнях сітківки призначають протизапальну та гемостатичну терапію, осмотичні діуретики всередину, внутрішньом'язово - ін'єкції вітамінних і тка- невих препаратів; надалі показані фібринолітичні середовища. ства, ферменти, кортикостероїдні препарати. При посттравматичних розривах сітківки, а також її кістозній дегенерації показані лазер-або фотокоагуляція сітківки. Лікування травматичного відшарування сітківки - тільки хірургічні дещо, за наявності спайок у склоподібному тілі обов'язково поєднує- еся із закритою вітректомією через плоску частину циліарного тіла.
Тупі травми ока
Суб'єктивні відчуття при механічних пошкодженнях очей не завжди відповідають реальній тяжкості травми, тому при будь-яких травмах очей необхідна консультація офтальмолога. Тупі травми ока супроводжуються різного роду крововиливами: гематомами повік, ретробульбарними гематомами, субкон'юнктивальними геморагіями, гіфемою, крововиливами в райдужку, гемофтальмом, преретинальними, ретинальними, субретинальними та субхоріоїдальними крововиливами.
При контузії райдужної оболонки може розвинутися травматичний мідріаз, обумовлений парезом сфінктера. При цьому втрачається реакція зіниці світ, відзначається збільшення діаметра зіниці до 7-10 мм. Суб'єктивно відчувається світлобоязнь, зниження гостроти зору. При парезі циліарного м'яза розвивається розлад акомодації. Сильні механічні удари можуть призвести до часткового або повного відриву райдужної оболонки (іридодіалізу), пошкодження судин райдужної оболонки та розвитку гіфеми – скупчення крові в передній камері ока.
Механічне пошкодження ока з травмуючим впливом на кришталик, як правило, супроводжується його помутнінням різного ступеня виразності. При збереженні капсули кришталика відбувається розвиток субкапсулярної катаракти. У разі травми зв'язкового апарату, що утримує кришталик, може виникнути сублюксація (підвивих) кришталика, що призводить до розладу акомодації та розвитку кришталикового астигматизму. При тяжких травмах кришталика відбувається його люксація (вивих) у передню камеру, склоподібне тіло, під кон'юнктиву. Якщо кришталик, що змістився, ускладнює відтік водянистої вологи з передньої камери ока, може розвинутися вторинна факотопічна глаукома.
При крововиливах у склоподібне тіло (гемофтальмі) надалі може виникати тракційне відшарування сітківки, атрофія зорового нерва. Нерідко наслідком тупого механічного ушкодження ока служать розриви сітківки. Досить часто контузійні травми ока призводять до субкон'юнктивальних розривів склери, для яких характерні гемофтальм, гіпотонія очного яблука, набряки повік та кон'юнктиви, птоз, екзофтальм. У постконтузійному періоді нерідко виникають ірити та іридоцикліти.
Ушкодження зорового нерва
Ушкодження зорового нерва частіше виникають внаслідок нару- шення його цілості або утиску кістковими уламками, гематомою очниці, крововилив між оболонками зорового нерва. Утиск або розрив можливі на різних рівнях: в очниці, як- налі зорового нерва, церебральної зони. Симптоми ураження зрі- ного нерва — зниження гостроти зору та зміна поля зору. Утиск зорового нерва характеризується зниженням гостро- ти зору, на очному дні може визначатися картина тромбозу. ральної вени сітківки, а у разі сильнішої травми — оклю- зії центральної артерії сітківки. Розрив зорового нерва буває частковим чи повним. У пер- ві дні після травми очне дно може бути без змін. Поет- му скарги хворого на різке зниження або повну втрату зору може викликати у лікаря підозру на аггравацію. Надалі на очному дні розвивається картина атрофії зорового нерва. Чим ближче до очного яблука локалізується розрив, тим раніше відбувається дять зміни на очному дні. При неповній атрофії зорового нерва можливе збереження зниженого зору та частини поля зору. Відрив зорового нерва відбуваються у разі сильної тупої трав- ми в медіальній частині очниці (кінцем палиці тощо), якщо при При цьому задній відділ ока раптово сильно зсувається назовні. Від- рив супроводжується повною втратою зору, на очному дні спочатку визначається великий крововилив, а згодом - дефект тканини. ні як поглиблення, оточеного крововиливом.
Лікування. Призначають гемостатичну та дегідратаційну тера- пію; якщо є підозра на гематому очниці, можливий хіру- гічний її розріз — орбітотомія. Надалі, при частковій ат- рофії зорового нерва, проводять повторні курси ультразвуко- виття, судинорозширюючої та стимулюючої терапії.
Повреждения роговицы
В случае контузии возможно повреждение эпителия, вызывающее поверхностный отек или эрозию роговицы. В связи с обширной іннервацією рогівки ерозія її обумовлює сильну ріжучу біль, світлобоязнь, сльозотеча та блефароспазм. Дослідження глаза в даному випадку здійснюють після закапування 0,25–0,5 % ра- створу алкаїну. Для визначення розміру ерозії закопують 1% ра- створ флюоресцеїну, потім промивають око ізотонічним розчином натрію хлориду; ерозована ділянка при цьому окра- шивається в зелений колір. Прогноз при ерозії рогівки бла- сприятливий - дефект швидко епітелізується, якщо немає його інфікування. вання. Лікування. Призначають дезінфікуючі краплі, мазі, стимулято- ри регенерації рогівки (корнерегель, солкосерил), метиленову синьку з хініном; у разі сильного блефароспазму здійснюють перивазальну блокаду 5 мл 0,5 % розчину лідокаїну вздовж повер- хностної скроневої артерії. На травмоване око накладає- ють пов'язку. Обов'язково вводять протиправцевий анатоксин. Пошкодження ендотелію спостерігається рідше, воно призводить до диско- образному набряку строми у глибоких шарах. Проникнення набряклої рідини в середні та передні шари строми викликає помутніння ро- говиці у вигляді смуг або ґрат. Воно зникає поступово (на протязі- ня кількох днів або тижнів), але після значних пошкоджень- ній заднього епітелію (ендотелію), розривів задньої прикордонної мем- брани і волокон строми може залишитися рубцеве помутніння рого- віце. Майже ніколи при контузіях не виникає повного розриву ро- говиці (на всю товщину), що пояснюється її значною міцністю. ю і еластичність. Тяжка контузія може супроводжуватися імбібіцією строми ро- говиці кров'яним пігментом - гематокорнеа в результаті розриву заднього епітелію та задньої прикордонної мембрани за наявності кро- вливання в передню камеру при підвищенні внутрішньоочного дав- лення. Помутніння червонувато-бурого кольору згодом становить - ся зеленувато-жовтим, а потім сірим. Прозорість рогівки повста- Навливається дуже повільно і не завжди повністю.
Лікування. Спочатку для розсмоктування помутнінь призначають фіб- ринолізин, гемазу, фізіотерапевтичні процедури та гіпотензив- ні препарати. У пізніші терміни, якщо є інтенсивні помутні- ня, можливе хірургічне лікування (пересадка рогівки).
Поранення очного яблука
При непроникних пораненнях очного яблука цілісність рогової та склеральної оболонок ока не порушується. При цьому найчастіше відбувається поверхневе ушкодження епітелію рогівки, що створює умови для інфікування – розвитку травматичного кератиту, ерозії рогівки. Суб'єктивно непроникні механічні пошкодження супроводжуються різким болем в оці, сльозотечею, світлобоязню. Глибоке проникнення сторонніх тіл у рогівкові шари може призводити до рубцювання та утворення більма.
До ознак проникаючого поранення рогівки і склери відносять рану, в яку випадають райдужка, циліарне або склоподібне тіла; наявність отвору в райдужній оболонці, наявність внутрішньоочного чужорідного тіла, гіпотонію, гіфему, гемофтальм, зміна форми зіниці, помутніння кришталика, зниження гостроти зору різного ступеня.
Проникні механічні пошкодження очей небезпечні не тільки самі по собі, але і їх ускладненнями: розвитком іридоцикліту, нейроретиниту, увеїту, ендофтальміту, панофтальміту, внутрішньочерепних ускладнень та ін. народженого ока . Симптоматична офтальмія може розвиватися в найближчому після поранення періоді або через місяці та роки після нього. Патологія проявляється раптовим зниженням гостроти зору здорового ока, світлобоязню та сльозотечею, глибокої кон'юнктивальної ін'єкції. Симптоматична офтальмія протікає з рецидивами запалення та, незважаючи на лікування, у половині випадків закінчується сліпотою.
Пошкодження орбіти
Травми орбіти можуть супроводжуватися пошкодженням сухожилля верхнього косого м'яза, що призводить до косоокості та диплопії. При переломах стінок очної ямки зі зміщенням уламків може збільшуватися або зменшуватися ємність орбіти, у зв'язку з чим розвивається западіння (ендофтальм) або випинання (екзофтальм) очного яблука. Травми орбіти супроводжуються підшкірною емфіземою та крепітацією, затуманенням зору, болем, обмеженням рухливості очного яблука. Зазвичай трапляються важкі поєднані (орбітокраніальні, орбіто-синуальні) травми.
Механічні пошкодження орбіти та очі часто закінчуються раптовою та незворотною сліпотою внаслідок великих крововиливів у очне яблуко, розриву зорового нерва, розривів внутрішніх оболонок та розмозження ока. Ушкодження орбіти небезпечні розвитком вторинної інфекції (флегмони орбіти), менінгіту, тромбозу кавернозного синуса, запровадженням сторонніх тіл у придаткові пазухи носа.
Ушкодження власне судинної оболонки При тупій травмі ока можливий розрив власне судинної оболонки (хоріоїди). При свіжій травмі розрізнити його не завжди вдається, оскільки він може бути прикритий масивним крововиливом. ням, зазвичай круглої форми. У процесі розсмоктування крововиливу- ня розрив має вигляд жовто-білої дугоподібної або серпоподібної смуги, розташованої концентрично до краю диска зорового нер- ва. Розриви власне судинної оболонки можуть проходити між- ду диском зорового нерва і жовтою плямою, через ділянку жовто- го плями (при цьому зір різко знижується) або назовні від нього. Раз- риваються зазвичай внутрішні шари судинної оболонки - хоріока- пілярний шар, склоподібна пластинка (мембрана Бруха) та шар пігментного епітелію сітківки. Судини сітківки проходять над раз- ривом. У міру формування рубцевої тканини в судинній оболонці ке розрив набуває білого забарвлення. У разі інших контузійних змін власне судинної оболонки можуть спостерігатися хоріоїдит, частіше - хоріоретиніт, обумовлений ловлені вазомоторними реакціями на травму, спазмом або пара- обличчям дрібних судин та капілярів. Набряк тканин та крововилив у надалі призводять до виникнення вогнищ некрозу, атрофії со- судинної оболонки та відкладання пігменту. Ступінь зниження гостроти зору залежить від локалізації поразки та її розміру. При ураженні власне судинної оболонки в ділянці жовтого плями зір різко знижується і відновлюється.
Лікування. У свіжих випадках показані гемостатичні та проти- запальні препарати, через 4-5 днів призначають розсмоктують. ну терапію, в пізніші терміни проводять лазеротерапію для профілактики відшарування сітківки.
Ушкодження склоподібного тіла
Контузія ока може супроводжуватися передньою або задньою коль- цевидним відшаруванням склоподібного тіла, але частіше спостерігається крово- вилив у склоподібне тіло - внаслідок пошкодження судин ци- ліарного тіла чи сітківки (гемофтальм). Можливий частковий або повний гемофтальм. Під час дослідження часткового гемофтальму в све- ті на тлі рожевого рефлексу з очного дна помітні темні пластівці. видні плаваючі помутніння (згустки крові). Крововиливи в центральні відділи склоподібного тіла розсмоктуються швидше, ніж пристінкові; найповільніше розсмоктується крововилив у ретро- стрічковий простір. Після крововиливу у склоподібному тілі іноді накопичуються кристали холестерину, а також солі фосфор- ної та вугільної кислот, помітні при офтальмоскопії в розрідженому склоподібному тілі у вигляді дощу із золотистим або сріблястим відтінком. ком.У разі повного гемофтальму склоподібне тіло просочується кров'ю, при дослідженні в світлі рефлексу з очного дна немає, зір знижується до світловідчуття. При ультразвуковому дослідженні в області склоподібного тіла виявляються додаткові тільні ехосигнали. Повне розсмоктування тотального гемофтальму із відновленням зору спостерігається рідко. Кров розсмоктується повільно. Часто залишається густе помутніння склоподібного тіла. У надалі нерідко виникає вітреоретинальна проліферація, тракційне відшарування сітківки. Лікування. Відразу після травми призначають постільний режим, бінокулярну пов'язку, гемостатичні препарати (вікасол)
Ушкодження райдужного тіла та війкового тіла
Райдужка ушкоджується у 60% хворих з контузією ока, при цьому можуть спостерігатися міоз, мідріаз, заворот, частковий або пів- ний її відрив.
Міоз (звуження зіниці) виникає в результаті подразнення воло- кон сфінктера зіниці і нерідко супроводжується появою хибної міопії, спричиненої спазмом акомодації. Ці явища проходять че- рез кілька днів.
Мідріаз (розширення зіниці) розвивається у разі ушкодження волокон окорухового нерва або розриву сфінктера і може супроводжуватись паралічем акомодації.
Частковий відрив райдужної оболонки у кореня (іридодіаліз) стре- чается при тяжких травмах. При бічному освітленні іридо- діаліз визначається біля лімба у вигляді чорного щілинного отвору. стию. При офтальмоскопії це отвір червоного кольору. Відповідь- ділянку зіниці зміщений у протилежну від відриву сторону. Наявність другого отвору (крім зіниці) може спричинити диплопію, а також світлобоязнь у результаті надлишкового засвічування внутрішніх відділів ока. Крізь ділянку відриву не- рідко видно край кришталика. При надриві райдужної оболонки око- ло зіниці краю зіниця набуває неправильної форми. При важких контузіях очей нерідко спостерігаються колобоми ра- дужної оболонки, а також часткова або повна аніридія.
Повний відрив райдужної оболонки (іридеремія) спостерігається рідко. ка у вигляді сірого грудочки опускається на дно передньої камери. Пошкодження райдужної оболонки, як правило, супроводжується кровотече- ням із судин у передню камеру (гіфема), яка заповнюється кров'ю частково чи повністю (часткова чи тотальна гіфема).
Пошкодження та порушення проникності судин райдужної оболонки. ки може призвести до повторного крововиливу, у зв'язку з чим воз- никає загроза вторинної глаукоми та гематокорнеа. Контузія війного тіла іноді супроводжується розладом акомодації внаслідок спазму або паралічу війного м'яза, крововиливом у склоподібне тіло, а також порушенням секреції водянистої вологи, які нерідко призводять до підвищення або сни- ження офтальмотонусу.
Лікування. Показано спокій, постільний режим з бінокулярною по- в'язкою протягом 2-3 днів, при підвищеному положенні голови. Сна- чала призначають гемостатики (аскорутин всередину, діцинон парабуль- барно, амінокапронова кислота всередину або внутрішньовенно, 10 % ра- створ хлориду кальцію внутрішньовенно, етамзилат всередину або пара- бульбарно, доксиум всередину), а з 4-5-го дня - розсмоктує ті- рапію (фібринолізин, гемаза парабульбарно, фізіотерапія, фоно- форез із папаїном). Якщо позитивного ефекту немає, на 4-6 день необхідно зробити парацентез із промиванням передньої камери. Xірургічне усунення іридодіалізу, мідріазу, колобоми ра- дужки з оптичною метою проводять через 2-3 місяці. після травми. Хірургічне лікування хворих з аніридією, коли для відновлення новлення цілісності райдужної оболонки необхідно часткове або повне іридопротезування, провадиться не раніше, ніж через 5– 6 міс. після травми.
Пошкодження кришталика
Тупа травма кришталика може призвести до пошкодження його кап- сули, внаслідок чого розвивається травматична катаракта, іног- так виникає частковий або повний розрив цинових зв'язок з по- наступним підвивихом або повним вивихом кришталика.
Травматична катаракта може виникнути відразу після конту- зії або через якийсь час. Іноді на передній капсулі кришталю лику відразу після травми відзначається пігментне кільце Фосіуса (3 мм у діаметрі). Воно є відбитком пігментного краю зрачка, притисненого в момент травми до передньої капсули кришталика, і не знижує гостроту зору, розсмоктується протягом 2-3 тижнів. У разі великих розривів капсули контузійна катаракта виникає безпосередньо після травми, швидко набухає, часто ускладнюється вторинною глаукомою. Кришталикові маси, що випали після пошкодження капсули в передню камеру, можуть викликати по- вивищення внутрішньоочного тиску та факогенний іридоцикліт. Найчастіше контузійна катаракта розвивається через 1-2 міс. після невеликих розривів капсули. Такі катаракти розрізняються по локалізації, формі та величині помутніння: перед- ня та задні субкапсулярні, кортикальні, точкові, зірчасті, секторальні та ін. Іноді помутніння не збільшуються, іноді вони прогресують до виникнення повної катаракти. Помутніння в кришталику при контузії без розриву капсули спостерігаються рідко. Зустрічається так звана розеткова катарак- та - помутніння (частіше в задньому відділі кришталика) у вигляді пера і пелюсток. Ймовірно, це помутніння розвивається в результаті коа- гуляції кришталикового білка в момент струсу. Розеточна ка- таракту частіше повністю або майже повністю розсмоктується, а іноді помутніння прогресують і розвивається повна катарак- т а.
Ознаки підвивиху кришталика: нерівномірність глибини перед- ній камери, тремтіння райдужної оболонки (іридодонез), при широко- кому зіниці видно край сублюксованого кришталика у вигляді дуго- образної смуги та грижа склоподібного тіла, під час офтальмо- скопії іноді визначаються два зображення диска зорового нер- ва. При цьому можуть бути скарги на монокулярну диплопію, погіршення. шення зору внаслідок міопії або астигматизму (у зв'язку з звели- ченням опуклості кришталика).
Повний вивих кришталика: кришталик зміщується в передню ка- міру або склоподібне тіло. В обох випадках це може бути при- чином факотопічного іридоцикліту та вторинної глаукоми. Хру- сталік, який змістився у передню камеру, має вигляд жирової краплі, що заповнює всю камеру; він блокує зіницю і кут пере- днів камери, внаслідок цього різко порушується відтік водянистої вологи, що призводить до розвитку вторинної глаукоми. Таким біль- ним показано термінове хірургічне видалення вивихнутого хрусталику. Вивих кришталика в склоподібне тіло клінічно протікає бо- більш спокійно. Зміщений кришталик не завжди можна виявити, іноді він видно у світлі, що проходить. Деякий час він легко зміється і при широкій зіниці може виходити в передню камеру (Цим необхідно скористатися у разі хірургічного лікування), потім іноді фіксується швартами в склоподібному тілі, частіше - в нижній частині. Протягом тривалого часу очей може залишитись. спокійним, але в склоподібному тілі відбуваються значні біохімічні та фізичні зміни, при цьому завжди є загроза розвитку іридоцикліту, вторинної глаукоми або відшарування сітківок ки.
Лікування. Консервативна терапія контузійних катаракт включає чает переважно інстиляції вітамінних крапель, квінакса, офтан-катахрому, віта-йодуролу, а також контроль внутрішньоочно- го тиску та гостроти зору. У разі прогресування катарак- ти і зниження зору нижче 0,3 (якщо друге око здорове) і нижче 0,1 на єдиному оці доцільним є хірургічне лікування — екстракапсулярна екстракція катаракти, за показаннями — з імплантацією штучного кришталика (ІОЛ). Відносні проти- показання до імплантації ІОЛ - зміни в задньому відділі ока, що перешкоджає відновленню високого зору після операції (шварти в склоподібному тілі, відшарування сітківки, атрофія глядач- ного нерва та ін); важкі місцеві та загальні запальні та сосу- дисті захворювання (декомпенсований цукровий діабет, гіпер- тонічна хвороба). Катаракту, ускладнену дислокацією кришталю- лика, видаляють за допомогою кріоекстрактора; у разі зміщення в склоподібне тіло - петлею, вакуум-екстрактором або здійснюють ленсектомію за допомогою вітреотома через плоску частину циліарно- го тіла. Якщо око спокійне, хірургічне лікування контузійних ка- таракт показано через 2-3 міс. після травми, а за наявності іридо- цикліту або вторинної глаукоми операцію проводять ургентно.
Діагностика
Розпізнавання характеру та ступеня тяжкості механічних ушкоджень очей проводиться з урахуванням анамнезу, клінічної картини травми та додаткових досліджень. За будь-яких травм ока необхідно проведення оглядової рентгенографії орбіти в 2-х проекціях для виключення наявності кісткових пошкоджень і впровадження стороннього тіла.
Обов'язковим діагностичним етапом при механічних пошкодженнях є огляд структур ока за допомогою різних методів (офтальмоскопія, біомікроскопія, гоніоскопія, діафаноскопія), вимірювання внутрішньоочного тиску. При випинанні очного яблука проводиться екзофтальмометрія. При різних порушеннях (очірухових, рефракційних) досліджується стан конвергенції та рефракції, визначається запас та обсяг акомодації. Для виявлення пошкоджень рогівки застосовується інстиляційна флюоресцеїнова проба.
Для уточнення характеру посттравматичних змін на очному дні виконується флюоресцентна ангіографія сітківки. Електрофізіологічні дослідження (електроокулографія, електроретинографія, зорові викликані потенціали) у порівнянні з клінікою та даними ангіографії дозволяють судити про стан сітківки та зорового нерва.
З метою виявлення відшарування сітківки при механічних пошкодженнях очей, оцінки її локалізації, величини та поширеності проводиться УЗД ока в А та В режимах. За допомогою ультразвукової біометрії очі судять про зміну розмірів очного яблука і відповідно - про постконтузійну гіпертензію або гіпотонічний синдром.
Пацієнти з механічними ушкодженнями очей повинні бути проконсультовані хірургом-офтальмологом, неврологом, нейрохірургом, отоларингологом, щелепно-лицьовим хірургом. Додатково може знадобитися проведення рентгенографії або КТ черепа та придаткових пазух.
Лікування
Різноманітність чинників виникнення механічних ушкоджень ока, і навіть різна ступінь тяжкості травми визначають диференційовану тактику у кожному даному випадку.
При травмах повік з порушенням цілісності шкірних покривів проводиться первинна хірургічна обробка рани, при необхідності - висічення тканин розмозжених по краях рани і накладання швів.
Поверхневі механічні ушкодження очей, як правило, лікуються консервативно за допомогою інстиляцій антисептичних та антибактеріальних крапель, закладання мазей. При впровадженні уламків проводиться струменеве промивання кон'юнктивальної порожнини, механічне видалення сторонніх тіл з кон'юнктиви або рогівки.
При тупих механічних ушкодженнях очей рекомендується спокій, накладення захисної бінокулярної пов'язки, інстиляції атропіну або пілокарпіну під контролем внутрішньоочного тиску. З метою якнайшвидшого розсмоктування крововиливів можуть призначатися аутогемотерапія, електрофорез з йодистим калієм, субкон'юнктивальні ін'єкції діоніна. Для профілактики інфекційних ускладнень призначаються сульфаніламіди та антибіотики.
За показаннями здійснюється хірургічне лікування (екстракція вивихнутого кришталика з наступною імплантацією ІОЛ в афакічний очей, накладання швів на склеру, вітректомія при гемофтальмі, енуклеація атрофованого очного яблука та ін.). При необхідності у відстроченому періоді проводяться реконструктивні операції: розсічення синехій, пластика райдужної оболонки, реконструкція переднього відрізка ока, відновлення іридохрусталикової діафрагми.
При постконтузійних відшарування сітківки здійснюються різні хірургічні втручання: склеропластика, балонування, лазерна коагуляція, введення силікону та ін. При розвитку посттравматичної катаракти обов'язково її видалення одним із прийнятих методів.
У разі атрофії зорового нерва проводиться медикаментозна та апаратна терапія, спрямована на стимуляцію нервових волокон, що збереглися (ультразвукова терапія, електро- та фонофорез лікарських речовин, мікрохвильова терапія, гіпербарична оксигенація, лазеро-, електро- та магнітостимуляція). При факогенній глаукомі потрібне проведення антиглаукоматозного хірургічного втручання.
Хірургічне лікування травм орбіти здійснюється разом із отоларингологами, нейрохірургами, хірургами-стоматологами.
Прогноз та профілактика
Несприятливими наслідками механічних пошкоджень очей можуть бути утворення більма, травматичної катаракти, розвиток факогенної глаукоми або гіпотонії, відшарування сітківки, зморщування очного яблука, зниження зору та сліпота. Прогноз механічних пошкоджень очей залежить від характеру, локалізації та тяжкості поранення, інфекційних ускладнень, своєчасності надання першої допомоги та якості подальшого лікування.
Профілактика механічних пошкоджень ока вимагає дотримання техніки безпеки на виробництві, обережності у побуті при поводженні з травмонебезпечними предметами.
БОЙОВА ТРАВМА ОРГАНУ ЗОРУ
Різні види сучасної зброї викликають ушкодження органу зору впливом механічних, термічних, хімічних, радіаційних, світлових, токсичних та інших факторів, що призводить до поразок органу зору. Вони становлять бойову травму органу зору. По локалізації ушкодження органу зору поділяються на поранення та травми очного яблука, допоміжних органів та очниці.
Класифікація:
Відкрита травма ока
Проникаюче поранення - поодинока повношарова рана фіброзної капсули ока, зазвичай викликана гострим снарядом, що ранить.
Розрив (контузійний) - повношарова рана, що викликається тупим предметом.
Внутрішньоочне стороннє тіло - осколок всередині ока, що завдав поодиноку рану фіброзної капсули ока.
Наскрізне поранення - дві (вхідна та вихідна) повношарові рани, що наносяться снарядом, що ранять.
Руйнування очі - великі чи множинні повношарові рани очного яблука, у яких неможливо відновити анатомічну цілісність очного яблука, його обсяг і функції. Руйнування може бути спричинене гострими або тупими предметами або спільно.
Закрита травма ока
Непрободне поранення - пошкодження рогівково-склеральної капсули не на всю товщину гострим або тупим предметом, що ранить.
Непрободне поранення з наявністю поверхневого стороннього тіла -
пошкодження рогівково-склеральної капсули не на всю товщину з використанням поверхневого стороннього тіла.
Контузія - пошкодження очного яблука тупим предметом із збереженням фіброзної капсули ока.
У разі, якщо є кілька різних пошкоджень, на перше місце виноситься найважче.
По локалізації ушкодження класифікуються
При ОТГ:
Роговичні (зона I)
Рогівно-склеральні (лімб та склера в проекції циліарного тіла, зона II)
Склеральні (за проекцією циліарного тіла, зона ІІІ)
При ЗТГ:
У межах рогівково-склеральної (фіброзної) капсули ока (зона I)
Передній відрізок (обмежений кришталиком, зона ІІ)
Задній відрізок (за кришталиком, зона ІІІ)
КЛІНІКА ТА ДІАГНОСТИКА БОЄВОЇ ТРАВМИ
ОРГАНУ ЗОРУ
Для визначення типу та тяжкості механічної травми очного яблука на початковому етапі необхідно перевірити гостроту зору, вказавши методику, за якою вона оцінювалася, та орієнтовно - поле зору (або проекцію світла), оцінити при бічному освітленні збереження форми очного яблука та виявити всі наявні ознаки прориву його стінки, мають дані рентгенологічного обстеження черепа. При зниженні центрального зору та при сплутаній свідомості пораненому необхідно досліджувати аферентний дефект зіниці.
При сортуванні поранених офтальмологічного профілю з'ясовуються скарги, анамнез, далі визначаються:
• функції органу зору – скринінговими контрольними способами (наявність предметного зору, полів зору, світловідчуття, оцінюється наявність афферентного зіничного дефекту – АЗД); •анатомічний стан допоміжних органів ока та очного
яблука - у бічному фокальному освітленні і в світлі, що проходить. На робочому місці офтальмолога уточнюються виявлені зміни наступних показників:
• функції органу зору – проводять візометрію, рефрактометрію, периметрію; визначаються світловідчуття, правильність сприйняття кольорів і наявність ентоптичних феноменів; • анатомічний стан допоміжних органів ока та очного яблука за допомогою біомікроскопії, гоніоскопії, екзофтальмо-метрії, діафаноскопії, офтальмоскопії, у т.ч. з окулопресією; • оцінюється внутрішньоочний тиск, чутливість рогівки, наявність циліарної хворобливості. При рентгенологічному дослідженні виключається чи підтверджується наявність рентгенконтрастних сторонніх тіл та кісткових змін очниці. Використовуються методи рентгенографії очей по Фогту, Комбергу-Балтіну, Резе. Крім того, застосовується ультразвукове дослідження, комп'ютерна та магніто-резонансна томографія органу зору.
Клініка та діагностика поранень та травм очного яблука
Найчастіше поранені з ОТГ скаржаться зниження гостроти зору, світлобоязнь (при рогівковому пораненні), почуття стороннього тіла, виділення кров'янистої сльози, біль у вічі і болючість під час руху очей. В анамнезі зазвичай відзначається «удар по оці, після якого відразу знизився зір». Проте відсутність будь-яких скарг не повинна бути підставою для припинення огляду органу зору.
Діагностика ушкодження органу зору вперше проводиться на етапах надання кваліфікованої медичної допомоги позаштатним офтальмологом (хірургом із первинною спеціалізацією з офтальмології). Обов'язково знімається пов'язка, накладена при першій або долікарській допомозі, після чого в око закопуються місцеві анестетики. Повіки обережно розсуваються пальцями або вікопідйомниками (у разі вираженого набряку), не чинячи тиску на очне яблуко. Визначається гострота зору (за таблицею Сівцева-Головина або пред'являючи пальці на різній відстані). Світловідчуття досліджується напрямком пучка яскравого світла в око: якщо поранений розрізняє світло, що висувається в горизонтальних і вертикальних меридіанах, то світлопроекція є правильною, якщо не розрізняє з будь-якого напряму - світлопроекція неправильна. Поле зору (контрольним способом) оцінюється по розрізненню пальців, що рухаються, з різних напрямків у порівнянні з полем зору досліджуючого. Оглядається допоміжний апарат ока та очне яблуко за допомогою бічного (фокального) освітлення, проводиться офтальмоскопія у прямому та зворотному вигляді. Внутрішньоочний тиск вимірюється за допомогою скляної палички (по Спасському).
При виявленні абсолютних ознак відкритої травми ока чи підозрі її - огляд негайно припиняється.
ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ хірургічного лікування при пораненнях і травмах органу зору
Провідними принципами хірургічної обробки ран очей є:
1. Видалення великих мас крові, сторонніх тіл, зруйнованого кришталика та інших нежиттєздатних тканин.
2. Реконструктивний підхід до обробки пошкоджень, що передбачає максимально можливе відновлення цілості оболонок та їх нормального співвідношення, форми ока та офталь-мотонуса, профілактику патологічної фіксації оболонок (насамперед райдужки та склоподібного тіла), і в деяких випадках – заміщення та протезування оболонок.
3. Попередження післяопераційних ускладнень, насамперед інфекційних, надмірної запальної реакції у відповідь на альтерацію тканин, глибоких циркуляторних розладів, надмірної проліферації та фіброзу, що ведуть до функціональної загибелі та атрофії очного яблука.
Одним з основних факторів, що зумовлюють тяжкий перебіг ранового процесу у поранених із пошкодженням заднього відрізка очного яблука, є розвиток фіброваскулярної проліферації, що отримала назву проліферативної вітреоретинопатії (ПВР). Травма запускає ланцюг патологічних процесів, що протікають у порожнині ока: фібриноїдної реакції, ексудації, проліферації. Новостворена тканина формується в середньому до 14 днів з моменту травми. Скорочення патологічних інтраокулярних тяжів призводить до відшарування сітківки, циліарного тіла, що веде не тільки до незворотної втрати зору, а й нерідко, до косметичних дефектів (субатрофії, а надалі - атрофії очного яблука). Таким чином, саме проліферація, яка по суті є захисною реакцією на травму і лежить в основі універсальної екстреної репаративної системи організму, для ока виявляється зрештою згубною.
Тому основними напрямками зменшення наслідків поранень очей є:
1. Інтенсивне консервативне лікування у максимально ранні терміни після травми (антибактеріальне, протизапальне, антиоксидантне) – знижує вираженість ранового процесу в оці.
2. Хірургічне втручання - основний спосіб лікування, при цьому не завжди необхідно прагнути одномоментності та вичерпного характеру операції.
У хірургічному лікуванні сучасної бойової травми органу зору слід враховувати високу частоту множинних та поєднаних ушкоджень, що вимагає участі спеціалістів відповідного профілю (нейрохірурга, оториноларинголога, щелепно-лицьового)
хірурга, травматолога, порожнинного хірурга, ангіохірурга, комбус-тіолога) як на діагностичному етапі, так і в ході хірургічного втручання.
При консервативному лікуванні ОТГ та тяжких ЗТГ в офтальмологічній практиці існують такі шляхи введення лікарських засобів.
1. Місцеве застосування: - інстиляції; - ін'єкція у товщу століття; - Ін'єкція під кон'юнктиву; - ін'єкція парабульбарна; - Ін'єкція в склоподібну камеру.
2. Системне застосування: - Внутрішньовенне введення.
Антибактеріальне лікування повинне починатися якомога раніше. Критеріями вибору хіміотерапевтичного препарату є широта спектра дії та здатність проникнення препарату через гематоофтальмічний бар'єр. Найбільш ефективними антибіотиками на сучасному етапі є ванкоміцин та аміка-цин. При відсутності цих препаратів використовується гентаміцин. Без зазначених препаратів антибактеріальна терапія повинна бути розпочата будь-яким наявним антибіотиком.
Протизапальне лікування ушкоджень очей має здійснюватися як стероїдними (дексаметазон, пренацид та ін.), так і нестероїдними (диклофенак, індометацин та ін.) препаратами.
Крім того, в офтальмологічній практиці застосовуються препарати, що володіють антиоксидантною активністю: вітаміни С, Е та А, унітіол, танакан, мультитабс, селен, ліпоєва кислота, емоксипін, тауфон, ерисод, сульфат цинку.
При наданні першої лікарської допомоги пораненим з відкритою травмою очей має бути розпочато системне застосування антибіотиків (внутрішньовенно вводиться гентаміцин або амікацин). У разі наявності краплинних форм антибіотиків необхідно розпочати їхнє місцеве застосування (в інстиляціях) перед накладенням бінокулярної пов'язки.
На етапі надання кваліфікованої медичної допомоги продовжується як системне застосування антибіотиків з переходом на внутрішньовенне введення препаратів максимально широкого спектра дії, так і їх місцеве застосування як інстиляції. Допустимо виконання ін'єкцій в товщу нижньої повіки гентаміцину або
амікацину. На цьому етапі евакуації вже є всі умови для початку протизапальної терапії - системного (внутрішньовенного) та (або) місцевого (в товщу нижньої повіки) введення дексаметазону. Найчастіше можливо (і бажано) починати і антиоксидантне лікування – хоча б у вигляді внутрішньовенного (вітамін С) або внутрішньом'язового (вітаміни С та Е) введення препаратів.
На етапі надання спеціалізованої медичної допомоги антибактеріальна, протизапальна та антиоксидантна терапія мають бути продовжені у максимальному обсязі, із застосуванням усіх доступних препаратів, а також доцільних шляхів їх введення.
Раптова втрата зору
Відшарування сітківки — це відділення шару паличок і колбочок від пігментного епітелію сітківки через скупчення рідини між ними. Унаслідок цього порушується живлення зовнішніх шарів сітківки, що призводить до швидкої втрати зору.
Етіологія. Ризик відшарування сітківки зумовлений особливостями її будови, наявністю дистрофічних змін, тракційним впливом склистого тіла.
Розрізняють первинне (дистрофічне), травматичне і вторинне відшарування сітківки. Первинне (дистрофічне, ідіопатичне, регматогенне) відшарування виникає у зв’язку із розривом сітківки й проникненням через неї рідини зі склистого тіла.
Травматичне відшарування сітківки розвивається внаслідок прямої травми очного яблука — контузії і проникного поранення.
Вторинне відшарування сітківки — це наслідок різних очних захворювань: новоутворень хороідеї і сітківки, увеїту, ретиніту, цистицеркозу, судинних уражень, крововиливів, діабетичної і ниркової ретинопатії, тромбозу центральної вени сітківки і її гілок, ретинопатії недоношених і при серпоподібноклітинній анемії, ангіоматозу Гіппеля—Ліндау, ретиніту Коатса та ін.
До факторів ризику виникнення відшарування сітківки належать периферичні вітреохороретинальні дистрофії сітківки; наявне відшарування сітківки на одному оці, ускладнена міопія високого ступеня; афакія, уроджена патологія і травми органа зору; робота, пов’язана із надмірним фізичним напруженням і підніманням важких предметів; наявність відшарування або дистрофії сітківки у найближчих родичів.
Патогенез. Основний патогенетичний чинник у розвитку первинного і травматичного відшарування сітківки — розрив сітківки або відрив її від зубчастої лінії. У патогенезі розривів і відшарування сітківки найбільшу роль відіграють периферичні вітреохороретинальні дистрофії, тракції із склистого тіла й ослаблення зв’язків між фоторецепторами й пігментним епітелієм сітківки.
Із периферичних вітреохороретинальних дистрофій найнебезпечнішою вважають решітчасту дистрофію. У разі її прогресування можуть формуватися розриви сітківки. Переважна їх локалізація — верхньозовнішній квадрант очного дна.
K л і н і ч н а к a p т и н а. Хворі з відшаруванням сітківки скаржаться на раптове випадіння ділянки поля зору — появу перед оком завіси, полуди. Цьому можуть передувати відчуття спалахів і блискавок (фотопсії), викривлення предметів (метаморфопсії), помутніння, що плавають (мал. 12.7).
Випадіння ділянки поля зору і ступінь зниження гостроти зору залежать від локалізації та поширеності відшарування, залучення у процес ділянки жовтої плями. Скотома в полі зору виникає на боці, протилежному розміщенню відшарування.
Діагностика. Для встановлення діагнозу відшарування сітківки застосовують периметрію, біомікроскопію, офтальмоскопію, ультразвукове дослідження, електрофізіологічні методи.
Л і к у в а н н я відшарування сітківки хірургічне. Мета лікування — блокувати розриви сітківки й усунути вітреоретинальні зрощення, що відтягують сітківку B порожнину склистого тіла. Для лікування застосовують такі методи:
1. Гіпер- або гіпотермічні локальні транспупілярні чи транссклеральні впливи для створення злипання запалення у зоні розривів сітківки й міцної її фіксації (фотокоагуляція, діатермокоагуляція, кріопексія).
2. Склеропластичні операції, що відновлюють контакт сітківки з підлеглими оболонками. Так, накладена зовні на білкову оболонку пломба вдавлює її всередину і наближає білкову оболонку та хороідею до відшарованої сітківки.
3. Інтравітреальні (внутрішньопорожнинні) втручання. Це вітректомія, введення в очноямкову порожнину ока розширювальних газів, перфторорганічних сполук, силіконового масла, ретинотомія з подальшою фіксацією країв сітківки за допомогою кріо- або ендолазерної коагуляції.
Успіх операції залежить від своєчасності її проведення. У разі тривалого відшарування навіть у разі повного анатомічного прилягання сітківки відновлення або підвищення зорових функцій не відбувається.
Профілактика відшарування сітківки полягає в ранньому виявленні периферичних вітреохороретинальних дистрофій і у своєчасному їх лікуванні (профілактична лазерна фотокоагуляція), раціональному працевлаштуванні хворих і спостеріганні їх у динаміці.