Ім'я файлу: Історія_хвороби_Сухожилковий_панарицій (1).docx
Розширення: docx
Розмір: 94кб.
Дата: 05.03.2023
скачати
Розширення: docx
Розмір: 94кб.
Дата: 05.03.2023
скачати
МЕДИЧНА КАРТА № 148
СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО
Прізвище, ім’я, по-батькові Чередніченко Сергій Павлович
Клінічний діагноз основного захворювання Сухожилковий панарицій ІІ пальця правої кисті
Ускладнення основного захворювання відсутні
Діагноз супутнього захворювання -
Куратор-студент 3 курсу ММ-390 групи Кузів Карина Сергіївна
Початок курації:18.03.2022
Кінець курації:24.03.2022
Медична карта здана
Захищена
Оцінка
Підпис викладача
Паспортна частина
Прізвище, , ім’я, по-батькові Чередніченко Сергій Павлович
Вік 29 років (16.07.1992 р)
Стать чоловіча
Освіта середня спеціальна
Професія Маляр-штукатур
Місце роботи NOVITEH, ПП
Місце постійного проживання (адреса) м. Тернопіль, бульвар Данила Галицького 4
Дата і час госпіталізації 18.03.2022 11:30
Госпіталізований: за екстреними показаннями
Діагноз лікувального закладу,який направив хворого Панарицій ІІ пальця правої кисті
Клінічний діагноз сухожилковий панарицій ІІ пальця правої кисті
Заключний діагноз(діагноз на час виписки)
Основний Гострий гнійний сухожилковий панарицій ІІ пальця правої кисті
Супутній
Ускладнення відсутні
Дата виписки 24.03.2022
Результат лікування Виписаний з одужанням
1.СКАРГИ ХВОРОГО(QUERELLAE AEGROTI)
Скарги на болі в ділянці ІІ пальця правої кисті. Зі слів:болі пульсуючого характеру,які посилюються при спробі розігнути палець, підвищення температури тіла до 39, що супроводжується головним болем, загальною слабкістю, ознобом.
2.АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (ANAMNESIS MORBI)
Вважає себе хворим 4 дні. Під час демонтажу дерев’яної конструкції загнав скалку. Частина скалки залишилася всередині,коли він намагався її витягнути. Рану промив чистою водою, антисептика під руками не було. На другий день відмітив незначний біль та почервоніння в пошкодженій ділянці. На третій день з’явився постійний смикаючий біль слабкої інтенсивності в ділянці рани,набряк. Ввечері цього ж дня спостерігалося підвищення температури тіла до 37.5,загальна слабкість. На четвертий день хворий відмітив постійний пульсуючий біль сильної інтенсивності,який поширився на всю ділянку пальця,підвищення температури тіла до 39,головний біль,озноб. Цього ж дня звернувся до сімейного лікаря та отримав направлення на стаціонарне лікування.
Хворий з третього дня захворювання приймав таблетки «Кетонал» з метою обезболення. На четвертий день додатково приймав таблетки «Парацетамол» для зниження температури тіла.
3.АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (ANAMNESIS VITAE)
Народився в 1992 р. в м. Тернопіль в сім’ї робітників 1-ою дитиною. У школу пішов в 6 років, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав. Отримав середню спеціальну освіту. Після закінчення технікуму пішов працювати маляром – штукатуром в приватне підприємство,де працює і по цей час.
Сімейний стан:неодружений. Дітей немає.
Професійний анамнез:трудову діяльність розпочав 18 років. Робочий день нормований. Відпустка надавалася щорічно.
Матеріальні умови задовільні,проживає в 2-х кімнатній квартирі з усіма зручностями. Харчування регулярне 3 рази на день,повноцінне,різноманітне.
Перенесені захворювання :туберкульоз,вірусні гепатити,сифіліс,цукровий діабет, черевний і висипний тифи,кишкові інфекції заперечує.
Операцій не було. Гемотрансфузій не проводилось. Імунодепресантами та гормональними препаратами не лікувався.
Алергологічний анамнез:непереносимості лікарських засобів,побутових речовин і харчових продуктів не зазначає.
Спадковий анамнез не обтяжений.
Шкідливі звички: куріння (2-3 сигарети в день).
4.ЗАГАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ(ANAMNESIS COMMUNIS)
Дихальна система:дихання через ніс вільне. Незначне відчуття сухості в роті .
Виділення з носа:не спостерігається.
Носові кровотечі:відсутні
Гортань:болю під час розмови та інших скарг немає. Голос-звучний.
Біль у ділянці грудної клітки:немає.
Задишка:відсутня.
Кашель:немає.
Харкотиння: не відмічає.
Кровохаркання: не відмічає.
Серцево-судинна система:серцебиття,перебої не відмічає.
Біль у ділянці серця,за грудиною не спостерігалось.
Набряки: не спостерігаються.
Органи травлення: апетит - задовільний. Відраза до тієї чи іншої їжі відсутня.
Смак:не порушений. Сухість в роті - незначна,спрага,слинотеча не відмічається. Кількість випитої рідини за добу 1.5 л..
Пережовування їжі нормальне,біль при цьому і втома не спостерігається.
Ковтання твердої та рідинної їжі і проходження її по стравоходу: вільне,не болюче.
Диспептичні явища:відсутні.
Печія,нудота: не спостерігається.
Блювання:немає.
Біль у животі:відсутній.
Іррадіація болю:не спостерігається.
Відходження газів – вільне.
Акт дефекації:самостійно,щоденно.
Випорожнення оформлені,тверді. Колір калу – світло-коричневий.
Тенезми та імперативні позиви,нетримання калу не спостерігається. Біль у ділянці відхідника під час дефекації відсутній. Вихід гемороїдальних вузлів,слизової оболонки,прямої кишки відсутні.
Сечова система:біль у попереку,над лобком – не відмічається.
Сечовипускання – вільне,не болюче.
Біль у ділянці яєчок – відсутній.
Опорно-руховий апарат:біль у м’язах - незначний,переміжна кульгавість – відсутня. Біль у суглобах,кістках,хребті не відмічаються.
М’язова сила в нормі, ослаблення –незначне,протягом 2-х днів.
Нервова система та органи чуття:Характер- спокійний,урівноважений. Сон –останні 2 дні сон неповноцінний через сильний біль в ураженій ділянці.
Зір, слух, нюх, дотик без змін.
5.ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Стан хворого в момент обстеження
Загальний стан хворого середньої тяжкості. Свідомість ясна. Положення активне. Вираз обличчя звичайний. Будова тіла нормостенічна.
Зріст – 178, маса – 84 кг, температура тіла – 38.7.
Обстеження хворого за системами
Шкіра блідо-рожева. Без рубців, висипів, новоутворень, крововиливів.
Вологість шкіри звичайна. Шкіра суха, еластична. Нігті звичайного вигляду і кольору.
Волосяний покрив за чоловічим типом.
Слизові оболонки ротової порожнини і повік блідо-рожеві, без висипань, почервонінь, виразок та пігментацій. Язик вологий,рожевий, не обкладений,без тріщин та виразок. Запаху з рота немає.
Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно,товщина жирового шару 2 см, розподілена рівномірно. Набряків немає.
Грудні залози симетричні, шкіра без видимих змін.
Лімфатичні вузли підборідні, піднижньощелепні, за ходом груднинно – ключично – соскоподібного м’яза, надключичні, пахвові, зовнішнього краю грудної залози, ліктьові, пахвинні, нижньої кінцівки при пальпації не визначаються. Зрощення між собою та прилеглими тканинами,рухливість, болючість – не відмічається. Прилеглі до лімфатичних вузлів шкірні покриви і підшкірна клітковина не змінені.
М’язи. Загальний розвиток добрий, тонус – звичайний. Під час пальпації- не болючі, без ущільнень. Атрофії та гіпертрофії окремих м’язів та м’язових груп не відзначається.
Щитоподібна залоза.Не збільшена, м’якої еластичної консистенції, поверхня гладка. Болючості під час пальпації, зрощення з прилеглими тканинами немає. Легко зміщується під час ковтання. Шуми під час аускультації не спостерігаються.
Кістки. Кістки кінцівок симетричні, форма черепа – мезокраніальна,без особливостей. При дослідженні кісток черепа,грудної клітки, хребта, тазу і кінцівок деформацій, а також болючості під час пальпації,перкусії та навантаження по осі не відзначається.
Суглоби. Нормальної конфігурації без стовщення, набряків,випинання,флуктуації. Рухливість активна,звичайна. При пальпації суглобів їх припухлості і деформації,змін навколосуглобових тканин,а також болючості не відмічається. Болючість під час рухів, пальпації, відчуття хрусту під час пасивних рухів відсутні.
Органи дихання. Грудна клітка конічної форми (нормостенічна), симетрична,без деформацій. Права і ліва половини грудної клітки симетричні. Над- і підключичні ямки виражені добре,однаково справа і зліва. Ключиці і лопатки розташовуються на одному рівні,лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Права і ліва половини грудної клітки при диханні рухаються синхронно. Допоміжні дихальні м’язи в акті дихання участі не беруть. Тип дихання – змішаний. Частота дихання – 17/хв.. Ритм дихання правильний.
Стан міжребрових проміжків під час глибокого дихання – втягнення,випинання не спостерігаються.
Пальпація грудної клітки. Болючості, ущільнення не відмічається. Голосове тремтіння з обох сторін проводиться однаково.
Порівняльна перкусія. Над симетричними ділянками грудної клітки ясний легеневий звук. Вогнищевих змін перкуторного звуку не відзначається.
Порівняльна аускультація. Дихання везикулярне. Хрипи,шум тертя плеври не вислуховуються.
Органи кровообігу. Пульс на правій і лівій променевих артеріях, ритмічний, симетричний, звичайного напруження та наповнення, форма та величина в нормі.Частота 92 удари на хвилину. Пальпується пульсація скроневих, сонних, підключичних, стегнових, підколінних, пахвових, плечових артерій, артерій тилу стопи. Капілярний пульс не визначається. Артеріальні стовбури з нормальною щільністю стінок, без розширень та видимої пульсації.
АТ - 130/80мм.рт.ст. на правій і лівій руці.
Наявність розширених вен на грудній клітці, передній черевній стінці, кінцівках – не виявлено . Проби Троянова—Тренделєнбурга, Дельбе—Пертеса, Мейо—Претта – негативні.
При огляді судин шиї не відзначається пульсація сонних артерій. Грудна клітка в ділянці серця не змінена.
При пальпації верхівковий поштовх визначається в п'ятому міжребер'ї на 1, 5 см досередини від серединно - ключичної лінії, локалізований (шириною 1 см), низький, не посилений, нерезистентний. Серцевий поштовх відсутній. Діастолічне, систолічне тремтіння, симптом, "котячого муркотіння" не визначаються. Пульсація в епігастральній ділянці відсутні.
Аускультація серця :Тони серця ясні,ритмічні .Шумів, розщеплення, роздвоєння, випадання немає.
Функціональна проба із затримкою дихання (проба Штанге): у межах 47 сек.
Травна система.
Форма живота. Живіт симетричний, втягнутий, м'який і безболісний при пальпації. Видимої перистальтики, рубців та інших змін шкірних покривів не відзначається. Участь передньої черевної стінки в акті дихання, болю під час дихання чи кашлю – не спостерігається.
Пальпація живота
Пальпаторно живіт не болючий, м’язовий захист не виражений. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
При дослідженні «слабких місць» передньої черевної стінки (пупкове кільце, апоневроз білої лінії живота, пахові кільця) грижових випинань не відзначається. Розходження прямих м’язів живота,симптом кашльового поштовху – не відмічається.
При порівняльній перкусії відзначається кишковий тимпаніт різного ступеня вираженості.
При аускультації живота визначаються окремі перистальтичні хвилі, відходження газів не прослуховується.
Глибока, методична, ковзна пальпація за методом В.П. Образцова, М.Д. Стражеско.
Сигмоподібна кишка розміщенна у лівій клубовій ділянці, форма циліндрична, консистенція щільна, рухливість 3см , неболюча, бурчання відсутнє.
Сліпа кишка розміщенна в правій клубовій ділянці, форма циліндрична, консистенція помірної щільності, рухомість 2 см, неболюча. Хробакоподібний відросток не пальпується (видалений). Висхідна кишка пальпується у вигляді циліндра, консистенція помірної щільності, легко переміщається в сторону, неболюча, не бурчить. Пухлини відсутні. Поперечно-ободова кишка не пальпується.
Нисхідна кишка пальпується у вигляді циліндра, консистенція помірної щільності, легко переміщається в сторону, неболюча, не бурчить. Пухлини відсутні.
Шлунок. Нижня межа визначається на 3 см вище пупка по серединній лінії. Болючість відсутня, видима перистальтика при пальпації відчувається.
Печінка. Краю печінки заокруглений, м’який, гладкий. Межі, верхня – перкуторно, нижня – пальпаторно.
Жовчний міхур – не пальпується. Болючість у точці Кера відсутня.
Підшлункова залоза неболюча, інфільтрат, кісти, пухлини відсутні.
Селезінка. Не збільшена, м’ягкої консистенції, поверхня гладка, неболюча.
Рідина в черевній порожнині при постукуванні відсутня. Аускультація – наявні кишкові шуми- товстокишечні та тонкокишечні
Пряма кишка та відхідниковий канал. Під час огляду зовнішніх гемороїдальних вузлів, випадання слизової оболонки, кондилом, нориць, тріщин не виявлено. Пальцеве дослідження- виявлено на рукавичці світло-коричневі калові маси в прямій кишці. Наявність тромбованих
гемороїдальних вузлів, інфільтрату, пухлин не виявлено. Чутливість (больова, тактильна, температурна) збережена.
Система органів сечовиділення.
Візуально припухлості ниркової області не виявляється. Нирки бімануально не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Сечовий міхур безболісний, звичайної величини.
Ендокринна система.
Дрібний тремор пальців витягнутих рук і екзофтальм відсутні. Підвищеного блиску або тьмяності очних яблук не спостерігається. На передній поверхні шиї змін не відзначається. Щитовидна залоза не пальпується.
Нервова система і органи чуття.
Нюх і смак не змінені. Реакція зіниць на світло, функція слухового апарату не порушені. Розладів мови немає. Порушення функціонування вестибулярного апарату не виявлено. Рухи мімічної мускулатури вільні. Тремор не спостерігається. При пальпації по ходу нервових стовбурів болючості немає.
6.МІСЦЕ ХВОРОБИ (LOCUS MORBI)
При огляді другий палець правої кисті багряно–синюшного кольору, збільшений в розмірах (+ 1см у середній третині)шкірна температура підвищена. Палець напіврозігнутий. Активні рухи відсутні. Спроби розігнути палець виражено болісні.
.У середній третині пальця по внутрішній поверхні максимальна інфільтрація(до 3.0см в діаметрі). При пальпації у ділянці інфільтрату палець максимально болісний. У центрі розм’якшення. Тактильна чутливість збережена.
Гіперемія поширюється на внутрішню сторону долоні. На долоній поверхні помірний набряк, флуктуації не виявлено. Тильна сторона кисті без видимих патологічних змін. Пульсація артерій на зап’ясті задовільна. На передпліччі виявлено лімфангоїт.
7.ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ (DIAGNOSIS PRUELIMINARIS)
На основі скарг хворого(на болі пульсуючого характеру,які посилюються при спробі розігнути палець, підвищення температури тіла до 39, що супроводжується головним болем, загальною слабкістю, ознобом), даних історії хвороби (вважає себе хворим 4 дні. Під час демонтажу дерев’яної конструкції загнав скалку. Частина скалки залишилася всередині,коли він намагався її витягнути. Рану промив чистою водою, антисептика під руками не було. На другий день відмітив незначний біль та почервоніння в пошкодженій ділянці. На третій день з’явився постійний смикаючий біль слабкої інтенсивності в ділянці рани,набряк. Ввечері цього ж дня спостерігалося підвищення температури тіла до 37.5,загальна слабкість. На четвертий день хворий відмітив постійний пульсуючий біль сильної інтенсивності,який поширився на всю ділянку пальця,підвищення температури тіла до 39,головний біль,озноб..
Хворий з третього дня захворювання приймав таблетки «Кетонал» з метою обезболення. На четвертий день додатково приймав таблетки «Парацетамол» для зниження температури тіла.), даних об’єктивного обстеження (при огляді другий палець правої кисті багряно–синюшного кольору, збільшений в розмірах (+ 1см у середній третині)шкірна температура підвищена. Палець напіврозігнутий. Активні рухи відсутні. Спроби розігнути палець виражено болісні.
.У середній третині пальця по внутрішній поверхні максимальна інфільтрація(до 3.0см в діаметрі). При пальпації у ділянці інфільтрату палець максимально болісний. У центрі розм’якшення. Тактильна чутливість збережена.
Гіперемія поширюється на внутрішню сторону долоні. На долоній поверхні помірний набряк, флуктуації не виявлено. Тильна сторона кисті без видимих патологічних змін. Пульсація артерій на зап’ясті задовільна. На передпліччі виявлено лімфангоїт.) можна поставити діагноз сухожилковий панарицій ІІ пальця.
8.ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
• загальний аналіз крові;
• загальний аналіз сечі;
• аналіз калу на яйця глистів;
• аналіз сечі на наявність глюкози (з добової кількості):
• аналіз крові на наявність глюкози;
• реакцію Вассерманна;
• флюорографія;
• визначення групи крові та резус-фактора;
• ЕКГ;
• рентгенографія кисті в двох проекціях;
• бактеріологічне дослідження ранового вмісту та антибіотикочутливість.
9.РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Флюорографія від 18.03.2022
Знімок зроблений в прямій проекції. Легеневі поля без вогнищевих і інфільтративних затемнень. Легеневий малюнок збережений. Корені не розширені. Серце не збільшене. Аорта в нормі.
Висновок: рентгенограма органів грудної клітки в нормі.
Рентгенографія правої кисті в двох проекціях від 18.03.2022
На рентгенограмі деструкції кісткової тканини не виявлено.
10.ІНСТРУМЕНТАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
Не проводилося.
11.АПАРАТНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
Не проводилося.
12. ЛАБОРАТОРНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
Загальний аналіз крові від 18.03.2022:
еритроцити - 4,5 Т/л
Hb - 145 г / л
кольоровий показник - 1
лейкоцити - 16 Г/л
ШОЕ – 18 мм / год
паличкоядерні нейтрофіли - 23%
сегментоядерні нейтрофли - 46%
еозинофіли – 1%
лімфоцити - 20%
моноцити - 10%
Висновок: зсув лейкоцитарної формули вліво, що свідчить про гостре гнійне запалення.
Глюкоза крові 4.8 ммоль / л
Група крові: О (І); Rh (+) - позитивний
Загальний аналіз сечі від 18.03.2022:
К-сть 600 мл
колір солом'яно-жовтий
прозорість прозора
питома вага 1025г/мл
реакція слабо-кисла
білок відсутній
лейкоцити - 3 - 4 в полі зору
еритроцити - немає
циліндри гіалінові немає
епітелій плоский - 1 - 2 в полі зору
глюкоза -немає
Кал на яйця глист - яйця глист не виявлено.
Реакція Вассермана від 18.03.2022: негативна.
Бактеріологічне дослідження ранового вмісту від 18.03.2022:
Виділено збудник S. aureus.
13.ФУНКЦІОНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
ЕКГ від 18.03.2022:
Висновок: ритм синусовий, правильний, ЧСС 82 ударів на хвилину, положення електричної осі серця нормальне (60 градусів), ознак порушення ритму, провідності, ішемічних явищ не виявлено.
14.КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ ( DIAGNOSIS CLINICA)
Враховуючи анамнез захворювання, а саме пошкодження пальця скалкою під час демонтажу дерев’яної конструкції, скарги хворого на сильний посмикуючий біль у ІІ пальці правої кисті, значний набряк та обмеження рухів (при спробі розігнути ІІ палець відчував сильний біль), також зміни в ЗАК вказують на ознаки запалення можна поставити діагноз сухожилковий панарицій ІІ пальця правої кисті
15.ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ ВСТАНОВЛЕНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
Етіологія.
Збудниками захворювання є стафілококи, стрептококи, кишкова паличка, протей, неклостридіальні анаероби. Здебільшого мікробіологічна картина представлена: St. aureus – 85 %, St. aureus + асоціації - 10 %, змішана флора – 5 %.
Сухожилковий панарицій може розвинутись унаслідок:
а) прямого проникнення інфекції в сухожилкову піхву внаслідок безпосередньої травми;
б) поширення гнійного процесу по довжині, з підшкірної жирової клітковини пальця;
в) занесення інфекції лімфогенним шляхом;
г) занесення інфекції гематогенним шляхом
Безпосередньо інфекція може проникнути в сухожилкову піхву при відкритих глибоких колотих, різаних, кусаних, розчавлених ранах. Проте, більші травми рідше спричинюють панарицій, бо їм приділяють більшу увагу.
Велике значення в проникненні інфекції зі шкірних покривів углиб тканин мають мікротравми, садна, уколи швейними голками і шипами рослин, порізи (в тому числі при стрижці нігтів), рани після зірваних задирок, скалки.
При цьому процес поширюється на сухожилкові піхву з підшкірної жирової клітковини пальця - підшкірний панарицій долонної поверхні пальця середньої й основної фаланги переходить у сухожилковий. Тому частіше панарицій буває в людей, професія яких пов’язана із забрудненням і травмуванням пальців — робітників харчової промисловості, рибообробної промисловості, медичних працівників, особливо це хірурги і акушери., робітників, трудова діяльність або хобі пов'язані з обробкою дерева, металу та інших поверхонь. На побутові причини доводиться 10-15%.
Також розвитку панарицію сприяють: неправильна або несвоєчасна обробка отриманих ушкоджень;використання для манікюру забруднених інструментів, надмірне обрізання країв нігтьових пластин, носіння тісного взуття, повторні тривало існуючі мацерації шкіри, наявність цукрового діабету, гіповітаміноз та імунодефіцитні стани будь-якого походження;хронічні порушення мікроциркуляції в пальцях, обумовлені вібрацією, повторними переохолодженнями, впливом токсичних речовин(металів, мінеральних олій, негашеного вапна).У більшості хворих панарицій локалізується на правій руці — через підвищене її функціональне навантаження.
Патогенез
За фазами перебігу розрізняють:
1. Серозно-інфільтративну стадію.
2. Гнійно-некротичну стадію панарицію.
Гнійний тендовагініт, як правило, починається із серозного запалення .Спочатку розвивається запальний інфільтрат з нейтрофільних лейкоцитів, лімфоцитів та макрофагів, невелика кількість еритроцитів, які виходять у тканини через розширення судинної стінки. Макроскопічно інфільтрат проявляється збільшенням об'єму та підвищеною щільністю уражених тканин. В зоні патологічного процесу з’являються ознаки запалення - болючість, гіперемія, набряк, локальне підвищення температури, порушення функції. Процес поширюється, як правило, на всю сухожилкову піхву ураженого пальця і дуже рідко локалізується в межах однієї фаланги. Набряк, характерний для серозного запалення, веде до здавлення судин і рано порушується живлення сухожилків, що цілком припиняється з появою гнійного ексудату, що веде до їх некрозу.
На ранніх етапах формування запального інфільтрату вираженої ексудації в вигляді скупчення гною ще немає і процес може мати при сприятливому перебігу зворотній характер. Але в випадку нагноєння розвиваються ускладнення в формі абсцесів та флегмон.
Гнійно-запальний процес, як правило, починається у сухожилковій піхві, а потім поширюється безпосередньо на сухожилок. Сухожилки пальців знаходяться у сухожилкових піхвах, які мають синовіальну оболонку, а зверху покриті щільною фіброзною оболонкою. Сухожилкові піхви великого пальця і мізинця починаються біля головок нігтьових фаланг, на рівні дистальних головок IV та V п’ясткових кісток безпосередньо переходять до синовіальних сумок (променевої і ліктьової), які закінчуються в нижній третині передпліччя. У більшості випадків променева та ліктьова сумки сполучені між собою на передпліччі або в ділянці променево-зап’ясткового суглоба, що створює умови для переходу інфекції з однієї сумки в іншу, виникнення U-подібної флегмони кисті.
Сухожилкові піхви другого—четвертого пальців також починаються біля голівок нігтьових фаланг і закінчуються сліпим мішком біля дистальних голівок п’ясткових кісток. На долоні сухожилки м’язів згиначів другого-четвертого пальців, виходячи із власних піхв входять у ліктьову синовіальну сумку.
Кровопостачання сухожилків пальців відбувається через брижу сухожилка, яка розташована між кісткою та сухожилком. Ця брижа може стискатися в разі підвищення тиску всередині сухожилкової піхви, що призводить до порушення кровопостачання сухожилка та його некрозу.
Гнійно-некротичні процеси пальців і кисті вирізняються властивістю, яка зумовлена низкою анатомічних особливостей: недостатній розвиток підшкірної жирової клітковини і погана васкуляризація тильної поверхні кисті, потовщення шкіри долонної поверхні пальців і кисті порівняно з тильною більше ніж у 20 разів, наявність вертикальних сполучнотканинних перетинок, які спрямовані вглиб від папілярного шару шкіри долонної поверхні пальців і кисті до апоневрозу, які формують замкнені комірки товстого шару підшкірної жирової клітковини, наявність ізольованих синовіальних піхв м’язів — згиначів першого—четвертого пальців, а також великого пальця і мізинця, які сполучені через карпальний канал із простором Пирогова на передпліччі, відсутність волосся і сальних залоз у шкірі долонної поверхні та ін.
Цими особливостями пояснюють погану репарацію ран тильної поверхні кисті, труднощі діагностики через товщину епідермального шару долонної поверхні кисті та погано виражену гіперемію, а також швидке виникнення некрозу підшкірної жирової клітковини і поширення процесу вглиб на кістку, сухожилкові піхви; значні больові відчуття внаслідок здавлення набряком великої кількості розгалужень нервових закінчень на кінцевих фалангах.
Запальний процес складніше і тяжче перебігає на долонній поверхні пальців і кисті. На тильній поверхні запальний процес легше поширюється навколо місця запалення поверхнево.
Всмоктування тканинних та мікробних токсинів може супроводжуватись симптомами септичної інтоксикації: лейкоцитозом, зсувом лейкоцитарної формули вліво, підвищенням температури тіла, гіпопротеїнемією, анемією, загальною слабістю, втратою апетиту. При важкому перебігу захворювань можуть появитися ознаки функціональної недостатності різних органів - серця, легень, нирок, печінки в вигляді тахікардії з гіпотонією, тахіпное, оліго- або анурії, жовтяниці.
16.ЛІКУВАННЯ
Лікування сухожилкового панарицію, як і інших форм глибоких панариціїв, слід проводити в умовах хірургічного стаціонару.
А) Консервативне лікування полягає в місцевому впливі з допомогою різних методів антисептики на патологічне вогнище та в застосуванні методів детоксикації та імунокорекції в випадку важкої токсемії. На ранніх фазах розвитку застосовують регіонарне внутрішньовенне введення антибіотиків широкого спектра дії, призначають сульфаніламідні препарати, пункцію синовіальної піхви та введення в неї антибіотиків, іммобілізацію гіпсовою лонгетою, застосовуються протизапальні та знеболюючі препарати. Коли гострі запальні процеси вщухають, хворому призначають фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, озокеритові аплікації, ультрафіолетове випромінювання, електрофорез), ЛФК.
Б) Хірургічне лікування
У гнійно-некротичній фазі сухожилкового панарицію застосовують оперативне лікування, що виконують під загальним знеболюванням. Тендовагініти другого—четвертого пальців розтинають передньобічними розрізами за Клаппом. Розрізають шкіру, підшкірну жирову клітковину, проникають до сухожилкової піхви, яку виявляють за її жовтим чи сірим кольором. Сухожилкову піхву розтинають по всій протяжності шкірного розрізу, оглядають сухожилок. Некротизовані ділянки сухожилка видаляють, проводять спереду сухожилка гумову смужку, змочену у вазеліновому маслі. Потім виконують один або два розрізи до дистальної долонної складки для того, щоб розкрити долонну частину сухожилкової піхви. Операцію закінчують накладанням пов’язки з антисептиком (димексид, хлоргексидин, йоддицерин) або з маззю (левомеколь, левосин) і здійснюють іммобілізацію кисті гіпсовою лонгетою.
Хірургічне оперативне лікування доповнюється консервативною антибактеріальною, детоксикаційною та протизапальною терапією.
Покази: життєві покази – гнійно-запальні захворювання.
Підготовка до операції: Не їсти і не пити за 4 год до операції,проба на чутливість антибіотика, жарознижуючі, протизапальні, психологічна, санітарно-гігієнічна підготовка.
Вибір методу знеболення:загальна анестезія.
Дата 18.03.2022
Операція:
Протокол операції
18.03.2022 16:00 - 17:00
Операція: хірургічна обробка сухожилкового панарицію II пальця правої кисті.
Операційне поле оброблено розчином антисептика тричі( ПЕРВОМУР). Зроблено парні переривчаті розрізи по середній поверхні пальця.
Після розрізу шкіри та підшкірної клітковини, краї рани розширили тупими гачками , клітковинні краї рани відпрепарували і оголили в глибині рани сухожилкову піхву , яку розкрили по всій довжині розрізу шкіри. У сухожилковій піхві виявили 1мл гною, який було направлено на мікробілологічне дослідження для визначення збудника і його резистентність до антибіотиків. Рана ревізована тупим способом зажимом, заток на долонну поверхню кисті не виявлено. Рану промили антисептиком перекису водню 3%, дренували поліхлорвініловим дренажем.
Наклали асептичну пов'язку, іммобілізували палець кисті.
Післяопераційний діагноз: Гострий гнійний сухожилковий панарицій II пальця правої кисті.
17.ЩОДЕННИК
18.03.2022 День п/о 1
Після операції пацієнт переведений у палату.
t тіла – 37,5 °С Ps 91 уд./хв. АТ–130/85 мм рт.ст. ЧД 19
Була проведена операція під загальною анестезією по вскриттю гнійного вогнища, його дренування і промивання розчинами антисептиків(хлоргекседин 5%,розчин фурациліну).
Скарги на біль в області післяопераційної рани, слабкість, підвищення температури тіла до 37.5
Загальний стан середнього ступеня важкості. Порушення сну, апетит пригнічений. Шкіра бліда, чиста. Дихання везикулярне, не порушене. Тони серця не ослаблені, ритмічні.. Живіт звичайної форми,бере участь у акті дихання.
Сечовипускання вільне, безболісне. Діурез 850 мл.
Пов’язка незначно промокла геморагічним вмістом, дренажі функціонують задовільно, рану промито антисептичним розчином, асептична пов’язка з антисептичною маззю «Левомеколь».
Рекомендовано обмеження фізичної активності правої верхньої кінцівки,іммобілізація у зручному положенні косинкою під кутом 90 градусів на 5 днів. Лікування згідно листка призначень.
1. Режим палатний, активний
2. Дієта 15
3.Ceftriaxoni 1,0 – 2 рази на день внутрішньом’язово
4.Sol. “Dexalgin” 0,05 – 2ml 2 рази на день внутрішньом’язово
5.Ung. Levomecoli 40,0- змащувати рану при перев’язках
6.Caps. “Lactiale” №30-по 1 капсулі 3 рази на день за 30 хвилин до їжі.
7.УВЧ
19.03.2022 День п/о - 2
1.t тіла –37°С Ps 85 уд./хв. АТ–125/85 мм рт.ст. ЧД 18. Скарги на болі в післяопераційній рані, дещо менші, ніж напередодні. Хворий відзначає деяке поліпшення зального самопочуття, зменшилось почервоніння Загальний стан середньої важкості. Сон не порушений, апетит задовільний. Шкіра блідо-рожева, суха. Зі сторони внутрішніх органів патологічних змін не виявлено. Сечовипускання вільне, безболісне. Діурез 850 мл. Випорожнення було вранці, оформлене.
2.Перев’язка. Пов’язка помірно промокла геморагічно-гнійним вмістом, рана поступово очищається, дренажі функціонують задовільно, рану промито антисептичним розчином, асептична пов’язка з антисептичною маззю «Левомеколь». Лікування згідно листка призначень.
1. Режим палатний, активний
2. Дієта 15
3. УВЧ
20.03.2022 День п/о - 3
t тіла – 37 °С Ps 84 уд./хв. АТ–130/85 мм рт.ст. ЧД 17 Скарги на слабкий ниючий біль в післяопераційній рані, слабкість, підвищення температури тіла. Загальний стан задовільний. Сон не порушений, апетит задовільний. Шкіра блідо-рожева, суха. Зі сторони внутрішніх органів патологічних змін не виявлено. Сечовипускання вільне,
безболісне. Діурез 900 мл. Випорожнення було вранці, оформлене.
2.Перев’язка. Пов’язка незначно промокла гнійно-серозним вмістом, рана поступово очищається від гнійних виділень дренажі вийнято, рану промито антисептичним розчином, асептична пов’язка. Лікування згідно листка призначень.
1. Режим палатний, активний
2. Дієта 15
3. УВЧ
4.Повторити клінічні аналізи крові та сечі.
Загальний аналіз крові від 20.03.2022:
еритроцити - 4,5 Т/л
Hb - 140 г / л
кольоровий показник - 1
лейкоцити - 16 Г/л
ШОЕ – 14 мм / год
паличкоядерні нейтрофіли - 14%
сегментоядерні нейтрофли - 58%
еозинофіли – 1%
лімфоцити - 20%
моноцити - 7%
Загальний аналіз сечі від 20.03.2022:
колір солом'яно-жовтий
прозорість прозора
питома вага 1025г/мл
реакція слабо-кисла
білок відсутній
лейкоцити - 3 - 4 в полі зору
еритроцити - немає
циліндри гіалінові немає
епітелій плоский - 1 - 2 в полі зору
глюкоза немає
21.03.2022 День п/о - 4
t тіла – 36.8°С Ps 78 уд./хв. АТ–125/85 мм рт.ст ЧД 18
Скарги на слабкий ниючий біль в післяопераційній рані, незначне підвищення температури ввечері. Загальний стан задовільний. Сон не порушений, апетит добрий. Шкіра блідо-рожева, нормальної вологості. Зі сторони внутрішніх органів патологічних змін не виявлено. Сечовипускання вільне, безболісне. Діурез 950 мл. Випорожнення було вранці, оформлене
2.Перев’язка. Пов’язка незначна кількість гнійного, помірна кількість серозного ексудату, рану промито антисептичним розчином, асептична пов’язка з антисептичною маззю. Лікування згідно листка призначень.
1. Режим палатний, активний
2. Дієта 15
3. Відмінити Sol. “Dexalgin” 0,05 – 2ml
4.Tab. «Keywer» 0,025 – по 1 таблеткы 2 рази на день.
УВЧ
22.03.2022 День п/о - 5
t тіла – 36,6°С Ps 72 уд./хв. АТ–125/85 мм рт.ст ЧД 18
Скарги на біль в післяопераційній рані відсутні. Загальний стан задовільний. Сон не порушений, апетит добрий. Шкіра блідо-рожева, нормальної вологості. Зі сторони внутрішніх органів патологічних змін не виявлено. Сечовипускання вільне,тбезболісне. Діурез 950 мл. Випорожнення було вранці, оформлене
Хворий відзначає значне поліпшення, не було вечірнього підвищення температури.
2.Перев’язка. Пов’язка помірна кількість серозного ексудату, острівці грануляції, рану промито антисептичним розчином, асептична пов’язка з антисептичною маззю «Левомеколь». Лікування згідно листка призначень.
1. Режим палатний, активний
2. Дієта 15
3. УВЧ
23.03.2022 День п/о - 6
t тіла – 36,6 °С Ps 75 уд./хв. АТ–125/85 мм рт.ст ЧД 17
Скарги на біль в післяопераційній рані відсутні. Загальний стан задовільний. Сон не порушений, апетит добрий. Шкіра блідо-рожева, нормальної вологості. Зі сторони внутрішніх органів патологічних змін не виявлено. Сечовипускання вільне,безболісне. Діурез 900мл. Випорожнення було вранці, оформлене.
2.Перев’язка. Пов’язка незначна кількість серозного ексудату, значне розростання грануляційної тканини.Рана поступово заживає вторинним натягом.Розміри рани зменшуються.Рана розмірами 0.5*0.3* 0.4.Пальпація помірно болісна.Гіперемія відсутня.Рану промито антисептичним розчином, асептична пов’язка з антисептичною маззю «Левомеколь». Лікування згідно листка призначень.
1. Режим палатний, активний
2. Дієта 15
3. УВЧ
24.03.2022 День п/о - 7
t тіла – 36,6 °С Ps 76 уд./хв. АТ–125/85 мм рт.ст ЧД 17
Скарги на біль в післяопераційній рані відсутні. Загальний стан задовільний. Сон не порушений, апетит добрий. Шкіра блідо-рожева, нормальної вологості. Зі сторони внутрішніх органів патологічних змін не виявлено. Сечовипускання вільне,безболісне. Діурез 950мл. Випорожнення було вранці, оформлене.
2.Перев’язка. Пов’язка суха,рана під струпом. Рана розмірами 0.5*0.3* 0.4. Пальпація викликає дискомфорт. Рану промито антисептичним розчином, асептична пов’язка з антисептичною маззю «Левомеколь».
Рекомендовано перев’язка з антисептичною маззю «Левомеколь». Обмеження фізичного навантаження правої верхньої кінцівки на 2 тижні.
Лікування згідно листка призначень.
1. Режим палатний, активний
2. Дієта 15
3.Повторити клінічні аналізи крові та сечі.
Загальний аналіз крові від 24.03.2022:
еритроцити - 4,5 Т/л
Hb - 147 г / л
кольоровий показник - 1
лейкоцити - 16 Г/л
ШОЕ – 14 мм / год
паличкоядерні нейтрофіли - 8%
сегментоядерні нейтрофли - 64%
еозинофіли – 1%
лімфоцити - 20%
моноцити - 7%
Загальний аналіз сечі від 24.03.2022:
колір солом'яно-жовтий
прозорість прозора
питома вага 1025г/мл
реакція слабо-кисла
білок відсутній
лейкоцити - 3 - 4 в полі зору
еритроцити - немає
циліндри гіалінові немає
епітелій плоский - 1 - 2 в полі зору
глюкоза немає
18. ГРАФІЧНЕ ЗОБРАЖЕННЯ ТЕМПЕРАТУРНОЇ КРИВОЇ, ПУЛЬСУ, АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ
19. ПРОФІЛАКТИКА ЗАХВОРЮВАННЯ
Профілактика гнійних захворювань пальців і кисті:
А) Запобігання травмам пальців кисті.
Б) Рання і ретельна обробка мікротравм шкіри
і ран пальців та кисті.
20. ПРОГНОЗ ВІДНОСНО:
• життя (prognosis quo ad vitam)-сприятливий;
• здоров’я (prognosis quo ad valitudinem)-сприятливий;
• працездатності (prognosis quo ad laborem)- сприятливий.
21. ПОВЕДІНКА, РЕЖИМ, ДІЄТА, ЯКІ РЕКОМЕНДУЮТЬСЯ ПАЦІЄНТОВІ ПРИ ВИПИСЦІ
Режим звичайний,активний. Дієта 15.Рекомендовано перев’язка з антисептичною маззю «Левомеколь».
Обмеження надмірного фізичного навантаження правої верхньої кінцівки на 2 тижні.
21.ЕПІКРІЗ (EPICRISIS)
Чередніченко Сергій Павлович, 29 років. Поступив 18.03.2022 р. зі скаргами на болі в ділянці ІІ пальця правої кисті пульсуючого характеру,які посилюються при спробі розігнути палець, підвищення температури тіла до 39, головний біль, загальну слабкість, озноб.
Об’єктивно: при огляді другий палець правої кисті багряно–синюшного кольору, збільшений в розмірах (+ 1см у середній третині)шкірна температура підвищена. Палець напіврозігнутий. Активні рухи відсутні. Спроби розігнути палець виражено болісні.У середній третині пальця по внутрішній поверхні максимальна інфільтрація(до 3.0см в діаметрі). При пальпації у ділянці інфільтрату палець максимально болісний. У центрі розм’якшення.Гіперемія поширюється на внутрішню сторону долоні. На долоній поверхні помірний набряк, флуктуації не виявлено. Тильна сторона кисті без видимих патологічних змін. Пульсація артерій на зап’ясті задовільна. На передпліччі виявлено лімфангоїт.
Рентгенографія правої кисті в двох проекціях від 18.03.2022
На рентгенограмі деструкції кісткової тканини не виявлено.
Флюорографія від 18.03.2022
Легеневі поля без вогнищевих і інфільтративних затемнень. Легеневий малюнок збережений. Корені не розширені. Серце не збільшене. Аорта в нормі.
Загальний аналіз крові від 18.03.2022:еритроцити - 4,5 Т/л
Hb - 145 г / л,кольоровий показник – 1,лейкоцити - 16 Г/л,ШОЕ – 18 мм / го,паличкоядерні нейтрофіли - 23%,сегментоядерні нейтрофли - 46%
еозинофіли – 1%,лімфоцити - 20%,моноцити - 10%.
Глюкоза крові 4.8 ммоль / л.Група крові: О (І); Rh (+) - позитивний
Загальний аналіз сечі від 18.03.2022:колір солом'яно-жовтий,прозорість прозора,питома вага 1025г/мл.реакція слабо-кисла,білок відсутні,
лейкоцити - 3 - 4 в полі зору,еритроцити – немає,циліндри гіалінові немає,епітелій плоский - 1 - 2 в полі зору,глюкоза немає.
Кал на яйця глист - яйця глист не виявлено.
Реакція Вассермана від 18.03.2022: негативна.
Бактеріологічне дослідження ранового вмісту від 18.03.2022:
Виділено збудник S. aureus.
ЕКГ від 18.03.2022:ритм синусовий, правильний, ЧСС 82 ударів на хвилину, положеннямелектричної осі серця нормальне (60 градусів), ознак порушення ритму, провідності, ішемічних явищ не виявлено.
Загальний аналіз крові від 24.03.2022:еритроцити - 4,5 Т/л,
Hb - 147 г / л,кольоровий показник – 1,лейкоцити - 16 Г/л,ШОЕ – 14 мм / год,паличкоядерні нейтрофіли - 8%,сегментоядерні нейтрофли - 64%,
еозинофіли – 1%,лімфоцити - 20%,моноцити - 7%.
Загальний аналіз сечі від 24.03.2022:колір солом'яно-жовтий,прозорість прозора,питома вага 1025г/мл,реакція слабо-кисла,білок відсутній,лейкоцити - 3 - 4 в полі зору,еритроцити – немає,циліндри гіалінові немає,епітелій плоский - 1 - 2 в полі зору,глюкоза немає.
Оперативне лікування 18.03.2022:виконано хірургічна обробка, вскриття та дренування гнійного вогнища. Консервативне лікування:Цефтріаксон 1,0, Дексалгін 2.0,мазь «Левомеколь»,капс. Лактіале, таб. Кейвер. Операція проведена під загальною анестезією.Післяопераційний діагноз:гострий гнійний сухожилковий панарицій ІІ пальця правої руки.
Перебіг післяопераційного періоду, ускладнення:
Післяопераційни період перебігав звичайно, зі всіма типовими фазами загоєння гнійних ран, без ускладнень.
Загоєння післяопераційної рани:рана загоювалась вторинним натягом , перебігаючи в трьох фазах: запалення(спочатку гнійний ексудат, по мірі зменшення запалення та переходу в наступну фазу регенерації – серозний ексудат; 2) регенерації та формування грануляційної тканини( кількість серозного ексудату зменшувалась, поява острівців грануляцій; 3) фаза рубцювання і епітелізації.
Рекомендовано подальше амбулаторне доліковування у хірурга поліклініки. Перев’язка рани з антисептичною маззю «Левомеколь».
Обмеження надмірного фізичного навантаження правої верхньої кінцівки на 2 тижні.
24.03.2022 виписаний у задовільному стані на амбулаторне лікування.
23.Використана література
1.Загальна хірургія; підручник / М.Д. Желіба. С.Д. Хіміч. І.Д. Герич та ін.: 3-14 за ред. професорів М.Д. Желіби. С.Д. Хіміча. — К.: ВСВ "Медицина". 2010. — 448 с.
2.Загальна хірургія за ред. Я. С Березницького, М.П. Зашараша, В. Г. Мішалова, В.О. Шідловського – Вінниця: «Нова книга» , 2018.
3. Загальна хірургія. Вибрані лекції: Навч. посібник /Б. І.
Дмитрієв, А. М. Торбинський, В. М. Демидов, О. І. Жу-
равок, І. Ф. Львов, П. Г. Литвинов, В. І. Саввов; За ред.
Б. І. Дмитрієва. — Одеса: Одес. держ. мед. ун-т, 1999. —
356 с. — (Б-ка студента-медика).