Це те , що треба засвоїти з цієї теми. Будь ласка уважно читайте складові теми і засвоюйте їх з навчальної літератури. Жирним шрифтом - завдання для самостійної підготовки.
Тема 1. Ведення пацієнта з легеневим інфільтратом.
Диференціальний діагноз станів, що супроводжуються наявністю легеневого інфільтрату. (якщо є - наведіть алгоритм діагностики, наприклад за етіологією, патогенетичними механізмами чи інші, якщо немає, то перелікуйте захворювання, при яких є легеневий інфільтрат)
Наявністю легеневого інфільтрату супроводжуються наступні захворювання: процеси інфекційної природи: специфічної (інфільтративний туберкульоз, казеозна пневмонія) і неспецифічної (бактеріальні, вірусні, грибкові пневмонії), алергічні еозинофільні інфільтрати, пухлинні процеси - периферичний рак і центральний рак, ускладненим ателектазом. Далі докладніше про кожну з них.
Плевропневмонія – це пневмонія, при якій уражуються сегмент, частка або декілька часток легень і плевра. У 90 % випадків збудником пневмонії є пневмокок (Streptococcus pneumoniae), рідше клебсієла, стафілокок, стрептокок.
Процес починається з невеликого вогнища серозного запалення в задніх або задньобокових відділах легень і контактним шляхом швидко поширюється на частку, декілька часток або цілу легеню. В стадії припливу або гіперемії (1-3 день захворювання) альвеоли заповнені ексудатом , в якому є велика кількість фібрину, лейкоцити, пневмококи. У стадії червоного опеченіння (4-5 день) ексудат містить багато еритроцитів, нейтрофіли з фагоцитованими пневмококами. Макроскопічно уражена частка легені, збільшена в об'ємі, щільна, безповітряна, на розрізі червоно-коричневого кольору. В стадії сірого опеченіння (6-7 день) легеня сіро-жовтого кольору. В стадії розрішення альвеоли звільняються від ексудату.
Діагностичні критерії плевропневмонії: гострий початок після переохолодження, стадійність захворювання, яка при своєчасному лікуванні втрачається; озноб, головний біль, температура тіла _ 40-41 оС, що стійко утримується з наступним критичним зниженням, біль у грудній клітці, "іржаве" харкотиння, задишка, ціаноз; чіткі перкуторні і аускультативні зміни в легенях.
При лікуванні плевропневмонії добрий ефект отримують від пеніцилінів з інгібіторами бета-лактамаз, макролідів, фторхінолонів, цефалоспоринів 2-3 генерації.
Синдром середньої частки – стійкий ателектаз середньої частки з вторинним хронічним запальним процесом, який виник на грунті різних патологічних станів непухлинного походження.
Причиною синдрому середньої частки є запальні процеси специфічної і неспецифічної етіології: лімфаденіт при первинному туберкульозі і при гострій респіраторній інфекції в дітей, яка спричинює вторинні зміни в лімфатичних вузлах. Етіологічними чинниками може бути стороннє тіло в просвіті бронха, силікоз, силікотуберкульоз, бронхоектатична хвороба. Сприяючим фактором частого виникнення ателектазу саме в середній частці є особливість бронха середньої частки він довгий і вузький, оточений великою кількістю бронхопульмональних лімфатични х вузлів. У ателектазованій частці внаслідок порушення дренажно-очисної функції бронха розвивається хронічний запальний процес і як наслідок - пневмосклероз або фіброз частки, бронхоектази.
Клінічний перебіг ателектазу середньої частки, залежно від етіологічного фактора і швидкості розвитку, може бути гострий, хронічний, рецидивуючий. Для гострого перебігу характерний швидкий зворотній розвиток процесу. Хворі скаржаться на кашель з виділенням харкотиння, можливий біль у грудній клітці, кровохаркання. Інколи перебіг безсимптомний. Під час загострення запального процесу в ателектазованій частці у хворого збільшується кількість харкотиння, підвищується температура тіла, з'являються інші ознаки запального процесу. Якщо утворюються бронхоектази, турбує кашель із постійним виділенням гнійного харкотиння, над ушкодженою ділянкою прослуховуються вологі хрипи.
Лікування: при виражених клінічних симптомах, частих загостреннях запального процесу показано оперативне втручання- резекція середньої частки.
Рак легені – залежно від локалізації бронхогенного раку, розрізняють центральну і периферичну форми.
Центральний рак зустрічається в 65 % випадків раку легень, уражає головні, часткові і початок сегментарних бронхів. Ріст центрально розташованої пухлини може бути ендобронхіальний, перибронхіальний, перибронхіальний розгалужений.
При периферичній формі уражається дистальна частина сегментарних бронхів і більш дрібних гілок. Серед периферичного раку виділяють кулясту, пневмонієподібну форми, рак верхівки легень.
Клініка бронхогенного раку визначається його формою, стадією, наявністю ускладнень. Центральна форма, на відміну від периферичної, супроводжується більш вираженою клінічною картиною і розвитком порушення бронхіальної прохідності на ранніх стадіях. Характерними симптомами є кашель, біль у грудній клітці, кровохаркання. Кашель пов'язаний з подразненням рецепторів слизової оболонки бронхів та порушенням бронхіальної прохідності і може бути різної інтенсивності: від легкого покашлювання до сильного виснажливого, сухого або з невеликою кількістю слизово-гнійного харкотиння. В осіб із хронічним бронхітом, курців змінюється характер кашлю. При розпаді пухлини спостерігають кровохаркання. Інколи домішки крові в харкотинні подібні до "малинового желе". Перехід процесу на плевру супроводжується болем різного характеру: ниючим, ріжучим, оперізувальним, локальним або з іррадіацією. Задишка виникає на пізній стадії захворювання. Спостерігають також загальні симптоми інтоксикації - слабість, втомлюваність, зниження працездатності, субфебрильна температура тіла. Ріст пухлини , особливо ендобронхіальний, швидко призводить до розвитку ателектазу сегмента або частки легені. Периферичний рак на початковій стадії, іноді декілька років, перебігає безсимптомно і нерідко виявляється лише рентгенологічно. В подальшому серед скарг домінують локальний біль у грудній клітці, не пов'язаний з актом дихання, задишка. При збільшенні пухлини і розвитку ателектазу клініка периферичного раку не відрізняється від клініки центрального раку. Клітини периферичного раку можуть продукувати біологічно активні речовини, які зумовлюють різноманітні паранеопластичні прояви у вигляді ендокринних порушень, периферичної полінейропатії, артралгій. Для раку верхівки легень (рак Пенкоста) характерні неврологічні прояви: біль у плечовому суглобі, плечі, пальцях, атрофія м'язів передпліччя, синдром Горнера (птоз, звуження зіниць, енофтальм).
Легеневий еозинофільний інфільтрат – (легенева еозинофілія, еозинофільна пневмонія, синдром Лефлера) - захворювання, причиною якого є алергени різного походження: паразитарного (аскаридоз, опісторхоз, трихінельоз тощо), лікарські препарати (антибіотики, аспірин, фурадонін), хімічні речовини, алергени рослинного походження, алергени харчових продуктів. Еозинофільні інфільтрати можуть виникати у хворих на бронхіальну астму, при системних ураженнях сполучної тканини. Патологоанатомічно в легенях виявляють еозинофільну інфільтрацію альвеол, інтерстицію стінок кровоносних судин.
Діагностичні критерії легеневого еозинофільного інфільтрату: в анамнезі - алергічні захворювання, контакт з алергенами, глистна інвазія; перебіг часто малосимптомний, помірні явища інтоксикації, кашель із харкотинням "канаркового кольору"; рентгенологічно - інфільтрати малої інтенсивності, гомогенні, з нечіткими контурами, характерна їх "летючість"; велика кількість еозинофілів у крові (10-70 %), харкотинні; під дією десенсибілізуючої терапії, а інколи - без лікування, швидка нормалізація стану хворого і рентгенологічної картини.
Лікування еозинофільного інфільтрату , перш за все, повинно бути спрямоване на ліквідацію його причини - проведення дегельмінтизації, відміна лікарських препаратів тощо. Призначать антиалергічну, десенсибілізуючу терапію. При затяжному перебігу застосовують глюкокортикостероїди в невеликих дозах.
Кандидомікоз – гостре або хронічне захворювання, зумовлене дріжджоподібними грибками роду Candida. Найчастіше ці захворювання спричиняють Candida albicans, які є умовно-патогенними для людини, їх виявляють у 30-80 % випадків у практично здорових людей. Активізація і розмноження збудника спостерігається в умовах зниження опірності організму на фоні важких хронічних, онкологічних, ендокринних захворювань, застосування великих доз антибіотиків, імунодепресантів, кортикостероїдів, цитостатиків.
Діагностичні критерії: розвиток гострий або хронічний на фоні важких захворювань при застосуванні антибіотиків, імунодепресантів; часто поєднується з кандидозним фарингітом, глоситом, ларингітом ; кашель з невеликою кількістю слизового харкотиння, температура тіла _ 37-39 оС, кровохаркання; сухі і вологі хрипи над середніми і нижніми відділами легень, інколи взагалі відсутні.
Інфаркт легені – некроз ділянки легені внаслідок емболії судин гілок легеневої артерії. Причиною інфаркту легень є тромбоемболія середніх і дрібних судин легеневої артерії. Найчастіше він виникає при тромбофлебітах вен нижніх кінцівок і малого таза. Нерідко тромбоемболія розвивається при захворюваннях серця: септичному ендокардиті, ревмокардиті, вадах серця, особливо мітральних з миготливою аритмією , інфаркті міокарда, атеросклерозі. Закупорку судин можуть зумовити частинки тканин при розпаді пухлини, скупчення мікробів, міхурці повітря. Сприяють тромбоемболії оперативні втручання, тривалий ліжковий режим, пологи, травми, переломи кісток. Механічна закупорка і спазм гілок легеневої артерії порушують місцевий кровообіг у легені, виникає геморагічний інфаркт.
Діагностичні критерії інфаркту легені: в анамнезі (тромбофлебіт вен нижніх кінцівок, захворювання серцево-судинної системи, пологи, травми, оперативні втручання); початок гострий з вираженими симптомами: гострий біль у грудній клітці, задишка, кашель, кровохаркання, тахікардія, пізніше температура тіла підвищується до 37,2-39 оС, рідше - малосимптомний перебіг; над зоною інфаркту - притуплення, бронхіальне дихання, крепітація, шум тертя плеври, акцент і роздвоєння ІІ тону над легеневою артерією.
Складання плану обстеження, роль рентгенологічних, інструментальних та лабораторних методів обстеження (рентгенографія, бронхографія, КТ, бронхоскопія, біопсія, посіви мокротиння). (виберіть тільки ті методи обстеження, які необхідні для диф діагнозу захворювань, які ви виділили в п.1. Також вкажіть методи верифікації того чи іншого захворювання, які ви виділили)
Плевропневмонія – першочергово проводять об’єктивне обстеження (хворий бік відстає в акті дихання. Перкуторно над ділянкою ураження _ тимпаніт, потім притуплення або тупість. Аускультативно на початку захворювання на фоні везикулярного дихання вислуховується ніжна крепітація. Пізніше дихання стає бронхіальним, крепітація зникає. Може вислуховуватись шум тертя плеври. У фазі розрішення бронхіальне дихання змінюється жорстким, а відтак везикулярним, знов з'являється груба крепітація (crepitacio redux), звучні вологі дрібноміхурчасті хрипи), далі лабораторні аналізи (у крові характерний значний лейкоцитоз (20-30•109/л) із збільшенням паличкоядерних нейтрофілів до 15-30 %, нерідко з'являються юні, нейтрофіли і метамієлоцити, токсична зернистість нейтрофілів, ШОЕ значно збільшена. Підвищується рівень фібриногену. Спостерігають олігурію, протеїнурію, мікрогематурію, циліндрурію), посів харкотиння на збудника (висівають пневмококи) та інструментальні методи: рентген, КТ (рентгенологічно видно інтенсивне гомогенне затемнення декількох сегментів, частки або цілої легені, характерне випинання межі частки при лобарному ураженні. Процес частіше локалізується в середній або нижній частці правої легені, рідше у верхній частці. Характерне втягнення в процес плеври, може бути випіт у плевральній порожнині. Якщо уражена нижня частка, рухомість купола діафрагми обмежена. При розрішенні пневмонії ще упродовж 2-3 тижнів залишається розширеним і безструктурним корінь, підсилений легеневий рисунок).
Ателектаз середньої частки – першочергово рентгенологічне обстеження в прямій і в боковій проекціях (на рентгенограмі в прямій проекції ателектазована середня частка розташована в базально -медіальному відділі на рівні 4-5 міжребер'я. Спостерігають мало інтенсивне зниження прозорості легеневої тканини трикутної форми (клиноподібної) з відносно чітким верхнім і зовнішнім контуром, медіальний прилягає до правого контуру серця, через що останній чітко не диференціюється. На боковій рентгенограмі видно гомогенну тінь трикутної, клиноподібної або стрічкоподібної форми з увігнутими контурами, яка основою прилягає до передньої стінки грудної клітини, а верхівкою спрямована до кореня легень. Склерозована середня частка зміщується доверху, зменшена за розміром, тінь середньої частки на томограмах неоднорідна) та бронхоскопія (допомагає уточнити причину стенозу бронха середньої частки, що особливо важливо при диференціації синдрому середньої частки від центрального раку, ускладненого ателектазом. Бронхоскопічно можна виявити виділення гнійного вмісту з вічка середньочасткового бронха або його стеноз, стороннє тіло в просвіті бронха, перфорацію лімфатичного вузла, бронхіоліти. При бронхографії діагностують обтурацію головного або сегментарного бронха середньої частки. У випадку розвитку цирозу середньої частки характерні зближені, деформовані, розширені сегментарні і субсегментарні бронхи середньої частки).
Рак легені – об'єктивне обстеження (неспецифічне, оскільки загальні прояви мало виражені. З метою виявлення метастазів необхідно ретельно пальпувати периферичні лімфатичні вузли, особливо надключичні). ЗАК (у гемограмі визначається значно збільшена ШОЕ (30-60 мм/год), інколи лейкоцитоз, рідше анемія), найкращим діагностичним методом будуть інструментальні дослідження: рентгенографія, КТ, МРТ (рентгенологічна картина центрального раку залежить від характе ру росту пухлини. Ендобронхіальний ріст навіть при невеликих розмірах пухлини призводить до порушення бронхіальної прохідності, при якій на початковій стадії розвиваються ознаки гіповентиляції, потім клапанної емфіземи, при повній обструкції бронха виникає ателектаз. Для перибронхіального росту характерне неоднорідне затемнення в прикореневій ділянці з нечіткими контурами, від якого віялоподібно відходять смугасті тіні ракового лімфангіїту. Велике значення для діагностики при централь ному раку має томографічне дослідження, яке дозволяє виявити основний пухлинний вузол, звуження або обтурацію бронха. Периферичний рак може локалізуватися у будь-якому сегменті, але найчастіше в ІІІ сегменті і у сегментах нижньої частки. На ранній стадії куляста форма раку має вигляд поодинокої вогнищевої тіні різного розміру з чіткими контурами. При збільшенні до 2 см вона стає поліциклічною, нагадує зірчастий рубець. Округлу форму тінь набуває при розмірах 3-4 см. Контури її нечіткі, хвилясті, в легеневу тканину від неї відходять тяжі, промені (corona maligna). Тінь середньої інтенсивності, однорідна. При раковому лімфангіїті може визначатись "доріжка до кореня" у вигляді неоднорідних, часто широких смугастих тіней. Для пневмонієподібної форми характерне затемнення з розмитими контурами, яке нерідко займає цілу частку. Типова картина ракового лобіту- інтенсивне гомогенне затемнення частки легені з горбистими контурами. При ураженні правої верхньої частки нижня межа тіні має вигляд напівокруглої тіні з випуклістю донизу (пухлина випинає межу частки). При верхівковому раку тінь локалізується на верхівці, її нижня межа дугоподібно випукла донизу, верхня зливається з навколишні ми тканинами. Часто виявляють деструкцію І-ІІ ребер, поперечних відростків шийних і верхніх грудних хребців.
Легеневий еозинофільний інфільтрат: об'єктивне обстеження (зміни відсутні або є незначне вкорочення перкуторного звуку, поодинокі непостійні сухі та вологі дрібноміхурчасті хрипи), рентгенологічно (в різних ділянках легень видно поодинокі або множинні інфільтративні затемнення малої інтенсивності, гомогенні, з нечіткими контурами. Інфільтрати частіше невеликих розмірів, але можуть поширюватись і на всю легеню. Дуже типовою є їх "летючість": тіні зникають в одному місці і з'являються в іншому або повністю зникають без будь-якого лікування через 6-12 днів), аналіз крові (виражена еозинофілія (10-70 %), хоча інколи кількість еозинофілів може бути нормальною), спостерігається також збільшення еозинофілів у кістковому мозку, дослідження харкотиння (цитологічно виявляють велику кількість еозинофілів, кристали Шарко-Лейдена).
Кандидомікоз: рентгенологічно (інфільтрати з нечіткими контурами в середніх і нижніх відділах легень); виявлення Candida в матеріалі, взятому під час бронхоскопії; в крові позитивна реакція аглютинації з антигеном Candida при розведенні сироватки 1:200 і вище; швидка позитивна динаміка при застосуванні антимікотичних препаратів.
Інфаркт легені: при об'єктивному обстежені (ціаноз, інколи іктеричність склер, зумовлену розпадом гемоглобіну, пульсацію шийних вен, тахікардію. Перкуторно над ділянкою поширеного інфаркту або над випотом визначають притуплення. Аускультативна картина різноманітна: дихання везикулярне ослаблене, жорстке, бронхіальне, можливі вологі дрібноміхурчасті хрипи, крепітація, шум тертя плеври. Над легеневою артерією прослуховують акцент і роздвоєння ІІ тону. Нерідко збільшується печінка), рентгенологічно (гомогенна тінь трикутної форми, звичайно в нижній частці. Верхівка тіні повернута до кореня, основа - до грудної клітки. Можуть бути тіні округлої, овальної, неправильної форми), ЕКГ (ознаки гострого легеневого серця), аналіз крові (явища гіперкоагуляції і пригнічення фібринолізу).