И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
Подготовила: студентка
МГМУ им. И.М. Сеченова
Лечебного факультета 3 курса
32 группы Коклина А.В.
Преподаватель: Селиванова О.Е.
2013
Паспортные данные:
ФИО:
Год рождения: 1993
Домашний адрес:
Место работы: Студент, не работает.
Поступил: 9.04.13
Жалобы при поступлении: внезапная острая колющая боль в правой половине грудной клетке (рукой указывает на область 3-5 ребра), начавшаяся 5.04.13 (за 4 дня до госпитализации), усиливающаяся при ходьбе, не меняющая свою интенсивность при положении лежа на больном или здоровом боку.
Anamnesis morbi: В ноябре 2011 впервые появилась одышка (субъективно инспираторная), чувство сдавления в левой половине грудной клетке. В течение 4 месяцев (до марта 2012) усиливалась ноющая боль в левой половине грудной клетке, иррадиирущая в левую руку (вплоть до ограничения подвижности конечности). Изначально боль локализовалась в области 3-5 ребра, затем стала тотальной, охватив всю левую половину грудной клетки. Пациент обратился в поликлинику по месту жительства, где ему поставили предположительный диагноз, но медицинской помощи не оказали. В марте 2012 пациент был госпитализирован по скорой помощи в хирургическое торакальное отделение 23 городской клинической больницы, где был произведен торакоцентез и дренаж плевральной полости по левой передней подмышечной линии в 5 межреберье (на локализацию указывает рубец) по поводу спонтанного пневмоторакса. До начала апреля этого года жалоб на самочувствие не предъявлял.
Anamnesis vitae: Родился и вырос в Москве, единственный ребенок в семье. С детства слабый аппетит, пассивное поведение, отсутствие интересов, общения со сверстниками и надлежащей физической активности. Более того при средних нагрузках развиваются бледность, слабость и шум в ушах. Ныне студент, не женат, детей нет, живет с отцом.
Пациент курит в течение 6 лет по 10 сигарет в день, раньше – неумеренное употребление алкогольных напитков. В феврале этого года начал заниматься тяжелыми непривычными физическими нагрузками, изменил рацион питания на более полный и сбалансированный, перестал употреблять алкогольные напитки.
Наследственность: мать болела бронхиальной астмой (другие родственники со слов пациента заболеваниями дыхательной системы не страдали), умерла от опухоли головного мозга, отец болеет рассеянным склерозом.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: раньше частые ОРЗ (каждые 2 месяца), а также со слов большинство детских инфекций (точно не помнит). В возрасте 14 лет перенес травму – сильный ушиб при падении с большой высоты.
Аллергологический анамнез: отрицает.
Status praesens:
При осмотре: Общее состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Астенический тип телосложения (рост 190 см, вес 62 кг, преобладают продольные размеры тела, грудная клетка астенического типа, мышечная ткань малоразвита).
Кожные покровы: отмечается легкая бледность, влажность и тургор кожи в норме, яркий румянец на правой скуле, легкая бледность, в поясничной области справа продольный рубец длиной примерно 15см, шириной – 1,5 см, второй рубец округлой формы диаметром примерно 1 см по передней подмышечной линии в 5 межреберье
Подкожная жировая клетчатка: слабо развита.
Мышечная система: слабо развита.
Костная система и суставы: патологических изменений не выявлено, движения в конечностях свободные, безболезненные.
Лимфатическая система: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются, безболезненные.
Дыхательная система:
Жалобы на момент осмотра: остаточное чувство сдавление в правой половине грудной клетке.
Грудная клетка: астенического типа, удлиненная, плоская, узкая, надключичные и подключичные ямки значительно выражены, эпигастральный угол меньше 90, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, межреберные промежутки широкие, угол Людовика выражен слабо). Имеется углубление в грудине глубиной не более 0,5 см, других деформаций грудной клетки не отмечается.
Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание брюшного типа. Частота дыхания 18 в минуту - тахипноэ. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.
Пальпация: болезненная в правой половине грудной клетке по передней подмышечной линии (утром того же дня удален дренаж), голосовое дрожание нормальное, в верхних отделах несколько сильнее, чем в нижних, справа незначительно слабее, чем слева.
Перкуссия: Сравнительная – над всем легочным полем слышен легочный звук. Топографическая : Справа граница легкого выше ожидаемой для астенического типа телосложения: окологрудинная линия - 5 межреберье, средне-ключичная линия - 5 межреберье, передняя подмышечная линия- 6 межреберье, средняя подмышечная линия - 7 межреберье, задняя подмышечная линия - 8 межреберье, лопаточная линия: 9 межреберье, околопозвоночная линия – остистый отросток 11 грудного позвонка.
Слева граница легкого соответствует норме для астенического типа телосложения: передняя подмышечная линия- 7 межреберье, средняя подмышечная линия - 8межреберье, задняя подмышечная линия - 9 межреберье, лопаточная линия: 10 межреберье, околопозвоночная линия – остистый отросток 11 грудного позвонка.
Аускультация: справа - нормальное везикулярное дыхание, слева – незначительно ослабленное везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система: Жалобы: на момент осмотра отсутствуют.
При осмотре отмечается нормальная пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца верхушечный толчок не виден, но определяется при пальпации на уровне 5 межреберья. Отмечается пульсация брюшной аорты.
Пульс: одинаковый на правой и левой лучевой артерии, ритм правильный, 95 ударов в минуту – тахикардия.
Аускультация:Первый и второй тоны нормальной звучности, ясные, ритм правильный.
Пищеварительная система: Жалобы: на момент осмотра отсутствуют.
При поверхностной пальпации живот безболезненный.
Мочевыделительная система: Жалобы: на момент осмотра отсутствуют.
Предположительный диагноз: На основе жалоб и объективных данных физикального обследования можно предположить наличие у пациента рецидивного правостороннего неосложненного первично-спонтанного пневмоторакса. На данный диагноз указывают характер и локализация болей на момент госпитализации, отсутствие предшествующей травмы при наличии провоцирующего фактора – поднятие тяжестей в тренажёрном зале и другие физические нагрузки; наличие в истории болезни прецедента левостороннего спонтанного пневмоторакса. Также необходимо отметить, что пациент - молодой мужчина с астеническим типом телосложения, а именно для этой группы людей свойственен спонтанный пневмоторакс.